LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CA MAMAE

Oleh :
DINI FADHILA
NIM. 1514901 006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HARAPAN IBU JAMBI
TAHUN 2015

A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan
sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat
dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya &
Putri, 2013).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari
jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk
mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan
gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan
penyakit tunggal (Tucker dkk, 1998).
B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian
faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat
menunjang terjadinya kanker payudara.
Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara
masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan
munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor
hormonal dan familial.
1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara
perempuan
4. Riwayat menstrual
- Early menarche (sebelum 12 tahun)
- Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat kesehatan
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.
7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),
obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.
Faktor resiko

1. Riwayat pribadi Ca payudara

2. Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4. menopause pada usia lanjut
5. Riwayat penyakit payudara jinak
6. Riwayat keluarga dengan ca mamae
7. Kontrasepsi oral
8. Terapai pergantian hormone
9. Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol
11.Umur > 40 tahun
C. PATHOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak
sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan
secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh
dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahuntahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,

tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat

karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran
cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempattempat lain bertambah.

D. PATHWAY
E.
F.
G.
H.
I.

J.
K.
L.

Penigkatan kadar progesterone

genetik
(usia, menarche dini, menopause,
Diet tinggi lemak, rendah serat,
Oeferektomi, hamil sesudah 30 tahun,
Linkage
genetic
Kontrasepsi oral
autosomal dominant
untuk Ca

Deteksi
kromosom 17
Perubahan keseimbangan steroid
Mutasi gen BRCA 2
Endogen (esstadiol&progesdiol)

Mutasi gen supresor

M.
N.
O.

tumor p 53
Mempengaruhi faktor pertumbuhan
sel

P.

usia

Mutasi
gen,
ekspresi
c-onk

virus

Pe
radikal
bebas
Jejas
jaringan

Gangguan proliferasi
jar. Epitel sistem
duktal

Gangguan proliferasi
Q.
dengan derajat otonom
tertentu

R.

alcohol

Mutasi
gen,
ekspresi
onkogen
sel, pe
imunitas

radiasi

defisiensi imun

Limfosit
T

Interferon

Kemampuan
untuk
menghancurkan
dan
menghambat
proliferasi sel

Hyperplasia sel dg
perkembangan atipikal

MK:S.
Kurang pengetahuan

T.

Melepaskan
diri dari sel
Ca.primer

Carsinoma in situ

U.
V.
Invasi stoma

Mengejar jar. yg peka

sensasi nyeri, spt
perioteum/pleksu syaraf

RX radang (pd
Ca inflamasi)
Histamin,
bradikinin

Nyeri

Benjolan (+)
pd mammae

Distorsi lig
cooper

Benjolan pecah

Lekukan pada
kulit (dimpling)

Hipermetabolisme

ulserasi
Stress: ansietas

Deposit utk lemak

menurun

MK:
Ansietas(cemas)

MK: Kebutuhan
nutrisi < keb.tubuh

Panas, edema, kemerahan

MK: Nyeri akut

Mempengaruhi jar. non

neoplastik utk meningkatkan
suplai makanan O2&merangsang
proliferasi di sekitar sel Ca

Masuk ke
sirkulasi
hematoggen

Invasi pembuluh
limfe menyekat
drainase limfatik
Kulit
bercawak

Metastasis
Pleura

Efusi pleura
Sesak nafas
MK: Gangguan pola nafas

Liver
Obstruksi duktus
hepatikus

W. TANDA DAN GEJALA

X. Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh
wanita itu sendiri.
1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Y. Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak
beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Z. Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.
AA.

Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari

telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

4. Edema dengan Peaut doramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.
AB.
AC.

AE.TX
AG.
T0
AI. T1

AN.
T2
AR.
T3
AU.
T4

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR

LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE
AD.
TUMOR SIZE (T)
AF. Tidak ada tumor
AH.
Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
AJ. Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
AK.
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap
fascia dan/muskulus pectoralis
AL.T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
AM.
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
AO.
Tumor dengan diameter antar 2-5cm
AP. T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
AQ.
T2b dengan fiksasi
AS. Tumor dengan diameter >5 cm
AT. T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
AV. Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan
secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit

AW.
AX.
REGIONAL LIMFE NODES (N)
AZ.Kelenjar ketiak tidak teraba
BB.Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral

AY. NX
BA.
N0
BC.N1

BD.
Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa
digerakkan
BF. Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi
satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
BH.
Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau
intraklavikuler terhadap edema lengan
BI. METASTASE JAUH (M)
BK.
Tidak ada metastase jauh
BM.
Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar
payudara

BE. N2
BG.
N3
BJ. M0
BL. M1
BN.

BO.
BP. ST
A
DI
U
M
BT. 0
BX.
I
CB.II
A

BQ.

BU.

