MONITOREO HEMODINMICO

La monitora de las funciones vitales es esencial durante la vigilancia del paciente

crticamente enfermo para el temprano reconocimiento de problemas fisiolgicos o la
implementacin y seguimiento de medidas teraputicas. El proceso incluye
observacin, vigilancia, instrumentacin, interpretacin y terapia. La monitora puede
ser invasiva o no invasiva. La invasiva, aquella que genera un riesgo potencial de
dao, debe utilizarse slo cuando con conocimientos adecuados se estime que el
beneficio sobrepasa los riesgos ocasionados. As, se usa en indicaciones precisas y
debe ser removida inmediatamente cuando ya no sea requerida.
En el presente captulo se pretende explicar de una forma sencilla lo ms importante
de la monitorizacin hemodinmica haciendo nfasis en las indicaciones,
contraindicaciones, limitaciones y riesgos de cada uno de los procedimientos e
instrumentos usados.

Presin arterial
La presin arterial representa la presin lateral ejercida por el flujo sanguneo sobre
las paredes de las arterias. Durante el ciclo cardiaco, una onda de pulso resulta
cuando el volumen sistlico del ventrculo izquierdo es eyectado hacia el rbol
arterial. Los determinantes de la presin latido a latido son la elasticidad de las
arterias, el volumen sanguneo, el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica.
La presin diastlica es un importante determinante de la perfusin coronaria. La
presin arterial media representa el poder que dirige la fuerza hidrosttica para
realizar funciones de difusin y filtracin.

Tensin arterial no invasiva

La tensin arterial se puede medir de manera indirecta a travs de brazaletes
inflables en las extremidades. Las presiones sistlica y diastlica se obtienen por
auscultacin de los ruidos de Korotkoff. La presin media puede ser calculada por
una frmula: TAM: PAD + 1/3 (PAS-PAD). Existen ya tensimetros automticos
controlados por microprocesador que miden las ondas oscilantes del flujo sanguneo
durante la inflacin y deflacin del brazalete, midiendo la presin arterial sistlica,
diastlica y media. En general se correlaciona bien con las tcnicas invasivas pero
pueden subestimar la presin sistlica entre 7 y 9 mm de Hg. El brazalete adecuado
es el que tenga un ancho del 40 % de la circunferencia del brazo y de largo que sea
suficiente para rodear el 60 % de la extremidad.

Problemas
La medicin indirecta puede tener algunas limitaciones. Las medidas indirectas son
dependientes de cambios en el flujo y el volumen y son frecuentemente ms bajas
que las medidas directas. Cuando se requieren medidas frecuentes, el brazalete
puede no se desinflarse completamente alterando el retorno y por eso el paso de
infusiones intravenosas localizadas en la misma extremidad. El temblor puede
retrasar el desinflado y alterar la medicin.
Puede generar neurotrauma cuando el brazalete se coloca encima de una fibra
nerviosa. En pacientes hemodinmicamente inestables puede subestimar los valores

2
de la presin. Si la extremidad est por encima o por debajo del nivel de la aurcula
derecha puede haber error en la medicin, esto se corrige sumando o restando 0.7
mm Hg por cada centmetro de desplazamiento del plano cardiaco.

Tensin arterial invasiva

Fig No. 1 Equipo de presin arterial invasiva

Una cnula colocada percutneamente en

una arteria permite la monitorizacin de la
presin sangunea y da la posibilidad de
obtener muestras de sangre arterial. La
cnula es conectada a una lnea llena con
lquido que incorpora un dispositivo de flush
continuo e intermitente que transmite la
fuerza de la onda de pulso hasta un
transductor de presin que convierte el
desplazamiento mecnico de un cristal de
silicn en seales elctricas vistas en un
monitor (Fig. 1).

Indicaciones:
1. El monitoreo continuo de la presin arterial es esencial cuando se anticipan
cambios hemodinmicos rpidos.
Ciruga mayor que implique grandes desplazamientos de lquidos y prdidas
sanguneas
Ciruga vascular mayor
Procedimiento neuroquirrgico mayor
Hipertensin arterial severa
Shock
Uso de agentes vasoactivos o inotrpicos intravenosos
Anestesia general en el paciente con enfermedad cardiovascular
2. Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial.
Seguimiento de gases arteriales en pacientes con enfermedades pulmonares
sometidos a ventilacin mecnica
Seguimiento de estado acido-base y/o lactato srico en fases de reanimacin.
3. Imposibilidad para la medicin no invasiva (Ej: obesidad mrbida)
4. Uso de baln de contrapulsacin intraartico.

Precauciones (contraindicaciones):
Las contraindicaciones son relativas y lo importante es tenerlas en cuenta para
variar los sitios de insercin.
Coagulopata. Se prefieren los sitios ms perifricos que permitan una
adecuada compresin.
Enfermedad vascular perifrica severa. Se recomienda la canalizacin de
arterias grandes como las femorales.
Obstruccin vascular proximal al sitio de insercin.
Ausencia de circulacin colateral en el sitio de canulacin
Lesiones en el sitio de canulacin: Infeccin, dermatitis o quemaduras

Canalizacin
Para la canulacin se emplean catteres # 20 o menores. Se puede realizar por
tcnicas por puncin y por incisin quirrgica. La tcnica quirrgica no es
recomendada dado que es tcnicamente ms difcil, tiene mayor riesgo de
complicaciones y rara vez se necesita por la posibilidad de mltiples sitios para
puncionar. Son ms recomendables los catteres de tefln pues son ms blandos y
menos trombognicos.
Para la colocacin de cualquier monitoria invasiva es obligatorio usar una tcnica
asptica con el empleo de guantes, mascarilla, guantes, gorro, bata y campos
estriles.

Tnicas por puncin

Existen varias tcnicas y cada persona debe encontrar la que ms se le facilite.
Canulacin directa
Luego de preparar adecuadamente el sitio, como se ver ms adelante, se ubica la
arteria por palpacin. Con una aguja con catter adaptado se hace la puncin en un
ngulo piel-aguja de 30 sobre la arteria y se introduce siguiendo la direccin de la
misma hasta obtener retorno sanguneo. El ngulo de la aguja se disminuye a 10, la
aguja se avanza 1 a 2 mm ms para garantizar que el catter est intra-arterial y se
desplaza solo el catter sobre la aguja metlica hacia la arteria observando que
exista salida de sangre.
Transfixin
Una vez localizada la arteria, sta es atravesada avanzando la aguja hasta que no
se obtenga retorno. La parte metlica se retira completamente y el catter se va
retirando lentamente hasta obtener retorno luego de lo cual se avanza de manera
suave en un ngulo de 10. Puede facilitar la maniobra el adaptar una jeringa
pequea al catter. Se retira el catter adaptado a la jeringa aspirando suavemente
hasta obtener sangre, se inyecta la sangre al tiempo que se va introduciendo el
catter.
Seldinger
Luego de hallar la arteria y obtener retorno, se introduce una gua metlica a travs
de la aguja. Se retira la aguja sin perder vista la gua. Se introduce el catter
deslizndolo sobre la gua y una vez que est adentro, se retira la gua.

