COMISIA ADMINIS TRATIVA [ PENTRU SECURITATEA SOCIALA A LUCRATORILOR MIGRANT ‘so vodessnstucisitn de a page e401 || ro | ¢) [ATESTAT PRIVIND COMPONENTA FAMILIE! IN VEDEREA ACORDARI PRESTATILOR FAMILIALE A Corore de atestare [)] ssa CaPersoané avid uno i tlere persia eam eesti | Seertorndeoandens Clofan Tle pensie aim hero independent Tos mame | MOREANU je Prenume ume ater (4 Lut agar) | cosmiv-ceorse Oras COANEST sus BACAU [23 Data nasi sex Najenatate Numi idericara!ssigurare) 2o4sse2 arate orn | 180423040007 Stare iia Doewinair 8 ctsstont Dawa Bravora Di seperat i coaotant ‘resin tara de regedinis a membalor tamil Str Pimavar 15, Se Bet. 3p 8 Nea | cos posta! Locate” BOTOSAN| JUD BOTOSANI ‘ora Romania [] Bisoveatie D Sot avorat sau sepsrat de tucrétor seu de Stularul de pensie Panne was ) Parener caster 6) | MIHOREANU 22 Prenume ume antoricare ( Local nagter | AUNAEMANUELA, Kraus 1st, JUD IAS! { 23. Data nagtei Sex Netionatate amar ao iaentificarsasigurare |) sp.03.1981 FEMININ ROMANA 2810319226770 ‘sas Pamaveri Ne 15,S08.€12.Ap8 | cod postal Lecaltate~ Boresanl Jus Botosani Tere ROMANIA Everctarea unel gctwiay crete 08 Nu rein (crora) taiege memo ari 2 Persoanaie) atatte) decd sojulsyi no ume () Prerume ume anteroare(% Local nagteri i ata aster Sex Neonat uma ie iseraicare!ssigurare ( Lopate de eden cu copitu(capi) j | sraaa | Goa postal bocstate [36 exereteree uneisciviat wereive: C108 OmE401 pentru ceca cunt soetateprostall famlale [7 ]___temti amie care oes ou paroans dserret sutrice 280 ue Prenune Bate vases) | Legare ge | (on ge cageai | oe ee (Twworeany [ALEXANDRU | 03082000. | «AC Su Primavori.nr16.Se, | soaososaroods | | | 22 Apaotopant Jaa | i ‘actos | | | | | [one | ecomeanmes | sion | [omega “awn | | ‘Et 2, Ap 8,Botogani, Jud | i Botogent | | | | | | | | i i | | | | | | | | | I | i | | | | i | | | © _|_semet sats ntl campatare pent acre presirfaniale 51 Demure \ 2 Aaesa (°) 52. _Numarul de refering a dopant! + sheeB. Atestat Partea B a acestui formular trebuie s@ fle completatd de biroul de evidenta @ populatiel or de autoritatea sau administratia competent in materie de stare civili din fara de regedinta'a membrilor fami onponenta fami in care traiese membni mentonai a rbrica 4 6 Nume (*) Prenume Data naster ( ce rusenie () “1. MIHOREANU ‘COSMIN-GEORGE 23.04.1962, 2, MIHOREANU ‘ALINA-EMANUELA. 79.03.98 3. MIHOREANU ‘BOGDAN-GABRIEL, 19.12.2008 A “4 MIHOREANU ‘ALEXANDRU (03.05.2008 A 5 6 7. o 8 10. 62 [osenawie Informati care trebule furizate daca formularu este transmis a insttutile daneze,fslandeze s|nowvegiene (") 74 Persoana care exerci autonitatea parentala 7.2. Intretinerea copitlor din fonduni publice ‘este platta din fonduri publice CJ nu este platta din fondun publice 73. Mama gisau taal copitor Cleste decedatia) Ci nv este decosstiay(%) in cazul unui réspuns afimatv, se mentonesza data ecesulu 74 Mama gilsau taal copitor prmeste/primesc pensie Cl beneficiazé Tau benefcaza (*) pent ita de varstafinvaldtate Biroul de evident a populatiei sau autortatea/administatia competent in materia de stare civil") Exacttatea informatilor fuizate mai sus a fost vericaté pe baza documentelr oficiale care se afé In posesia noastrd, de catre 8.1 Numele gi adresa biroului de evidenta sau al autoritativadministratiei competente ("): SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR LOCAL DEEVIDENTA PERSOANELOR BOTOSANI STR. CALEA NATIONALA NR. 91 - MUNICIPIUL BOTOSANI - ROMANIA 82 Stampta 83 Data: 09.11.2015 24 Semiure SAVE