Nombre del documento: Formato para Cdigo:ITM-AC-PO-006-01

Solicitud de Residencias Profesionales

Revisin: 6
Referencia a la Norma ISO 9001:2008;
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Requisito 7.5.1
INSTITUTO TECNOLGICO DE MINATITLN
DIVISIN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
RESIDENCIAS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES
Minatitln, Ver.

Lugar

C.Ing. Letcia Sanchez Alvarez

Jefe de la Div. de Estudios Profesionales

Fecha:

( de Septiembre 2014)

ATN: C. Ing. Ana Ma. Narvez Hernandez

Coord. de la Carrera de Ing. Electrnica
(6)

NOMBRE DEL PROYECTO:

OPCION ELEGIDA: (7)
Banco de Proyectos

Propuesta propia

Trabajador

PERIODO PROYECTADO:

Nmero de
Residentes

AGO-DICIEMBRE /2014

(9)

Datos de la empresa:
Nombre:
(10)
Giro, Ramo:
o Sector:
(11)
Domicilio:

(13)

Colonia:

(14)

Industrial ( )

Servicios ( )
Otro ( )
Pblico ( ) Privado ( )

R.F.C.
(12)

(15)

(16)

C. P
Ciudad:

(17)

Misin de la
Empresa:

(19)

Nombre del Titular (20)

de la empresa:
Nombre del Asesor (22)
Externo:
Nombre de la persona que (24)la persona de recursos
firmar el acuerdo de trabajo. humanos, o la persona que
Estudiante- Escuela-Empresa
firm la carta de aceptacin.

ITM-AC-PO-006-01

Telfono
( no celular)

Fax
(18)

Puesto: (21)
Puesto: (23)
Puesto: (25)

Rev. 6

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Solicitud de Residencias Profesionales
Revisin: 6
Referencia a la Norma ISO 9001:2008;
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Requisito 7.5.1
Datos del Residente:
Nombre: (26)
Carrera:

(27)

No. de
control:

(28)

Domicilio: (29)
E-mail:

(30)

Para Seguridad IMSS ( )

Social acudir

ISSSTE (

OTROS(

No. : (31)
Ciudad:

(32)

Telfono:
(no celular)

(33)

________________(34)_______________
Firma del estudiante

ITM-AC-PO-006-01

Rev. 6

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Solicitud de Residencias Profesionales
Revisin: 6
Referencia a la Norma ISO 9001:2008;
Pgina 3 de 3
Requisito 7.5.1
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Nmero
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

ITM-AC-PO-006-01

Descripcin
Anotar el nombre de la ciudad o poblacin y estado donde se encuentra ubicado el Instituto
Tecnolgico
Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
Anotar el nombre del Jefe de la Divisin de Estudios Profesionales.
Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante que solicita la
Residencia Profesional.
Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
Marcar con una Xsegn corresponda.
Anotar el periodo en el que se desarrollar la residencia profesional.
Anotar el nmero de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
Anotar el nombre completo de la empresa que recibir al estudiante como residente.
Anotar el Giro ramo o sector de la empresa.
Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
Anotar el nmero del cdigo postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa.
Anotar el nmero de fax de la empresa, incluir el nmero de la lada.
Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
Anotar el nmero de telfono de la empresa, incluir el nmero de la lada.
Anotar la misin de la empresa.
Anotar el nombre de la persona de mayor jerarqua en la empresa.
Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarqua.
Anotar el nombre de la persona que fungir como asesor externo.
Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungir como asesor externo.
Anotar el nombre de la persona que firmar el acuerdo de trabajo.
Anotar el nombre del puesto de la persona que firmar el acuerdo de trabajo. EstudianteEscuela-Empresa
Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional.
Anotar el nmero de control del estudiante.
Anotar el domicilio del estudiante.
Anotar el correo electrnico del estudiante.
Marcar Institucin de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el residente y nmero.
Anotar la ciudad donde radica el estudiante.
Anotar el nmero de telfono del estudiante.
Firma del estudiante.

Rev. 6