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    Factores de Riesgo en Implantología Oral

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    ‘www. odontologiauaplima, blogspot.com Factores de Riesgo en implantologia oral analisis clinico simplificado para un tratamiento predecible Franck Renouard Bo Rangert Factores de riesgo en implantologia oral Analisis clinico simplificado para un tratamiento predecible Franck Renouard Doctor en Odontologia Profesor adjunte del Departamento de Periodoncia Facultad de Odontologia, Universidad de Paris V Practica privada en cirugia oral y cirugia implantolégica Bo Rangert Doctor en Ingenieria mecanica Profesor asociado de Ingenieria biomédica Instituto Politécnico Rensselaer, Troy, Nueva York Director de Investigacion clinica Noble Biocare AB, Géteborg, Suecia Barcelona, Berlin, Chicago, Londres, Paris, Tokyo, Sao Paulo, Mosct, Praga y Varsovia Contenido Capitulo 1 Factores de riesgo generales 13 Examen preliminar 16 Examen general 16 Etiologia del edentulisma 17 Examen oxtraoral 17 Examen intraoral 18 Evaluacion funcional 25 Examen radiografico 26 Control periodontal 27 Capitulo 2 Factores de riesgo estéticos 27 Factores de riesgo gingivales 30 Linea de la sonrisa 90 Calidad gingwval 30 Papilas de los dientes adyacentes 30 Factores de riesgo dentales 32 Forma de los dientes naturales. 32 Posicién del punto de contacto interdental 32 Forma del contacto interdental $2 Factores de riesgo éseos 33 Concavidad vestibular 33 implantes adyacentes 33 Reabsorcion dsea vertical 34 Cresta dsea interproximal 34 Factores de riesgo del paciente 36 Requerimientos estéticos 36 Nivel de higiene 36 Tratamiento provisional 37 Capitulo 3 Factores de riesgo biomecanicos 39 Factores de riesgo geométricos 40 Nimero de implantes menor que al nimero de raices de soporte 40 Utiizacion da implantes Wide Platform 42 Implantes conectado a dientas naturales 49 Implantes colocades en confiquracién tripddica 44 Presencia de una extensién en la prétesis. 45 Implantes no alineados con ol canto de la prétesis 45 Altura excesiva de la restauraci6n 46 Factores de riesgo oclusales 47 Bruxismo, paraluncion o fractura de dientes naturales como resultado de la sobrecarga oclusal 47 Contactos oclusaies laterales solo sobre la protesis implantosoportada 47 Contactos ociusales laterales fundamentaimente sobre los diertes adyacentes 49 Factores de riesgo del hueso o los implantes 50 Soporte sobre tefido ése0 recién formado en ausencia de una adecuada ‘estabilidad primaria de los implantes 50 implantes de diémetro menar que el deseado 50 10 Certanios Factores de riesgo técnicos 51 Fata de ajuste de la protesis. 51 Protesis cementadas 51 Sefiales de alarma 53 Ejemplos clinicos utilizando el listado de control biomecdnico $6 Caso 1 56 Caso 2 58 Caso 3 60 Caso.4 64 Capitulo 4 Tratamiento del maxilar superior desdentado 7 Maxilar superior: ausencia del incisivo central 68 Situaci6n clinica 68 Soluci6n protética convencional 68 ‘Solucién sugerida con implantes 68 Solucién alternative con implantes 69 Maxilar superior: ausencia del incisivo lateral 73 Situacién clinica 73 ‘Solucién protitica convencional 73 Solucién sugeride con implantes 74 Solucién alterativa con implantes 75 Maxilar superior: ausencia del canino 77 Situacion clinica 77 Solucién protética convencional 77 ‘Solucion sugerida con implantes 77 Solucién altemativa con implantes 78 Maxilar superior: ausencia de un premolar 80 Situacion clinica 80 ‘Solucién protética convencional 60 Solucién sugerida con implantes 80 Sokici6n alternativa con implantes 81 Maxilar superior: ausencia de un molar 62 Situacién clinica 82 Sohicion protética convencional 82 Soluicién sugerida con implantas 82 Solucion altematwva con implantes 83 Maxilar superior: ausencia de dos dientes anteriores 6+ Situacion clinica 84 ‘Solucién protética convencional 84 Solucién sugerida con implantes 85 Maxilar superior: ausencia de tres dientes anteriores 87 Situacion clinica 87 Solucién protética convencional 87 ‘Solucién sugerida con implantes 87 Soluci6n alternativ con implantes 88 Maxilar superior: ausencia de cuatro dientes anteriores 91 Situacién clinica 91 ‘Soluci6n protética convencional 91 Soluci6n sugerida con implantes 91 Solucién altemativa con implantes 92 caeteeia9, Maxilar superior: ausencia de dos dientes posteriores 95 Situacién clinica 95 Soluci6n protetica convenoional 95 Solucin sugerida con implantes 95 Soluci6n alternativa con implantes 86 Maxilar superior: ausencia de tres 0 cuatro dientes posteriores 97 Situaci6n clinica 97 Solucion protética convencional 97 Solucidn sugerida con implantes 97 Solucion altemativa con implantes 98 Maxilar superior: prétesis fija completa 103 Situacién clinica 103 Soliucién protética convencional 103 ‘Solucién sugerida con implantes. 103 Soluci6n alternativa con implantes 104 Maxilar superior: sobredentadura implantosoportada 107 Situacién clinica 107 Solucién protetica convencional_ 107 Solucién sugerida con implantes 107 Capitulo 5 Tratamiento de la mandibula desdentada a1 Mandibula: ausencia de un incisivo central o lateral. 112 ‘Situacion clinica 112 Solucién protética convencional 112 Solucin sugerida con implantes 112 Mandibula: ausencia del canino 114 Situaci6n clinica 114 Solucién protética convencional 114 Soluciin sugerida con implantes 114 Solucian attemativa con implantes 115 Mandibula: ausencia de un premolar 116 Situacion clinica 16 ‘Solucién protética convencional 116 Soluci6n sugeda con implantes 116 ‘Solucién alternativa con implantes 117 Mandibula: ausencia de un molar 119 Situncién olfnica 119 Solucién protética convencional 119 Solucién sugerida con implantes 719 Solucién alternativa con implantes 120 Mandibula: ausencia de dos dientes anteriores 121 Situacion clinica 121 ‘Solucién protética convencional 121 ‘Soluci6n sugerida con implantes 121 Solucién altemativa con implantes 122 Mandibula: ausencia de tres 0 cuatro dientes anteriores 124 Situacion clinica 124 Solucién protética convencional 124 Solucion sugenda con implantes 124 Solucién alternative con implantes 126 W 12 Mandibula: ausencia de dos dientes posteriores 126 Situacién clinica 126 Solucién protética convencional 126 Solucion sugerida con implantes 126 Solucién alternative con implantes. 127 Mandibula: ausencia de tres 0 cuatro dientes posteriores 129 Situacion clinica 129 Soluci6n protética canvencional 129 Solucién sugorida con implantes. 129 Solucién altomativa con implantes 130 Mandibula: protesis fija completa 135 Situacién clinica 135 Soluci6n protética corvencional 135 ‘Solucién sugerida con implntes 135 Solucién alternativa con implantes 136 Mandibula: sobredentadura implantosoportada 138 Situacién clinica 138 Soluci6n protética convencional: 138, Solucién sugerida con implantes. 138. Capitulo 6 Planificacién y secuencia del tratamiento 143 Examen radiografico 143 Volumen ése0 143 Densidad ésea 145 Ciasificacion de la calidad Gsea 145 Clasificaci6n de ta densidad ésea. 145 Evaluacién radiogréfica 147 Evaluacion mediante temogratia computerizada 148 Evaluacién mediante la resistencia al fresado y al roscado, 149 Examen radioarafico preliminar 150 Examen radiografico preoperatorio 152 Férula quirdraica. 154 Secuencia de tratamiento 158 Técnica quirirgica 160 Técnicas quirirgicas avanzadas 162 Regeneracién dsea guiada 162 Injerto de hueso autélogo 164 ‘Seguimiento postoperatorio y mantenimiento 166 Protesis atornillada 166 Prétesis cementada 167 Capitulo 7 La relacién con el paciente 169 Capitulo 8 Complicaciones 173 Primera fase quirirgica 173 ‘Segunda fase quirirgica y colocacién de los pilares 174 Elaboracién de la prétesis; seguimiento tras la colocacién de la protesis. 174 Capitulo 1 Factores de riesgo generales El uso de implantes se ha ido imponiendo pavlatina- mente en el mundo de la odontologia. Hace algunos: aos, se recomend encarecidamente a los dentistas, {que pidieran a los pacientes de implantes que firma: sen un consentimiento informado para liberar al dan- tista de toda responsabilidad en caso da fracaso. En, luna ocasi6n, un paciente en Francia demandé a su dentista por haber tallado sus dientes para una préte- 5 parcial fija sin sugerile la alterativa de los imolan- tes. El paciente gané el pleito. Puede que en el futuro ‘sea necesario pedir a los pacientes que firmen un for- mulario indicando que han rechazado el tratamiento con implantes. ‘Sin embargo, una reconstruccion protética con im- plantas no puede ofrecer milagros. £5 posible que existan complicaciones y fracasos. E) mero conock miento de Ia técnica de tratamiento con implantes no 8 suficiente para eliminar fos, problemas. £1 dentista tiene que ser capaz de analizar una situacén clinica determinade y eveluar su complejidad. Durante mucha tiempo la identificacién det pa: ‘ciente de riesgo se ha relacionada cirectamente con ‘consideraciones anatémicas: la existencia de hueso en gran cantidad sianificaba un buen paclente, y la au- ‘sencia de hueso, uno malo. El andlisis