Sitios de canulacin
El sitio ms adecuado para realizar la canulacin es el que tenga circulacin
colateral, que evite acodamiento del catter, que sea confortable para el paciente y
de fcil acceso para el personal. Los sitios ms
Fig. No. 2 Arteria radial
usados son las arterias radial, femoral y pedia. El sitio
de puncin deber ser esterilizado y protegido con
campos estriles.
Arteria radial
La arteria braquial tiene dos ramas que pasan por la
mueca, la radial y la cubital. Forman tres arcos

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anastomticos, superficial, profundo y dorsal. Sin embargo, hasta el 20% de la
poblacin normal no tiene arco superficial o dorsal. Para asegurar el flujo adecuado
hacia la mano debe estar presente alguno de estos dos arcos. Antes de la
canulacin se recomienda evaluar la circulacin colateral.
Prueba de Allen: La mano es abierta y cerrada en varias ocasiones mientras se
tienen comprimidas las arterias radial y cubital en la mueca produciendo palidez
palmar. Se suelta la cubital, cuando la palma se enrojece en < 7 segundos es
normal, 8-14 segundos es equvoca y > 15 es anormal.
La prueba puede tener falsos positivos y negativos hasta en el 14%, varios reportes
muestran que aunque la maniobra de Allen sea anormal la posibilidad de isquemia
distal es muy baja, se aconseja que si da anormal se haga una evaluacin con
doppler de la circulacin colateral antes de la canulacin.
La arteria radial pasa lateral al tendn del flexor radial del carpo. Para la canulacin,
la mueca se coloca sobre un pequeo rollo, la mano en dorsiflexin de 30-60 y se
asegura la parte distal de la palma. El sitio de insercin se infiltra con 0.5 ml
lidocana usando una aguja # 25. Luego de lo cual se procede a la canalizacin. El
catter se fija con sutura y luego se cubre con vendaje de gasa estril. (Fig. 2)
Arteria femoral
Es el segundo sitio de eleccin. El ligamento inguinal marca la
Fig. No. 3 Arteria femoral
salida de la arteria femoral desde la iliaca externa. La arteria
es grande y fcilmente palpable bajo el ligamento inguinal
cerca de la unin del tercio interno con el medio (Fig. 3). La
puncin debe hacerse unos centmetros caudalmente al
ligamento para minimizar los riesgos de hemorragia
retroperitoneal y perforacin de vsceras. La aguja se dirige
con el bisel hacia arriba en 45 grados en direccin ceflica. La
gua metlica debe pasar fcilmente y nunca ser forzada pues
se puede producir lesin del vaso. Varios estudios muestran
que la frecuencia de complicaciones no es mayor que la radial. Sin embargo, se
debe tener espacial cuidado cuando existe enfermedad vascular perifrica por la
posibilidad de producir embolismos de ateromas e isquemia distal.
Arteria pedia
La arteria pedia corre superficialmente en el dorso del pie y
pasa lateral al tendn del extensor del pulgar. Tiene
anastomosis con las arterias tibial y peronea. Su canalizacin
tiene menor tasa de xito debido a que la anatoma es ms
variable. El pie es colocado en flexin plantar y la aguja se
inserta en ngulo de 10 a 20 siguiendo el trayecto del vaso. Al
igual que con la mano es necesario realizar prueba para ver la
circulacin colateral comprimiendo la arteria pedia y tibial
posterior. Debido a que es una vaso ms pequeo tiene mayor
incidencia de oclusin trombtica y no se recomienda en
enfermedad vascular perifrica. (Fig. 4)

Fig. No. 4 Arteria pedia

Complicaciones
La frecuencia de complicaciones de la monitora invasiva de la presin arterial oscila
entre15-40%, pero las clnicamente relevantes ocurren en menos del 5 % de los
pacientes. Varan de acuerdo al sitio de
Tabla 1. Complicaciones de la canalizacin
canalizacin. Las complicaciones ms
arterial
frecuentes se muestran en la tabla 1.

Dolor y edema
Existen factores que se aumentan dichas

Trombosis
complicaciones (Tabla 2).

Embolizacin

Hematoma
Infeccin asociada a catter
Pseudoaneurisma
Trombocitopenia asociada a
heparina

Arteria
radial

Embolizacin cerebral
Neuropata perifrica

Arteria
femoral

Hemorragia retroperitoneal
Perforacin intestinal
Pseudoaneurisma
Fstula arteriovenosa

Todas

Infeccin
Es la complicacin importante ms comn.
Puede generar bacteremia y llevar a sepsis.
La ruta ms comn de migracin es a travs
del tnel drmico, por esta razn es tan
importante la tcnica asptica para la
canalizacin y el mantenimiento. Siempre
que se sospeche se debe retirar el catter.

Trombosis e isquemia distal

Su incidencia es de 5 a 25 %. Es comn en radial y pedia. La infusin de heparina
disminuye su aparicin. Es muy importante la deteccin temprana de signos como
dolor e isquemia. La isquemia clnica es poco
Tabla 2. Factores que predisponen a las
frecuente y la mayora se resuelve dentro de las complicaciones de la canulacin arterial
tres semanas luego de retirar el catter. Si no
hay mejora se debe recurrir a bloqueo Cnulas muy grandes

Hipotensin
simptico,
trombolisis
o
embolectoma Coagulopata
quirrgica.
La
oclusin
que
requiere Bajo gasto cardiaco
intervencin quirrgica se presenta en menos Mltiples punciones

Uso de vasopresores
del 1 %.

Aterosclerosis
Estados hipercoagulables
Flushing
Canulacin por mtodo quirrgico

Embolizacin
Embolizacin de cogulos o aire a la circulacin
proximal o distal puede ocurrir desde el sitio de
canalizacin especialmente si se infunden lquidos con alta presin. Para minimizar
el riesgo se hacen lavados de las lneas con pequeos volmenes y baja presin.
Hematoma
La formacin de hematomas puede ocurrir en cualquier sitio de puncin arterial
especialmente si existe coagulopata. Para disminuir la posibilidad se hace
compresin luego de cada puncin y al retirar el catter. La puncin de la femoral
puede llevar a sangrado hacia el retroperitoneo. Esto debe sospecharse cuando hay
inestabilidad hemodinmica y disminucin de la hemoglobina luego de la puncin.
Pseudoaneurisma
Ocurre cuando hay una disrupcin incompleta de la pared del vaso que permite
escape de sangre hacia el tejido circundante lo que con el tiempo forma una cavidad
sacular. Se presenta 2 a 3 semanas luego de la canulacin. Requiere correccin
quirrgica.

Injuria nerviosa
Injuria nerviosa puede ocurrir por trauma directo con la aguja durante mltiples
intentos.
Precauciones en la lectura
La onda de la presin arterial se puede observar en la
figura 5. Para evitar lecturas errneas se debe calibrar
el sistema teniendo como punto cero el nivel de la
aurcula derecha y realizar peridicamente la prueba
de la onda cuadrada con lo
FIG No.6 Test de flush.
que se detecta sobreamortiguamiento
o
subamortiguamiento. La prueba
se realiza haciendo un
lavado rpido con el flush
A
intermitente y observado la cada de la curva (Fig. 6).
El sobre-amortiguamiento puede causar disminucin de la
presin arteria sistlica y aumento de la diastlica. Es
causado por la presencia de burbujas de aire en el sistema,
B
trombos en la punta del catter, presin baja del infusor,
oclusin parcial del catter o prdidas del sistema.
El sub-amortiguamiento genera aumento de la sistlica y
disminucin de la diastlica y es causado por lneas muy
largas o la presencia de mltiples llaves en la lnea.
El sitio de insercin afecta las ondas y cifras de presin, as
C
cuanto ms distal de la aorta, la onda sufre amplificacin.
Se va encontrar una presin sistlica ms elevada y una A. Curva normal; B: curva
amortiguada; C. Curva submuesca dicrtica ms distal. La presin arterial media no amortiguada
sufre alteracin.
Fig No.5 Curva arterial

Catter venoso central

La insercin de un catter en una vena de gran calibre es el mtodo estndar para la
monitorizacin de la PVC. Existen varias indicaciones para la colocacin de un
catter venoso central (Tabla 3), pero se debe definir su utilidad en casos
individuales. Es importante decir que la reanimacin con volumen per se no es una
indicacin para CVC. Debido a que un catter ms largo y de menor dimetro
presenta mayor resistencia al flujo.

