cc cc cc tc eee eee Deserieren CIP a Bibliotecti Nationale a Romniet BUDICA, CRISTIAN Kinetoterapia in afectiunile ortopedico-traumatice / Cristian Budic& , Editura Fundatiei Romania de Méine, 2005 176 p., 20,5 em. Bibliogr. ISBN 973-725-3744 651,825:617.3 © Editura Fundatiei Romeinia de Maine, 2005 Redactor: Loan Oprea ‘Telmoredactor: Comelia Prodan Coperta: Marilena (Gurlui) Balan ‘Bun de tipar: 16.11.2005; Coli tipar: 11 Format: 16/70x100 Editura $i Tipografia Fundatiei Romdnia de Maine ‘Splaiul Independenfei, Nr. 313, Bucuresti, S. 6,0. P. 83 Teli/Fax.: 316.97.90;, wow spiruhatet.r0 E-mail: contact@edituraromaniademaine.to UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA $1 SPORT Lector univ, drd, Cristian Budicd KINETOTERAPIA iN AFECTIUNILE ORTOPEDICO-TRAUMATICE EDITURA FUNDATIEI ROMANIA DE MAINE Bucuresti, 2005CUPRINS - 1, KINETOTERAPIA ~ GENERALITATI 1. Introducere 2. Obiectivele de baza in Hinetterpi, ten, imjlouse pena 3. Entorsele 4, Afeoyiunile museulare I. KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE ORTOPEDICO- TRAUMATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE (CV) A. Kinetoterapia in algitle cervicale, dorsale si lombare .. 1. Cervicalgia - forma acuté .. 2. Cervicalgia eronicd ... 3. Dorsaigia 4, Lombosacral : B, Kinetoterapia in leziunile posttraumatice ale coloane! vertebrale sevensreeneenenseee 3. Traumatismele coloanei vertebrale cervicele inferioare C3-C7 4. Traumatismele coloanei vertebrale toraco-lombare ........--.+ C. Kinetoterapia in tulburdrile de staticd vertebrala plan sagital : 3. Deviapifin plan frontal ...sesecereense 4, Tratamentul deviatiilor coloanei vertebrale . D. Spondilodiscite .. IIL. KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE ORTOPEDICO- ‘TRAUMATICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR A. Afectiunite posttraumatice ale umrului 1, Contuziile, leziunile musculo-tendinoase .. 2. Luxatite.... 3. Fracturile 4. Kinetoterapia de recuperare a umarului postiaumatic- 38 58 59 61 62 ira Ee eee Ho Se ee eet I eee acc cet or rc cc | cor . 68 B. Afecti & 1. Generalitayi conn a 7 2. Pligi, arsuri, entorse 88 3, Luxatile . 8 4, Fractutile soe R 5, Tratamentul kinetoterapie ...... 7 8 C. Afectiumile posttraumatice la nivelul mfinit 2 1. Generalitati, fracturi ale oaselor mainii si pumnului .. 8 2. Tehnici de recuperare a mainii posttraumatice [V. KINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE ; Y GRTOPEDICO-TRAUMATICE ALE MEMBRULUT INFERIOR 87 A. General eae esas B. Bilanful functional previzional (BFP) .. oo = CTipuri de tratament in afectiunile membrulul inferior .. - $8 , Afeeiun posttraumatie Ia nveul basinal soda $8 tiuni ortopedico-traumatice ale genunchiului .. . F Atetvn ortopeaeorraumatc ale gabe, glee piiorulal 150 V. OSTEOPOROZA ... 165 115 Bibliografie 1. KINETOTERAPIA ~ GENERALITATI 1. Introducere Kinetologia sau kineziologia (Dally-1857) este o stiinfa care se ccupa cu studiul miscérii organismelor vii si al structurilor care participa la aceste migcari. in acceptiunea ei, curenté se limiteazi la unul din domeniile kinetologiei, si amume aplicerea ei in medicina — Kinetologia medical, Kinetologia medicalai studiazi mecanismek neuromusculare si auticulare care asiguri omului activtitile mottce normale, preocu- pandu-se totodati de inregistrarea, analizarca si corectarea mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare, Domenjul medical al kinetologiei, cunoscut mai bine sub denumirea de Kinetoterapie, este vechi de secole, Termemul de Kinetoterapie a devenit in ultimul timp prea limitativ pentru rolul practic ‘ot mai important pe care il joacd kinezia si anak:nezia ca mijloace de bazi in asistenja medicalé a omulni stinttos $i bolnev. Asistenta medicala trebuie si fie diferitt in conceptie, mijloace si metode in fimctie de obiectivul urmirit; s-a ajuns pana la a o diferentia in profilactics, terapeutica si de recuperare Kinetologia profilactici cuprinde totalitatea_metodelor si mijloacelor kinetologice care se adreseazi menginerii si intariii stiri de sinatate, deci prevenirii stirii de boala. Kinetologia de recuperare reprezint& principala arma a asistentei de recuperate functionala gi are azi o metodologie specifica Kinetoterapia sau kinetologia terapeutici si-a redus mult céimpul de actiune propriu-zist, lasdnd azi largi domenii kinetologiei profilactice si recuperatorii Prin kinetoterapie infelegem azi, de fapt, Kinetologia cu toate cele ‘tei componente de mai sus. Vechimes impresionanté a acestei terapii se pierde in trecutul indepirtat al omului, cdci, chiar daca informatie scrise supra terapiei prin miscare nu au decat 5000 de ani, este neindoielnie ea fina umand sesizase cu mult timp inainte beneficiile pe cate i le aduceau tile de miscare pentru refacerea stiri de sindtateConcepiiile si metodologiile acestei terapii, legate Ia inceput de {nsesi concepfiile spiritual filozofice si de ritualurile pe care le-an generat acestea, s-au transformat si modelat treptat, laicizandu-se sub influenta tot ‘mai putemicd a achizifie unor noi cunostinge asupra structurii corpului omienesc si a fiincpiilor lui, pe de o parte, ca si asupra cauzelor gi efectelor bolilor, asupra organismului, pe de alta parte. Primele referiri la kinetoterapie se gases in scrierile chinezesti de acum 4700 de ani, apoi in ,, Vedele” indiene de acum 3000 de ani Grecia antica este considerati leagdnul exercitiului fizic, al gimnasticii profilactice si terapeutice. Herodicus, profesorul tui Hipocrate, este primul medic gree care serie despre valoarea exerci- fiului fizic, metoda terapeuticd pe care si-a aplicat-o Iui insusi Hipocrate dezvolta ideea si practice gimmasticii; este primul care sesizeazA relatiile miscare-muschi, imobilizare-atrofie muscular, precum si valoarea exercijiulti fizic pentru refacerea forjei musculate. Allfi medici greci si romani au imbundtafit imaginea kinetotecapiei, Dupa o perioada destul de indelungata de obscurantism, mai mult de un mileniu, deoarece atenfia acordat forfei si frumusetii corpului era dezavuaté de canoanele bisericesti, kinetoterapia incepe st aiba un rol important in profilaxie, tratamentul gi recuperarea bolii, jar astizi are un rol deosebit de important in mentinerea gi refacerea starii de stnAtate a pacientului, 2, Obiectivele de baz in kinetoterapie, tehnici, mijloace ‘Sunt in numar de noua: 1) relaxarea; 2) corectarea posturif si aliniamentuiui corpului; 3) cresterea mobilitajit articulare; 4) cresterea forfei musculare; 5) cresterea rezistentei musculare; 6) coordonarea, controlul si echilibrut; 7) antrenarea la efort; 8) reeducarea respiratorie; 9) reeducarea sensibilicdii. 1) Relaxarea — s-at putea defini ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau ao alté stare de echilibru, Relaxarea in kinetoterapie este un proces psihosomatic cu valoare terapeutica deosebitt, pentru cH ea se adreseazi concomitent att stiri de tensiune musculard crescutd ct si stérii psihice tensionate 8 2) Corectarea posturii si aliniamentulué corpului~ pleack de la uimatoarele 3 realitati: + defectele posturale din copilitie gi adolescent se consolideaza 4a adult devenind factori determinanfi pentru degradarea viterioara degenerativa a aparatului locomotor; + diverse afecjiuni determina deposturai gi dezalinieri ale corpului, care, daci dureazi mai mult vreme, rimén fixate functional si chiar organic; © recuperarea unui deficit functional nu poate fi conceputi decat ‘in cadrul restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului. Dintre subobiective sunt: alinierea coloanei cervicale, a coloanci toracale si a centurii scapulare, a coloanei lombare si a pelvisului, alinierea extremitafilor inferioare. 3) Cresterea mobilitatii articulare Se urmareste in primul rand obtinerea unghiurilor functionale si, desigur, in al doilea rand, in masura in care este posibil, redobandires intregii amplitudini a unei migcari Se trateaz’ cele trei tipuri de redori: Y care necesita ,,intinderea fesuturilor retractate”; Y care necesita scaderea hipertoniei musculare; ¥ care necesiti realizarea ambelor obiective. 4) Cresterea forget musculare : Forfa musculaia depinde de mai mulji factori: diametrul de sectiune al muschiului, numginil unititilor motorii fn actiune, frecventa impulsutilor nervoase, sincronizarea _activitatii unitaifior motorli active, marimea Lnitaflor motori, raportul forta/velocitate, raportl fort@/lungimae. Contractile musculare sunt: - izometrice — tensiunea inter creste fir modificarea lungimii fibrei musculare; - izotonice ~ tensiunea de contractic réméne aceeasi pe tot parcursul migelrii; se produce modificarea Iungimii muschiului, determinand migcarea articular’; - izokinetice ~ contractii dinamice cu o vitez a migcanii reglata astfel incdtrezistenya si fie in raport cu forta aplicati si fiecare moment al amplitudinii unei migcari. Rezistenja trebuie s& varieze usor in functie de lungimea muschiului pentru a se mentine aceeasi forts 7 Ca tehnici de crestere a for > exerci izometrice; > exercifii dinamice cu rezistenta si altele. 7 t a wa boa ees eee zaees | cee aE iH assEsc Sere eee eee eee re ee tc is i i itatea de a 5) Cresterea recistenfei musculare. Rezistenta este capaci susjine un efort, Rezistenja musculari depinde de: forfa muscular’, valoarea circulate locale, integritatea metabolismului muscular, factori complecsi ce tin de sistemul nervos central si de starea general. 5 Rezistenja muscular este importanté in timpul muneii; este starea contrard oboselii musculare. 6) Cresterea coordondrii, controlului si echilibrului — se adreseazi ultimelor 2 etape din cele 4 care realizeaz4 controlul motor: 3) reeducarea mobilititi controlate; 4) dezvoltarea abilititi 7 7) Corectarea deficitului respirator ~ se face printr-o gam’ larga de objective, metode si metodologii: relaxarea, posturarea, gimnastica corectoare, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort dozat, educarea tusei, a vorbitului gi terapia ocupationalé. 8) Antrenamentul la efort Toleranta la efort este principala masura pentru aprecierea capacitatii de munca a unui bolnev. Heer ‘Ca metode se folosese: mersul, activititi de autoingrjire si easnice, uurcatul sefrilor si pantelor, bicicleta ergometrica si covorul rulant, alergaree, inotul, terapia ocupational, sportul terapeutic, munca. 9) Reeducarea sensibilitigii — revine tot in sarcina kinetotera- peutului, este strans legati de recuperarea motorie, fécdnd parte din aceasta. Tehnici utilizate in kinetoterapie: akinetice: - imobilizarea; - posturile (pozitionarile), © kinetice: - dinamice; = statice. Exercitiul fizic terapeutic: 7 : Aprofundeazii studiile de pozitionare si de migcare, tipurile de contractii musculare si elementele facilitatorii si inhibitor ale mised. 10 Metode utilizate in kinetoterapie: ~ Speciale: mecanoterapia, scripetoterapia, ssternul Guthrie-Smith, suspensoterapia, terapia ocupationalé, —manipuliile, _tracfiunile (clongatiile) vertebrale, hidrokinetoterapia, gimnestica aerobic’, sportul terapeutic. 