FORMATO ANEXO N° 02 DECLARACION JURADA Yo. : 0 declaro bajo juramento. que hago uso del recurso hidco (Superiialo subterénea) de manera pila, pace y continua 44 0. 600 HS (PoblaionalProdutvo) sin contar con derecho de uso de agua, bajo las siguientes consieraciones: | INFORMACION DEL LUGAR DEL USO DE AGUA Y DE LA FUENTE DE AGUA Nombre del press o unidad operativa, Unidad Catastal Ubicado en el soctor sens Dis Provincia. cso y Deprtament Ja de Usuarios y Comision de Usuatis i vast Il, FUENTE DE AGUA Y VOLUMEN UTILIZADO ‘Agua subterranea [_] ian igen | Smareoeae | remw |,,,,| Ranmeewantmane " a me aie Pein | Bae a ion ioe ae | TO (my (mopuig) | 99 (¥an0) dros aaa Toh hr ate, ‘Agua superficial [_] ‘worn [_eitaiceie Towns | ose | OME] nirwoee | var aeuent | pm [pe] cw] oar] meen | oon | om | te | aor | (ili: Rico avert, enanta, Laguna II PROCEDIMIENTOS EN TRAMITE 4. Tiene eign Procedimiento Adminisrativo Sancionador (PAS) en trate? De ser afimativo, indicar en que dependencia se encuentra actuciments 2. Tene aigin procedimiento en trémite sobre otrgamiento de licencia? De ser airmatnondzaren que dependencia se enevanta actucimenta aniesto que lo menciona responce aa verdad y que de enconrame en aguno de es impodmentos proves en el DDecreto Supremo N*07-2015.MINAGRI, acepto mi descalficacion del proceso al cual estoy postulanda!. de. dal 2015, PNombre y Apelido: DDI ylo RUC: