You are on page 1of 18

MANAJEMEN

KASUS 2

Identitas

Nama : Ibu. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 thn
Alamat : Kedungdowa 2/5 Pulutan Kulon, Wuryantoro
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 1 Februari 2015
Mondok di bangsal : 1 Februari 2015
Nomer CM : 487806
Nama Suami : Bpk. P
Pendidikan : SMA

Anamnesis

Diberikan oleh : Pasien


Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal VK/ 1 Februari/
21.00
Keluhan Utama : Rembes rembes sejak 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan
keluhan rembes-rembes sejak 3 jam SMRS, kencengkenceng teratur belum dirasakan, pasien merasa
hamil 9 bulan. Gerakan janin dirasakan (+), lendir
darah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : penyakit
jantung/HT/DM/Asma/Alergi disangkal

Riwayat Perkawinan
Kawin : 1x
Umur waktu kawin : 19 thn
Umur suami waktu kawin : 27 thn
Lama perkawinan : 17 thn
Riwayat menstruasi
Menarche : 9 thn
Mentruasi : 28 hari
Jumlah darah menstruasi : normal
Rasa sakit saat menstruasi : (+)
Perdarahan di luar siklus : tidak ada

Riwayat Fertilitas : G3P1A1


1. Abortus
2. Perempuan, 8thn , BB 2,7 kg, Spontan, di bidan
3. Hamil sekarang
Riwayat Kehamilan Sekarang
. HPMT : 6 Mei 2014
. HPL
: 13 Februari 2015
. Umur Kehamilan : 38 minggu
. Mual-muntah : ( - )
. Sesak Nafas : ( - )
. Gangguan BAK/BAB : ( - )
. Hipertensi : ( - )
. Kejang
:(-)
Riwayat Keluarga Berencana
. KB suntik/3 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
KU : Baik, CM
Vital Sign : TD 110/70
Gizi : dbn
Kepala : dbn
Leher : dbn
Dada: dbn
Abdomen : Supel, NT ( - )
Extremitas : dbn

Status Obstetri
Inspeksi : dbn
Palpasi : Supel, NT ( - ), teraba janin tunggal IU,
memanjang PUKA, presbo, bokong sudah masuk panggul
1/3 bagian, HIS 2-3x/10mnt (+), DJJ (+) 148x/mnt reguler,
TFU 31 cm.
Leopold I : Teraba kepala janin di bagian fundus, yang
teraba adalah keras, bundar dan melenting (seperti mudah
digerakkan)
Leopold II : Teraba bagian punggung, rata, cembung,
kaku/tidak dapat digerakkan (puka)
Leopold III: Teraba bagian lunak dan kurang simetris
adalah bokong
Auskultasi : DJJ (+) 148x/mnt

Vaginal Toucher : V/U tenang dinding vagina


dbn, portio lunak mencucu ditengah, pembukaan
1 cm, eff 25%, bokong turun di H I II, KK dan
penunjuk belum dapat dinilai. AK (+).

Lain-lain: HIS : 2-3x/10mnt ( + )


TBJ : 3875 gr

Kesimpulan ANC
Periksa I
Umur kehamilan (minggu)

38 minggu

TFU (cm)

31 cm

Presentasi

Bokong

Letak anak dan turunnya bagian bawah

1/3 bagian

Punggung

Puka

DJJ

148x/mnt

Edema

(-)

Tekanan darah (mm Hg)

110/70

Berat Badan (Kg)

65

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb : 10,9
AL : 12,3
Hmt : 33,9
AT: 208
SGOT : 11
SGPT : 14
Ureum : 17
Creatinin : 0,95

USG : belum pernah periksa USG

DIAGNOSIS
Presbo pada multigravida hamil aterm DP Kala I
fase laten.
TERAPI
Lanjut persalinan pervaginam
Observasi 10
Evaluasi tiap 4 jam

PROGNOSIS

Bagi ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih
besar. Ketuban lebih cepat pecah dan partus
lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.
Bagi anak
Angka kematian bayi pada persalinan letak
sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala.

EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa
bokong kemungkinan lahir pervaginam sangatlah
sulit sehingga jika ada tanda-tanda persalinan yang
tidak maju, maka pasien persalinan bisa dilakukan
per-abdominal (SC).