3. Entorsele Entorsa este 0 leziune traumatic’ obisnuiti, definita stiingific ca apirind ca expresie a unei tulburiti functionale determinaté de traumatizarea aparatului nervos atat de bogat reprezentat la nivelul ligamentelor (Leriche) si, pe de alt& parte, a unei distorsiuni articulare mecanice, mergand de la alungirea pana la ruperea ligamentelor fara pierderea contactului permanent intre suprafetele articulare. Btiologie ~ apare mai frecvent la bairbati adulti, sportivi; ~ locatizarea in ordinea frecventei: glezmi, genunchi, medio- tarsiand, radiocarpiand, articulatiile degetelor. Cauze predispozante: malformafii congenitale, diformitati dobandite. Mecanismul de producere : ~ exagerarea unei migcari normale; ~0 miscare anormala; - depittarea suprafefetor articulare. Anatomie patologicé: ~ leziuni ligamentare: alungirea, ruptura sau dezinsertia; ~ leziuni articulare asociate: capsulare, sinoviale, meniscale; + leziuni periarticulare: ale fesutului celular subculanat - rupturi vas- culare, edem, ale muschilor si tendoanelor-desiriri, rupturi, hematoame etc. ‘Atrofia musculard se instaleaza la 48 ore dupa traumatism. Fiziopatologia. Este o boal mai mult nervcas& decat articulard: excitarea sistemului nervos centripet determina un raspuns motor striat cu aparitia_contracturii si un raspuns motor neted cu aparitia hiperemiei, hipertoniei osmotice ocatizate, tumefactiei, cresterea aciditatii locale sia congestiei pasive ce contribuie la instalarea osteoporozei dureroase, ulSimptome: = durere; miscéri anormale ca direcfie si amplitudine; contracturd muscular; tumefactie, uneori hemartroz’; hipertermie local’; puncte dureroase spontan si Ia palpare; amiotrofie. Investigasiile paraclinice impun: ~ examen radiologic-cu dou incidente anteroposterioara si profil este necesar pentru eliminarea unui diagnostic de fractura sau luxatie; ~ eventual, radiografii in pozifii forfate; - artrografie; - ecografie; RMN. fn cazul unei entorse, examenul clinic poate fi efectuat sub anestezie, Evolutia Entorsele simple se vindeca in 3 siptamani; Entorsele grave necesita un tratament atent si corect condus, eventual necesité tratament chirurgical. ~ Sechele: - tulburari vasomotoriis - SAND (sindrom algoneurodistrofic); ~ instabilitate articulara cronica. Tratamentul: 1) blocajul reactiilor vasomotorii 2) tratamentul leziunilor ligamentare fie ortopedic, fie chirurgical; 3) combaterea amiotrofiei prin reeducare muscular’, 1) Blocajul reactiilor vasomotorii prin: ~ infiltrafii cu novoeaina; ~ injec{ii intramusculare cu bromhidrat de scopolamina levogira; ~ jet clorura de etil (Kelen); - radioterapie functionalé (metoda desueta), ~ tratament cu AINS (antiinflamatorii nesteroidiene), crioterapie. 2) Tratament ortopedic: imobilizarea in aparat gipsat caimeazi durerile, determina resorbtia edemului, blocajul reactiei vasomotorii, cicatrizarea leziunilor ligamentare. 2 ‘Tratament chirurgical: sutura ligamentelor gi a leziunilor asociate (nprimele 15 zile este eficienta). 3) Recuperare functionald obligatore. up’ gradul entorselor, tratamentul indicat este urmatorul: «In entorsele de gradui L:blocajul reactiilor vasomotorii, aplicare de fesi elastice, Ia care se adauga crioterapie, repaus, curenti de joast frecvenfi, ulttasunete, AINS, apoi kinetoterapie — migciri pasive, pasiv-active, apoi active cu sau fird rezistentt. ‘« in entorsele de gradul II cu ligamentele rupte partial si cu un grad de instabilitate articular’ tranzitorie este necesar tratament ortopedic 2 pani la S stptiméni; tratamennil recuperator se incepe ‘dupa renunfarea la imobilizare. « In entorsele de gradul IIl cu leziuni capsulo-ligamentare jntinse, cu instabilitate articulard evidenta, sau care se asociaz’ cu un blocaj articular intern este necesar tratamentul chirurgical, urmat de imobilizare in aparat gipsat pentru 3 pand la 5 séptimani in funcfie de Jeziuni, si apoi tratament kinetoterapic de recuperare. Laxitayile cronice necesiti tratament chirurgical de refacere Jigameniars, 4, Afectiunile musculare Leziunile musculare traumatice — sunt_produse fie prin mecanism direct de un traumatism prin lovite, fie de o contractie ipruscd a unui mugchi in situafii favorizante/predispozante (spasmo- fila, circulafia locala deficitara, deficiente biologice umorale). ‘Cauze favorizant efortul brusc si violent; © clim& umeda gi rece; « prezenfa unor produgi de catabolism; ‘ antrenarea grupelor musculare inegal in efort; ipsa de sinoronizare intre mugchii agonisti gi antagonist. Leziunile pot fi: -fibrilare; - fasciculare; - asociate sau totale atunci cand intereseazi corpul muscular. Simptome: ie © durere vie cu caracter de arsura aparuta brusc; © atitudine antalgica Soe eee eee See et ee ee eee ee ee ee Seu —_)i ro € © se palpeaza un punct dureros cu o anumité denivelare la nivelul rupturii, tumefiere, echimoza local, hematom. Localizitile cele mai frecvente sunt la musculatura membrelor inferioare, in special la evadriceps, ischiogambieri, triceps sural,dar gi {a nivelul bicepsului brahial. + Atitudinea terapeuticd in functie de gradul leziunii: — in primele 24 ore se indica : crioterapie dup’ ce se asigura protectia tegumentelor, calmante gi medicatie miorelaxantd: = dupi 24 ore’ se indicd 0 echomiografie si in functie de gravitatea leziunilor se recomanda repaus segmentar asociat sau nu cu imobilizare gipsati sau cu orteze; : folosirea unguentelor ce contin enzime proteolitice ca si introducerea medicatiei trofostimulente; folosirea laserului in primele zile; in ziua a Vill-a se pot folosi curenti diadinamici; ~ masajul are recomanditi variate, dar cel mai freevent este indicat dupa 15-21 zile; : See —la mupturi musculate totale este necesara interventia chirurgicala, urmati de imobiliziri cu aparate gipsale sau orteze gi ulterior de kinetoterapie, Miozitele: sunt afectiuni provocate de suprasolicitare ce afecteaza rar un singur muschi ei mai multe grape musculare; = au un debut lent; + sediul lor este reprezentat de grupe musculare supuse marilor solicitari, ele persistind si dupa incetarea eforeului; = [a palpare durerea este difuzA si se percepe 0 crestere a temperaturii locale, insofiti de contractii musculare hipotonice cu influente negative asupra capacitatii functionale; in cazurile cronice, corpul muscular se transforma intr-un cordon fibros si devine dureros evoludnd spre o cicatrice musculara ce reduce contractilitatea mugchiului; ca tratament se indic& repausul segmentar, tratament recupe~ rator si medicamentos. Entezitele: = sutit suferinfe aie zonei terminale musculo-tendinoase; = suprasolicitirile pot produce microleziuni in portiunea mio- tendinoasa sau tendino-periostali; 4 se_instaleazé durere, uneori discret edem sau fenomene inflamatorii, = tratament: in primele 48 ore se indic& masaj cu_gheala, antiinflamatorii, miorelaxante, sedative, laser térapie, ioniziti cu novocain’, repaus segmentar si in functie de posibilititi recuperare balneo-fizio-kinetoterapicl. Mioentezitele: = sunt leziuni la nivelul insertiei pe os sau la nivelul jonctiunii musculo-aponevrotice; x cele mai frecvente sunt cele de 1a nivelul muschiului drept abdominal, care sunt caracterizate prin dureri persistente la nivelul regiunii simfizare; ‘= moduri de producere: alergarea, sutarea balonului, exercifii ce produc flexia membrului inferior pe trunchi eto; » durerea este la 1-2 cm deasupra simfizei pubiene gi la 1-2 em ée linia median; = se recomandi medicafie antiinflamateare, anfialgic’, miore- laxanti, laserterapie, ioniziti cu novocain& asoc‘ate ulterior cu diapuls, menajarea musculaturii abdominale. ‘Tendinita: acuze subiective dureroase gi obiective prin modificarea de forma si consistent * poate surveni brusc in urma unui traumatism initial sau lent prin suprasolicitare repetati a muschiului respectiv; = condifiile favorizante sunt reprezentate de ; tulburari de cireulatie local’, greseli de dozare a efortului in pregitire, oboscala, supraantrenamentul, afectiuni metabolice gi endocrine, tulburéti de nutritie, deprinderi gresite; = se evidenfiazi deformarea zonei printr-o tumefacjie de micime variati, Paiparea evidentiacX 0 zon impistati, dureroast i esle insotita de usoare crepitatii care precizeaza locul leziunii; 1 intinderea produce dureri localizate, aft cea activa cat si cea pasiv. Mobilizarea activa de senis contrar e de asemenea dureroast tratamentul indicat este unul complex: crioterapie, repaus segmentar, imobiliziri 10-15 zile in aparate gipsate sau cu orteze, avind rol de relaxare, medicatie antiinflamatoare si miorelaxanti, curenti diadinamici, solux, medicamente trofice musculare; is« dintre cazurile mai frecvente sunt: tendinita ahileand sia label de giscé la atlet, fotbaligti, baschetbaligti, tendinita rotuliand si a tendonului cvadricipital a luptatori, siritori in lungime gi la triptu salt, schiori, atleti si baschetbalisti, tendinita muschiului deltoid sia supraspinosului la inotétori si aruncdtori. = sunt reprezentate de modificari aparute la nivelul tendonului sia membranei sinoviale care il inconjoara, afectiune determinata de o reacjie inflamatorie gi de o alterare metabolica: = cauzele sunt aceleasi ca la tendinita tenosinovita acuta (exsudativi), in care zona tendinoasa afectaté ¢ tumefiati la palpate, simfindu-se fluctuent’ din cauza lichidului sinovial, dureroasi la toate tipurile de migc&ri; = in functie de tratament gi de evolutie, lichidul se resoarbe ramanand numai- straturile gelatinoase de fibrind ce fac trecerea la forma cronicé (uscatd) unde tumefactia e mai mic& si mai dura si se palpeazd crepitatii; = ca tratament se indied crioterapie si radioterapic, medicatie antiinflamatorie, miorelaxanta si troficd musculara, iar de la caz la caz imobilizare timp de 15 zile; « in cazurile netratate ~ principalele complicatii sunt reprezentate de aderentele intre tendon si sinovial&; « cel mai freovent apare la alergatorii de fond , ciclisti, fotbalisti, tenosinovita gambierului anterior si a peronierilor ou duceri, tumefactie si crepitafii localizate la nivelul treimii_ medii spre inferioare a gambei sila nivelul gleznei; = la hucratorii manuali, gimnasti, aruncatori, canotori_ si motociclisti sunt frecvent afectati extensorii si flexorii méinii dind simptome specifice la nivelul fejei anterioare a antebratului in cazul flexorilor $i pe fafa posterioard in cazul extensorilor; « [a marsiluitori ¢ intalnita tenosinovita flexorilor piciorului. = la jucdtorii de tenis de camp apare tenosinovita muschilor ce se inser’ pe epicondilul humeral — asa numitul tenis elbow care beneficiazd de acelasi tratament ca mai sus. Aponevrozita plantar: = © determinaté de solicitarea aponevrozei plantare care, suferind tensionati mari, se poate dezinsera sau rupe; 16 = tratament: masaj cu gheati, laserterapie, medicatie antiinfla- matorie si miorelaxanti, repaus segmentar, imobilizare gipsati 7-10 zile; = rupturile de aponevroza se intdlnesc la alergatorii de garduri, séritorii tn lungime gi la triplu salt; = la alerg&torii de viteza, baschetbalisti, voleibalisti si handbalisti este afectaté aponevroza solear la locul de inserfie a gemenilor gambieri, conducdnd la impotent functional; = halterofili, ginmastii gi fotbaligtii sufera mupturi ale fasciei lata la nivelul coapsei si acuz impotent funcfionala; = fizioterapia cu caracter