TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5,

Bangsar South, No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
tel: 03-2723 9999 fax:: 03-2723 9998 call centre: 03-2723 9696
website : www.takaful-ikhlas.com.my
(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BORANG PERMOHONAN UNTUK SERAHAN SIJIL

REQUEST FOR SURRENDER FORM
A : BUTIR-BUTIR PESERTA / PEMILIK SIJIL / DETAILS OF PARTICIPANT / CERTIFICATE OWNER
No. Sijil
Cerificate No.

Tarikh
Date

Nama Peserta
Participants Name
Nama Pemilik Sijil
Certificate Owners Name
No Telefon
Telephone No
*Kredit ke akaun
Credit to account

Nama Bank
Bank Name

Nombor Akaun
Account Number

*Sila sertakan salinan buku bank atau penyata akaun sebagai bukti / Please attach a copy of bank book or statement of account as a proof

B : PERAKUAN / DECLARATION
Saya, pemegang No. Sijil Takaful seperti di atas menyerahkan Sijil ini untuk mendapatkan nilai akaun pelaburan peserta (atau jumlah terkumpul di dalam
Dana Unit (nilai unit-unit pada tarikh penilaian) bagi sijil Investment-Link) setelah ditolak yuran penyerahan, jika ada, bersama dengan segala dividen,
deposit atau tambahan dalam sebarang bentuk, jika ada, dan diserahkan kepada pihak tuan bersama dengan Sijil asal untuk dibatalkan. Tanggungan
Takaful Ikhlas Berhad ke atas atau berkaitan dengan Sijil tersebut mulai tarikh ini adalah ditetapkan dan terhad kepada nilai di dalam akaun pelaburan
peserta (atau jumlah terkumpul di dalam Dana Unit (nilai unit-unit pada tarikh penilaian) bagi sijil Investment-Link) sedemikian, serta kredit, jika ada, dan
selepas membayarnya, tanggungan Syarikat tersebut akan dan dengan ini dilepaskan sepenuhnya.
Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini, Sijil ini tidak diserah hak, melainkan seperti yang ditunjukkan di
bawah oleh tandatangan penerima serah hak / pemegang (pemegang-pemegang amanah, jika ada, dan bahawa tiada prosiding kebangkrapan telah
diambil oleh atau terhadapnya atau mereka.
I, owner of the Takaful Certificate No. above hereby surrender my certificate for its value in personal investment account (or the accumulated Unit Fund
(Value of Units at the Valuation Date) for Investment-Linked certificates) after deducting the surrender fee, if any, together with all dividends, deposits or
addition of any nature if any, and is handed to you herewith the original certificate for cancellation. The liability of the Takaful Ikhlas Berhad upon or in
connection with the said certificate is as of this date fixed and limited to such value in personal investment account (or the accumulated Unit Fund (Value
of Units at the Valuation Date) for Investment-Linked certificates), and credits, if any, and upon payment thereof, the said liability of the Company shall be
and is hereby completely discharged.
Each person executing this agreement certifies that this certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the assignee /
trustee (s), if any, and that no proceedings in bankruptcy have been instituted by or against him, her or them.
Ditandatangani di _________________________ pada _____________________ hb ______________ 20 _________
Executed at
this
day of
Ditandatangani di hadapan
Sign in the presence of

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P / I.C.No.:

Tandatangan Peserta / Pemilik Sijil

Signature of Participant / Certificate Owner
No. K.P / I.C.No.:

...
Tandatangan Saksi / Signature of Witness
Nama / Name:
No. K.P/ I.C.No.:

.
Tandatangan Pemegang Serah Hak
Signature of Assignee
No. K.P / I.C.No.:

NOTA / NOTE : Saksi mesti mencapai usia 18 tahun / The witness must have attained the age of 18 years.
Untuk Kegunaan Ibu Pejabat / For Completion by
Head Office:
1. Borang Serahan PIA ditandatangani oleh pemilik sijil
PIA Surrender Form signed by certificate owner
2. Borang Serahan PIA ditandatangani oleh saksi
PIA Surrender Form signed by witness
3. Kontrak Sijil
Certificate Contract
4. Borang Jaminan Manfaat beserta setem hasil RM 10.00
(Sekiranya kontrak sijil tiada)
Bond Indemnity Form with RM 10.00 revenue stamp (If
contract is not available)

Met

Not Met

Total PIA/PRIA/Unit Value

RM

Excess Amount

RM

Surr Charge

RM

Total SV

RM

Approved By

Date

PSD-PDM/PB-FRM003/0414