Canulacin
Las rutas ms comunes para colocar un acceso venoso central incluyen las venas
yugular interna, subclavia y femoral. La va se elige teniendo en cuenta las
caractersticas anatmicas del paciente, la presencia de lesin o infeccin en los
sitios de acceso, la tolerancia del paciente a la posicin requerida, la preferencia y
experiencia del operador y la situacin clnica que se desarrolla.

Tcnica

Tabla 3. Indicaciones para la canulacin venosa

central
Siempre se debe informar al paciente
sobre las indicaciones, riesgos y Monitoreo hemodinmico
molestias que se pueden presentar. Se
Ciruga mayor con gran intercambio de lquidos
Evaluacin de volumen intravascular en falla
deber
monitorizar
con
renal
electrocardiograma continuo y tensin

Administracin de nutricin parenteral

arterial.

Administracin de medicaciones o agentes

No se debe olvidar la asepsia. Se infiltra
irritantes
el sitio de puncin con lidocana al 1-2%. Drogas vasoactivas concentradas
La tcnica ms usada para el paso del Colocacin de marcapaso cardiaco transvenoso

Terapia de reemplazo renal temporal

catter es la de Seldinger. Luego de Aspiracin de embolismo areo
hacer la puncin en el sitio elegido, se Imposibilidad de acceso venoso perifrico
debe entrar aspirando por la jeringa
conectada a la aguja hasta obtener retorno venoso. En algunos equipos es
necesario retirar la jeringa, pero en otros trae un canal para pasar la gua metlica a
travs de ella. La gua se introduce entre 20 y 25 cm. Se retira la aguja. Se pasa un
dilatador sobre la gua. Este solo debe pasar piel y tejido subcutneo por el riesgo de
lesin severa de los grandes vasos o del corazn. Finalmente el catter es
desplazado sobre la gua. Esta, nunca se debe perder de vista pues se corre el riego
de que se desplace y se pierda o cause arritmias o trauma. La ubicacin del
paciente en Trendelemburg de 15 a 30 puede facilitar la canalizacin del vaso en
accesos superiores mejorando el retorno venoso y disminuyendo el riesgo de
embolismo areo. La ubicacin de un rollo de tela debajo de la lnea interescapular
puede ayudar especialmente en los obesos.

Vena yugular Interna

Ventajas
Localizacin anatmica predecible, marcas anatmicas fcilmente identificables,
posibilidad de acceso intraoperatorio. Tiene bajo riesgo de neumotrax, posibilidad
de fcil compresin en caso de sangrado. Es una va recta hacia la vena cava
superior, y por lo tanto es de eleccin para el paso de catteres de arteria pulmonar
y marcapasos transvenosos. Tiene alta frecuencia de xito.

Desventajas
Las lneas anatmicas pueden no ser identificadas en pacientes obesos o
edematizados, es menos confortable y ofrece ms dificultad para su cuidado que el
subclavio y cuando hay traqueostoma puede ser fcilmente infectado.

Procedimiento
Se puede hacer a travs de tres vas:
Medial. Con la cabeza del paciente girada hacia el lado contralateral, se
identifican los haces clavicular y esternal del msculo esternocleidomastoideo. Esto
puede ser facilitado pidiendo al paciente que levante levemente la cabeza. Luego de
adecuada anestesia local, una aguja de pequeo calibre es insertada justo
inferiormente a la unin de los dos haces y avanzada hacia la tetilla ipsilateral con un
ngulo de 30 con la piel. La vena debe ser puncionada al haber introducido la aguja
menos de 3 cm si esto no ocurre se debe reposicionar la aguja. Si se obtiene retorno
venoso se marca el sitio de entrada, se retira la aguja y siguiendo la misma direccin
se hace la puncin con la aguja del equipo para catter central. (FIG. pendiente)

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Posterior. La aguja es insertada en la margen posterior del
esternocleidomastoideo aproximadamente 4 cm sobre la unin esternoclavicular,
que generalmente se corresponde con la unin de la vena yugular externa y la
margen posterior del msculo, y se dirige al pezn contralateral en un ngulo de 10
a 15 con la piel. (FIG)
Anterior. La aguja se inserta en el borde medio del esternocleidomastoideo, lateral
al pulso carotideo, a nivel del margen inferior en el cartlago tiroideo. La aguja luego
se inclina en un ngulo de 30 con la piel y se debe dirige hacia el pezn ipsilateral.
(FIG)

Vena Subclavia
Ventajas
La va subclavia tiene las ventajas de marcas seas fcilmente identificadas,
comodidad para el paciente, facilidad mayor de preparacin y mantenimiento, y una
incidencia ms baja de colonizacin bacteriana del catter. Es de eleccin cuando
por colapso hemodinmico no puedan ser canalizadas vas perifricas dado que no
se deja colapsar por los tejidos circundantes.

Desventajas
No se puede comprimir el sitio de puncin en caso de sangrado.
Mayor riesgo de neumotrax.

Procedimiento
La aguja se inserta, con un ngulo de 10 a 15 con la piel, 1 cm abajo de la unin
del tercio interno con los dos tercios externos de la clavcula y se dirige hacia la fosa
suprasternal. Debe evitarse un ngulo ms grande pues se puede perforar la cpula
pulmonar.
Tambin puede puncionarse 1 cm debajo de la unin de los dos tercios proximales
con el tercio distal de la clavcula. La malposicin del catter en la vena yugular
interior es menos comn con este acercamiento, pero se aumentan los riesgos de
perforacin de arteria de subclavia y la lesin del plejo braquial.

Ubicacin del catter

La punta del catter debe terminar en la vena cava superior 3 a 5 cm antes de la
unin con la aurcula derecha. La punta debe estar de 13 a 16 cm desde el sitio de
insercin cuando se hace por el lado derecho y de 15 a 20 cm con inserciones
izquierdas. La confirmacin de la posicin se hace con una radiografa de trax.

Vena femoral
Ventajas
La vena femoral puede ser canalizada sin riesgo de neumotrax y sin interferencia
con la resucitacin cardiopulmonar (CPR). La presin venosa central medida por
esta va se correlaciona bien con la medida por canalizacin superior.

Desventajas
Retraso en la entrega de frmacos al corazn en estados de bajo flujo, interferencia
en la medida por la movilidad del paciente y una proporcin ms alta de colonizacin
bacteriana del catter.