cicatrizant este de obicei indicat’; jn cazurile de rupturi mari, cu impotenta functional marcata este indicat tratamentul chirurgical cu sutur’, reinserfie sau plastie in funcsie de caz, Ruptura de tendon: = in activitatea sportivi de performana, dar si in cea postsportiva, ca si in cadrul muneii fizice de mare efort, ruptura de tendon este, de cele mai multe ori, un episod terminal al unui proces degenerativ ce evolueazai simptomatic. = Cele mai frecvente rupturi epar la nivelul tendonutui achilean, ale tendonului bicipital brabial, ale tendonului rotulian, evadricipital = Simptomatologia este reprezentath de durere, tumefactié, edem, impotenta functionala parfiald sau-totala in funetie de gradul rupturi = Rupturile pot fi partiale sau totale; diagnosticul se pune de i echografic. = Tratamentul este, in cazul rupturilor parfiale, reprezeatat de imobilizare in aparat gipsat, antialgice, antiinflamatorii, decon- tracturante, urmat de tratament fiziokinetoterapic, iar in cazul rupturilor totale se indic& de obicei tratament chirurgical de sutura si refacere a continuitijii tendinoase, urmat de imobiliziri gipsate suceesive sau aplicare de orteze, apoi fiziokinetoterapie recuperatorie. = Rupturile vechi si neglijate necesitd procedce diverse de plastic tendinoasd, cu rezultate postoperatorii mai slabe din punct de vedere al recuperdri integrale a functionalitati. : ol "7 eee See Ae Se eS eee eee ee ce]eee ee ee ee co pos Il, KINETOTERAPIA iN AFECTIUNILE ORTOPEDICO-TRAUMATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE (CV) A. Kinetoterapia in algiile cervicale, dorsale si lombare 1, Cervicalgia ~ forma acuta Cauze de durere cervical: 1) uncodiscartroza; 2) poliartrita reumatoida; H 3) spondilartritele seronegative, spondi artrita psoriazica; 4) traumatismele vertebrate; 5) hemia discului intervertebral; 6) osteomielita; 7) tumorile primitive sau metastazele vertebrale; 8) abcesul epidural ‘a _anchilopoetics, Alte cauze de gravitate mai miei: = contractura muscular paravertebrald cervical acuta; fibrozitele localizate; * {enosinovita stemocleidomastoidianului; * nevralgia occipital’ Amnotd. Cervicalgiile acute au, de’cele mai multe ori, cauze degenerative ale discului intervertebral si apofizelor articulare posterioare, hipertrofia epofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervieale (C5, C6, CT). Durerea este localizatit sau iradiaz& in vecinatate sau la distant determindnd contractura musculaturii scheletice; se declanseaza astel un cere vicios care amplifica durerea. Daca fa un bolnav cu poliartrité reumatoida apare brusc durerea cervical violent, se suspicioneaz’ fie fractura apofizei odontoide, fie o subluxatie atlantoaxoidiand. 18 Examenul obiectiy — in cervicalgii este foarte important: * Inspectia: arati o eventual pozitie antalgic’ a capului cu inclinare laterala, rotatie sau anteflexie. * Palpatea: arati modifica ale tonusului musculaturii parayerte- brale ce variaza de la o crestere ugoarai pani la o contractura puternica gi extrem de dureroasa, Se depisteazt punctele de maxima sensibilitate dureroasé — aga- numitele ,,puncte trigger’. Stimularea acestore declangeaz’ o durere violent, Jocalizati dar si iradiati, de obicei, spre occiput. Aceste puncte au o importants deosebita si de acees presiunile pe aceste puncte trebuie evitate in special in timpul masajului. Invers, prin presiuni pe insertiile musculare occipitale, se obtine o relaxare musculara si o usurare a suferinfei bolnavului, La nivelul capului se evidentiaza : > aderentele aponevrozei epicranienc; > punctele dureroase din vertex, retroau liniei occipitale. La nivelul fefei: puncte dureroase in regiunea temporal sau preauricular’, supraorbitar, La nivel cervical posterior: la nivelul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergenta nervului Arnold. La nivelul centurii scapulare: in fosa supraspinoasé, subspinoasa si subacromial, punctele de insertie ale muschiului unghiular, inserfile de pe marginea mediala a omoplatului i cele ce formeaz% coafa rotatorilor Mobilizarea coloanei cervicale se evalueazi global: activ: migciri executate de bolnav ce tip flexie-extensie, inclinatie laterala, rotatie, circumductie; + pasiv: nedepasind areul dureros. Cracmentele nu au semnificatie desi bolnavul este mai speriat de ele decat de durere. Examenul radiografic, este obligatoriu si se indic& mai multe incidente: © de fata ( antero ~ posterioara ); © de profil; © in rotatie %. Semne de spondilodiscartroza radiografice sunt 1) reducerea lordozei cervicale; 2) osteoscleroza suprafefelor articulare ale apofizelor posterioare; 3) pensarea spatiului intervertebral; 4) hipertrofia apofizelor unciforme. are, de-a hingulDatele de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferential, Tratamentul: ¥ primal gest ~ blocarea mobilitafii segmentare cu ajutorul unui aparat tip minerva, 24h din 24h, scoasi numai pentru nevoile de igiend personald si pentru efectuarea tratamentului fizio-kinetic local; masaj cu gheafi pentru relaxarea muscular si blocarea conductibilititi nervoase, timp de 5-10 minute, de mai multe ori pe 21 Pozitia antalgici trebuie pastrata pe timpul procedeului « Electroterapia antalgica indicat poate fi de tipul: > curenti de joasa freevenfa: CDD, curent galvanic, curenti Trebert, curenfii Leduc, TENS (stimulare electricd neurala transcu- tanata). Pentru limitarea fenomenului de acomodare se variazi intensitatea si frecventa curentului pe timpul aplicatiei; > electroterapie de inaits freeventa; > ultrasunete in asociere eu hidrocortizon, 2. Cervicalgia cronick Se instaleaz’ pe mAsura ce durerea scade in intensitate, Obiectivele tratamentului sunt 1) reducerea intensitatii durerii; 2) reducerea ping la eliminate a contracturilor musculare; 3) redobindirea mobilitafii coloanei vertebrale cervicale, cel putin pani la valori functionale; 4) reechilibrarea tonusului muscular si refacerea echilibrului fiziologic dintre forta de contractie a flexorilor si cea a extensoritor. Reducerea intensitttii durerii se face prin: ~ crioterapie: - incilzire local — unde scurte, microunde pentru tnedlzitea profunda; — lampa solux, cataplasma cu parafing, mustar, sere caldi pentru structurile superficiale; ~ aplicafii de curengi interferenfiali: a) in aplicatia clasic& se folosesc doud circuite de medic frecvenfi incrucigate care genereazi un curent de joast freeventA ce actioneazi in profunzime, 26 b) electrokinezia cu un electrod special in forma de manus’ - ultrasunete, Aplicagii manuale indicate sunt: ‘© masajul din decubit dorsal, ventral, lateral, asezat, Se folosesc ca teh > presiuni statice localizate; > presiuni dinamice profunde; > presiuni combinate cu intinderi ale fesuturilor; > mobilizarea pliului cutanat; > masaj transversal de tip fFictiune sau frictiune-presiune; > presiuni exercitate cu toat’ palma; > intinderea maselor musculare; > intinderea planului cutanat in roport eu plamurile subiacente; > masajul fefeis > masajul pulpar; > masajul pielii paroase a capului; « tractiunile continue si discontinue, manual gi combinate cu rmobilizari pasive in toatre sensurile fiziologice de miscare la nivel cervical. Se pot realiza si mecanic cu montaje cu scripefi sau aparate de ‘racfiune vertebrale TRU-TRAC sau ELTRAC. Pentru obfinerea unei bune detente musculare, 0 decomprimare anticulara io eliberare a gdurilor de conjugare trebuie respectate: 1) pozifia bolnavului de decubit dorsal sau sezdnd; 2) un unghi de flexie de 10-15° al coloanei vertebrale cervicale; 3) durata: aproximativ 40 min. 2h; 4) inainte de oprire se execut contractii izometrice scurte ale ‘musculaturii mainii pentra reechilibrarea tonusului muscular; 5) forja de tractiune: 3-15 Kgs 6) in total trebuie un numar de 6-10 sedinte. Cand durerea devine minima si mol nonmale, se incepe rearmonizarea echilibrului de forts musculatura flexoare si cea extensoare a gavului Tratamentul kinetoterapic vizeaz& recuperarea forfei musculare, a rezistenfei la efort si a rapiditafii adaptarit structural Piatra de incercare o constituie refacerea tonicitifit si fortei de contracfie normale in grupele musculare extensoare ale cefei, recandu- se concomitent lordoza fiziologic& a coloanei vertebrale cervical. See Eee Peete ESE ee eac L L Fee cc - Concomitent se vor lucra si centurile scapulo-humerale si coloana superioara. vetetrpaul noses se face evitind pemnele inalte, eventual folosind pern& ortopedica sau un simplu rulou in. santul dintre occiput si coloana vertebrala dorsala. z > In timpul zilei se va intrerupe activitatea la 2-3 ore si se fac miscari libere ale coloanei vertebrale. 3. Dorsalgia Cauzele dorsalgiilor benigne: * distonii musculare posturale; * tulburari minore de statica vertebrala; * artroza interapofizara banala; Hed = traumatismele vertebral minore, fri fracturi si 61a interesere medulard. : Durerea se produce printr-un mecanism: Y primar - direct — prin stimulare directt mecanica a receptorilor nociceptivi; ; - reflex — prin contractura reflex a musculaturii paravertebrale spinale. Y secundar — in care sunt implicate fibrele nervoase libere ce declanseazi durerea in teritoriul de distributie prin congestia de vecinatate a giurii de conjugare corespunzitoare ridicinii nervoase iritate mecanic 7 Caracteristicile durerii pot fi foarte importante: vechimea dureri modul de debut, localizarea, iradierea, caracterul, intensitatea, orarul (diund de obicei de cauzi mecanicd, iar cea noctumi de obicei are cauza inflamatorie), conditiile agravante, condifiile favorizante pentru reducerea ei. Examenul obiectiy este: ~ Static, evidentiind deviatiile in plan frontal sau sagital; = Dinamic activ sau pasi ~ Palparea: - Testarea fortei musculare. ‘Tratamentul: Obiectivele acestuia sunt: > combaterea durerii; > asuplizarea coloanei vertebrale; 2 > tonifierea musculaturii paravertebrale gi reeducarea postu corecte; > readaptarea la efort Cheia de bolté a tratamentului 0 constituie triada: masaj ~ kinetoterapie — manipulare vertebrala, Masajul: de la asuplizarea planului cutanat, rulare, tractiuni perpendiculare, effleurage cu efect antalgic demonstrat. se poate renunfa la el, apoi presiuni statice $i dinamice, frictiune, frimantare, ‘masaj transversal, masaj reflex, activitati sportive deconectante Termoterapic localé: pentru relaxarea muscular, ctesterea metabolismului tisular local prin vasodilatafie cutanata si musculara Ultrasunetele: pentru efectul mecanic, micromasajul celular si cresterea temperaturii locale si efectul fibrinolitie. Electroterapia local’: ~ Galvanizarea transversalt — decontracturanté gi onalgetica. ~ Curentii diadinamici. ~ Curentul interferential in aplicate static, dar mai ales dinamicé, Peniru asuplizarea coloanei vertebrale este necesara eliberarea miscarii in articulatiile interapofizare posterioare, contracatarea tendinei a cifozare si impiedicarea agravarii unei scolioze _preexistente, imbundtifirea mobilitijii costovertebrale, Tonifierea musculaturii para -vertebrale se obtine prin tehnici clasice. 