PETUNJUK MENGERJAKAN KUESIONER

1. Berilah jawaban yang saudara anggap benar dengan cara memberi tanda
check list pada kolom jawaban yang telah tersedia.
2. Pilihlah salah satu jawaban : YA atau TIDAK.
3. Bila saudara mempunyai pendapat / jawaban sendiri yang tidak sesuai dengan
jawaban yang ada, isilah titik-titik dibawahnya.
4 Kuesioner ini dapat dikembalikan kepada peneliti, bila semua pertanyaan sudah
selesai dijawab.
5. Mohon diteliti kembali, agar jangan ada pertanyaan yang terlewatkan untuk
dijawab.
6. Atas bantuan dan kerja sama yang baik dari Bapak / Ibu / Saudara peneliti
mengucapkan banyak terima kasih.

KUESIONER
HUBUNGAN FAKTOR LINGKUNGAN DAN PERILAKU DENGAN
UPAYA PENCEGAHAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANCORAN MAS DEPOK
I.

DATA DEMOGRAFI
KODE

1. PENDIDIKAN
1.SD
2.SMP/ SLTP
3. SMA/SLTA
4. AKADEMI/PT
2. PEKERJAAN
1. BURUH
2. KARYAWAN
3. PNS
4. TIDAK BEKERJA
3. UMUR
1. 20-30 Tahun
2. 31-40 Tahun
3. 41-50 Tahun
4. > 50 tahun
4. PENGHASILAN
1. Rp. 500.000
2. Rp. 500.000-1000.000
3. Rp.1.00000-2.000000
4. > 2.000.000

II. FAKTOR PERILAKU (SIKAP DAN PENGETAHUAN) TERHADAP

PENYAKIT DBD
SIKAP
No
Pertanyaan
Ya Tidak Kode
1
Apakah saudara akan menghindari penularan penyakit
DBD

Apakah saudara mempunyai kebiasaan menggantung

pakaian kotor di rumah

Apakah saudara mendukung gerakan 3K (kebersihan,

keindahan, dan keamanan)

Apakah saudara selalu

menggunakan

fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada jika terjadi masalah

5

kesehatan
Apakah saudara akan melaporkan kepada petugas
seandainya ada warga yang menderita penyakit DBD
PENGETAHUAN

No
Pertanyaan
Ya Tidak Kode
1
Apakah saudara pernah mendengar tentang penyakit
2

DBD
Apakah menurut saudara penyakit DBD disebabkan

oleh nyamuk aedes aegypti

Apakah menurut saudara adanya bintik-bintik merah
pada kulit, panas, dan lemah merupakan gejala dari

penyakit DBD
Apakah menurut saudara penyakit

menyebabkan kematian dan wabah pada masyarakat

Apakah menurut saudara penyakit DBD dapat dicegah

DBD dapat

dengan adanya gerakan 3K

LINGKUNGAN
No
Pertanyaan
Ya Tidak Kode
1
Apakah di dalam ruangan rumah saudara selalu dalam
2

kondisi yang rapi/bersih

Apakah tempat untuk menyimpan air di rumah saudara

selalu dalam keadaan tertutup

Apakah warna rumah saudara di cat dengan warna

yang terang
Apakah pencahayaan di dalam rumah saudara cukup
terang

Apakah letak rumah saudara berjauhan dengan rumah

tetangga
Apakah pada musim transisi (awal musim hujan)

7
8

banyak terdapat nyamuk

Apakah ruangan rumah saudara tidak terasa lembab
Apakah lantai rumah saudara selalu dalam keadaan

kering dan bersih

Apakah saudara

10

tanaman tidak ada genangan air

Apakah di lingkungan rumah saudara bersih dari

selalu

memastikan

semak-semak (tumbuhan perdu).

tempat/pot

III. PRAKTEK PENCEGAHAN PENYAKIT DBD

No
Pertanyaan
Ya Tidak Kode
1
Apakah saudara rutin membersihkan bak mandi
2

minimal seminggu sekali

Apakah saudara selalu menutup tempayan / tandon air

jika selesai diisi

Apakah saudara

(kaleng, botol dan lainnya) yang tidak digunakan.

Apakah saudara pernah memberikan abate pada tempat

penampungan air.
Apakah tempat tinggal saudara pernah dilakukan

pengasapan/fogging untuk pemberantasan nyamuk

Apakah di tempat tinggal saudara rutin dilakukan

gerakan kebersihan lingkungan

Apakah saudara rutin membersihkan lingkungan

sekitar rumah
Apakah saudara rutin

/tanaman hias /Aquarium.

Apakah saudara selalu mengganti air di tempat minum

10

binatang piaraan
Apakah saudara selalu menggunakan obat nyamuk /

akan

mengubur

barang-barang

mengganti air di vas bunga

pengusir nyamuk / kelambu di rumah.