posterior de los fracases, peso a paso, ha Nevado a una mejor com: prension de las parametros que permiten un poccen- taje alto de éxto en el tratamiento, incluyende criterios rolativos a la salud, la funcion y la estetica. ‘Sin embargo, los protocolos de tratamiento han ten- ido a hacerse cada vez més sencillos. El uso de im- planles autorroscantes 0 de didmatro ampiio, ofrece al cirujano un medio para tratar situaciones que hace pocos afios no se podian considerar. Asi mismo, en to ‘que se reflere al aspecto protatico, la multitud de com- ponemtes y pilares, que puede percibirse cada vez ‘como mds compleja, permite actualmente al clinica tratar la. mayoria de las situaciones con un protocolo estandarizedo. La dificuttad del tratamiento con implantes reside esencialmente en la capacidad para detectar pacien tes de nesgo. SLE = Por ejomplo, et riesgo de fracaso de Ia ostecinte- gmacion en un fumador, es un 30% mas alto. Asi mismo, un bruxémano tiens un riesgo mayor de frac: urar los componentes protéticns. Estos pacientes han de ser considerados como pacientes de riesgo. ‘Aigunes factores de riesgo son relativos, mientras que ‘tf08 Son absolutes. La distincién entra unos y otros Ro 8 tan clara como pudiera parecer. Sin embargo, un niimero de contreindicaciones relativas 0 una con- traindicacién absoluta debe llevar a una reevaluacion Gel plan de tratamiento inicial. 13 Capt 1 Factores do seo benecalen Angina Enfemmedad coronaria radiacion cervicotacial ‘Linea de fa sonnisa fedentulismo anterior) 14 Captise 1 Faxares de tesao genalen Prosones de absceso, fistula, Supuracien, etc. Palpacion int 39 concwidad vestibubr decrepancia masdomandibwtar Reabsorcisn (69e8 vertical Distancia entre cresta 6soa y lente antagonista Espacio libre imerclusa en Bruxsme 0 paratunoon Uateralidades con dientes: naturales Dientes naturales [partcipendo en fa. propiocencion Lesiones crénicas, = cerea de la zona del plete ~ feos do fa zona det Pericdontitie “activa Nota: La lista de patologias que entraian contraindicaciones relativas o absolutas no tiene caracter exhaustivo. 15 Cup 1 Factores de sesgo generates Examen Preliminar El objetivo del examen preliminar antes de Iniciar ef tra- tamiento con implantes es identificar, en una fase tem- prana, cualquier contraindicacion relativa o sbsoluta. No sirve de nada realizar una tomografia computare zada si el paciente no puede abrirla boca mas de dos dedos. 6 listado de control se utiiza en el pimer examen clinico para descubrir si el pacients es un buen candi- ato para ol tratamiento con implantes. El plan de tra- tamianto definitive, incluido el numero de implantes, Su dimensidn y su posicion, no se decide hasta que tenga lugar et examen radiogratico final Examen general Salud general Lis contraindicaciones médicas absolutas para ef tre tamiento con implantes son escasss. El riesgo de una Infeccién foce! con un implante osteointegradio es muy bajo y sin duda es més bajo que con un diente desv talizado. ‘Sin embargo, la cirugia con implantes pre- senta las mismas contraingicaciones que fe cicugia ‘sea. Por tanto, es muy importante identificar los pa- Gentes que tenen patologias generaiss. (Fig. 1-1) {pag. 14 ¥ 15}. La Gistincion entre las contraindicaciones relatives y absolutes no esta pertectamente definida, y depen- dard de diferentes condiciones, como por ejemplo, la experiencia del clinica. Algunos pacientes que pre- sentan patologias gensrales, tales coma diabetes y anemia, deben ser tratados por un equip quirirgico bien formado, y en condiciones en las que se respete fescrupulosaments of protocol quirirgico, especial ‘mente en cuanto 8 unas condiciones de asepsia es- trictas. Debe tenerse en cuenta que fumar inccementa el porcentaje de fracasos en un 10%, y canstituye una contraindicacién para protocotos tales coma la rege- neraciOn Osea 0 el injerto dseo, 16 Fig. 11 8 cxamen cinico preopertono debe permit él reconc- ‘ciminio de pacientes én los que la cirugla con implantes est ‘contraindicads. (Dityjo de Etienne Pelision) Edad Los implantes no deben utiizarse en pacientes jve- nes antes de que terminen el crecimiento, que en et caso de las chicas es a los 16 afios, y en el caso de fos ‘chicos de los 17 a los 18 anos, aproximadamente. Por otra parte, no existe un limite maximo de edad. ‘Sin embargo, los pacientes mayores a menudo pre sentan una serie de problemas generales de salud que pusden contraindicar la cirugia. Psicologia y motivacion del paciente Eiltratamienta con