4, Lombosacralgitle Cauze: A) Care contraindica tratamentul fizio-kinetoterapic: ~ tumori vertebrale, de obicei maligne / metastaze ( cancer de rinichi, pulmonar, sn, prostata); ~ tumor! intrarahidiene: neurinom, hemengiom, ependimom; ~ neuropatiile maligne; ~_cauze pelvine: ginecologice, vascular, viscerale B) Care pot beneficia de tratament fizical simptomatic: ~ lombalgii endocrino-metabolice, osteoporoza, osteopora- malacia, hipertiroidia, b. Paget, guta; ~ lombalgii positraumatice; . ~ lombalgii secundare iradierii locale _(radioterapie, cobaltoterapic); ~ lombalgii psihogene.©) Din cadrul unor suferinte reumatismaie inflamatorii cronice - spondilita anchilopoetica; ~ spondilartrite seronegative; ~ pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter). Discopatiile vertebrale Stadii evolutiv 1) protruzie simpli ce iritt ligamentul intervertebral comun posterior; suferinja ¢ ligamentard, durerea fiind vie, deoarece acest ligament este foarte bine inervat, la fel ca si straturile externe ale inelului fibros; 2) _hernie subligamentara a discului ce poate irita sacul dural, determina edemul ridicinii corespondente si o suferinj& epidural (rédacina nu culiseazi im mangonul dural), determinand clinic lombosciatica 3) hernie transligamentara posterioara, liberd ce gliseaza de- a lungul rédacinit si o blocheaz& comprimand-o in gaura de conjugare. Hernia poate fi migratorie cranio-caudal; poate fi postero-lateralé, ‘mediala sau bilateral (sciatica in bascula). |. Lombalgia intr-o protrucie simpli: Cauze: ‘+ efortul fizic supradimensionat, de obicei in anteflexie asociata cu rotajia trunchiului sau o simpli dezechilibrare redresata rapid, sau Ja un banal stranut; © durerea se instaleazi bruse cu blocarea instantanee sau tardiva a mobilititii coloanei vertebrale; De obicei, existé o pozitie antalgica, care calmeazi durerea, aceasta find amplificatd de tuse, stranut, defecate ete. Examenul obiectiv decelesz2: © Sindromul vertebral lombar static gi dinamic. 1) scolioza; 2) contractura muscutara paravertebral antalgic& uni/bilateral 3) limitarea mobilitétii coloanei vertebrale in toate sensurile ‘mai putin in cel al pozitiei antalgice; 4) dezaxarea migcarii de anteversie a trunchiului. ‘0 Mobilitatea real este gi ea afectat’ (semnul Schober). 2% Tratamentul: - Repaus: agezarea bolnavului, c&t mai mult timp, in pozitie antalgica (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectati, decubit lateral tot cu genunchii flectati, sau postura cea mai convenebill pe care o descopera bolnavul); ~ Tratament fiical kinetic: 1) termoterapie local. Dac& durerea se accentueazi exist fie o componenta inflamatorie important, fie 0 staz8 in plexurile venoase si se renun{a la termoterapie, iar dact Gurerea se atenueazA , sursa principalé de ducere este contractnra muscularé’ si la termoterapie se vor mai adauga procedeele de mai jos; 2) electroterapie cu curengi de joast si medie fiecvenfs, curent galvanic, curent diadinamic sau curenti_ interferentiali bolnavul fiind menginut, bineinjles, in pozitie antalgicd; 3) ultrasonografia, Instruirea bolnavului asupra factorilor de rise este foarte importanté: * obezitatea, frigul, umezeala, miscarile bruste, necontrolate; » caratul de greutati in mod obignuit (intr-o mand, pe cap, pe umar ete.);, * invatarea bolnavului_ in privinja modului corect de efectuare a unor gesturi uzuale ce reclama efor fizic. : Existi programe educafionale adecvate kineto-educaficnale cu uurmatoarele obiective: 1) constientizarea pozitici corecte a coloanei vertebrale iombare sia bazinului si mentinerea permanent’ a posturii corijate neutre a coloanei vertebrale Iombare, indiferent de pozitia capului sau de activititile desfagurate; 2), zAvorarea coloanei lombare, avand ca scop blocarea in timpul efortalui a segmentului afectat; 3) menfinerea forjei musculare pentru musculatura paravertebral inferioara si cea a muschilor fesieri. IL. in stadiul de lombosciatica, cand discul intervertebral herniaza subligamentar, anamneza se face mai atent: circumstarjele, acd este primul episod, vechimea suferinfei, rezultatele tratamentetor anterioare . 25 eee eee eee eto eet cil a) 2) 2) Ld) caus |co ro eer ee heel eerste gee HE tee - Examenul obiectiv este de finefe: inspectie, palpare, percutia apofizelor spinoase; cuprinde si: - Examenul static gi dinamic al coloanei; ~ Examenul articulatiilor sacroiliace este obligatoriu; = Testingul muscular La aceste examiniri pot aparea: Sindromul dural evidentiat prin manevra Lasegue. Sindrormul radiculae: > tulburiri de sensibilitate: furnicdturi, amorfeti, arsui, ipo! hiperestezi > tulburari ale reflexelor: achilean (in afectiri Ls-S)), medioplantar, rotulian (Ls-Ls, Ly-Ls); > tulburiri motorii: pareze, paralizii, hipotonii si atrofic musculara; > tulburdri sfincteriene gi sexuale. Tratament: = repaus; ~ tratament medicamentos cu AINS, decontracturante gi fizio- terapie: ~ teatament fizical si kinetic este individualizat in functie de fazi: 1) Perioada acuté ~ durerile sunt intense, nu se calmeaza nici in decubit; exist’ contract musculard paravertebrala cu sau fér’ blocada, Tratamentul este acelasi prezentat anterior; 2). Perioada subacuta ~ durerile din decubit dispar, bolnavul se poate migca in pat firk mari dureri, poate s& stea pe scaum timp limitat, se poate deplasa prin camera cu conditia de a mu-si mobiliza coloana vertebral lombo-sacrata. Tratamentul fizical kinetic se imbogiteste in proceduti,e bine si fie efectuat in spital, sub 0 atenti supraveghere a evolutiei si a réspunsului la tratament. Se incepe si tratamentul kinetoterapic Pentru parezele periferice sunt necesare programe de electrostimulare musculard cu curenti de joasa freeventi. Pentru relaxarea musculaturii lombare se recomanda exercitii de tip hold-relax. Se utilizeazi pozifiile finale ale diagonalelor Kabat. Pentru asuplizarea trunchiului inferior, cel mai ulilizat este programul Williams. : 3) In perioade de cronicizare — bolnavului fi este permis mobilizarea coloanei vertebrale, dar aceste mobilizéri declanseazi 26 durere moderata. in ortostatism durerile apar dupa un interval mai mare de timp, persistnd contractura musculaturii paravertebrale. Se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei vertebrale lombare, dar se pune accent pe tonifierea musculaturii teunchiului. Scopul tonifierii musculaturii asdominale si a cel extensoare lomabare e ca, in ortostatism, trunchiul inferior si realizeze © pozitie neutra a pelvisului si s& ereeze o presiune abdominal care sa fie capabila s& preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Trebuie Iucrati mugchii paraverte- brali gi psoasul iliac, abdominalii si fesierii mari. 4) Perioada de remisiune complet’ - dintre episoadele algice in care bolnavul este asimptomatic si predispus Ia repetarea acelorasi -gregeli, are ca indicafii tratamentul balneo-fizioterapeutic in stafiuni de profil: Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghicl. Kinetoprofilaxia are 3 obiective: 1) constientizarea pozifiei_corecte a coloanei vertebrale lombare gia bazinului; 2) inzdvorérea coloanei vertebrale in timoul efortului fizie: 3) mentinerea fortei musculare. B, Kinetoterapia in leciunile postiraumatice ale coloanei vertebrale ‘Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave prin complexitatea lor si prin complicatiile neurologice asociate (40% din fracturile coloanei vertebrale si 15-20% din fracturile coloanei vertebrale toraco-lombare se insojesc de astfel de complicatii). Cauzele cele mai frecvente la persoanele active sunt: © accidente de trafic 45%; . azide de munc& 20%( cderi sau contact cu corpuri care cad); * accidente sportive 15,9%; + traumatisme directe prin arme de foc 15%. \ La batrani in 60% din cazuri se produc prin cadere de Ia acclasi nivel Mecanismele de producere sunt: > hiperflexia; > hiperextensias> compresiunea pura (verticald); > hiperflexia laterala; > forfecarea; > tensiunea, Examenul clinic cuprinde anamneza, ce aduce date importante: locul, momentul, circumstanfele accidentului, sensibilitatea si simptomele generale. Examenul fizie se face in echipa si poate evidentia: ~ aspectul general, torticolis, capul fixat cu mainile, pozitia inert& a membrelor; ~ triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie — semnifica 0 leziune medulara superior de nivelul Te; ~ examenul local deceleazi: echimoze, pligi, deformari, tulburati de sensibilitate, grade de impotenja. Examenul neurologic cuprinde: ~ starea de constienti ~ Glasgow Coma Scale (GCS); ~ examenul sensibi = examemul mobilita ~ ¢xaminarea reflexelor, Socul spinal reprezinta o pierdere reversibila a tuturor functiilor ‘medulare; este un deficit functional ffrd un substrat anatomic obligatori, cu durata medie de 24 ore, clinic manifestat prin: tetraplegie, abolirea reflexclor osteotendinoase si reflexelor cutanate, anestezie, alonie vezicali si rectald, tulburdri neurovegetative: stazi bronhopuimonar’, ileus paralitic, hipotensiune pulmonar’, —disparifia secretiei sudorale, tulburiri trofice - escare. Trebuie diferengiat de ocul neurogen care se ‘eferd inclusiv la parametrii cardiovascular: bradicardie, hipotensiune. Secundar socului spinal apar: spasticitates, clonusul si reflexele patologice. Sindromul de leciune medulari completi este definit prin absenta functiilor motorii voluntare si cele senzitive, distal de nivelul injuriei si prezenfa reflexului bulbo-cavemos. fn timp se instaleazd faza a doua de automatism medular, in care centri nervosi medulari sublezionali incep 4 flunctioneze autonom: reapar reflexe vezicale $i rectale cu mictiune si defecatie automati, si reflexe patologice. Aceasti faz necesit profilaxia escarelor, a retentiei urinare, a complicafiilor digestive, a contracturilor, a ulcerului de stres, profilaxia trombozelor ete. 28 coe Sindromul de leriune medularit incomplett. 