PUNCIA PERITONEAL

Scopurile punciei peritoneale:

- explorator (diagnostic),
- evacuator (paracenteza [Gr. para = dincolo de, kentesis = neptur] ),
- terapeutic (introducere a unor medicamente n peritoneu).
Indicaiile punciei peritoneale:
- precizare a naturii unui revrsat peritoneal diagnosticat clinic;
- politraumatizai la care se suspecteaz leziuni ale viscerelor intraperitoneale;
- evacuare a unei colecii libere de lichid din cavitatea peritoneal (ascit n ciroz hepatic,
insuficien cardiac, insuficien renal), n scopul ameliorrii funciei respiratorii i circulatorii;
- evideniere a coleciilor pelvine, mai ales la femeie (sarcin extrauterin rupt, chist de ovar,
hidrosalpinx, piosalpinx) puncionare a fundului de sac Douglas.
Contraindicaii:
- colecii nchistate (peritonit tbc, ascit nchistat);
- n zone cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii (aderene peritoneale);
- bolnavi cu hemoragii digestive (risc de repetare a sngerrii);
- bolnavi cu meteorism abdominal;
- bolnavi febrili.
Materiale necesare: tinctur de iod, cmpuri sterile, pansament steril, trocar gros (2-4 mm) sau
cateter special din plastic siliconat, tub intermediar, vas colector, eprubete, dispozitiv de aspiraie,
muama pentru protecia patului, mnui sterile.
Locul de puncie:
- difer n funcie de scopul punciei (explorator, evacuator), de cantitatea i topografia lichidului
din peritoneu;
- posibil de realizat n oricare dintre cele 4 cadrane ale abdomenului;
- colecii mici puncionare a fundului de sac Douglas;
- evacuare a unei cantiti mari de ascit, explorare a peritoneului prin lavaj aspirativ puncionare
n fosa iliac stng, pe linia spino-ombilical (la jumtatea distanei dintre SIAS i ombilic
punct Monro, la unirea 1/3 distal cu 2/3 proximale punct McBurney pe stnga);
- evaluare a zonei de matitate lichidian prin percuie.
Minim pregtire: golire a vezicii urinare i a colonului.
n caz de dubiu puncionare peritoneal sub ghidare echografic !
Poziia bolnavului:
- n cazul puncionrii fosei iliace stngi: decubit dorsal (semi-Fowler), uor nclinat spre stnga, cu
poziionare la marginea patului;
- n cazul puncionrii fundului de sac Douglas: bolnav situat pe masa ginecologic, n poziie antiTrendelenburg (pelvisul situat sub nivelul capului).
1

Tehnica propriu-zis:
1) Puncia n fosa iliac stng:
- dezinfectare a regiunii prin badijonare cu tinctur de iod, urmat de izolare cu cmpuri sterile;
- anestezie local (xilin 1%), strat cu strat (inclusiv peritoneul);
- ataare a trocarului la mandren sau a acului de puncie la o sering de 20 mm;
- fixare a locului de puncie ntre indexul i policele minii stngi;
- fixnd acul cu indexul, se mpinge perpendicular pe peretele abdomenului, cu atenie, pe o
lungime variabuil n funcie de grosimea peretelui (n medie 3-4 cm); depirea peritoneului este
semnalat printr-o senzaie de scpare n gol;
- scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa este urmat de apariia lichidului din cavitate;
- recoltare de eantioane de lichid pentru examinare biochimic, citologic, bacteriologic;
- n cazul paracentezei, la trocar, ac sau cateter se ataeaz un tub de polietilen care se introduce n
vasul colector;
- debit de scurgere a lichidului recomandat: 1 l / 5-6 minute, 5-6 l / edin;
- extragerea trocarului: se face brusc, prin prindere ntre index i police, urmat de masarea locului
pentru a strica paralelismul planurilor;
- pansament steril, bandaj compresiv.

2) Puncia fundului de sac Douglas:

a) la femeie:
- executat pe cale vaginal, la bolnava aflat n poziie ginecologic;
- materiale suplimentare necesare: valve vaginale, irigator cu tub de cauciuc, canul i soluie de
hipermanganat de potasiu (pentru spltur vaginal), pens de col uterin, ace lungi i groase;
- dup spltur vaginal i dezinfectare a vaginului cu alcool, se prinde buza inferioar a colului cu
pensa Museux, vizualiznd fundul de sac vaginal posterior;
- se ptrunde cu acul pe o distan de 1.5-2 cm, aspirnd lichidul n sering;
- extragere brusc a acului, tamponare a locului punciei, meare;

b) la brbat:
- executat pe cale rectal, la bolnavul clismat, aflat n poziie ginecologic;
- materiale suplimentare necesare: specul anal Trlat;
- dup dezinfectarea mucoasei de pe peretele anterior al rectului cu alcool, se ptrunde cu acul n
zona de maxim fluctuen, uor oblic i n sus, pe o adncime de 1-2 cm.

Puncia peritoneal terapeutic:

- introducere de antibiotice dup evacuarea unor colecii localizate cu caracter septic;
- introducere de citostatice (chimioterapie intraperitoneal).
Incidentele punciei peritoneale:
- imposibilitate a perforrii tegumentului secionare a tegumentului cu vrful bistu
riului
- puncie negativ (obturare a vrfului acului cu un mic fragment tisular) introducere de xilin
sau ser fiziologic, eventual schimbare a locului de puncie;
- oprire brusc a jetului (obturare a acului cu ans intestinal, franjur epiplooic, fals membran)
minim mobilizare a acului.
Accidentele punciei peritoneale:
- sincop (reflexe vegetative produse prin neparea peritoneului sau golirea rapid a lichidului)
se impune sedare preoperatorie, anestezie local corect (strat cu strat), evacuare lent a
revrsatului peritoneal; necesit msuri de resuscitare cardiorespiratorie;
- hemoragii digestive sau intraperitoneale (risc crescut la persoane cu potenial hemoragic ulcer,
ciroz, malnutriie), consecutiv decompresiunii brute a cavitii peritoneale;
- lezare de vase parietale (epigastrice) producere de hematoame sau hemoragii interne, cu
rezolvare de cele mai multe ori prin hemostaz chirurgical;
- lezare a splinei mrite, a vaselor mari (rar, dar grav) producere de hemoragie intern, necesitnd hemostaz chirurgical (splenectomie, etc.);
- nepare a viscerelor cavitare (intestin, colon, vezic) rar, dar grav (peritonit generalizat);
- fistul parietal (scurgeri lichide prin orificiul de puncie, consecutiv refacerii rapide a lichidului
peritoneal), cu posibil infectare a lichidului din peritoneu; soluii: evitare a masrii locului de
puncie, pansament compresiv, diuretice;
- supuraie parietal (nerespectare a regulilor de asepsie-antisepsie).
3