Procedimiento
La aguja debe insertarse a 1 cm internamente al pulso de la arteria femoral y 1 a 3
cm debajo del ligamento inguinal. Puncionar por encima del ligamento genera el
riesgo de lesin visceral.

Interpretacin
La presin venosa central (PVC) refleja la presin de la aurcula derecha y sta a su
vez la precarga ventricular pero, est determinada no solo por el volumen sanguneo
sino por el tono vascular y la funcin ventricular derecha. Para su interpretacin es
ms importante la tendencia que un valor absoluto y en especial la respuesta a la
infusin de volumen. No es una medida directa de la presin de llenado izquierda
pero puede estimarla si hay buena funcin ventricular. Puede ser afectada por
trombos en la vena cava, alteracin de la presin intratorcica e hipertensin
pulmonar.
La presin venosa central tiene una curva caracterstica con diferentes deflexiones
(Tabla 4). Para la identificacin de dichas ondas se debe hacer una correlacin
visual con el EKG.
La curva puede ayudar al diagnstico de algunas patologas. La ausencia de onda a
ocurre en fibrilacin o flutter auricular. Onda a grande o en can se presenta
cuando la aurcula se contrae contra la vlvula triscspide cerrada como en bloqueo
AV, arritmias ventriculares y ritmo
Tabla 4. Ondas en la curva de PVC
idioventricular. O cuando hay resistencia al
vaciamiento auricular como en estenosis Onda
Evento mecnico
tricuspidea, hipertrofia ventricular derecha,
a
Contraccin auricular
estenosis
pulmonar
o
hipertensin
c
Contraccin ventricular isovolumtrica
pulmonar. Onda V grande o en can se
v
Llenado sistlico auricular
presenta si hay regurgitacin tricuspidea o
h
Meseta diastlica
x
Relajacin auricular
cuando el ventrculo derecho disminuye su
y
Llenado ventricular temprano
distensibilidad por isquemia o falla.

Precauciones:

El sndrome de vena cava superior es una contraindicacin para la canulacin en

el cuello, trax y extremidades superiores. Se deben usar accesos de la parte
inferior del cuerpo (femoral).
Si existe infeccin en el sitio de canulacin se debe usar otro acceso.
En presencia de coagulopata se deben usar accesos en donde sea fcil hacer
compresin como el cuello y la regin inguinal.

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Complicaciones

Tabla 5. Complicaciones de la

insercin de CVC
Las complicaciones son infrecuentes cuando se hace
por personal adecuadamente entrenado y con la Durante la canulacin
tcnica apropiada. Se pueden dividir en las producidas Hematoma
durante la insercin y durante la permanencia del Fstula AV

Hemotrax
catter (Tabla 5).

Quilotrax
La ms frecuente es la puncin arterial. Si ocurre, se Neumotrax
retira la aguja y se hace presin externa por al menos Injuria nerviosa
5 minutos. Cuidado especial se debe tener cuando la Ruptura cardiaca
puncin es de la arteria cartida especialmente Embolismo areo

Ruptura del catter o de la gua

cuando se introduce el catter, pues este tiene que ser
removido y al hacerlo existe la posibilidad de Presencia del catter

Trombosis
hematoma con el riesgo de compromiso de la va Infeccin
area lo que requiere intubacin por eso vigilancia de Arritmias

Hidrotrax
va area y neurolgica.
Neumotrax ocurre ms frecuentemente cuando se
hace por va subclavia. Cuando se presenta neumotrax pequeos y el paciente
permanece clnicamente estable, se debe manejar con observacin y seguimiento
radiogrfico. Cuando el neumotrax es mayor del 20 %, el paciente se inestabiliza,
est en ventilacin mecnica o est programado para ciruga mayor se debe pasar
un tubo de toracostoma.
El taponamiento cardiaco por ruptura de la VCS, la aurcula o el ventrculo derechos
se debe sospechar cuando hay colapso sbito luego de su colocacin,
ocasionalmente hay retraso en el diagnstico. Esto hace justificada la realizacin
rutinaria de Rx de trax luego de paso de CVC para verificar su ubicacin. La
aparicin de arritmias habla de la presencia del catter en el ventrculo y es
necesario retirarlo.
La complicacin tarda ms importante es la infeccin. La infeccin asociada a
catter se presenta en un 5 % de pacientes con catter venoso central, esto
aumenta la estancia hospitalaria, el costo y la morbilidad del paciente por eso est
justificado cada esfuerzo en prevenirla con adecuada tcnica de insercin y
mantenimiento.

Catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz)

El catter de arteria pulmonar puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas
hemodinmicos, mejora la exactitud del diagnstico y proporciona informacin que a
menudo incita cambios en el tratamiento. Disminuye el riesgo de edema pulmonar y
permite el uso racional de inotrpicos y vasoactivos. No obstante, su influencia en el
resultado clnico permanece incierta. No hay datos concluyentes que demuestren
mejora. Incluso, algunos estudios han sugerido que el uso del catter empeora el
resultado. Esto puede ser debido a mala tcnica en las mediciones y/o interpretacin
errnea lo que genera malas conductas teraputicas. Est claro que el uso
inapropiado y el pobre entendimiento del funcionamiento elevan la mortalidad.

Indicaciones
A pesar de su uso por casi un cuarto de siglo, las indicaciones an no han sido
cientficamente establecidas. La decisin de colocarlo en el intraoperatorio debe
estar basada en las caractersticas hemodinmicas del riesgo en cada caso

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individual y en el entrenamiento del personal para su colocacin, interpretacin y
manejo. Adems debe ir precedida de una pregunta especfica acerca de la
hemodinamia del paciente que no sea respondida por otros mtodos. Si su
respuesta tiene trascendencia para el manejo, el catter est indicado. Se usa en
procedimientos quirrgicos de alto riesgo de complicaciones hemodinmicas. El
riesgo se determina en funcin del estado de salud del paciente y del procedimiento
quirrgico. Los pacientes de alto riesgo son los que tienen evidencia clnica de
enfermedad cardiovascular significativa, disfuncin pulmonar, falla renal u otra
condicin asociada con inestabilidad hemodinmica.
El catter ayuda en la deteccin de isquemia intraoperatoria de manera ms precoz
que el EKG mostrando elevacin de la POAP o alteracin del trazo con la elevacin
de las ondas A y V, pero no es tan sensible y especfico como la ecocardiografa
intraoperatoria.
En general las indicaciones son:

Shock que no responde al tratamiento o en el que haya duda en el

diagnstico.
Trauma mayor como gua para reemplazo de volumen y uso de apoyo
hemodinmico.
Infarto de miocardio con inestabilidad hemodinmica. Para diferenciar
hipovolemia de shock cardiognico.
Edema pulmonar, para diferenciar si es cardiognico o no cardiognico
(SDRA) y guiar su manejo.
Ciruga de alto riesgo hemodinmico que involucre recambio alto de volemia.
Pre-eclampsia severa con edema pulmonar y oliguria
Ciruga cardaca en pacientes con fraccin de expulsin menor al 40 %,
disquinesia ventricular izquierda, infarto miocrdico reciente o angina inestable,
complicaciones post-infarto o reoperaciones.