90% sunt sindroame specifice: ‘ sindromul de supresie centromedulara; «* sindromul de compresie meduiaré anterioars; ‘ sindromul de compresie medulari posterioar’, sindrorml Brow-Seguard (hemisecfiunea dreapti/stinga a méduvei); ‘* sindromul de con medular; * sindromul radicular. Investigatia radiologic’: © Pentru coloana cervical - incidenfe radiografice laterala, anteroposterioard, transbucalé (Cr-C), oblice si dinamice; = CT, medulografie, RMN © Pentru coloana toracolombara — radiogratie in incidengé antero-posterioara, lateral ~CT, mielografie, CT postmiielograficd cu reconstructie sagital, RMN. Complicatit A. Imediate: - Neurologice; ~ leziuni viscerale — faringiene, esofagiene, laringiene; = leziuni vasculare — ale vaselor paravertebrale; ~ leziuni ale musculaturii paravertebrale; = hematomnl retroperitoneal cu ileus paralit ~ fracturi deschise. B. Tardive: ~ pscudartroze, fractura dinteluis ~ cifoscoliozk posttraumatica, calus vicios. Peed eee et eee eee Ce eS ee eee ee ee eee eae |Coe c co ose eee Cee Recent c~ 1, Traumatismele coloanei yertebrale cervicale Importanté este stabilirea gradului de stabilitate lezionalt la CVC. Structurile anterioare sunt: 1) ligamentut longitudinal posterior; °2). discui intervertebral; 3) ligamentul longitudinal anterior; 4) cele 2 ligamente intertransversale. Structurile posterioare: 1) ligamentul nucal; : 2) ligamentele galbene si sistemele capsulare ale articulafilor zygapofizare. Principii de tratament: a) realinierea coloanei vertebrae, ') obfinerea si menfinerea stabilitafii spinale; ©) prevenirea agravarii leziunilor neurologice; 4) imbunitairea recuperarii neurologice; fe) obfinesea unei recuperari functionale precoce. Fig. 1. Dispozitiv de transport al pacientilor co Teziuni de cotoand cervical 30 2. Traumatismele primelor doua vertebre cervicale 1, Fracturile atlasului: - diagnosticul se pune pe radiografiile in incidenfe antero- posterioari, laterala si transbucala sau, cel mai eficient, pe CT; - clasificarea: © fracturi ale arcului anterior; © fracturi ale masei laterale; © fracturi cominutive prin explozie (Jefferson) cu 4 fragmente, - tratamentul: a) fracturile stabile — ortezé rigid’ occipito-cervico-toracica pentru 8-12 sptiméni; vindecarea completa se obline in 4-6 luni; b) fizcturile instabile cu translatie externa a masei laterale fay de suprafefele articulare ale axisului mai mare de 7 mm - reducere prin tractiune cranian& timp de 6 sApt&mani, apoj imobilizare in halou-vest (fig. 2). Dac& nu se obtine vindecarea osoasi 3e recurge la artrodeza (uziune) posterioari C-C, Fig. 2. Dispozitiv tip halou-vesté aplicat in sala de opera la pacient cu fracturd de atlas2. Ruptura izolaté a ligamentutui transyers: ~ diagnosticul se pune clinic si radiologic (dimensiunea spatiului articular dintre dintele axisului si suprafata articulard a atlasului este mai mare de 5 mm); ~ tratamentul este chirurgical, dup o imobilizare prin tracjiune craniana ce se poate prelungi pe halou pani la 8-12 siptimani, ummeazé o artrodezi posterioar’ C\-C>. 3, Subluccatia rotatorie C,-C2 produsa prin translatia anterioar a masei laterale C1 dreapta sau stanga, ~ tratamenul: tractiune transcraniané pentra reducere , apoi imobilizare in halou-vesti sau orteza tip minervi pentra "10-12 siptaimani, 4. Fractura dintelui axisului (procesului odontoid): - diagnosticul: clinic si paraclinic, clasificare: « tip I~ fracturé oblicd a varfului dintelui; * tip I~ fractura Ja jonctiunea dintelui cu corpul axisului; * tip TIT ~ fractura 2 bazei dintelui cu un fragment spongios din corpul axisului - tratament: > tipurile I si IT ~ fiird deplasare — ortezi cervical 8-12 saptimani; > tipul IIL - cu deplasare mai mare de 5 mm — reducere gi imobilizare in halou-vest’; > tipul II reducerea se mentine greu si se recurge la fuziunea cervicali posterioara sau osteosintezA anterioara cu guruburi canulate. 5. Fractura traumatici a istmului axisului (spondilolistecisul traumatic al axisului) Clasificare: Y tip I~ fractura cu minima deplasare, stabil; Y tip Il — fracturé cu wanslatie mai mare de 3 mm anterioara, asociata cu angulatie; Y tip IM — fracturd extinsé te nivelul fejelor articulare cu dislocatia uni/bilateralé a articulatiilor zygapofizare C2-C3, | i : ' I | \ ‘Tratamentul: > tipul I ~ orteza rigid’ occipito-cervico-brahiala peatru 12 siptémani: os > tipul Il —reducere prin tractiune transeraniana i halotractiune pentru 3-6 ssptamani, apoi halou-vest& pentru 3 huni, in figura 3 apare o fractura a dintelui axisului, iar in figura 4 acoeasi fracturd dup tratamentul chirurgical cu fuziune posterioara C1-C2, cu consolidare evidenta la baza procesului odontoid. Fig.3 Fig. 4. Fracturi de proces odontoid consolidaté. dup reducere chirurgicals, fuziune posterioari i cercajcu sirma 33 fee 5 |Cm oem ee ee eee Oe cre co ner 3. Traumatismele coloanei vertebrale cervicale inferioare C3-C7 A. Traumatisme prin mecanism de flexie: 1) leziuni ale complexului ligamentar posterior — entorse prin Viexia coloanei vertebrale cervicale (imecanism flexie-distractie): - tratament — faziune cervical posterioaré prin cerclaj articular oblic augumentata cu autogrefon spongios din osul iliac; 2) dislocatin zygapofizara unilateral (mecanism flexie-rotafie); tratament — reducere prin tractiune sau reducere chirurgicali, cu fuziune cervical , apoi o ortezi pentru 6-8 saptaméni; 3) dislocatia "zygapofizara bilateral caracierizata prin instabilitate majora; - tratament ~ reducere sangerdnda si fixare cu cerclaj interspinos sau articular oblic_ plus grefon iliac B. Traumatisme prin mecanism de compresie: 1) fractura corpului vertebral (mecanism compresie- flexie sau compresie verticali): a) cu deplasare mick (cuneiformizare anterioari a corpului vertebral); ~ tratament: ortopedic - imobilizare in ortez& cervicalé 4-6 stptimani; b)cu deplasare mare (cominutic sever); - tratament: tractiuni craniene, apoi decompresie medulara prin abord anterior $i stabilizare posterioars urmaté de imobilizare in ortezi cervical 8-12 saplimanis 2) fractura arcului vertebral prin compresie extensie. C. Traumatisme prin hipérextensie : caracterizate prin leziuni ale ligamentului longitudinal anterior, uneori instabilitate pani le dislocare anterioar§ a unui corp vertebral Tratamentul consté in imobilizare in orteza cervicald pentru 14- 21 zile pentru leziunile stabile, sau imobilizare pand la 12 stptimani asociatl sau nu cu artrodezi somatic’ a segmentului respectiv pentru cele instabile. D. Fracturi izolate: ; = sunt fracturile Iucratorului ca lopata, fractura prin avalsia musculari a procesului spines C7 sau T1; : ~fratamentul consta in imobilizare 2-3 saptamani intr-o ortezi, ‘mai rar extirparea fragmento 34 eon Tratamentul vertebrale cervicale fizical kinetic fn traumatismele coloanei Obiectivele tn perioada de repaus la pat sunt: ‘ prevenitea complicafiilor datorate decubitului (escare, trombem- bolism, redori articulare, hipottofie muscular); © conservarea troficitatii si suplefei patilor moi, profilaxia contracturifor musculate prin sedinge repetate de masaj locoregional. in perioada de incepere a mobilizirié: ** ridicari in ortostatism sub protectia ortezei de imobilizare; * invitarea ridic&rii printr-o perioad’ de agezat la marginea patului, cu menfinerea imobilé a coloanei vertebrale. _ Odatit permisé reluarea mersului, programul terapeutic are 2 obiective: 1) invijarea gesturilor ce le impune viaja de zi cu zi (auto- servite, ridicare, anteflexie, inclinafii laterale etc); 2) al doilea se adreseazit rahisului cervical: ~ masajul gatului si al fefeis = program muscular: = contracfii evocate prin contractia izometricd sustinuta a musculaturii dista'e ce induce activarea progresiva a musculaturii cervicale. — _solicititi de efort ale centurii scapulo-humerale; — intretinerea musculo-articulara a rahisului dorso- lombar. Dupa consolidarea focarului de fracturi-hecatie se trece la cca de-a doua etapa (cu acordul chirurgului), si cnume la eliminarea mijlocului de imobilizare cervical; bolnavul cu leziuni minime renunta la minerva initial intre sedingele de tratament Kinetic, durata cresednd cu céte 0 ord dupa fiecare sedinfa, pana se ajunge la purtarea acesteia doar seara, In final se renungé total (int-o perioada de 8-L0 zile) La bolnavii mai grasi care suport imobilizare de aproximativ 75-90 zile, se renunt mai greu la aceasta, cu ajutorul unei minerve din material plastic. Dupa ce se renuntai'la imobilizare, obiectivul principal este reintegrarea functional a coloanei vertebrale cervicale ‘in ansamblul corporeal Kinetoterapia in piscina este foarte utiKinetoterapia are drept obiective: I) cresterea amplitudinié miscérilor, > “incepe prin miseari de rotajie din decubit dorsal, activ, apoi din agezat si ortostatism; > se continua ew'migcdri de flexic si extensie; : > in final se practic inflexiune laterala asociaté cu rotatie’ si lexies 2) tonifierea musculatu ~ se va lucra pe grupe musculare cu acfiune sinergica; > _ se tonific& muschii superficiali cu rol dinamic; ~ se tonifica muschii profunzi cu rol static. 3) reeducarea proprioceptivitdfii — reintegreazi segmentul cervical in schema corporeal Cu toata recuperarea bine condusi si in ciuda tratamentuhui ortopedic si chirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care an suferit un traumatism cervical, iri interesare neurologica, rimén cu 0 durere cronicd si/sau redoare a cefei. 4. Traumatismele coloanei vertebrale toraco-lombare > rem Vertebrald toracald prezinti o cifoza relativ rigi > Coloana vertebral lombara prezinté o lordozi mobila < 60° ida de Regiuile coloanei toraco-lombare sunt: regiunea toracica Ti-Tio, jonctiunea tranzitionali toraco-lombaré Ty-L, (este caracterizata de un rise traumatic crescut) si regiunea lombara. Li-S). Mecanismele de producere: is flexia urd — rezultand fracturi stabile prin compresie, cu tasare anterioar’; > flexie asociati cu rotafie > rezultind fracturi dislocasi, extrem de instabile; ~ extensie —+ rezulténd leziuni disco-ligamentare anterioare; 7 compresie verticali—- rezultand fracturi ale corpului vertebral cu pierderea concentrica a indltimii; ~ forfecare — rezulténd translafii intervertebrale si distorsiunea canalului medular, 36 Siabilitatea coloanei vertebrale este dati de coloanele osteo- ligamentare anterioara, mijlocie si posterioara: ~ coloana anterioara este compusd din: 2/3 anterioare ale corpulai vertebral, ligamentul longitudinal anterior, segmentele coresponéente ale inelului fibros si nucleului pulpos; = coloana mijlocie este compusi din: ligamentul longitudinal posterior, 1/3 posterioara a corpului vertebral si segmentele corespon dente ale inelului fibros si mucleului pulpos; = coloana posterioari este compus din: ligamentele supraspinos, interspinos gi igamentele gelbene, ligamentele capsulare zygapofizare gi elemeniele arcalui vertebral ‘Tipuri de leziuni: Tipul A —leziuni produse prin ‘compresie axiala si flexie, Radiologic, apar micsorarea simetrich sau nu a ‘aaltimii corpului vertebral, despicarea corpului vertebral, cresterea distantei intervertebrale, prezenfa fragmentelor osoase in canalul vertebral. Subtipuri: > A,-fracturi prin tasare; > Ap-fracturi prin separare; > Ay-fiacturi prin explozie. ‘Tipul B — leziuni produse prin mecanism de distractie pe siructutile cepsuloligamentare ale coloanelor anterioare sau posterioate in hiper- flexie sau hiperextensie. Radiologic, apar — cresterea distanjei dintre procesele spinoase, subluxajii sau luxelii zygapofizare, cresterea inalfimii peretelul vertebral posterior, fragmente osoase desprinse. Subtipuri: > B-leziuni ale articulajilor zygapofizare sau proceselor articulare prin flexie - distractie; > Brleziuni ale arcului vertebral; > B;-leziuni anterioare ale discului prin hiperextensie. ‘Tipul C -leziuni produse prin mecanism de torsiune, leziuni ale coloanelor anterioare gi-posterioare . Radiologic, apar — asimetria pedunculilor, deviatia proceselor spinoase, fracturi prin smulgere a proceselor transverse, fracturi in serie costale sau fracturi —luxatii, subluxafii sau Tuxafii unilaterale la nivelul coloanei posterioare. 