LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

OLEH :
NAMA

: Edy Prayogo

NIM

: 2011.C.03a.0162

PRODI

: Program profesi Ners

STIKes

: Eka Harap Palangka Raya

BAKORDIK KEPERAWATAN DAN MEDIS

BAGIAN PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
DIREKTORAT SUMBER DAYA MANUSIA DAN PENDIDIKAN
RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI DI
RUANG CENDRAWASIH RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA INI TELAH DISETUJUI
Lawang, ..............................
Pembimbing Istitusi

Pembimbing Klinik
Ruang . . . . . . . . . . . . . . .

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MENGETAHUI
Koordinator Praktek DIII Keperawatan / Profesi

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I.

IDENTITAS KLIEN

Nama
: Tn. R
Tanggal Dirawat : 19 Oktober 2015
Umur
: 38 Tahun
Tanggal Pengkajian : 16 November 2015
Pendidikan : SD
Ruang Rawat : Ruang Cendrawasih
Agama
: Islam
Sumber Informasi: Pasien dan Status Klien
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Malang
Pekerjaan : Nelayan
Jenis Kel. : Laki-laki
No. RM
: 103620
II. ALASAN MASUK
Data Primer:
Klien mengatakan Saya masuk disini karena saya berkelahi dengan orang, saya
senang menyendiri dan saya tidak suka diganggu orang lain.
Data Sekunder:
Berdasarkan data dari buku status klien, klien berperilaku aneh suka kencing
III.

sembarangan gaduh dan gelisah.

FAKTOR PRESIPITASI
Satu bulan yang lalu pada tanggal 19 november 2015 klien diantar dari polres
malang dengan isu menculik anak kecil, dua hari di polres malang klien
berperilaku aneh, berbicara ngelantur, kencing sembarangan, saat dibawa ke
RSJ pasien menggaruk-garuk kepala mengaku berasal dari Sumatra.

IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
A. Riwayat Penyakit Lalu
1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
Tidak terkaji
2. Pengobatan sebelumnya
Tidak terkaji
3. Pernah mengalami penyakit fisik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik.
B. Riwayat Trauma
Klien tidak memiliki riwayat trauma fisik.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu berpisah

dengan keluarganya.
Masalah keperawatan: respon pasca trauma
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak cukup operatif, mampu berinteraksi dengan baik, klien
tampak kurang rapi, klien tampak sering tidur dan menyendiri.
2. Tanda Vital
Tekanan darah 140/80 mmHg, Nadi 84x/menit, suhu 36oc, dan pernafasan
20x/menit.
3. Ukur
Tinggi badan 159 cm dan berat badan 52 kg
4. Keluhan Fisik
Klien tidak ada mengeluh adanya sakit pada tubuhnya
5. Pemeriksaan Fisik
Rambut tumbuh merata, tidak ada kelainan atau benjolan pada leher, tidak
ada massa atau nyeri pada dada dan abdomen dan tampak simetris, baik
ekstremitas atas dan bawah mampu digerakkan dengan baik tanpa rasa
VI.

sakit.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Tidak dapat terkaji, ketika ditanya mengenai keluarganya klien tampak
bingung dan bilang tidak tau.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas
Klien mangatakan bahwa dia adalah seorang laki-laki
c. Peran
Klien mengatakan dia adalah seorang anak yang berkewajiaban
membantu orang tuannya
d. Ideal diri
Klien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan dia masuk RSJ karena sakit, dan tidak malu dengan
keadaannya yang sekarang
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
Orang terdekat klien adalah orangtuanya klien mengatakan kalau ada
masalah selalu bercerita dengan orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Selama dirumah sakit jiwa lawang, klien selalu mengikuti kegiatan

senam pagi, klien jarang berbicara
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Saat pengkajian klien mengatakan saya malas bicara dengan orang
lain, pasien sering menyendiri pasien suka tidur, wajah datar, kontak
mata kurang.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama kristen dan ia percaya
Tuhan Yesus adalah Tuhannya.
b. Kegiatan ibadah
Saat dirumah klien rutin beribadah setiap hari minggu.
Saat di RS klien tidak pernah beribadah tetapi hanya berdoa saja.
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien tampak rapi, pakaian digunakan sesuai, kancing baju klien lengkap.
2. Interaksi selama wawancara
Klien mampu menjawab dan bicara cukup jelas dan dapat dimengerti
3. Pembicaraan
Klien cukup kooperatif, mampu berinteraksi dengan baik, pembicaraan
mudah dimengerti, dan intonasi jelas
4. Aktivitas motorik
Klien tidak mengalami masalah dalam aktivitas motorik terlihat dari
klien lebih suka berbaur/bergaul dengan perawat atau sesama temannya.
Selain itu juga klien suka mengikuti kegiatan bersih-bersih seperti
menyapu dan mengepel.
5. Kesadaran
a. Kuantitatif
kesadaran compos mentis dengan nilai Eye (4), nilai Motorik (6), dan
nilai Verbal (5)
b. Kualitatif
Klien tidak mengalami gangguan relasi atau limitasi saat dilakukan
pengkajian
6. Orientasi
Saat dilakukan pengkajian, klien mampu mengetahui bahwa dirinya
sekarang berada di RSJ Lawang, klien mampu mengetahui tentang waktu
yaitu pagi, siang atau malam, klien mampu menjawab dengan benar,
klien dapat membedakan antara dokter, perawat maupun teman-temannya
7. Perasaan
Ketika perawat mengajak klien bercerita lucu, klien tampak tertawa.
8. Persepsi Sensori