implantes es, en genaral, poco co- nocido por gran parte de los pacientes. La infowma- cién se extiende habitualmente a travis de revistas se manales 0 de ta palabra, y no siempre de manera Objetiva. Con demasiada frecuencia se equiparan los, implantes a los tratamientos de estética. La infoma- ion incorrecta puade tener une gran influencia en el ‘tratamiento con implantes de un paciente, y es impor- tante identificar alos pacientes con requerimientos €s- t88ic0s POCO realistas. Cuanto mayores sean los re uerimientos esteticos, mayor necesidad existird de que el paciente coopers y sea consciente de las cir cultades, limitaciones y duraci6n del tratamiento. Fig. 4-2 Si et paciente no puede amoldar ou horato, 63 proterblo Iniciar tratamiectoe complejos que raquieran ctie frecuentas, tales como la regeneracién lisular guiads, injertos Gxaos, atc. {(Dibuje de logtid Ball) Disponibilidad Algunos tatamientes requieren que el paciente esté disponible con frecuencia. Por ejemplo, tras un proce- Gimiento da regenoracién Gsea guada es nacesario vorficar cada tres semanas que la moinbrana 90 esta expuesta, al menos durante las primeros meses de ci- catrizacion. Este tipo da tratamiento puede estar con- traindicado para pacientes que estén muy ocupados y no tengan disponibilidad para fas citas (Fig. 1-2). Etiologia del edentulismo ‘Amenudo los candidatos pare implantes llegan para una consulta inicial y el dentista responsable del trata- miento no conace su historial dental. Sin embargo, es extremadaments importante conocer la stiotagia del edentulismo (Fig. 13). Si el paciente ha perdido los dientes por caries 0 trauma (deporte, accidente, etc), el riesga implicito.de fracaso de los implantes es pequeno, Si la pécdida de diontes estd relacionada con una enfermedad periodontal, antes de comenzar el trata mignio con implantes deben eliminarse los factores atiotégicos. Ha de considerarse que dichos pacientes, llevan asociado un riesgo pequefio o moderado, La presencia de enfermedad periodontal tiene poca in- fluencia sobre e! proceso de asteointegracién de los implantes (si os implantes estan sumergidas). Sin em- Canto Facsonen se es gone: extodortat Fig. 1-3 La otiologla det edentulemo det paclenta es un iedica- dor dol nesgo,potencial de complicaciones en el tratamiento con ‘implantes argo, les bacterlas patogenas que existen en las bok 888 periodontales alrededor de los dientas naturales podrian infectar los telides perimplantarics, y provocar mucostts {Inflamacion det texdo biando persmplanta- rio) y/o perlimplantitis (pérdida de hueso de origen in- fecciose alrededor da un impiante). ‘St el edentulismo est asociado a fa fractura de los dientes naturales debido @ bruxismo o a importantes alteraciorias oclusaies, se considerard qua of paciante tiene un factor de riesgo significative, No debe propo- nersa et tratamiento con implantes en dichos: casos, Salvo que pueda colocarse un nimero suliciente de implantes. Examen extraoral MW Linea de Ia sonrisa (Figs. 1-4 y 15) La posicson de la linga de la sonrisa ha de observarse en fa primera cia. A menudo una prétssis fla sobre Implantes no tene las mismas posibilidadies esteoas ‘que une prétesis convencional, especialmente si la mortologia de la cresta sugiere le necesidad de trata- miento mediante regeneracion dsea guiade o injerto ‘Osea. Para todas las restauraciones del sector anterior, un paciente que enseie una gran parte de la encia al sonreir debsra considerarse un paciente de riesgo desde un punto de vista estético. (Véase el Cap. 2). Cape 1 Factors de vere neseres Ls a Fig. 1-4 El incisho laters! superior derocte: presenta una losin ‘endopariocontal. El dionte ha do se extraido y ee plantoa Ia so Aiciéa mediante fa colocacién do un impanto, Examen intraoral Wi Apertura oral (Fig. 1-6) Lo primero que hay que hater antes del examen in- traoral es comprobar la apertura bucal. Un espacio e tres dedos se correspond aproximadaments con 45 mm, lo que representa una apertura ideal. Un es- pacio de dos representa el limite inferior, por debslo del cual no es posible tratar los sectores posteriores. B® Higiene (Figs. 1-7 y 1-8) La evaluaci6n de ta higiene oral del paciante no es de hor si relevants para el tratamiento con implantes. Sin ‘embargo, dabe prestarse atencidn a los pacientes que. hayan permanacido desdentades durante mucho tiempo. A menudo han olvidado las medidas habitua- les de higiene oral. A voces es necesario considerar un plan de tratamiento que permita soluciones sim- ples, tales. como una sobradentadura, a pesar da que ‘exista un volumen 6580 Considerable. 