Weekly

Report
Amalia
Ramdhaniyah
Muh. Rezah Rahim

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
JK
Tanggal masuk

:
:
:
:

2015
Ruangan
Rumah Sakit
Palu

: Teratai Kelas III

: RSUD UNDATA

Tn. Thalib

57 tahun
laki-laki
15 Desember

ANAMNESIS
Keluhan utama :

perut membesar
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien laki-laki 57 tahun masuk IGD RSUD Undata
dengan membawa rujukan dari RSD Madani dirujuk oleh
dokter spesialis bedah dengan diagnosis Susp. Tumor
abdomen dan hipoalbuminemia. Keluhan utama pasien
yaitu perut membesar sejak 2 minggu SMRS, sakit perut -,
mual -, muntah -, BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu,
volume sedikit, keras,BAB terakhir kemarin sore, buang
angin terakhir kemarin sore, BAK biasa. Keluhan juga
disertai bengkak pada kaki yang muncul setelah bengkak
pada perut. Sesak nafas +. Demam -

Riwayat penyakit sebelumnya:

- Riw. DM (-) Riw. HT (-)

Riwayat penyakit keluarga:
- Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
yang sama
- Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit berat
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 28x/menit
Suhu
: 36,7 C

Continue.........
Kepala:
Normochepale
Mata:
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Leher :
Perbesaran Kelenjar Getah Bening (-), Tiroid (-)
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi :
Perkusi
Auskultasi

:
simetris bilateral, retraksi interkosta (-)
Ekspansi simetris, fremitus taktil simetris.
:
Sonor lapang paru
:
Bunyi vesikular, Rh(-/-),Wh(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V linea midclacivula sinistra
Perkusi: Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler,
bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : Kesan cembung, distensi (+)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) menurun
Perkusi : Dullness
Palpasi : Nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, shiffting dullness +,
organomegali (sulit teraba), massa (sulit teraba), Lingkar perut 81 cm

 Genitalia : Dalam Batas Normal

Ekstremitas :

Superior : Akral hangat, Edema (-)

Inferior : Akral hangat,Edema (+)
Pemeriksaan Tambahan :
Colok Dubur:
Sphincter ani menjepit baik
Ampula recti berisi feses
Nyeri saat dilakukan pemeriksaan (-)

Laboratorium
Parameter

Hasil

Satuan

Range

RBC

4,3

106/mm3

Normal
3,80-5,20

Hemoglobin

13,6

gr/dl

11,7-15,5

(Hb)

40

37,0-47,0

Hematokrit

271

103/mm3

150-500

PLT

7,6

103/mm3

4,0-10,0

WBC

GDS =103
Ureum = 22
Kreatinin = 0,9
SGOT = 60
SGPT = 35
Albumin = 2,9

Hasil CT scan tanggal 05 desember 2015

Kesan: Ileus dengan asites suspek mesenterial

TB
Colon in loop

Kesan : Ileus obstruksi parsial

mukosa colon tidak dapat dinilai
Anjuran:
Colonoscopy

RESUME
Pasien
laki-laki 57 tahun masuk IGD RSUD Undata dengan membawa rujukan
dari RSD Madani dirujuk oleh dokter spesialis bedah dengan diagnosis Susp.
Tumor abdomen dan hipoalbuminemia. Keluhan utama pasien yaitu perut
membesar sejak 2 minggu SMRS, BAB hitam sejak 2 minggu yang lalu, volume
sedikit dan keras. Bengkak pada kaki yang muncul setelah bengkak pada perut.
sesak nafas.
Dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan kesan cembung, distensi, peristaltik
usus menurun, perkusi dullness, nyeri tekan seluruh kuadran abdomen, shiffting
dullness, Lingkar perut 81 cm. Pitting edem pada kedua eksremitas inferior.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan GDS, ureum, kreatinin,
SGOT dan SGPT. Penurunan Albumin. Hasil CT scan tanggal 05 desember 2015
kesan Ileus dengan asites suspek mesenterial TB. Pemeriksaan Colon in loop
kesan Ileus obstruksi parsial

- DIAGNOSIS :
Susp. Tumor abdomen +
hipoalbuminemia

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
RL 20 Tpm
Inj Ranitiamp/12j/IV
Inj . ketorolac/8j/IV
Non medikamentosa:
Kateter
Rencana Tindakan:
Pembedahan

Prognosis
Dubia ad malam

TERIMA KASIH