Descripcin del catter

El catter est hecho con pilivinilcloruro y dado que este material es trombognico
se recubre con heparina. Tiene
Fig 7. Descripcin del catter de arteria pulmonar
110 cm de longitud y de 5 a 7.5
French de dimetro. Tiene
marcas cada 10 cm para
conocer la distancia que ha
sido introducido. Tiene un baln
a 2 mm de la punta. A 4 cm del
orificio distal se ubica un
termistor
que
permite
la
medicin del gasto cardiaco por
termodilucin. Puede tener
cuatro o cinco lmenes. Uno de
color azul termina a 30 cm de la
punta y permite la medicin de
la presin venosa central. El lumen distal termina en la punta y mide la presin
pulmonar y la presin de oclusin de la arteria pulmonar. Un lumen para inflar el
baln y otro con conexin elctrica hacia el termistor. El puerto accesorio sirve para
infusin de lquidos y medicamentos.

12

Tcnica de insercin
El sitio de insercin se determina individualmente segn los riesgos y ventajas para
cada paciente. Las vas yugular interna derecha y subclavia izquierda permiten el
paso ms fcil del catter hacia la arteria pulmonar.
Antes del procedimiento se debe alistar todo el equipo para la insercin y la
supervisin de las presiones. Se deben instalar y calibrar las lneas y los
transductores de presin, purgar todas las vas e inflar el baln para descartar
escapes.
El catter se pasa a travs de un introductor, que debe tener 1 French de dimetro
ms que el catter. La tcnica de insercin del introductor a la vena es igual que
para cualquier acceso venoso central, pero se debe hacer una pequea insicin en
la piel para fcilitar su paso. La atencin meticulosa a la tcnica estril es
absolutamente necesaria.
La insercin se facilita orientando el catter de manera tal que su curva siga el curso
que tomar hacia el corazn. Se infla el baln cuando la punta est en la aurcula
derecha (AD). La distancia aproximada a la AD vara segn el sitio de insercin. As
por va yugular interna ser de 15 a 20 cm, subclavia 10 a 15 y femoral 30 a 40.
Nunca se debe avanzar de este punto sin inflar el baln y si el catter se va a
reposicionar se debe desinflar.
Al avanzar el catter, es til tener presente la "regla de los 10s" que da una pauta
general para correlacionar los cambios anatmicos con los hemodinmicos. As la
AD estar a los 20 cm, el ventrculo derecho (VD) en 30 y la arteria pulmonar (AP)
en 40 cuando se pasa por va subclavia.
El trazo de presin ayuda a confirmar la localizacin de la punta (Fig 7). Cuando el
catter entra al VD, el trazo registrar un aumento dramtico en la presin sistlica.
Fig 8. Cambios de la curva de presin a medida que se avanza el catter de arteria pulmonar

PAD: presin de aurcula derecha; PVD: presin de ventrculo derecho; PAP: presin de arteria pulmonar; POAP:
presin de oclusin de arteria pulmonar

13
sta es la localizacin con el mayor riesgo de arritmias y por lo tanto se debe pasar
rpidamente. Al llegar a la AP la presin diastlica se eleva y aparece una muesca
dicrtica caracterstica. Si se avanzan ms de 15 cm del catter y el trazo sigue
constante con VD, el catter se est enrollando en l. Se debe desinflar baln y
retirarlo hasta la AD y reintentar el paso.
De la AP, el catter debe ser avanzado (con el globo inflado) hasta que se observe
una cada en la presin sistlica. sta es la presin de oclusin de la arteria
pulmonar (POAP). En este punto, el baln debe ser desinflado y el trazo de la
presin arterial pulmonar (PAP) debe reaparecer. Si persiste el trazo de la POAP, el
catter debe ser retirado hasta que aparezca el de PAP.
El catter debe ubicarse para que la POAP se obtenga inflando el baln con un
volumen de 1 a 1.5 ml. Si se necesita menor volumen indica que la punta est muy
distal y existe el riesgo de ruptura arterial. Si se necesita mayor volumen indica que
est muy proximal y puede deslizarse al VD con el riesgo de arritmias y de dao
intracardiaco.
Una vez se alcance la posicin adecuada, es esencial asegurarlo para prevenir la
migracin. Se anota la distancia a la cual se encontr la POAP para detectar
desplazamientos. Se confirma la posicin del catter con una radiografa de trax. La
punta del catter debe estar de 3 a 5 centmetros de la lnea media. Debe evaluarse
la resistencia para inflar el baln, resistencia excesiva puede indicar mala posicin
de la punta y poca resistencia implica ruptura del baln.

Valores medidos
Varios
parmetros
hemodinmicos
pueden ser medidos: gasto cardiaco y
las presiones venosa central, arterial
pulmonar y de oclusin de arteria
pulmonar. Muestra sanguinea de la
arteria pulmonar nos dar la saturacin
venosa mixta de oxgeno (SvO2) (Tabla
6).

Tabla 6. Parmetros medidos

Parmetro

Rango normal

TAM
FC
PVC
PVD
PAP
PAPM
POAP
GC
SvO2

80 102
60 100
0-8
25 / 0-4
15 - 25 / 8 15
10 20
6 14
47
70 80

mmHg
L / min
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
L / min
%

Presin aurcular derecha (PAD- PVC) TAM: Presin arterial media; FC: frecuencia cardiaca; PVC:
Presin venosa central; PVD: Presin ventrculo derecho;
Refleja el retorno venoso y la presin del PAP: Presin arterial pulmonar; PAPM: Presin arterial
ventrculo derecho al final de la distole. pulmonar media; POAP: Presin de oclusin de arteria
pulmonar; GC: Gasto cardiaco; SvO2: saturacin venosa
La curva tiene normalmente tres mixta de oxgeno
componentes
positivos
y
dos
desviaciones negativas que ya fueron descritas en un apartado anterior (Tabla 4).
La PVC se aumenta en infarto ventricular derecho, hipertensin pulmonar, estenosis
pulmonar, cortocircuitos de izquierda a derecha, valvulopata tricuspidea, sobrecarga
de volumen y disfuncin del ventrculo derecho.
Presin arterial pulmonar (PAP)
Los componentes del trazo arterial pulmonar son sstole, distole y la muesca
dicrtica que representa el cierre valvular pulmonar. La presin pulmonar es menor
que la sistmica. Se eleva con sobrecarga de volumen o aumentos de la resistencia
vascular pulmonar como en hipertensin pulmonar primaria, embolismo pulmonar,

14
hipoxemia
con
vasoconstriccin
pulmonar, cortocircuitos de izquierda a
derecha,
insuficiencia
cardiaca
izquierda y enfermedad mitral.