18 bor 1p que la sttsacién 0 favorable para la colocacién de | plantos, Fig. 1-6 Dcbe comprobarse Ia spertura ‘bucal antes de comenzar ef examen intra ‘oral. Una apertura de tres dedos repre ‘bonta una stuncién favorable. Fig. £7 Aspzcto de [os pllares de cicatizacion 3 semanas des us de su colocacién, en un paciente que habs permaneesdo descentaco durente un largo periodo de lempo, A menudo, ‘sjos pacientes han olvdado fas medidas habituales de higiene ‘fal. En consecuencia, nan de ser motivados conveniantementa, y deben recibir un soguimiento minuciosa. Fig. 1-9 El primer premolar suparior zquierdo no puede conser- ‘valbe y Serd repuesto mediante fa colocacién de un implante. La presencia de una infeccién aguelt ex una contraindicacion abso luta para la colocacidn inmedista de implantes. La cirugia con im planes dabe retrasarse un mimo de 2 meses. Sin embargo, es Drefenble un peciodo de espera de 6 a 8 meses. IW Presencia de abscesos, fistulas, ete. (Figs, 12 y 1-10) La presencia de une Infeccibn aguda es una contrain- dicacién temporal absoluta para la colocacién de im- Plantes. La cinugla con implantes no debe realizarse ‘antes de que ia lesion sea tratada y cured. A pesarde Fig. 4-8 Rehab@tacién completa superior en un pacianto ans Cisno en Is cits de sequimiento a los © meres. La gran longitu e les corenas proliticas ieoe por objetivo compares la impor- tant eabsoresin dans vertical Para loz pacientes que tionen di- ficutad én mantener una higiene oral rigurosa puede ser preferi- ble indiesr una sobredentadura, o bien una prétesis con pares llos,y eventualmente con encia fala cuando existan problemas ‘stéticos o funcional (fonéticas). ea Fig. 1-10 Se han sugendo ios implantes para un pacionte que tiene ampliss zonas da feucoplasia. Dobe concultaree un dor miat6logo antes de Iniciar ol tratamiento con implantes. que no existe ningin estudio acerca de este toma, ol cilinico debe tear cuidado con los pacientes que ten- gan lesiones en la mucosa. Puede ser necesario con- ‘Sultar af carmatologo. 19. Fig. 1-14. Durante el examen preliminary, fa palpacién intraorat co Vola reborses en tte d= cuchtio, que impican ura stuaclén de ll para 6 cirujano. Sin embeego, ia moriologia del huss0 no se ‘conccerd hasta deapués de! examen radiogratico.. IW Palpaci6n intraoral La palpacion intraoral debe utizarse para eveluar lo si- guiente: + La mortologia del reborde de la cresta. Aunque esta valoracién ea imprecsa, si permite detactar la exis- tencla de rebordes en filo de cuchillo para fos que a menudo son necesariss técnicas de aumento éseo (Fig. 1-11), * La profundiciad del vestibuld, Un vestibulo poco: profundo es a menudo el resultado de una reab- Sorcién 6sea importanta; en estas situaciones. es mas difiell obtener un buen resultado estético y la higiane sera mas problemdtica para el paciente (Figs. 1-12 y 1-13) + La presencia de una concavidad vestibular cerca de {a localizacién do los implantes (Figs. 1-14 a 1-16). * La pared anterior de! seno maxilar, que a menudo invade la posicién de los premolares supenares. Ii Relaciones intormaxilares (Figs. 1-17 y 1-18) Las ciscrepancias anteroposteriares o laterales en les re laciones maxllomandibulares pueden Suponer un riesgo para el tratamiento protético. Biomecdnicamente, esta situacién podria ser peligrosa, especialmente si se [presenta junto con tactores de riesgo funcional, como Puede ser el bruxismo, 20 d Cane Fig. 1-12 La Gisminucion progresiva de ia aura de lt cesta ‘sua va seguida normalmerte de una reduesién en ta profund- ‘dad del vestuio. Esta siluacin clinica cupone un rlesgo para la Salad del tide perimolaniaro, Oebido a la iaarcien ata del ‘mizeculo bucinadar, no slemate es posible un injorto ginghal de mucosa querstinzads, Fig. 1-13 El examen clinico 5 aiios, después de cargat fos im- pplantes, revela la ausencia de vesibulo, dabido a la reaboorciin, ‘do ta cresta Osea. EI manterinuents de ia higiene puede ser allt cll, espacaimenta para pacientes mayors. En esta situscién, luna pebtests sobre pilares altos puede ser una solucén inter ‘santo, (Protests realizada por el Dr. O. Vibert y S. Tissier) 414 Una radiogratia retro- alveolar revela una reatsorcon Signcatia en el inciawo lateral derecho superior. Se plantes ia repesicion del dente mociante unimplanto. , A ee Fg. 115 El mle pociote. Ere! gral pera ay eter ae ton (tose a Oso 2) Fig. 1-17 La telerradiografia de