Klien mengalami gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran yang

ditandai dengan klien mengatakan bahwa klien mendengar suara/bisikan
yang mengolok-ngoloknya dan menyuruhnya bunuh diri. Bisikan itu
muncul pada saat klien sedang menyendiri, suara muncul kapan saja.
Saat sura itu muncul klien mampu menghardiknya.
Masalah Keperawatan: gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran
9. Proses Pikir
Arus pikir klien adalah kohoren
10. Memori
Saat ditanya tadi pagi makan apa klien menjawab makan nasi dan
lauknya daging sapi
11. Tingkat Konsenterasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi dan berhitug klien baik, tidak ada gangguan pada
tingkat konsentrasi.
12. Kemampuan penilaian
jika klien mendengar bisikan suara-suara, klien akan mencoba untuk
menghardik suara-suara tersebut seperti yang sudah pernah diajarkan
sebelumnya
13. Daya tilik diri
Klien mengetahui bahwa dirinya sedang mengalami gangguan jiwa.
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Mandi
Klien mampu untuk makan sendiri
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK sendiri
3. Mandi
Klien mampu utuk mandi sendiri
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu untuk berpakaian sendiri
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan susah untuk tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Dalam perawatan kesehatan, klien mempunyai keluarga sebagai sistem
pendukung
Klien belum mampu untuk memenuhi kebutuhan sendiri dan belum
mampu mengatur penggunaan obat sendri
8. Aktivitas dalam rumah
Klien belum mampu untuk persiapan makanan, menjada kerapihan
rumah, mencuci pakaian dan pengaturan uang

9. Aktivitas diluar rumah

Klien belum mampu untuk belanja, tranfortasi dan lain-lainnya
IX.
MEKANISME KOPING
Klien mampu berinteraksi dengan orang lain, klien mampu berolahraga
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Tidak ada masalah
b. Masalah dengan pendidikan
Klien putus kuliah ditingkat akhir semester.
c. Masalah dengan pekerjaan
Tidak ada masalah.
d. Masalah dengan perumahan
Tidak ada masalah.
e. Masalah dengan ekonomi
Tidak ada masalah.

XI.

f. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien memiliki BPJS
Masalah Keperawatan: Koping keluarga inefektif
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Klien memahami atau mengerti tentang penyakit gangguan jiwa yang

dialaminya.
XII. ASPEK MEDIS
a. Diagnosa medik
F. 20.03 (Skizoprenia episodik tak berulang)
b. Terapi medik
- THP / 5mg/ tab/ 1-0-1
- Chlorpromazine/2mg/tab/1-0-1
- Clozapin 25 mg/0-0-1
XIII. ANALISIS DATA
No
.
1

Data
DS:
Klien

Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensori:

mengatakan

dirumah

sering mendengar suara/bisikan

yang

mengolok-ngolok

dan

menyuruhnya bunuh diri.

Suara itu muncul disaat klien
sedang menyendiri.
Suara itu muncul kapan saja.
Ketika suara itu muncul, klien

halusinasi pendengaran

mampu menghardiknya.
DO:
- Klien tampak bicara sendiri.
- Pandangan hanya tertuju satu
arah
2

DS:
Penatalaksanaan regimen terapeutik
Klien mengatakan pernah masuk
inefektif
RSJ Lawang sebelumnya, klien
tidak rutin minum obat.
DO:
- Klien tampak bingung

saat

ditanya tentang obat yang di

konsumsi
XIV. POHON MASALAH
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
respo pasca trauma
Regimen terapeutik tidak efektif.
XV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Regimen Terapeutik tidak efektif
2. Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi
3. Respon pasca trauma
4.
XVI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran

Malang, 07 April 2015

Perawat yang mengkaji

Irma Octavyana
2010.C.02a.0049

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama klien

: Tn. T

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan Sensori
Persepsi
:
Halusinasi
Pendengaran

Ruang: Cucok Rowo

TUJUAN
TUM :
Klien
tidak
mencederai
diri
sendiri, orang lain
dan lingkungan
TUK 1 :
Klien
membina
hubungan
percaya

dapat
saling

TUK 2 :
Klien
dapat
mengenali
halusinasinya

RM:

RENCANA TINDAKANA KEPERAWATAN

KRITERIA EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Ekspresi wajah klien 1. Bina hubungan saling percaya
bersahabat
dengan klien menggunakan
2. menunjukkan rasa senang
prinsip komunikasi teraupetik
3. mau berjabat tangan
dan perkenalkan diri.
4. mau menyebutkan nama 2. Sapa klien dengan ramah baik
5. mau menjawab salam
verbal maupun non verbal.
6. mau
menjawab
3. Perkenalkan diri dengan sopan.
pertanyaan dari perawat
4. Tanyakan nama lengkap klien dan
7. klien
mau
duduk
nama panggilan klien.
berdampingan
dengan 5. Jelaskan tujuan pertemuan.
perawat
6. Jujur dan menepati janji.
8. mau
mengutarakan 7. Tunjukkan sikap empati dan apa
masalah
yang
adanya.
dihadapinya.
8. Beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar
klien.
1. Klien
dapat 1. Adakan kontak yang sering dan
menyebutkan waktu, isi
singkat secara bertahap.
2.
Observasi tingkah laku klien
dan frekuensi timbulnya
yang
terkait
dengan
halusinasinya.
2. Klien
dapat
halusinasinya seperti bicara dan

RASIONAL
Bina hubungan saling percaya
dengan klien memudahkan perawat
dalam mengkaji dan membuat klien
kooperatif
dalam
tindakan
keperawatan,
sebagai
dasar
interaksi yang terapeutik antara
perawat dengan klien dan rasa
empati
dapat
meningkatkan
hubungan saling percaya.

1. Kontak yang sering dapat

meningkatkan hubungan saling
percaya perawat dan klien dan
apabila klien dapat mengenal

mengungkapkan
bagaimana perasaannya
terhadap
halusinasi
tersebut.

tertawa tanpa stimulus dan

halusinasinya
dan
dapat
memandang kekiri atau kekanan
memudahkan
kita
untuk
atau kedepan seolah-olah ada
intervensi selanjutnya.
2.
Mengurangi waktu kosong bagi
teman bicara.
3. Bantu klien untuk mengenal
klien
sehingga
dapat
halusinasi :
mengurangi
frekuensi
Jika menemukan klien
halusinasinya.
3.
Halusinasi harus dikenal terlebih
sedang halusinasi, tanyakan
dahulu oleh perawat agar
apakah ada suara yang
intervensi efektif.
didengarnya.
Jika ada, lanjutkan apa yang 4. Klien mungkin tidak mampu
untuk
mengungkapkan
dikatakan suara itu.
persepsinya maka perawat harus
Katakan bahwa perawat
memfasilitasi
klien
untuk
percaya klien mendengar
mengungkapkan secara terbuka
suara itu namun perawat
dan meningkatkan orientasi
tidak mendengarnya (dengan
realitas klien dan rasa percaya
nada
bersahabat
tanpa
klien pada perawat.
menuduh atau menghakimi).
Katakan kalau klien lain
juga sama seperti klien.
Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
4. Diskusikan dengan klien seperti

Situasi yang menimbulkan

atau tidak menimbulkan

halusinasi (jika sendiri dan
jengkel atau sedih).
Waktu
dan
frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore dan malam, terusmenerus
atau
sewaktuwaktu).
5. Diskusikan dengan klien tentang
apa yang dirasakannya jika
terjadi halusinasi (marah atau
takut, sedih dan senang) dan
beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
TUK 3 :
1. Klien
dapat 1.Identifikasi bersama klien cara 1.Ungkapan perasaan klien pada
Klien
dapat
menyebutkan tindakan
tindakan yang dilakukan jika
perawat sebagai bukti bahwa
mengontrol
yang biasanya dilakukan
terjadi halusinasi.
klien mempercayai perawat.
halusinasinya.
untuk
mengendalikan 2.Diskusikan manfaat dan cara yang 2.Apabila klien dapat mengontrol
digunakan klien, jika bermanfaat
halusinasi dan mempraktekkan
halusinasinya.
2. Klien
dapat
beri pujian.
cara mengontrol halusinasi, maka
3.Diskusikan
cara
baru
untuk
menyebutkan cara baru
resiko mencederai diri sendiri,
mengontrol timbulnya halusinasi,
mengontrol
orang lain dan lingkungan tidak
Katakan saya tidak mau
halusinasinya.
terjadi.
3. Klien
dapat
mendengar Temui orang lain 3.Memberikan hal yang positif atau
mendemonstrasikan cara
(perawat atau keluarga atau
pengakuan akan meningkatkan