Fig 9. Medicin de la POAP en en ciclo respiratorio

Presin de oclusin de la arteria

pulmonar (POAP)
Se obtiene inflando el baln para
interrumpir el flujo sanguineo a travs
de una rama de la arteria pulmonar.
Esto crea una columna esttica de sangre entre la punta del catter y la aurcula
izquierda. Con la oclusin el trazo cambia de presin de arteria pulmonar a presin
auricular izquierda. La caida tiene un componente rpido que representa la presin a
travs de la arterias pulmonares y uno lento, la de las venas pulmonares.
La razn para medir la POAP es que estima la PAI, lo que a su vez, estima la
presin distolica final del ventriculo izquierdo (PDFVI). La PDFVI es un ndice de
volumen diastlico final del ventrculo izquierdo (VDFVI). As, la POAP es una
medida de presin ventricular y no de volumen o precarga pero se asume que hay
una relacin directa entre las dos siempre que no haya alteraciones de
distensibilidad y no haya ninguna obstruccin para el flujo entre las dos cavidades.
Los datos sugieren que hasta el 50 % de las medidas son incorrectamente
determinadas y/o mal-interpretadas resultando en terapeuticas inadecuadas. Para
minimizar los errores se deben seguir las siguientes recomendaciones:
Calibrar el transductor con un punto ubicado en el cuarto espacio intercostal
con lnea media axilar.
Siempre se debe hacer con el paciente en supino.
Chequear la distensibilidad del sistema y corregir los errores como se explic
en el apartado de presin arterial invasiva (Fig. 6).
Corroborar que la punta est en zona 3 de West para que refleje la presin
vascular y no la alveolar (Tabla 7).
Medida la POAP al final de la espiracin cuando la presin pleural haya
retornado a la lnea de base (Fig. 9).
Se mide en el punto medio entre la onda a y la x.
Tabla 7. Verificacin de posicin en zona 3
Caracterstica
Contorno POAP
PAPD vs POAP
Ensayo de PEEP
Variacin respiratoria
Localizacin de la punta

Zona 3
Ondas a, c, v
PAPD > POAP

Zona 1 o 2
Plana
PAPD < POAP

POAP < PEEP

POAP > PEEP

PAPS / POAP 1
A nivel o bajo la AD

PAPS / POAP > 1

Por encima de AD

POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; PAPD: Presin arterial pulmonar

diastlica; PAPS: Presin arterial pulmonar sistlica.

La PDFVI es mayor que la POAP cuando hay distensibilidad anormal o disfuncin

diastlica como en isquemia miocrdica y taponamiento cardaco, as mismo, en la
insuficiencia artica severa. Un neumotrax a tensin aumenta la POAP y disminuye

15
el VDFVI. La POAP puede exceder la
presin diastlica final ventricular izquierda
en pacientes con enfermedad pulmonar y
falla respiratoria, debido a la constriccin
de venas pequeas en segmentos
hipxicos del pulmn.

Fig 10. Medicin de la capilar pulmonar

La POAP no es el nico factor a tener en

cuenta para la prevencin del edema
pulmonar. Se deben considerar adems de la presin hidrosttica, la permeabilidad
de las membranas y la presin coloido-osmtica.
A pesar de que en la mayora de los casos la POAP se corresponde con la presin
capilar pulmonar (Pc), determinante de la presin hidrosttica, en situaciones de
aumento de la resistencia vascular pulmonar, la Pc excede la POAP. Por esta razn
un paciente puede tener POAP normal y tener edema pulmonar hidrosttico. Para
determinar la Pc, se debe tomar el punto en el cual luego de inflar el baln, la curva
cambia de la fase de descenso rpido a la de descenso lento (Fig. 10). Asumir que
la POAP es igual a la presin de cua capilar, en algunos casos es errneo.
Se plantea que en ventilacin mecnica con
alto PEEP se altera la POAP, debido al
aumento de la presin pleural. Sin embargo,
dado que altos niveles se usan en pacientes
con SDRA, que tienen baja distensibilidad
pulmonar, la presin no ser transmitida de
gran forma hacia la vasculatura y por lo
tanto no alterar de forma importante la
medida. Es dificil estimar qu tanta presin
ser transmitida del alvolo a la vasculatura.
Un trabajo en animales demostr que haba
una diferencia importante entre la POAP y la
PAI si haba PEEP > 10 cm de H2O si los pulmones estaban sanos, pero cuando se
medan en pulmones con injuria, la correlacin fue excelente con PEEP hasta de 20
(Fig. 11). No se recomienda desconectar al paciente con PEEP para medir la POAP
pues la situacin hemodinmica vara por aumento del retorno venoso y se presenta
hipoxia de la que ser dificil recuperarlo.
Fig 11. Diferencia entre la POAP y la PAI con
aumentos del PEEP

El valor absoluto de la POAP en la

valoracin de la precarga y por lo tanto en
el manejo de la volemia, es menos
importante que el cambio en respuesta al
tratamiento. As cuando el ventrculo est
lleno, pequeos cambios de volumen
incitan grandes cambios en la POAP sin
mejorar el ndice sistlico (IS). Para el
manejo de lquidos se puede usar la regla
7-3.
La configuracin del trazo de la POAP es
similar a la aurcula derecha con las ondas

Tabla 8. La regla 7-3 para el manejo de

lquidos guiado por POAP
POAP inicial (mmHg)

Lquido (mL)

< 10
10 15
> 15

200 mL en 10 min.
100 mL en 10 min.
50 mL en 10 min.

Respuesta

Terapia

POAP > 7
POAP 3 7
An POAP > 3
POAP < 3

No require ms lquidos
Reevaluar en 10 minutos
No require ms lquidos
Requiere ms lquidos

16
a, x, c, v , y. Pero el retraso electromecnico es mayor debido al tiempo necesario
para que los eventos mecnicos de la aurcula izquierda sean transmitidos a travs
de la vasculatura pulmonar hasta la punta del catter. Como gua, la onda V est
inmediatamente despus de la onda T de un EKG simultaneo.
La onda se eleva con aumentos de la resistencia al llenado ventricular izquierdo,
como sucede en estenosis mitral, disfuncin ventricular izquierda, sobrecarga de
volumen e isquemia miocrdica.
Las elevaciones en la onda de v representan una carga aguda de volumen a la
aurcula izquierda como en defecto septal ventricular o regurgitacin mitral. Esto
hace que al inflar el baln no aparezca la curva caracterstica y d la impresin de
no haber cuado. Adems, la POAP sobreestima la PAI. Para obviar este problema
se debe reconocer la onda v con ayuda de un EKG. La POAP se mide al inicio de la
onda V.

Clculo del gasto cardiaco

Existen varios mtodos para medir el gasto cardiaco. El mtodo de dilucin usa una
concentracin conocida de un indicador agregada a un lquido. Luego de un tiempo
de mezcla, la dilucin de dicho indicador medir la cantidad de lquido a la que fue
agregado. El catter de arteria pulmonar usa el mtodo de termodilucin, usando el
cambio de temperatura como indicador. Se inyecta rpidamente una cantidad
conocida de lquido con una temperatura conocida a la AD a travs del puerto
proximal. Este se mezcla con la sangre y la enfra. El termistor que est en la punta
del catter mide el cambio de temperatura en la arteria pulmonar a medida que la
sangre va pasando. Un computador grafica el cambio como curva de temperaturatiempo. El rea bajo la curva es inversamente proporcional al gasto cardiaco (Fig.
12).
La infusin se hace con 10 ml de dextrosa o solucin salina con una temperatura
menor, 10C o ms, que la del paciente. Debe infundirse en menos de 4 segundos e
idealmente al final de la espiracin. Siempre se toman tres o ms medidas para
luego promediarlas.
Fig 12. Curva de gasto cadiaco (GC) medido por termodilucin

GC normal

GC alto

GC bajo

La regurgitacin tricuspidea produce un pico atenuado y una fase de lavado

prolongada de la curva temperatura-tiempo lo que genera subestimacin del gasto
cardiaco. Los cortocircuitos intracardiacos producen medidas falsamente elevadas.