CdR pra/opee- PUREND Met Ne inogistrare: 1x 85932 din 09.11.2015 o.INSTRUCTIUN! Formularul trebule 28 fie completat cu litore de tna, utlizing numsi spatile punctate. El se compune din § paginl; nil wna diate le ‘hu poate fi suprimata, chisr daca nu contine nic! a engine uta. Acost formula este completa in mba auteritai! desemnats (= ‘ubriea 8 Note end: OK = Danemarcs : DE = Germania LY = Letonia UT stuania: LU = Lacerta jovace. FI= Feianda Sigler cavoia spare nstuta core completaaza ‘oman BE = Belgia ecg. ES = Spania) FR = ema RU = Ungar: MTT = Watts; NL= Tare de Jos, AT= Ausina SE = Susdia: Uk = Regatu! Unt |S isiandeLi= Lcchienstein NO = Norvegia. CH= EWejs, | Paniru resorisanii spacial ase indice cele doug nume de raslere, Pent resorisacti corugrezl, 9 6@ nai teste numele (prenume fue. sumele inaite de cieitore) conform strc vie, aga cur ase insersd in cares de dentate sau pagapod. (9°) Numeleanterioare incu numele de nasers Penta reghinile ponughezs, s= indica de asomenes, corona ! sutortates ocala 2) Th eau in care formulans este tims la 9 sstluje coh’ a se menjona cumdrul assteti. in cazul unel inattule ciriote, ears ‘eeorisantu cpt a's inciea numsrul de entifcare circ, dacs nu ase reentisant opvek cuman ie cariatul de Iegister al Stainior{ARCy, In cazcl une insu daneve. 2 se ice surard CPR in cazul une instlt Snlondeze, 2 80 indica numan de invegistare al poplagel; in cazul una insti suedsee a se inaice numanu parsasal personnummie) In cazal une! inst islandeze {ee incica munéru personal de entficae (ennai in cazu ne eu Gn Lecanto. 2 e nica numanu de asigurare AH. io azul une insti Huaniene. @ $e indica rumanl sereona’ se ectfesre In cazu! une! instil in Cetenis, se indice numa Je lGenttore de statin cazul nel insti in Ungar. © 20 inca numarut "AJ (Gerscarea esiguri sos) in cazul une! institu din ata, pest resorteani mated) se indica rural carsaui do Wenitata Sau. peru porsoanela cave nu au rajonaitate matez®, 2 te indice numarul de securtate soda matsz in cazu) unei rath). Nowvegiene 2 se rica numsrul personal de ieniicae iTedselonummery in eazu une insituli Degiene, = se neice numdru de secunote socialé national (NISS) in conu! une\ sti ormane pind sistemal general de aiguite de persia a se indica numins de asigurare (SNR. in cazu! uno instal panicle. 2 se Frdica pumaru care apare pe earl najonal ce Menta (ON) sau NIE. in cazu cetA{enor ein car si h etuaia in care cardul este Sopra. in cazl urel natu poloneze. 2 32 ‘ndca nmersle PESEL gi NIP r.ceau! Une! insu porughane, a Se indica numéral = negisiare din sistema genera! de pensi, deca personne Io caczs a fost 2eguratd In sistemul de securtate socal pent fureyrart Jbl in Partugai. I) e32u! weei nettufi siovace 2 co inca mum ir caput une! iat din Sioveria 2 Se siee Fomarul personal de ientiicae IEMEO) 5) numaru Seay) iy ca7u unel nstiuy sueceze se ingles numa de asigurare AVSIA\ nevi 4) Danematca, Polonia, Slovsci, Lctanaten, Nervaga Elves ms fac distinctive euler de pensies (regim salariah gi stulen ce pense» (regi uerSion independent) 5) Panta instil norvegiene, a se incica data separés 6) Perey mstiutiiecehe, daneze, landeze si norvegins 7) Acaaatéinformatis are la 0228 gaclaratie 3 porsoane! site voi daca nu este mentonst dja ta rutrica instuile daneae 5} norveyiane.