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

T

BR.N

T1s

BV.N0
BZ. N0

BY.T1
CC.T0
CD.
T1
CE. T2
CM.
T2
CN.
T3
CT. T0
CU.
T1
CV.T2
CW.
T3
DG.
T4
DH.
Semua
T
DN.
Semua
T

CL. II
B
CS. III
A

DF. III
B
DM.
IV

CF. N1
CG.
N1
CH.
N0
CO.
N1
CP. N2
CX.
N2
CY.N2
CZ. N2
DA.
N1, N2
DI. Semua N
DJ. N3
DO.

Semua
N

BS. M

BW.
CA.

M0
M0

CI. M0
CJ. M0
CK.
CQ.

M0
M0
CR.M0

DB.
M0
DC.
M0
DD.
M0
DE.M0
DK.
M0
DL.M0
DP. M1

DQ.
DR.

AKIBAT YANG DITIMBULKAN/KOMPLIKASI

DS.

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat
yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke

tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia.

Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase
ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.
DT.
DU.
DV.
DW. PENATALAKSANAAN MEDIS
DX.

Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua

macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

DY.

Tabel Penanganan Cancer Mammae

DZ.
Penanganan
EB.Pembedahan (kuratif)
EC. Mastektomi parsial (eksisi tumor
local dan penyinaran)
ED.
EE.
EF.
EG.
EH.
EI.
EJ.
EK.
EL. Mastektomi total dengan diseksi
aksila rendah
EM.
Mastektomi radikal yang
dimodifikasi
EN.
EO.Mastektomi radikal
EP.
EQ.
ER.
ES. Mastektomi radikal yang diperluas

FA. Non Pembedahan (paliatif)

FB. Penyinaran
FC.
FD.
FE.
FF.
FG.
FH.

EA.

Keterangan

ET.
EU.Mulai
dari
lumpektomi
(pengangkatan jaringan yang
luas dengan kulit yang terkena)
sampai
kuadranektomi
(pengangkatan
seperempat
payudara), pengangkatan atau
pengambilan contoh jaringan
dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis
tinggi mutlak perlu (5000-6000
rad)
EV. Seluruh
payudara,
semua
kelenjar limfe di lateral otot
pektoralis minor
EW.
Seluruh
payudara,
semua atau sebagian jaringan
aksila
EX.Seluruh
payudara,
otot
pektoralis mayor dan minor di
bawahnya, seluruh isi aksila
EY.
EZ. Sama seperti masektomi radikal
ditambah
kelenjar
limfe
mamaria interna
FO.
FP. Pada payudara dan kelenjar
limfe regional yang tidak dapat
direseksi pada kanker lanjut,
pada metastase tulang, metastase
kelenjar
limfe,
aksila,
kekambuhan tumor local atau
regional setelah mastektomi

FI. Kemoterapi
FJ.
FK.
FL.
FM.
Terapi
endokrin
FN.

FU.

hormaon

dan

FQ.
FR. Adjuvan
sistemik
setelah
mastektomi;
paliatif
pada
penyakit yang lanjut
FS.
FT. Kanker yang telah menyebar,
memakai estrogen, androgen,
progesterone, anti estrogen,
ooforektomi,
adrenalektomi,
hipofisektomi

Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema

yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila
ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak
dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor
tersebut ER negatif.
FV.
FW. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Laboratorium meliputi:

a. Morfologi sel darah

b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
FX.

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang

keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi
2.

Tes diagnosis lain

a. Non invasif
1) Mamografi
FY.

Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan

yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan
keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2) Radiologi (foto roentgen thorak)

3) USG
FZ.

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan

antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat
menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan
patudar yang tebal/padat.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
GA.

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui

intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor.
Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
GB.

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk

mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung

molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif
1) Biopsi
GC.

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa

payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4

tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.
2) Aspirasi biopsy
GD.

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik

atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil
mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama
2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa
menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini
merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.
3) Tru-Cut atau Core biopsy
GE.

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy

mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.

Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat,
tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

4) Insisi biopsy
GF.

Sebagian massa dibuang

5) Eksisi biopsy
GG.
GH.

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan

pemeriksaan histologik secara frozen section.

GI.
GJ. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan
riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor
etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mammae.
d. Pemeriksaan klinis
GK.
Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor
hormone antara lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini
dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi 1
minggu dari akhir menstruasi.
e. Inspeksi
- Simetri mammae kanan-kiri
- Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue dorange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga
dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah
ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang
tertinggal, dimpling dan lain-lain.
f. Palpasi
1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada,
jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)
g. Pemeriksaan penunjang
GL.
Pemeriksaan penunjang klinis
1) Pemeriksaan radiologis

a) Mammografi/USG mammae
b) X-foto thorax
c) Kalau perlu
(1) Galktografi
(2) Tulang-tulang
(3) USG abdomen
(4) Bone scan
(5) CT scan
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Rutin, darah lengkap, urine
b) Gula darah puasa dan 2 jam pp
c) Enzyme alkali sposphate, LDH
d) CEA, MCA, AFP
e) Hormon reseptor ER, PR
f) Aktivitas estrogen/vaginal smear
3) Pemeriksaan sitologis
a) FNA dari tumor
b) Cairan kista dan pleura effusion
c) Secret putting susu
4) Pemeriksaan sitologis/patologis
a) Durante oprasi vries coupe
b) Pasca operasi dari specimen operasi
GM.
GN. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan
keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf,
infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.
d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi
lambung, anoreksia)
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan
GO.