Saturacin venosa mixta (SVO2)

La SVO2 refleja aspectos del balance tisular global de oxgeno. La SvO2 tiene
relacin directa con la saturacin arterial de oxgeno, hemoglobina y gasto cardiaco
y es inversamente proporcional al consumo de oxgeno (VO2). Asi, se disminuye si

17
disminuye el gasto cardiaco, la SaO2, el nivel de hemoglobina o porque aumenta el
consumo de oxgeno.
Clculo de la saturacin venosa mixta

SvO2 = SaO2

VO2
GC x 1.34 x Hb

SvO2: Saturacin venosa mixta de oxgeno; SaO2: saturacin

arterial de oxgeno; GC: gasto cardiacco; Hb: hemoglobina.

Para medirla, se aspira sangre desde el puerto distal del caterter de arteria pulmonar
muy lentamente para no oxigenar la muestra. Una disminucin indica que la entrega
ha disminuido y por lo tanto que est alterado el metabolismo oxidativo de los tejidos
o que el consumo ha aumentado. SvO2 se encuentra elevada en sepsis,
cortocircuitos portocava, fstula A-V, pancreatitis, intoxicacin por cianuro o
monxido de carbono o por una aspiracin rapida a travs del catter.

Variables derivadas
A partir de las presiones medidas, gasto cardiaco y SVO2, se pueden obtener
variables fisiolgicas derivadas de frmulas que intentan evaluar la postcarga
(resistencia vascular sistmica y pulmonar) y la contractilidad (ndice cardiaco,
trabajo ventricular derecho e izquierdo). Es importante no caer en la trampa de
tratar nmeros y no pacientes por eso siempre se deben interpretar en el contexto
clnico que se est presentando. Es recomendable el uso de ndices dado que
ajustan los valores a la superficie corporal del individuo. Las frmulas y valores
normales estn en la tabla 9.
Tabla 9. Parmetros derivados del catter de arteria pulmonar
Parmetro

Frmula

Rango normal

IC
VS
IS
ITSVI
ITSVD
RVS
IRVS
RVP
IRVP
CaO2
DO2
VO2

GC / SC
GC / FC
VS / SC
0.0136 x IS X (TAM - POAP)
0.0136 x IS X (PAPM - PVC)
80 x (TAM-PVC) / GC
RVS x SC
80 x (PAPM POAP) / GC
RVP x SC
(Hb x 1.34 x SaO2) + (0.031 x PaO2)
GC x CaO2 x 10
1.39 x Hb x (SaO2-SvO2) x GC x 10

2.5-4 L/min
60-100 mL
4 0-50 mL/m2
50-62 g.M/m2
5-10 g.M/m2
5
900 1200 dinas.seg/cm
1800 2500 dinas.seg/cm5/m2
100 - 250 dinas.seg/cm5
250 300 dinas.seg/cm5/m2
17 20 mL/dL
950 1100 mL / min
200 250 mL / min

IC: ndice cardiaco; VS: Volumen sistlico; IS: ndice sistlico; ITSVI: ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo;
ITSVD: ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho; RVS: resistencia vascular sistmica; IRVS: ndice de resistencia
vascular sistmica; RVP: resistencia vascular pulmonar; IRVP: ndice de resistencia vascular pulmonar; CaO2: contenido
arterial de O2; DO2: entrega de O2; VO2: consumo de O2.

Interpretacin de los datos

Cuando los datos se analizan en forma conjunta, los pacientes se pueden clasificar
en varios perfiles. Este esquema simple permite aclarar la etiologa del proceso

18
Tabla 10. Perfiles hemodinmicos
POAP

IC

TAM

IRVS

6-14

2.5-4

80 - 100

1900-2500

Hipovolemia

Sobrecarga

/N

Falla VI

N/

Taponamiento cardiaco

N/

Normal

Shock distributivo

POAP: Presin de oclusin de arteria pulmonar; IC: ndice cardiaco; TAM: Presin
arterial media; IRVS: ndice de resistencia vascular sistmica

primario y as determinar la
terapia (Tabla 10). El
catter
ayuda
en
el
diagnstico
de
taponamiento
cardiaco,
evento en el cual se igualan
todas
las
presiones
diastlicas (AD, VD, PDAP
y POAP)

Complicaciones
Las complicaciones se
pueden presentar durante
la insercin y por el

mantenimiento y uso del catter.

Insercin del catter

En el apartado de catter venoso central ya se trataron las complicaciones
relacionadas con el acceso vascular.
Los problemas asociados al paso del catter son causados por trauma a los vasos y
el corazn, que llevan a la ruptura o inflamacin vascular, dao de la vlvula
tricspide o arritmias. Estas complicaciones pueden ser reducidas asegurndose
que el baln est inflado completamente despus de entrar a la AD. Sin embargo,
algunas complicaciones son inevitables. Por ejemplo, arritmias auriculares y
ventriculares, ocurren comnmente durante el paso del catter a travs de las
cavidades cardiacas. La mayora son auto-limitadas. El bloqueo de rama derecha
se presenta en 5 % de inserciones, poniendo a pacientes con bloqueo de rama
izquierda preexistente, en riesgo para bloqueo completo. Aunque el riesgo es bajo y
generalmente temporal, no se debe insertar en tal situacin. Si es mandatorio, se
debe colocar un marcapaso externo o transvenoso temporal profilctico, o usar un
catter con va para marcapaso.
Nudos del catter alrededor de si mismo pueden ocurrir durante la insercin si se
introduce gran longitud o si es repetidamente retirado y avanzado especialmente en
presencia de cavidades derechas dilatadas. Esto se evita teniendo cuidado de no
exceder la distancia prevista desde el punto de insercin a la arteria pulmonar. Para
retirar el nudo se pasa una gua metlica a travs del catter siempre bajo visin
fluoroscpica pues puede romper el catter y causar lesin cardiaca. Si no se tiene
xito se pide interconsulta con ciruga vascular para extraerlo por venotoma o a
radiologa intervensionista.

Uso y mantenimiento del catter

Se incluyen en este grupo la ruptura de la arteria pulmonar, el infarto pulmonar y los
embolismos.
La complicacin ms temida es la ruptura de la arteria pulmonar, con una mortalidad
mayor al 30 %. Puede ocurrir durante la insercin pero se presenta principalmente
por inflar el baln cuando el catter est muy distal en la pulmonar. Los factores de
riesgo para la ruptura son hipertensin pulmonar, edad avanzada, enfermedad
vlvular mitral,
hipotermia y terapia anticoagulante.
En estos casos, es

19
recomendable utilizar la presin diastlica de la pulmonar como aproximacin a la
POAP.
Puede manifestarse de varias formas, si hay hemorragia hacia el rbol
broncoalveolar habr hemoptisis, si hay hemorragia parenquimal generar
hemotrax, pero tambin puede formarse un coagulo en el sitio de perforacin
evitando el sangrado pero generando un seudoaneurisma.
El manejo se hace de acuerdo a la presentacin. El manejo de un paciente inestable
se muestra en la figura 13. Si existe sospecha de ruptura por hemoptisis leve o
pasajera se descartar siempre la presencia de seudoaneurisma. Un radiografa de
trax mostrar el signo del halo. Siempre hay que realizar angio-TAC o angigrafa
pulmonar. Si se encuentra el seudoaneurisma, siempre se hace embolizacin o
reseccin quirrgica para evitar una ruptura posterior.
La migracin distal de la punta o el globo inflado por tiempo prolongado pueden
generar infarto arterial pulmonar. Generalmente son pequeos y asintomticos y
diagnosticados solamente por radiografa de trax.
El tromboembolismo es una complicacin infrecuente especialmente por el uso de
catteres recubiertos con heparina. Los pacientes con alto riesgo (estados
hipercoagulables, inserciones traumticas o permanencias prolongadas) deben ser
considerados para anticoagulacin sistmica.
Trombos murales inducidos por inflamacin o infeccin de una pared cardiaca
ocurren en 33 %, vegetaciones estriles se ven hasta en el 90 % de los casos. La
ruptura del baln y embolia de aire puede ocurrir si se sobrepasa el volumen
aconsejado para su inflado.