& se indies umsi copit cu varsts “os mica oe 18 ani Panta insttufieietoniene, @ se ines se ivajemart generale 2a, voeahorale 91 plese Due ‘nana! copit ou vitela mai mics dz 18 an, ac ace Fecwarteazs iat {au nu sunt cdedton, opi cu varsta mal micd de 20 de an |e ncioa legdture de cudenie 2 fecarui menor altars cu lsratoru ols urmatosele abrevier ‘Av copileatim. In Sparia Polonia, copii niacat cin cdsatonia (atimerial gi capt nscut in afaa cBsdtre! (nema), = cop iegti, = cop edoot, 1 = copa natural atunci cdnd deter este complete in numele unui lugrStor mssculn, capi naturaktebue 8@ fe meriionay decd ca paterntatea sau abigata de plata a persie\alimertare 2 uratoru a fost recunoscu cop! a sole cave face pare dn geepodara wots : Sepoh tra 5 suron pe core perseana ripicat ra com in fartia 28, Le 9] nepofl gi epeatle de png ls rangul Il, daca nsttuia Compeienté este 0 insttuje dn Gracia, Caca rete compererta esis poloreza. soar napafl gi Faitsuarle de mamd sau wl8 ¢ ‘itor ure legal este persona idvoprata sau sojs sau soja acess - : G = ait copi caro fac para permanent cn gespodave. po aotleg| clr de agate cu cop fucétorul (cop primi into famite de substi: care a aoeagi slat cu cope lrstorlus, Daca nattsfs sorpotenta este polonezs. oar slp opt a carr tutor lage! ste perzoana indveptad sau sou! sau sols acestua. H pont natuile cane a se indica gate forma se custoie (ousted decd pBinior,tutoror curator ete) CColelate eiagi e rudene (86 exempl: nunc abu ef naiate ou numele complet Dac un cop este clsdtor, dvotat sau vss. east laou vobae indica Is punciele 4916.1 De asemenea. seca un cuph ext oven de lata sau de mama, io Caza Insular ii 11) Strad8, numa, cod postal focalat. yard 12) In Span, «Direcién Provincial de nsituia Ncional ce a Seguriiad Social» wrecpa prownoalé 8 insttutu! national de secure Sooats) oe la leal de regedinié. sau sautorised Muncivein tauiottetes muncipal). dupa Gaz. n cazul marinarlec, «Ditecoén Provigil Sel nstasta Sool de fs Maras (arecja provid 2 rsttutuls: socal al masne) in Franje stnaviae primana (ofc de inegisian) sou ocaisso allocation fariies> casa ce slocath ‘anal, in anda, «Chia Beneft Seaton, Oeparment of Socal and Fasniy Ate ‘baile 9 de fore), St Onver Plunket Road, Leterkenny County Donega In Gipns atnisy of Finance, Grants and Banafis Services, (Miisterul Firanfeior Pubine, Soni Ajutoare Presta, 1489 Nicosia In Letonia, «Valsts socials aprfinaGanas agentires/Agertia de Asigurn Sociel de St, Riga! in Paloma, comuna sau ‘egunes ici, rdat8 urnare a une hott juceedtoreg alto parseare ale (ond gent slocst + Servicil de prestatl pent copi, Departament afscanier jhae baa assin Portuge, «Junta de Frequesiax (consi parahil oe i ccul ue regedings 8! membrior fri ln Slovacia, «rad price, socdeyeh ves areanys (Br2ul ce mune fscer soci fam fn Fintarda, insite se a8quran sociale, Holsnh in Suna, aForsakringskassan» (oii 2@ aloud sociale) de socal de epecini in Regatu Uni, inland Revenue, «Chis Benefit Office» Biroul de prestai pent cop {GB}, PO Bax 1, Newcaste-upor-Tyne NE a IRA Sau parity ards de Nord. Boul de restate penro cops (NN) Winecor House, 9-15 Bedford Srest Seas BT? TUV gl inland Revenue Tax Ctedis Offoes Ofoul da crete 9itaretranda de Nerd) 52-58 Great Victoa Set, Betas BT2 THF, oupa ca, Evel, aotrinistaia locas (ofl de stare cvleio 9} 08 a oot de regedit sofictarnt Daca copill nu ave aoeeasiadrend ca abses niga Ip cunciels 2 eau 6.2 se mentona ceaats sskesa Perit metiutle nonvogione s!poloneze. a se wiica dach copil fp are cesadm ini-un orfainat 0 scoala speciald sau 0 ak instiuie renoentata ‘Aces informa nu sunt funzate dec dacs scminattie Age bila menfunea care ru ese reevarth te sepun st datele naceeare