GP. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
GQ.

NOC
GT.Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan selama 4x24 jam
diharapkan cemas berkurang.
GU.
NOC :
Anxiety control
Coping
GV.Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
GW.

GX.
GY.
GZ.

a.
b.
c.

d.

e.
f.
g.
h.

GR.
NIC
Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap
penyakit yang dideritanya.
Berikan informasi tentang prognosis secara
akurat.
Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi
perasaannya. Beri informasi dengan emosi wajar
dan ekspresi yang sesuai.
Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping.
Bantu klien mempersiapkan diri dalam
pengobatan.
Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang
interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll.
Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan
support system.
Berikan lingkungan yang aman dan nyaman.
Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan
yang wajar.

a.

b.
c.
d.

e.
f.
g.
h.

GS.Rasional
Data-data mengenal mengenai pengalaman
klien sebelumnya akan memberikan dasar
untuk penyuluhan dan menghindari adanya
duplikasi.
Pemberian informasi dapat membantu klien
dalam memahami proses penyakitnya.
Dapat menurunkan kecemasan klien.
Membantu
klien
dalam
memmahami
kebutuhan untuk pengobatan dan efek
sampingnya.
Mengetahui dan menggali pola kopinh klien.
Agar klien memperoleh dukungan dari orang
terdekat/keluarga.
Memberikan kesempatan pada klien untuk
berfikir/merenung/istirahat.
KLien mendapatkan kepercayaan diri dan
keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

HA.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur
syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.

HH.
HI.

HB.
NOC
HE.Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
diharapkan
nyeri
berkurang
HF.NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
HG.
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

HC.
NIC
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan
intensitas
b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi,
bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara
menghadapinya.
c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas
menyenangkan seperti mendengarkan music atau
menonton TV
d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik
relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan
sentuhan terapeutik.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan
klien.
g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti
morfin, methadone, narkotik, dll

HD.
Rasional
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk
merencakan asuhan
b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai
atau tidak, atau malah menyebabkan
komplikasi
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan
mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping
dengan menurunkan stress dan ansietas
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan
nyeri
f. Agar terapi yang diberika tepat sasaran
g. Untuk mengatasi nyeri

HJ.
HK.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif.
HL.
NOC
HO.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
diharapkan
klien
mengetahui penyakitnya.
HP.NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
HQ.
Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.

HM.
NIC
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang
diagnose, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan
pengobatannya, ceritakan pada klien tentang
pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan factual
d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga
sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi
yang lama, dan komplikasi
e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan
balik.
f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang
optimal
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane
mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya
eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan
rambut.

HN.
Rasional
a. Menghindari
adanya
duplikasi
dan
pengulangan terhadap pengerahuan klien
b. Memungkinkan
dilakukan
pembenaran
terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan
pengertian
c. Membantu klien dalam memahami proses
penyakit
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat
keputusan pengobatan
e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman
klien dan keluarga menganal penyakit klien
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga
mengenai nutrisi yang adekuat
g. Mengkaji
perkembangan
proses-proses
penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta
masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit.

HR.
4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)

HS.NOC
HV.NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
HW.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti

a.
b.
c.
d.
e.

f.
g.
h.

HT.NIC
Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien
makan sesuai dengan kebutuhannya.
Timbang ukur berat badan.
Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan
pembesaran kelenjar parotis
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat
Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau
bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas,
manis, dan asin.
Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
misalnya makan dengan keluarga.
Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan
moderate sebelum makan.
Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem
anoreksia yang dialami klien

a.
b.
c.
d.
e.

f.
g.
h.

HU.
Rasional
Memberikan informasi tentang status gizi
klien.
Memberikan informasi tentang penambahan
dan penurunan berat badan
Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat
buruk
Kalori merupakan sumber energy
Mencegah mual muntah, distensi berlebihan,
dyspepsia yang menyebabkan penurunan
nafsu makan serta mengurangi stimulus
berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
Agar klien merasa seperti berada di rumah
Untuk
menimbulkan
perasaan
ingin
makan/membangkitkan selera makan
Agar dapat diatasi secara bersama-sama
dengan ahli gizi.

HX.
5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi
dan anemia.
HY.
NOC
IB. Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas
IC. NOC :
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency

HZ.
NIC
IE. Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan

a.
b.
c.
d.
e.
f.

IA. Rasional
Membuka jalan nafas
Memperlancar jalan nafas
Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat
Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas
Mempertahankan jalan nafas yang adekuat
Memperlebar jalan nafas

Vital sign Status

ID. Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

IF.
IG.
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
IH.
II.
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

IJ.
IK.

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

IM.

IL.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

IN.

Brunner &Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC.

NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification.

IO.

Philadelphia.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah

IP.

(Keperawatan Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika.

Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC

IQ.