TUK 4 :
Klien

menghardik
atau
teman).
harga diri klien.
4.Membuat
jadwal
sehari-hari.
4.Dengan
halusinasi yang terkontrol
mengusir atau tidak
5.Meminta perawat atau keluarga
oleh klien maka resiko kekerasan
memperdulikan
atau teman menyapa bila klien
tidak terjadi.
halusinasinya.
tanpak bicara sendiri dan 5.Mengajarkan cara dan memberikan
4. Klien
dapat
melamun.
kesempatan kepada klien untuk
mendemonstrasikan
memutuskan
tindakan
bercakap-cakap dengan 6.Berikan kesempatan kepada klien
untuk melakukan cara yang
meningkatkan harga diri klien.
orang lain.
dilatih, beri evaluasi hasilnya dan 6.Klien dapat menerapkan cara
5. Klien
dapat
beri pujian jika berhasil.
mengontrol halusinasi dengan
mendemonstrasikan
7.Anjurkan
klien
mengikuti
terapi
salah satu dari beberapa yang ada
pelaksanaan
kegiatan
aktivitas
kelompok,
jenis
dan kesempatan untuk melakukan
sehari-hari.
orientasi
realita
dan
stimulasi
6. Klien
dapat
cara yang dipilih memotifasi klien
persepsi
.
mendemonstrasikan
untuk mengulangi hal yang
8.Klien
dapat
menyebutkan
jenis,
kepatuhan minum obat
positif.
dosis
dan
waktu
minum
obat
serta
7.Pengetahuan
yang cukup tentang
untuk
mencegah
manfaat obat tersebut (prinsip 5
obat dapat membuat klien lebih
halusinasi.
benar yaitu benar obat, orang,
kooperatif dalam pengetahuan
dosis, waktu dan cara).
tentang manfaat pengobatan
membuat motifasi untuk klien
agar dapat mencegah halusinasi
dan sebagai upaya latihan klien
sebelum berada dirumah.
1.Keluarga
dapat 1.Diskusikan
dengan
keluarga 1.Dengan
keluarga
tahu
dan
dapat
menyebutkan pengertian,
tentang :
memahami tentang halusinasi,

dukungan
dari
tanda dan tindakan untuk
keluarga
dalam
mengendalikan halusinasi.
2.Keluarga
dapat
mengontrol
menyebutkan jenis, dosis,
halusinasinya.
waktu pemberian dan
manfaat
serta
efek
samping obat.

Gejala halusinasi yang

makan keluarga juga dapat
membantu pasien dalam proses
dialami klien.
pengobatan dan penyembuhan
Cara yang dapat dilakukan
serta keluarga mampu merawat
klien dan keluarga untuk
klien dengan halusinasi paling
memutus halusinasi.
efektif mendukung kesembuhan
Cara merawat anggota
klien
dengan
masalah
keluarga yang mengalami
halusinasinya.
halusinasi di rumah, beri
kegiatan, jangan biarkan 2.Pengetahuan yang cukup tentang
obat dapat membuat klien lebih
sendiri, makan bersama,
kooperatif
dan
pengetahuan
bepergian bersama.
tentang manfaat pengobatan
Beri
informasi
waktu
membuat keluarga mendukung
follow up/.kapan perlu
dalam pengobatan.
mendapat
bantuan
bilamana halusinasi tidak
terkontrol
dan
resiko
mencederai orang lain.
Anjurkan
klien
untuk
memberitahu keluarga jika
mengalami halusinasi.
2.Diskusikan dengan klien dan
keluarga tentang obat yang
digunakan.
3.Bantu klien memastikan bahwa

klien minum obat sesuai dengan

program dokter.
4.Diskusikan dengan dokter tentang
efek samping obat.
TUK 5 :
1.Klien dapat menyebutkan 1.Diskusikan dengan keluarga dan 1.Klien tidak akan salah minum obat
Klien
dapat
obat yang diminumnya.
klien tentang jenis, dosis,
karena sudah tahu tentang obat
2.Klien
dapat
menyebutkan
memanfaatkan
frekuensi dan manfaat obat.
dan cara mendapatkannya, maka
akibat
dari
minum
obat
obat dengan baik.
halusinasinya bisa teratasi.
tidak teratur.