KEMAJUAN PERSALINAN
Minggu 1 Februari 2015 (21.00)

G3 P1 A1, 36 thn UK 38+5 minggu


S : Kenceng (+)
O : KU : Baik, CM
Mata : CA -/- SI -/Thorax : C/P dbn
Abdomen : Supel, NT ( - ), teraba janin tunggal IU, memanjang PUKA, presbo,
bokong sudah masuk panggul 1/3 bagian, HIS 2-3x/10mnt (+), DJJ (+) 148x/mnt
reguler, TFU 31 cm.
Genital : VT : V/U tenang dinding vagina dbn, portio lunak mencucu ditengah 1
cm, eff 25% bokong H I II, KK dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (+), STLD
(+).
A : Presbo pada multigravida g.aterm DP kala I fase laten
P : Lanjut persalinan pervaginam
Observasi 10
Evaluasi 4 Jam (01.00)

Senin 2 Februari 2015 (01.00)


G3 P1 A1, 36 thn UK 38+5 minggu

S : Kenceng (+)
O : KU : Baik, CM
Mata : CA -/- SI -/Thorax : C/P dbn
Abdomen : Supel, NT ( - ), teraba janin tunggal IU, memanjang PUKA, presbo,
bokong sudah masuk panggul 1/3 bagian, HIS 2-3x/10mnt/40dtk (+), DJJ (+)
148/150/148mnt reguler, TFU 31 cm.
Genital : VT : V/U tenang dinding vagina dbn, portio lunak mencucu ditengah
3 cm, eff 50% bokong H II, KK dan penunjuk belum dapat dinilai, AK (+),
STLD (+).
A : Presbo pada multigravida g.aterm DP kala I fase laten
P : Lanjut persalinan pervaginam
Observasi 10
Evaluasi 4 Jam (05.00)

Senin 2 Februari 2015 (05.00)


G3 P1 A1, 36 thn UK 38+5 minggu

S : Kenceng (+)
O : KU : Baik, CM
Mata : CA -/- SI -/Thorax : C/P dbn
Abdomen : Supel, NT ( - ), teraba janin tunggal IU, memanjang PUKA,
presbo, bokong sudah masuk panggul 2/3 bagian, HIS 3x/10mnt/40dtk
(+), DJJ (+) 148/150/148mnt reguler, TFU 31 cm.
Genital : VT : V/U tenang dinding vagina dbn, portio lunak mencucu
ditengah 7 cm, eff 80% bokong H III, KK (-), AK (+) jernih, sacrum di
jam 7, STLD (+), meconium (+)
A : Presbo pada multigravida g.aterm DP kala II fase aktif
P : Lanjut persalinan pervaginam
Observasi 10
Evaluasi 2 jam (07.00)

Senin 2 Februari 2015 (06.43)


G3 P1 A1, 36 thn UK 38+5 minggu

S : Ingin mengejan
O : KU : Baik, CM
Mata : CA -/- SI -/Thorax : C/P dbn
Abdomen : Supel, NT ( - ), teraba janin tunggal IU, memanjang PUKA,
presbo, bokong sudah masuk panggul > 2/3 bagian, HIS 34x/10mnt/60dtk (+), DJJ (+) 154/152/149mnt reguler.
Genital : VT : V/U tenang dinding vagina dbn, portio tidak teraba
lengkap, eff 100% bokong
H III-IV, KK (-), AK jernih, sakrum di jam 7, STLD (+).
A : Kala II Presbo pada multigravida h.aterm
P : Pimpin persalinan
Siapkan resusitasi bayi

Senin 2 februari 2015


G3 P1 A1, 36 thn UK 38+5 minggu
Persalinan Jam 07.00. Dengan manual AID lahir bayi
Laki-laki, BB 3300 gr, AS 7-8-9, Anus (+), kelainan
kongenital ( - ), plasenta lahir lengkap bentuk seperti
cakram ukuran 20x20x15, panjang tali pusar 50 cm.
Dilakukan episiotomi dilakukan repair episiotomi.
Lama persalinan : Kala I : 11 jam, Kala II : 15 mnt,
Kala III : 5 mnt. Total = 11 jam 20 mnt
Jumlah perdarahan : Kala I : 10 cc, Kala II : 40 cc,
Kala III : 30 cc. Total = 80 cc

You might also like