perf de un padient¢ antes de Ia colacacson de implantos ‘on fa sinfis revela una dscrepancia arte posterior entre ef maviar superior y la mand buis Para Emitar esta descompensacion vest ult, y a pesar de que existe suticiente volumen de hueso, ol tratamiento quo osta in dicado es una sobredentadura. (Radiogratia ‘cedida por loo Dra. G, Pasquat y F. Cavezian). Capito 1 Factores de reson genes Fig. 1-16 £1 mismo pacientes. Para ests res- tnurmeén, de grandes requetimicnton eatét- 1608, € crucial que of Implunte sa colaque ‘exactamenta a 1o largo del ¢ja we ta corona protitica, Obsérvese Ia ampli concavidad Sobre cl incisive literal. La colecacién Gat imme plante no sara posible salvo que previamente 50 realice un injeto 6a20, Fig. 1-18 Se han perdido fos molires superio- ‘ee del lado lzquierdo, y corso restado e ha producide un perdida signifcatya de hues, ‘Se Fan colocado dos enplartes debico al ime {aca desponiblidad cea. Obsdrvese la pxicion \estiufar cel segundo molar inferior tmulerdo. La rolacton ociusal destavoriblo regeweirta Un riesgo funcional (Viiase el Cap. 3). 24 Fig. 1-19. Representacién coquematica de los problemas est os y bioldgicos que ee asocan a Ia colocscxin demasiado apt cal de un implante, WW Reabsorcidn osea vertical (Figs, 1-19 a 1-21) La mayor parte de las yooas, la pérdida de un a te wuida de pérdida ésea en mayor 0 menor me dida. Es necesario evaluar Is discrepancia entre el nivel ose0 en la localizacion del Implants y Ios dient adyacentes. Una diferencia demasiado grande repre- Senta un riesgo para la salud y la estética tanto de los tejidos periodontales como de fos tejidos perimplan- tarios. Ante esta situacién, el clinice debe considerar la reconstruccion de la cresta mediante regeneracion sea ¢ injerto antes de ia colocacién det implante. Fig. 1-20 Se he titlleado un implant Rogutar Piattorm pata suctitr el incisive la teral superior Izquierdo, El sequimienta ra. diografico 5 afios. despa de carga el inv planta ravela ia posicisn apioal del implant con relacién a i unién amelocementaria de los dientes adyacertes. Fig. 1-21 Bi mismo paciente. 5 exzmon cinica én al seguimiento 3 los 5 anes revels una recesién gingival dstal a incieve central ‘como resultado de Ia ubicacién profunda de la pareién corvcal da} impiante 22 Fig. 1-22 Ropresantacion esquemética dal espacio minima ne cezatio para un inplate untari (ptar CeraOne) IB Espacio entré la cresta 6sea y et dlente antagonista (Figs. 1-22 y 1-23) El espacio vertical entre la cresta ésea y el diente an- tagonista determina la altura maxima de la recons- Fig. 1-23 Representacién exquematica del espacio minima ne ‘cesario para ls utlimcién de pilares MirusCone, unitaria, como es e! pilar CeraQns, se requiere un mit nimo de 6,5 mm. Sin embargo, debe considerarse un minimo de 7 mm. Con un pilar MirusCone es posible realizar una reconstruccion con un espacio minima truccién con implantes. Con un pilar para reposicion 68.5 mm. ATENCION Con una altura disponible de § mm, los tomiligs de or no pueden ‘cubrirse con resina compuesta, Fig. 1-24 Aspecto oclusol Ge una protesin implantasopertada, Debido al escao espacio Kore ieeercctunal y a posar dol uso do un pilar MirusCone, no ex posible Ccubrir las cabezas de los tomnllos de oro dela protesis. Las cabezis de los torn ios pueden versa dafisdas a fo laqgo del tiempo y, en ese cas, serian ciciles de sfiogar si surgiesen complicaciones. 23 Fig. 1-28 Radicorafia do control 3 meses despues dela colocs- ates en ol sector Dostorioe lzqsordo de la man- tibia. A pasar dal vakenon Geeo despontie, so fue pooibie co. locar cistaimente un imptante do ado hacia mesial superior, que ha gia, E5 en 4m dt i fun apectura bucal normal La 30 ants de! tratamsanta quiningico, Drs. G. Psoquet y F. Gavexsan), to, incluso en pacien sobreorupcion & (Raciogratia cedida por lo Espacio libre interoc 1-25 y 1-26) a la zona de colocacién del uarse incluso cuando e! pacienta tien table. Si un dienle antagoni ‘cuentra sobreerupeionado y no es tratado ¢ ate, if Con los instrumer el libre acceso de los di destornit en apertura maxima planta debe una aper ntos o limitar ode los al debe coregirse tintos instrumento: lores. La curva oclt Fig. 1-28 La cifeulta para utile rental esta avocadia inherentemente & la longitus do las fresas, De forma esquems tice 38 observa como, en ocaslones, la aura de ins coronas ad- ge €! uso do un prolonged: para las tresas en tos P08 posterioces. Sin omnbargo, efi estas regionos, al e>pacio Nore