_______________________________________

( ime i prezime roditelja, odnosno staratelja )

________________________________________
( adresa podnositelja zahtjeva )
_______________________________________
( telefon/mobitel )
U______________, __________________2014.

Ured dravne uprave u Splitsko-dalmatinskoj

upaniji, Sluba za drutvene djelatnosti
Odjel za prosvjetu, kulturu, informiranje, port i
tehniku kulturu
Vukovarska 1,
21000 Split
Predmet: Zahtjev za prijevremeni upis djeteta u prvi razred osnovne kole
u kol. god. 2014./2015.
Molim da moje dijete______________________________________________________
( ime i prezime djeteta )
roeno ___________________________________godine s mjestom
( dan, mjesec i godina roenja )
prebivalita/ boravita u___________________________________ ukljuite u postupak
(mjesto, ulica i kuni broj)
utvrivanja psihofizikog stanja osnovne kole_________________________________u
(naziv osnovne kole)
k.god.2014./2015., koja pripada upisnom podruju prebivalita djeteta.
Drim da je moje dijete, iako 1. travnja 2014., nema navrenih est godina ivota (nije
kolski obveznik) psihofiziki zrelo za upis u prvi razred osnovne kole te molim da se
ukljui u postupak utvrivanja psihofizikog stanja.
______________________________
( podnositelj zahtjeva )