37 oe Sy EEE eter ccc Eeeceay coe) aia |eee peeeee Gg eegeeee dpeee eee ee eee Subtipuri: > Cl-fracturi tip A asociate cu mecanism de rotatie; > C2-fracturi tip B asociate cu mecanism de rotatie; > C3-fractuti prin forfecare cu component rotational. , + In practics, 0 pierdere de 50% din inaltimea corpului vertebral sau o angulafie a joncjiunii toraco-lombare mai mare 15-20" duce la destabilizarea segmentului, Examenul elinie cuprinde: = anamneza; - examenul obiectiv ce poate decela echimoze, abraziuu denivelati ale proceselor spinoase; - examenul mot ~ examenul sensibilitaiis - examenul fincfiilor "reflexe si identificarea reflexelor patologice. Imagistic se pot efectua: © radiografii clasice in incidents anteroposterioare gi laterale; cT; Mielografie; RMN. o00 Tratamentul ortopedic se adreseaza leziunilor stabile: = fracturite prin compresie verticala stabil, prin flexie - compresie (tasare mai mic de 50%) sau fracturile parcelare asociale cu Ieziuni ligamentare beneficiazi de repaus la pal, mobilizare sub protectie de corset gipsat sau orteza (2-6 luni); ~ redresarea tasirii anterioare printr-un corset in hiperextensie este indicat in: 1) fiacturi_prin compresie, potential instabile (sctderea inaltimii platoului vertebral sub 50%, angulare 15-20° a axului coloanei vertebrate); se combind cu repaus la pat 6 siptimani; 2) leziuni prin flexie-distractie cu fracturé orizontala. a vertebrei; ~ leziunile la nivel T)-T beneficiaz’ de imobilizare in orteza sau corset OCT (occipito-cervico-toracic) penta 6-12 saptimani; ~ leziunile la nivel T-Ls beneficiazé de imobilizare in ortezi sau corset-TLS (toraco-lombo-sacrat) pentru 8-16 slptimani. 38 | Fig. 5. Fracturi cu deplasare la nivelul veriebrei L3: A,B-imagini Rx, C,D-imagini CT f t i 39‘Tratamenul chirurgieal al leziunilor posttraumatice ale coloanei toraco-lombare se aplic& in cazul defictelor neurologice, instabilitit ‘osoase sau ligamentare sau ambelor Tndicafii de tratament: 1) fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic dupa wn interval liber; 2). fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv; 3) fracturi instabile cu sindrom de sectiune medulera incompletas 4) fracturi asociate cu leziuni radiculare Scopurile tratamentului chirurgical: + limitarea complicapiilor neurologice si impiedicarea aparitiei lor, ‘* recuperarea, pe cit posibil, a anatomiei si biomecanicii | prelezionale caracteristice segmentului afectat; i ‘* mobilizarea precoce gi ingrijirea _postoperatorie cu} recuperarea rapida a pacientulu i Exist mai multe metode de tratament chirurgical: ' er TE RTS Procedee dorsale: A. Decompresia: ~ prin procedeu indirect, prin inserfia unei instrumental posterioare; ~ prin procedee directe: * technica postero-laterala ce include laminectomia unilateral; * laminectomia (mai putin utilizata). BImplante posterioare: 1) dispozitive de fixare standard: ~ sisteme de fixare Harrington in compresie; - sisteme de fixare Harrington in distractie; 2) dispozitive de fixare segmentard: : ~ sisteme de fixare cu tije si sérme - instrumentatie Luque | (Sétme gi tije); ~ sisteme de fixare sublaminara cu sdrmé gi instrumentagie | Harrington (sistem Harrington-Luque); ~ tehnica Wisconsin; 3) dispozitive transpediculare ~ plcile de reconstructie AO; - fixatorul intern. 40 Fig.6, Tija Hasington gi catigele aferentepentr fixae pe vertebre Fig.7 Sistem de tije Hartington Ain compresie si distractie)utilizat in tratamentul unei scolioze 4) dispozitive de fixare combinate: = instrumentatie Cotrel-Dubousset; : ; = instrumentafie Texas Scottish Rite Hospital (T.S.R.H.) iau prize pe scheletul axial prin intermediu! carligelor sau suruburilor transpediculare, Avantaje: ; eet * posibilitatea de a realiza concomitent compresie $i distractie pe acceasitijas © respectarea conturului sagital al coloanei vertebrale toraco- lombare; : of + "posibilitatea de a realiza 0 constructie rigida ce distribuie uniform fortele de corectie 4 age rea eee eee aaa ceCe eee c- ee eet fo { L t- tc 42 * Fig.8, Scolioza in forma de C - {ntr-o afectiune neuromusculars Fig. Acelasi caz tratat eu instrumentajie Luque Fig.10. Spondilotistezis posttran- matic L4-LS (alunecarea corpului vertebral L4 anterior fafé de corpul vertebral LS datorité leziunilor coloanelor de stabilitate anterioaré si/sau posterioara) renee nin i i Fig. Cazul de mai sus tratat caz - controlul Rx ‘chirurgical - reducere si fixare cu _postoperater incident antero- dispozitiv din tije si suruburi posterioara ‘ranspediculare (incideng de profil) Procedee ventrale: A. Decompresia prin abord anterior; B.Dispozitive de fixare anterioara. Instrumentati:, Dwyer, Zielke, Kustuik-Harrington, dispozitiv Kaneda, placi cu suruburi Indicatii: in cazurile in care nu se poate realiza reducerea posterioars B5) menfinerea unui tonus bun si a forfei musculare spinale ‘dorso-lombare; 6). menfinerea tonicitatii musculaturii bdominale; 7) prevenirea dezvoltarii tulburarilor de statict ale coloanei, Se adaugi masaj, electroterapie, hidoterapie, hidro-kinetoterapie. in primele 48h: > imobilizare la pat, > exercifii de respiratie; > schimbarea pozifiei se face mefinand coloana vertebrala imobila in bloc, _ > .postura va fi in lordoza. Ina treia zi: > se ridicd botnaval; } se incepe kinetoterapie in lordoza, tonifierea musculaturii abdominale, spinale si a centurilor. Dup’ 30-45 zile — se recurge la efectuarea de exercitii din pozific neutré a coloanei vertebral gi la contractii izometrice ale musculaturii paravertebrale. _ La aproximativ 45-60 zile se reia mobilizarea activa a rahisului. inotul este reluat dup’ 2 luni. B, Pentru leciunile evolutive Bolnavul este imobilizat de obicei. in prima siptiman’, boinavul este imobilizat la pat in decubit. Se practic’ exercfii de respiratie, mobilizare activi a membrelor inferioare cv acfiune lordozant& asupra cotoanei vertebral lombare. ‘Din ziua a patra se recurge ~ tratament postural in lordoz’: ~ tonifierea musculaturii spinale, abdominale, a centurilor; v ~ verticalizarea progresiva cu ajutorul patuluis | = corsetul se pistreazi pind la 3 luni. f postoperator (reducere,fixare anterioara cu sistem Zielke si fixare posterioart cu sistem Luque) Fig.13. Scolioza primitiva lombar& Fig. 14. Acelasi eaz ~ controlul Rx t ‘ } f ‘Tratamentul fizical kinetic al leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale dorso-lombare Obiectivele kinetoterapiei sunt: = fntrefinerea tonicitajii musculaturii rahidiene prin exercifii ~ igometrice si cresterea performantelor musculaturii extrarahi¢iene. ‘Dupai scoaterea corsetului (la aproximativ 30 zile) se fac: ~ exercifii kinetoterapice pentru: 7 = menfinerea forfei spinale; = menfinerea mobilititii cutiei toracice; = meninerea tonicit&tii musculaturii membrelor, A. Pentru leziunile neevolutive: Metodologia trebuie si respecte regulile fundamentale: kineto- terapia tebuie si fie Piri’ durere, lent progresiva si si urméreascd obiectivele: 2) conservarea functici statice si dinamice a coloanei vertebrale; 3) intrefinerea suplefi si mobilitayiirahidiene; 4) asigurarea unci bune dinamici costo-vertebrale si toracice; 44 45 enero eee erecta ed Ya)eee — Gates ia { u eee c masa), electroterapie antalgica si excitomotorie, hidrokinetoterapie. in final se practicd kinctoterapie functional pentru ; restabilirce functiei dinamice a rahisului, prevenirea tulburarilor de staticd si a duretilor posturale, dezvoltarea unei bune musculaturi Pe termen lung se urmareste: mentinerea nei greutati corporale normale; evitarea deplasiriior lungi cu aulomobiial; evitarea ortostatismului prelungit; nu se vor apleca inainte fara a bloca coloana vertebrala toraco-lombara; kinetoterapie zilnica de intretinere; evitarea sporturilor violente; se recomand’ inotul, marsul, bicicleta. K4AAK KK C. Kinetoterapia in tulburarile de staticd vertebrala 1. Generaliti{i Curburile sagitale normale ale coloanei vertebrale sunt: ~ curbura cervical cu convexitatea anterioara-lordoz’; ~ curbura dorsal cu concavitatea anterioara-cifoz%, = curbura lombara cu convexitatea anterioari-lordozi; ~_curbura coloanei pelvine format din sacru si coceis cu concavitatea anterioara.cifozi Unghiul dintre Ls gi S; este de 120-140. ‘Unghiul sacrat - platoul vertebral superior al $; face ou orizontala un unghi de 30-45°. Exist 3 morfotipuri rahidiene: > coloana dreapt’, cu curburi putin accentuate la persoane dinamice; > coloana cu curburi exagerate ~ 0 supreadaptare la ortostatisin, corespondenté a unui tip functional static; > coloana cu curburi medii ~ este adaptati unui comportament atat dinamic cat si static. Coloana vertebrala nu este nici un moment in repaus, echilibrul iu find realizat de elemente elastice — echilibrul intrinsee, in timp ce ‘grupele musculare realizeaza un echilibru extrinsec. 46 Coloana vertebralfi are doud perioade de crestere rapid: de la nastere pang la 3 ani, iar a doua in timpul puseului pubsrtar. indlyimea finali la sfargitul cresterii este dublul inaltimii la varsta de 2 ani Toate diformitétile coloanei vertebrale se accentuea7 pe toate perioadele cresterii si in special in timpul puseului pubertar. In scolioz exist o curbura lateral a coloanei in plan frontal asociat cu 0 rotatie vertebral. De partea convex’ vor exista forte de iractiune, iar de cea concava forte de compresiune, De partea concavitajii curburii, coastele se orizontalizeaza si se aglomereazi una lang alta, De partea convexa ele se verticalizeazi Factorii biomecanici actioneazi asupra unor veriebre in curs de crestere, acestea se deformeaza, in convexitate apar resorbyii, iar in concavitate, dimpotriva, apozitii osoase; raportul dintre ‘corpul vertebral si arcul posterior se modific’. 2, Deviatiile in plan sagital Situafiite intatnite: I)exagerarea curburilor normale; 2)slergerea curburilor, 3)curburi extinse gi asupra regiunilor invecinate: = cifozs toraco-lombara (cifoza totala); = mai rar, lordoza total; 4)directia inversata a curburilor ~ cifoza toracala este inlocuita cu lordoza, realizénd un spate scobit. Clasificarea deviatiilor sagitale: > curburi fincfionale (posturi sau atitudini vicioase) — nu sunt insofite de modificari structurale ale corpurilor ver:ebrale: - lordoza primei copilarii (1-3 ani), regreseaz’ spontan cu exesteren; + atitudinea astenica prepubertara si pubertaré: ~ atitudinea astenict postpartum: > deformatiile structurale — determinate de afectiuni ce modifica forma corpurilor vertebrale. Cea mai frecventa este maladia Scheuermann, » alterare a structacii platourilor care conduce la aparitia unei cifoze ce se agraveazi progresiv sub influenja factorilor biomecanici. Meladia debuteaz’ clinic la varsta de 8-10 ani, ca o posturd defectuoasa cu cifozi , care se aecentueazi devenind rigid’ si ireductibila pe misura cresterii, Radiologic se observa a7neregularitii ale platourilor vertebrale, impresiuni ale discului pe platourile Vertebrale (hernii intraspongioase-noduli Schmor!), cuneiformizari ale compurilor vertebrale. Afectiumea devine dureroast in adolescent si la adultul tani (in stadiul de sechels) din cauza suprasolicitarii coloane lombare care ramane mobil Alle cifoze structurale: Y congenitale, prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali; ¥ neuromusculare; ¥ posttraumatice; ¥ boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofi) ¥ boli metabolice (rahitism, osteoporoza, osteomalecie); ¥ tumori vertebrate: ¥ leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali (cifoza din morbul Pott, cifoza in spondilita anchilopoetica), Lordozele: ~ lordoze posturale, functionale, nestructurate, de obicei ceompensatorii pentru existenta unei cifoze; ~ lordoze structurale, fie neuromusculere, fie congenitale. 