intormaxiler normalmon: pasar tas treaae con el (prolongador y puede verso com planta, I Espacio mesiodistal imp Requiar Platform pacio mesiodistal minimo de 7 mm de centro a can: tro, para evitar interferencies entre lcs implantes © tantra un implante y los dientes. En ol caso de implan: Narrow Platform, 38 requieren 8 mm, y para im 8 Wide Platform, 8 mm es la distancia minima, pasos en que deban colocarse vatios implan: tes, estos valores habran de muttiplicarse para deter minar la distancia total. necesanio un es Capa + Factows dy isa gareaes Fig. 1-27 Rapresontacion es Fig. 1-28 Represontacion es- Fig. 129 Reprecentacidn esquematica del espacio mesiogstal ‘quematlea del espace mesio. quemdtica del eapacio mesio- _minimo necegario para tratar ol odentulismo parcial can impli distal minima necesario para detal minima necesario para tes Regular Platiorm (RP) o Wid Piatform (WP). ‘vaterta ausencia de un diante rata’ la ausencia de un dente nico con un imptante Regular nico con un implane de Platform (RP), ‘Narrow Platform (NP). Evaluaci6n funcional E! listado de control funcional incluye el reconocimiento de superficies con abrasian, facetas de desgaste, habi tos parafuncionales. etc. Cuanto mayor sea el riesgo funcional de un paciente, mas importante es que el nimero de implantes equivalga al nidmaro de raices sustituidas. El numero de implantes, sus didmetres y sus posiciones se delerminan mediante los raquerimientos biomecanicos de cada situacién. La evaluacion radiogréfica debe confirmar la solucién planteada con implantes. En caso contrario, debe evitarse el tratamiento con implantes. Clasificacién de los riesgos funcionales Octusién equilibrada Ausencia de patologia temporomandibular Movimientos mandibulares excursivos correctos Presencia de pequerias facetas de desgaste Desarrollo de grandes fuerzas masticatorias Condicion oclusal destavorable sin parafuncién (p. ej, Oclusién en clase II, divisién 2) Espacio libre interoclusal reducido Bruxismo Parafuncion Colapso posterior de mardida Presencia de grandes facetas de desgaste Historial de agrietamiento o fractura de dientes naturales Historial de agrietamiento 0 fracturas repetidas de protesis 0 carillas captto 1 Fretoees Examen radiografico (Figs. 1-30 a 1-35) Para las primeras citas, el examen radiogratice retroalveolar o la ortopantomogratia san suficientes para eveluar la posibilidad de colocacion de implantes uliiza ol examen de estas radiogratias: * Para verificar la viabilidad de la colocaci6n de implantes, mediante la vaioracién de la altura de {a cresta 6sea, especialmente sobre el nervio dentario inferior y por debsjo del seno maxilar. Si la altura parece sutic debe practicarse una tomogratia computarizada 0 un Scanora. * Para determinar cualquior situacion de riesgo relativa a la reabsorcion 6s * Para buscar una patologia ésec: Jas las infecciones agudas han de traterse antes de la colocacion de fos implantes. Las lesiones cronicas (granuloma periapical, etc.) cercanas a la 2ona donde se ubicaran Jos implantes deben tratarse y Curarse antes de su colocacion. ~ Las lesiones crénicas (granuloma periapical, etc) lejos de la zona de les implantes (en la arcada antagonista ©.2n la hemiarcada contralateral) pueden tratarse después de la cirugia, siempre que los implantes se colo- Quen submucoses, * Para evaluar el estado period a vertical, Fig. 1.80 Ortopantomodratia do ‘un paciente deedentada com- plcto do ambas arcadas, Este faxamon es subciente pare eve unr 31 0 posible el tratamiento ‘con impinins. Las eatuctaras ‘anasémlcas 90 reconocen con fa- ‘liad: necvio' dentario inferior Wlocha azul), e2no meailar (fo ‘cha roja) y fosas nasalee (ocho, verde), Sin embargo, esto ox ‘nen co permite une valoracin completa de la disponibitad ‘6968. (Ragograta ceckca por el Or. & Pasquat y R. Gaverian), Fig. 1-31 Ls ortapantomograta de un paciente gus ects dossier ado on el sector inferior ia ‘qulerdo incica que Ia altura del hueso disponible sobre el nervio ontario interior puede sor suf ion para ia cosocacién do ir Plantes. Debe eolctarso una to- mografia computarlzada oun Seanora, Fig. 1-32 Uno radiografia rerroavoolar dol Fig. 1-33 E! mismo pacierto. So's mesea smo pncierae. Ex actor inferor derecho Indica qua et tats Geapues do la cirugia apie, la lesion pede 3 deans des colocacién Iniento con implantes pusde eer una buena Ucamante ha desaparecido. Se pueden co- Solucién, Obstrvense fos signos de I re locar implantes acciéa Inflamatoria en a Spice dst primer