Catteres nuevos
Los catteres con espectrofotometra fibrptica incorporan la supervisin oximtrica
continua de saturacin venosa mixta y del gasto cardiaco. Estos catteres han
demostrado buena correlacin con la saturacin medida por co-oximetra y el gasto
por el mtodo de bolos. Son ms costosos y no han disminuido eventos
hemodinmicos adversos, estancia en UCI o mortalidad frente al estndar.
El catter con termistor de respuesta rpida permite la medicin de la fraccin de
eyeccin del ventrculo derecho (FEVD), con sta se calcula el ndice de volumen
diastlico final del ventrculo derecho (IVDFVD) dividiendo el ndice sistlico sobre la
FEVD. Aunque la forma y geometra complejas del VD crean dificultades para la
medicin segura de la FEVD, sta se ha correlacionado bien con mediciones hechas
con ventriculografa nuclear o de contraste y ecocardiografa. Se ha sugerido que el
IVDFVD es un mejor indicador de precarga y mejor gua para reanimacin que la
POAP especialmente en pacientes con trauma abdominal o conectados a ventilacin
mecnica con PEEP. El IVDFVD ptimo oscila entre 90 y 140 mL/m2.

Ecocardiografa transesofgica
La ecocardiografa transesofgica (ETE) intraoperatoria es un procedimiento
relativamente nuevo. Es una herramienta especial y no una tcnica intraoperatoria
estndar. Es til para determinar el gasto cardiaco, la funcin miocrdica y para
optimizar el volumen circulante perioperatorio. La calidad mejorada de la imagen

20
acstica de la ETE permite diagnosticar isquemia miocrdica, confirmar la suficiencia
de reconstrucciones valvulares y otras reparaciones quirrgicas, determinar la causa
de desrdenes hemodinmicos y otras complicaciones intraoperatorios. El acceso
en tiempo real a esta informacin ha permitido a cirujanos corregir reparaciones
inadecuadas antes de que los pacientes salgan del quirfano, ha reducido la
necesidad de reoperaciones y ha facilitado la prevencin y el tratamiento temprano
de complicaciones perioperatorias. Otros dispositivos, tales como electrocardiografa
y catter de arteria pulmonar, pueden proporcionar el control continuo del
funcionamiento cardiaco, pero no pueden proporcionar informacin importante como
anormalidades del movimiento de la pared miocrdica o fuga perivalvular
Indicaciones
Las indicaciones en las que es til mejorando el resultado son:
Riesgo alto de isquemia, infarto miocrdico o disturbios hemodinmicos durante

el perioperatorio como en enfermedad coronaria, disfuncin ventricular izquierda

y ciruga de revasularizacin coronaria
Evaluacin intraoperatoria de disturbios hemodinmicos que no responden al

tratamiento en los que se desconocen la funcin ventricular y sus determinantes

Reparo y reemplazo valvular

Ciruga para correccin de defectos congnitos cardiacos

Reparo quirrgico de aneurismas cardiacos

Remocin quirrgica de masas cardiacas

Deteccin de mbolos de aire durante cardiotomas

Evaluacin de anastomosis durante trasplante cardiaco y/o pulmonar

Reparo quirrgico de cardiomiopata hipertrfica obstructiva

Reparo de diseccin artica torcica

Inestabilidad hemodinmica inexplicada en la unidad de cuidados intensivos

Aunque el procedimiento es generalmente seguro, la insercin apropiada del

dispositivo requiere entrenamiento y habilidad. Hay algunos riesgos inherentes a su
colocacin, incluyendo trauma faringeo y/o laringeo, lesiones dentales, trauma de
esfago, sangrado, arritmias y trastornos hemodinmicos. Es costoso y est
disponible en pocos centros especializados.

Resumen
La monitora de las funciones vitales es esencial para el temprano reconocimiento de
problemas fisiolgicos. El proceso incluye observacin, vigilancia, instrumentacin,
interpretacin y terapia correctiva. El uso de monitora invasiva, presin venosa
central, presin arterial no invasiva y catter de arteria pulmonar solo debe usarse
en situaciones que estn adecuadamente indicadas porque los datos aportados por
ella cambiarn o facilitarn el manejo hemodinmico. La ecocardiografa
trasesofgica intraoperatoria es una herramienta especial til valorando la funcin
miocrdica y la volemia; permite diagnosticar isquemia miocrdica, confirmar la
suficiencia de reconstrucciones valvulares y otras reparaciones quirrgicas. Siempre
se deben conocer y manejar tempranamente las complicaciones presentadas.

21

Referencias
1. Mark J, Slaughter T and Reves J. Cardiovascular Monmitoring. En: Miller RD.
Anestesia. Ed. Churchill Livingsqtone. 5a. ed. 2000. Pp: 1117-1206.
2. Vender J, Gilbert H. Monitoring the Anesthetized Patient. En: Barash P, Cullen
B, Stoelting R. Clinical Anesthesia.Ed Lippincott-Raven. 3a. ed.1997.Pp 62141.
3. Reich D, Moskowitz D, Kaplan J. Hemodynamic Monitoring. En Kaplan JA.
Cardiac Anestesia. Ed WB Saunders. 4a. ed. 1999. Pp: 321-357
4. Seneff MG. Central Venous Catheters. En Irwin R, Cerra F, Rippe J. Irwin and
Rippes Intensive care Medicine. Ed. Lippincott-Raven. 4a. ed.1999. 17-35
5. Seneff MG. Arterial Line Placement and Care. En Irwin R, Cerra F, Rippe J.
Irwin and Rippes Intensive care Medicine. Ed. Lippincott-Raven. 4a. ed.1999.
36-46.
6. Voyce S. Pulmonary Artery Catheters. En Irwin R, Cerra F, Rippe J. Irwin and
Rippes Intensive care Medicine. Ed. Lippincott-Raven. 4a. ed.1999. 46-71
7. Kelly R, Lodato R, Schlichtig R, et al. Cardiovascular Monitoring. En Tobin M.
Pinciples and Practice of Intensive Care Monitoring. Ed. McGraw-Hill.1998.
719-977
8. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Pulmonary Artery. Practice Guidelines for Pulmonary Artery Catheterization
Catheterization. Anesthesiology 1993;78:380-394
9. Turnan K., Carroll G., Ivankovich A. Pitfalls in Interpretation of Pulmonary
Artery Catheter Data. Journal of Cardiothoracic Anesthesia. 1989 3(5):625-41.
10. A Report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of
Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal
Echocardiography. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal
Echocardiography. Anesthesiology 1996: 84:986-1006.