3. Deviatiile in plan frontal in mod normal nu exist curburi fiziologice in plan frontal, orice deviatie fiind patologica. Clasificarea scoliozelor (deviatii in plan frontal ) A. Scolioze nestructurale (functionale sau atitudini scoliotice): a) Deviatia laterala a coloanei este complet reductibila clinic $i radiologic in decubit orizontal, ») Pot fi provocate de: (© Inegalitafi ale membrelor inferioare; © Anchiloza soldului in pozifie vicioast; © Contracturi musculare paravertebrale anialgice ca in hemia de disc. ©) Dispar odaté cu disparitia sau corectarea cauzei care le-a produs. B. Scolioze structurale ~ vertebrele au modificari structurale, curburi nereductibile clinic gi radiologic in pozifia culcat si au 0 tendinta evolutiva, 48 Etiologie: 1) scolioza idiopatica (75% din’ eazuri-scoliozA necunoseuté); 2) scolioza infantilé (0-3 ani), juvenili (ani-pubertate), a adolescentilor (intre pubertate si maturitate osoas’); 3) scolioze neuromusculare — poliomiclit, paralizie cerebrala; 4) scolioze miopatice — secundare unor boli musculare; 5) scolioze congenitale — deficit de dezvoltare a vertebrelor in viata intrauterin’, 6) scolioza din cadrul neurofibromatozei - boald ereditara ce afecteazt tesutul nervos si de susti 7) scolioze posttraumatice; : 8) scolioze in boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofi); 9) scolioze in boli metabolice; 10) scolioze prin tumori vertebrale. Clasificarea dup& curburi: 1) evo singura curbura major’: = toraeall (Ty, Tha) cu convexitate pe dreapta gi compensatie lombard minor’; evolutia este severa; = toracolombard (Ti.s4~LiL2Ls) ~ cu convexitatea pe dreapta gi cu evolutie grava; a ~ lombard (Tii.% LaLa ) eu convexitatea in stanga; evolutia este mai putin grava; ie = cervico-toracali. (T,-T;) ~ cu convexitatea in_stinge; .se insofeste de compensatie toracald sau toraco-lombara. Evolufia este mai putin gravas He Il) cx curburi — toracali dreapt si lombard stangi: Ty-Ty, Tubs Examenul clinie ‘Somatoscopia- privind: = din profil intereseaz4: pozitia capului, gétulvi si spateluis = din spate evidentiaza: : : = inegalitatea triunghiurilor talici, : ~ la aplecarea inainte de partea convexitafi: curburii apare o proeminenti paramnediana (gibus}; = omoplatii apar ,,decoltati"” — in aripioare; = din fata evidentiaz’: — pozitia umerilor, ~ depresiuni costale. Gradul de rigiditate se stabileste prin : ; : +. solicitarea copilului de a corecta voluntar atirudinen sa in fafa oglinzi 49 ieee J) 4 { eae ee a}eee See eee oe SoS eee reo peo force oe fone Reece fee Go — © examenul in pozitia decubit dorsal si decubit ventral, cu trunchiul pe o masa si picioarele pe sol, cu coloana in flexie anterioar’, Examenul obiectiv: en pacientul in ortostatism , firut cu plumb se ageazi pe protuberanfa occipitalé externa, va atinge sacrul in ganful interfesier gi va atinge coloana fa T>. S&geata maxima reprezinti distanta de la fir la maximul curburii 1) pentru lordoza cervicala este de 25-35 mm; 2) pentru lordoza lombara este de 25-35 mm. Suma lor este aproximativ 60 Coloana este echilibratti dacé firal ajunge in gantul interfesier. Examenul radiologic: in ortostatism, in suspensie sau in pozitie inolinata dreapta/stinga(bending test); se execuld radiografii de fafé gi de profil. q Metoda Cobb misoar’ cifoza toracala normal care este de aproximativ 30° (T3 — T12). Teste de explorare functional: respiratorii, cardio-vasculare etc.; sunt necesare in bilangul pacientului. Etiologia: 1) factori genetic 2) factori metabolici, sindrom Ehlers-Dunlos, maladia Scheuermann; 3) factori de deficienti a sistemului de echilibru, boli neurologice; 4) asimetrii constitutionale; 5) factorul biomecanic; 6) procesul de crestere a organismului, Evolutia unei scolioze este variabila, functie de: * sfarsitul perioadei evolutive, cate se situeaz’ la atingerea maturitatii osoase (17 ani la femei gi 19 ani la barbati): * sediu ~ in ordinea cresterii_ gravititii sunt toraco-lombare, cervico-toracale, toracale si lombare, lombare: gradul curburii: = sub 30°-au mica evolutivitate; = peste 30°- riscul de agravare este mai mare; = varsta — cu edt varsta de apatitic este mai precoce, cu atat evolutia scoliozei este mai grav’; agravarea se face cu 1-2°/lund la copil si 1*/an Ia adult. 50 * varsta osoasd care se stabileste prin: + radiografierea pumnului si mainii : ~ testul Risser -pe radiografia de bazin stabileste osificarea crestelor iliace, 4. Tratamentul deviatiilor coloanei vertebrale Diagnosticul trebuie s& precizeze: felul scoliozei sau cifozei, gravitatea, potentialul evolutiv. : Tratamentul se face pe toata perioada crestarii, la copil, sau toatt viata la adult, cu supraveghere permanent ~ controale repetate la fiecare 6 luni, pe toat perioada cresterii $i apoi enual. In scolioz’: co sub 30° - se aplich watament singular kinetoterapic, cu controale repetate Ia 6 luni; © peste 30° - inainte de maturitatea csoasi aproape toate scoliozele sunt evolutive, iar dack nu au depasit 50° se poate tenta tratamentul ortopedic: = redresiri cu aparate gipsate; = menfinerea corectiei cu aparat ortopedie; ~ folosirea unui aparat ortopedic de corect inca de la inceput. Pe toata perioada se asociaza sedinte de kinetoterapie. © scoliozele cu deviatii mai mari de 50° se trateaziichirurgical in cifoza: - cifozele toracale: * sub 40-50° au indicatie de kinetoterapie; * intre 40-50 si 70-80° sunt cifoze medif care beneficiaza de tratament ortopedic; * peste 80° sunt cifoze grave la care tratamentul este chirurgical. Suplejea vertebral este foarte importanta; 0 coloand suplé va necesita numai kinetoterapie. ‘Tratamentul kinetoterapic in tulburarile de staticd vertebral Tratamentul este necesar gi se instituie precoce. Este util chiar st se fac si doar ca tratament profilactic. 31Dupa examenui clinic se consemneazi curburile anormale, dact sunt suple sau rigide, segmentele osoase ce nu-si pistreazi forma normala (bazin basculat, omoplafi decolati, umeri antepulsati etc.) Unii mugehi sunt seurti, iar altii sunt lungi si hipotoni Recuperarea diferentiata a musculaturii este principiul funda- mental, in cazul curburii anormale a rahisului se va proceda la intinderea mugchilor concavititii si scurtarea celor din convexitate, Recuperarea prin migcare se refera la portiuni, segmente, care trebuie si fie localizate, fri compensari de vecindtate; va fi ans ‘Repetitia migcarilor are un rol foarte important asigurand: = irigatie crescuta in muschi; ~ exersarca memoriei celulelor nervoase. Ritmul migcirilor este tot atit de important ~ trebuie si fie medi (intre lent si foarte rapid). De asemenea, migc&rile trebuie conduse pnd la maximul de amplitudine, vor fi ritmate de migcarile de respirafie gi se vor efectua in sensul corectiei curburilor. Obiectivele recuperatii sunt: 1) cdstigarea posturii corecte; 2) mentinerea si automatizarea ei in toate activitatile cotidiene. Existi 3 aspecte principale: a) Reeducarea posturalé, Presupun: ~ luarea la cunostint’ a pozitiei vicioases = invafarea poziiei corecte; ~ sustinerea si impulsionarea actiunii tehnice; = mifjloace tehnice; asuplizarea $i tonifierea muscular’. ) Asuplizarea: este necesara in redorile articulare fixe si in contracturile musculare > Va fi localizatt la nivelul regiunii cu redoare, eviténd regiunile vecine, de obicei, cu suprafaya marits; > Migcirile se fac in planul de corectie, din pozitia vicioasé in pozitia maxima de corectie posibila si sunt destinate ultimei portiuni, a ultimelor grade de corecfie maxima; > Se va limita in timp intoarcerea la pozitia initial, apoi aceasta se va evita. > Mijloacele folosite sunt exercifii speciale: ~ pasive, prin mobilizarea manual; = activ-pasive. in caz de redoare accentuata este nevoie de o actiune puternica; se folosese chiar $i atele corectoare. )Tonifierea musculard: este necesaré pentru _meatinerea ~ analiticd — adresindu-se diverselor grupe din musculatura de sustinere; ~ globali— asociind grupe musculare care s& mentind activitatea de postura , combinandu-se si cu miscéri ale membrelor. Exercifiile izometrice se adreseaz musculaturii abdominale, paravertebrale si muschilor centuritor. Kinetoterapia se foloseste inainte si dup& tratamentul ortopedico-chirurgical, avénd rol atat in pregitirea, edt si, mai ales, in recuperarea pacientului. Tratamentul ortopedic isi propune corectarea $i menfinerea corectiei deviafiei vertebrale. in acest sens, tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare, Corectarea se obtine prin aplicarea de aparate gipsate succesive. ‘Cand se obtine corecfia maxima, menfinerea ei este Incredinfat& lunor cotsete ortopedice, care mentin acest corectie a deviatiei folosind forte de presiune, de obicei la nivelul parjii convexe a curburi si forte de tractiune care tind sa elongheze coloana gi astfel si conducd la 0 reducere a curburii. Pentru scolioze, corectia se obtine prin folosirea unui cadtu care realizeaz elongarea si derotarea coloanei si exercitarea unei presiuni pe convexitate, Pe cadru se aplici un aparat gipsat. Uneori, gipsul poate realiza o elongare progresiva. In cifoza, corectia se obtine folosind un aparat gipsat si 0 tehnica in doi tim 1) primul timp desfiingeaza lordoza lombar’; Tl) al doilea timp, la 24h distant de primul, corecteaz’ cifoza toracald. Corectia se mentine cu aparate ortopedice. Aparatele ortopedice de autoredresare activa: > aparatul Milwaukee; > corsetul cu 3 puncte de sprijin; > corsetul Boston; > corset Euro-Boston — in scoliozele cervical, toracice si toracice cu dubla curbur fn scolioze toraco-lombare sau lombare 3 7 } “) ee Eee PEE eee etd 2) WL) ~) foe 7 1Pees sea Ce eee ere eee eee (oreo (eer c co Alte metode ortopedice: ~ tractiunea continua in timpul noptii— Cotrel; ~ stimularea musculaturii din convexitate. ‘Tratamentul chirurgical Se aplicd in cazul formelor grave, ca metode si mijloace de fixare, este aseminlitor celui folosit in teziunile posttraumatice ale coloanei vertebrale. Pentru scolioze: ~ Metoda Harrington — dezavantaje: 1) “numarul redus de puncte de sprijin, apoi aplicarea unui corset 4-5 luni, apoi alt corset 2 ani; 2) riscul deteriorarii cérligelor; ' 3) redresarea curburilor fiziologice din plan sagital; 4) efectul este minim asupra rotatiei vertebrale. ~ Instrumentatie segmentar’ Luque; « Cotrel -Dubousset. Fara imobilizare gipsati gi reluarea activiti}ii scolare la 3-4 siptimani - Redresarea coloanei prin abord anterior (Dwyer, Zielke). Pentru cifoze: - corectia se face in doi timpi: 1) timpul anterior ~ indepartarea elementelor ce fac imposibilé corecfia: bare nesegmentate congenitale , ligamentul vertebral anterior, inelul fibros al discului (Scheuermann), fa care se adaug’ aplicarea de pene de 0s intre corpii vertebrali; 2) timpul posterior ~ folosirea de tije Harrington sau de instrumentatie segmentara. Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu kinetoterapia. Kinetoterapia trebuie si aibé in vedere si dezvoltarea capacititi respiratorii. De asemenea, este necesar’ o urmmitire atent& din 6 in 6 luni a evolutiei deviatiei sia rezultatelor tratamentului. 