premolar. Se ha practicado cirugia apical y 2 ha colocado ura obturacion retvograi Fig. 1-25 Puode ul poniilidad Osea on ts npleto para el examen pealiminar, sin embargo, aa la planticacsén del tratamiento final con yeceaatio determina ka dis lanes Control periodontal ypone un paso inew implantarios able en Ia evaluacion pe iples de infeccion antarios para mejorar la calidad de tejidos alrededor de los pilares. posible colocar Nn subging| implantes tras la fase basica de tratan periodontal, y utikzar el period evar @ cabo el tratamiento periodontal definitive de los dientes reme Capito 1 Faces 08 60g Generies Lecturas recomendadas Examen clinico periimplantario Assémat Tessandier X Amzalag G. La décision en implan- tologie. Parts, CDP, 1993. Renouard F Examen clinique ord implantaire, Critearos de choix Act Osontostomatot 1996;5:345.957. Diente natural o implante dental? Lewis S. Treatment planning: Teeth versus implants. Int J Periosiont Rest Dent 1996;16:367-377. Tabaco o implantes Bain CA, Smoking and implant failure: Benetits of a smo- king cessation protocol Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:756:759. Bain CA, Moy PK. The association between the failure of Cental implants and cigarette smoking, it J Oral Maxiltac Implants 1983;6:509.615. De Bhayn H, Coltaert B. The elfect of smoking on early fa jure, Cin Oral Implants Res 1994:5:260-264. Inflamacién de los tejides perlimplantarios Boglundh T, Lindhe J, Ericsson |, Marinallo CP, Lillenborg 8, Thompeen P. The soft tissue barrier at implants and teeth, iin Oral Implants Res 1991;2:81.90, Bedgger U, Borin WB, Hammerle CHF Lang NP. Association between cinical parameters assessed around implants and teeth. Clin Oral implants Rles 1997:8:412-42%, ‘Gouvoussis J, Doungkamol 8, Yeung S. Crosyintection from perlodontis sites to faiing implant sites in the same mouth. Int J Oral Maxilolac implants 1997:12:666-675. ‘Quirynon M, Listgarton MA. 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Lecturas adicionales Nevins M, Melionig JT. Implant Therpy: Clinical Approaches and Evidence of” Success, vol 2. Chicago: Quintessence, 1998, Zitzmann NU, Schiner P. Ein Minisches Kompendium. Zurich, Ko, 1997, Capitulo 2 Factores de riesgo estéticos Tras ser contempiados durante mucho tiempo como Pprotesis meremente funcionales retenidas mediante fomillos, los tratamientos sobre implantes han encon- ‘rado una ingicacién prioritaria en la restauracién del sector anterior. Hoy en dia, disponemos de todos los ‘componentes necasaries para ofrecer al paciente los mejores resultados estéticos. ‘Sin embargo, incluso habiendo respetado escrupu- losamente los protocoles quirurgicos y protétics, el resultado no siempre es satisfactorio, Esta Gircunstan- cia esta relacionada Con la existencia de ciertos pant- metros especificos que deben tenerse en cuenta a la hore de planificar protesis implantosoportadas en sac- tores con compromiso estético. Por lo tanto, es nece- ‘sario un examen clinico especifico para reconocer y @alvar los factores de riesgo esteticos. Existen varios tipos de factores de riesgo estéticos: + Factores de riesgo gingivales + Factores de riesgo dentales * Factores de riesgo dseos * Factores de riesgo del paciente Cantido? Facows de mecoe extent Factores de riesgo gingivales Linea de la sonrisa (Figs. 2-1 y 2-2) La linea de la sonrisa es ef primer pardmetro a evaluar en tas restauraciones de los sectores estéticos. Una sor risa gingival puede suponer una contraindicacion relstiva, especialmente si éxisten otros factores de riesga aso Gados: En tal caso, debe considerarse una solucién mediante protesis convencianal. Si se decide el tratamiento con implantes, el paciente debe ser informado acerca de las dificultades existentes y del riesgo estético que con- lleva el tratamiento. Calidad gingival (Figs. 2-3 y 2-4) ‘Cuanto més gruesa y fibrosa sea la encia, major serd el resultado estético, Una encia demasiado daigadla es més «iio de manipular y no siempre permite ooullar ol implante y las partes metalicas del pilar. También es necesana una banda suficientemante ancha de encla queratinizada, no sdlo para la salud de los tejidos que rodean al implante, sino también para un mejor resultado estetica. Papilas de los dientes adyacentes (Figs. 2-5 y 2-6) La mortologia de las papilas de los dientes naturales adyacentes es un pardmetro importante’ tener en consi- deracién. Si las papilas son largas y finas,

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