34 D, Spondilodiscite Pot fiz A. Tuberculoase (spondilita tuberculoasi-Morbul Percival Pott). B.Bacteriene, cu germeni piogeni banali (osteomielita vertebrala). A. Spon Etiopatogenie: ~ localizarea bacitului Koch la nivelul corpilor vertebrali; ~ instimAnfarea este de obicei hematogend. Evolutia clasicd: 1) Faza de invazie: bacilii ajung pe cale hematogen’ la corpul vertebral determinand o form cavernoas®, loctlizati, fri afectarea discului. 2) Faza de distructie progresiva este caracterizata de: a) alterarea structurii, tasdri cuneiforme anterioare, cu apatitia gibusului caracteristic posterior, discul fiind distras partial sau total cu degradarea spatiului intervertebral; b) aparitia cazeumului (puroiul) si a abceselor reci migratorii care, in funcfie de regiune pot fi: * in regiunea suboccipitala difuzeaz’ retrofaringian, spre ceaff si in canalul rahidian; * in regiunea cervico-dorsala difuzeeza lateral in teaca mugchiului scalen, anterior io teaca muschiului lung al gétului si posterior spre muschii cefei. Nu exist abcese intrarahidiene; ‘© in regiunea dorsala: (© antero-lateral - abcesul ate forma fuziforma tipic’, uneori se pot angaja de-a lungul unui spafit intercostal; © posterior ~ pot migra intrarahidian; * in regiunea lombara- difuzeazi anterior in teaca psoasului si poate ajunge in trigonul Scarpa, apoi sub fesierl mare si, pe léngé adductori, de-alungul tecilor vasculare, pind in regiunea po Difuzia posterioara poate ajunge intrarahidian, realizind un sindrom de coadi de cal sau de radicutalgie sciatica, fa tuberculoasi:©) aparitia leziunilor nervoase: meduloradiculare, prin ititajie. si compresie, ce pot ajunge pind Is paraplegie sau tetraplegie. 3. Faza de reparajie incepe din al-doilea an de evolujie si se definitiveazi catre al IV-lea an; lezinile se cicatrizeaza gi se recalcitica sub forma unor anchiloze osoase spontane cu aspect vicios de bloc sos cuneiform intervertebral. Alteori consolidarea se poate obtine printr-o pseudartroza stranst, cu rise de recidiva. Diagnosticul se pune: a) Clinic b)Radiologic- incidenge de fags si profil: ‘© in perioada de stare apar: reducerea spatiului intervertebral, distrugerea corpului, cu margini neclae si zdvenjuite, rarefa: neomogeni, cari osoase, cuneiformizarea corpului vertebral, imagini de abces fuziform sau in cuib de randunica; * in perioada de reparatie apare reconstructia, cu recalcificare marginala, iar blocul osos obtinut este complet sau incomplet. ocr 4d) Examene de laborator ¢) Examene anatomopatologice biopsice. ‘Tratamentul: a) Traiamentul tuberculostatic: Streptomicin’, Rifampicina, Hidrazida, Etambutol. b) Traiamentul ortopedic — imobilizarea coloanei pe pat tare sau in aparat gipsat (sau corset) pentru 2-3 luni. ©) Tratament chirurgicat. abordul direct al focarului, eu excizia leziunior tuberculoase, rahisinteza prin greft spongioasd, Se indic& pentru: ¥ repararea leziunilor vertebrale distructive; ¥ prevenirea atitudinilor vicioase secundare (cifoza), ¥ tratamentul paraplegic’; tratamentul abceselor care nu cedeaz la tratamentul conservator, Dupi perioada acuti se incepe kinetoterapie de recuperare. B, Osteomielita vertebral: - forma mai ara de spondilodiscita decat cea tuberculoasd; = prineipalul germen implicat — Stafilococul auriu coagulazo- pozitiv; contaminarea este tot pe cale hematogend. 36 Forme clinice: © spondilodiscita acuti caracterizati de un sindrom infectios general si unul localizat manifestat prin rahialgie intensd, cu Contracturd ureroasi si permanenté a mmuschilor paravertebrali; imobilizarea segmentului afectat, cu cifoscotioz’ moderaté $i impotent’ functionals secundara, Diagnosticul este pus pe = examenul radiologic (fags si profil)-evidentiaz’ distructii ‘osoase specitice; -CT; ~ scintigrafie osoasi; ~examene de laborator, * sponiilodiscita cronica. ‘Tratament: > antibioterapie masiva; > imobilizare: 3 luni sau pan la 3 luni de la scaderea VSH; mersul se reia cu un corset ortopedie; > chirurgical ~ cénd apar complicatii: abcese, fistule, distructii mari, paraplegie prin compresie. Se tenteazA decompresiunea antero- laterala a nevraxului prin costotransversectomie in regiunea dorsela sau abord lateral (pentru coloana lombara). Dupa perioada acut’ se recurge la kinetoterapie de recupzrare. 37 ar Sea eta oeom eee r IL KINETOTERAPIA iN AFECTIUNILE ORTOPEDICO-TRAUMATICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR A. Afectiunile posttraumatice ale umarului La nivelul umérului, cele mai freevente afectiuni posttraumatice sunt: 1) contuziile; 2) leziunile musculo-tendinoase; 3) arsutile; 4) pligil 5) luxatiile; 6) fracturile. 1. Contuziile, leziunile musculo-tendinoase —, {in cadral’ contuzitlor se pot produce si escoriatii, echimoze, hematoame, seroame etc. Freevent, cauza este reprezentati de cideri, lovituri directe, tractiuni-elongiti in porfiunea superioara a umérului si anume zona capsulo-tendinoasi si musculard. La acest nivel se pot produce leziuni, cele mai importante fiind: > ruptura coafei rotatorilor; > ruptura tendonului lung al bicepsului. 1. Ruptura coafei rotatorilor — poate fi partial sau total, simpto- mele sunt reprezentate de: durerea intensi si impotenta functional’ a abductiei. Semnul ,,brajului care cade” apare in ruptura total (brayul este dus pasiv in abductie la 90°, iar in aceastii pozitie se execul o usoar’ apisare pe brat care face ca acesta si cad inert), 2. In ruptura tendonului lung al bicepsului, locul de electie al Tupturii se aflé in portiunea superioara a santului bicipital. Céteodati, exist posibilitatea subluxarii tendonului din gantul si. Ruptura apare de obicei in tendoane cu leziuni degenerative seu traumatice repetitive. fn ruptura totala apare o boselura (denivelare) in pling mast musculari, in 1/3 superioara a brajului, 58 Durerea spontani si la palpare, tumefactia local si echimoza completeazé diagnosticul; 2. Luxatiile ~ Luxafia scapulo-humeral (LSH), ~ Luxatia acromio-claviculara, Lucxatia seapulo-humerala (LSH) in LSH ~ se produce dislocarea capului humeral, din glena scapulei, Poate fi 1) antero-intemn’: extracoracoidian’, subcoracoidian, —_intra- ccoracoidiand si subclaviculars; 2) posterioari — mai rara (10%); 3) antero-inferioara - ,juxafia erecta” sau subglenoidians (19%). De obicei, capul humeral se uxeazs anterior, in special prin hiatusul format de fasciculele superioare gi mediane ale ligamentelor gleno-humerale, ce este acoperit doar de 0 portiune subfite gi lax a capsulei articulare. Luxafia posterioara este mai rari, La subicefii tineri se poate intAlni luxatia recidivanta, explicata prin distructia progresiva a fasciculului median a. ligamentului gleno- humeral, forménd-se 0 adevarata camera de luxatie. Diagnosticul luxatiei anterioare de umir se pune pe urmitoarele semne clinice: + umiinul este deformat si dureros; + capul humeral nu se palpeazd Ja locul obisnuit, este blocat antero-intem, cotul este indepartet de trunchi, in totafie extern, jar la incerearea de apropiere de trunchi, foarte dureroasé, braful si cotul revin in pozifia initial — semmul resortului. Uneori braful este blocat in abductie complet’. Diagnosticul luxafiei posterioare de umir se pune pe urmétoarele semne clinice: ‘+ braful este in rotatic inten’ si in imposibilitatea de a executa rotatia externa si nici revenirea la pozifia indiferenté de rotatie: * coracoida se evidentiazi mult ca relief; 39«sub spina omoplatului se palpeaz4 capul humeral. Diagnosticul Iuxafici antero-inferioare — brajul este in abducfic maxima sau chiar in catarg’’ (Iuxafia erecta, capal humeral palpéndu-se subglenoidian ). Diagnosticul clinic este de probabilitate, iar cel de certitudine se pune radiografic ( in 2 incidenfe: fai si profil transtoracic ). Complicatiile LSH. = compresiunea sau elongarea plexului brahial; = leziuni vasculare; - ireductbilitatea; ~ hematoame gigante; - fractura capului sau colului chirurgical al humerusului; ~ deschiderea luxatiei. ‘Tratamentul este: Ortopedic: reducerea luxafiei de urgent’ eu sau fir’ anestezi poi imobilizarea in bandaj Dessault 2 séptimani Chirurgical: in ireductibititatea luxajiei sau LSH recidivante; Kinetic Luxafia cromio-clavicularét Mecanismul de producere este caderea pe umér sau lovirea directa. fn fancfie de leziunile care apar: capsulare, ale ligamentelor acromio-claviculare si coraco-claviculare, apar diferite grade ale luxafiei, Clavieula este tractionats superior de eatre muschiul trapez, iar deltoidul trage de acromion inferior. Leziunile articulare pot duce in timp la dezvoltarea artrozei acromio-claviculare. ‘Tratamentul: 1 in luxatile de gradul I gi It — se recurge la twatamentul ortopedic (imobilizare in bandaj Robert-Jones) pentru 2-3 stptimani; in luxafiile de gradul III — se impune tratamentul chirurgical (reducere gi fixare). 60 3. Fracturile Fracturile pot interesa: clavicula, omoplatul, humerusul. Fractura de claviculd; mecanismul de producere este traumatismal direct sau ciderea pe umar, Simptome: durere, impotent functionala a deformarea regiunii, migciri anormale in focar, cracmente. Diagnosticul de certitudine este pus pe radioagrafiile de umar: antero-posterioara (fata) si profil. ‘Tratamentul Ortopedic: reducere si imobilizare in bandaj Dessault pentru 21- 28 de zile, sau bandaj in opt, incrucigat ta spate (Watson-Jonesi, pentru 21-28 de zile. ~ Chirurgical: reducere si osteosintez& cu brose Kirschner, cerclaj, plac eu surubuci, fixator exter, in cazurile care nu se pot reduce sau sunt complicate cu deschideri leziuni vasculo-nervoase etc. ~ Kinetic. Fractura seapulei ‘Apare rar izolat, de obicei in traumatisme cu energic mare. Mecanismul de producere este direct (lovitura) sau indirect (cddere pe ‘umar/cot) gi pot fi interesate unghiurile, corpul, cavitatea glenoida, acromionul sau coracoida. Hi umarului, — bandaj Dessault, 18-21 zile; ) Chirurgical — foarte rar; c) Kinetic, Feacturile humerusului (extremitatea proximala): au drept complicati > imediate — lezarea nervului circumflex; > tardive — se pot risfrdnge supra capsulei articulare, igementelor, tendoanelor gi mugchilor. Tipuri de facturi: fractura trohiterului, trohinului, a capului humeral, a colului anatomic si chirurgical, decolarea epifizars proximala {(prezenti la copii a Simptomele: durere, impotenya functionald, deformarea regiunii, ‘tamefactic, echimoze, mobilitate anormala, scurtarea brafului, cracmente; prezenfa sau absenfa acestora variazl in functie de tipul de fractuxs. 61Peete eet ee ar I u — — co as Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic in 2 incident. Tratamentul: j] -21 zile > ‘dic ~ bandaj Dessault pentru 14-21 zile; > “Chnurgical - in fracturile cu deplasare mare aes oe jreductibile ortopedic si cu complicafii nervoase, vasculare sau fractur in i i fractura in: reducere gi hhise, consti in fiumetie de tipul de : i aeacrarieak cu broge Kirshner, tje elastice cu/faré hoban, eu plac § guruburi, artroplastie de umar; > kinetic. Fig.15, Fracturd cominutiva extremitate proximal de humerus trataté prin artroplastie de umir 4, Kinetotersipia de recuperare a umérului posttraumatic Obiective: : i) calmarea dureriis pee 3 recuperarea functionals a articulate’ scapulo-humerale Calmarea durerii—se poate face prin: ~Imobilizrea bral fn anumite poz * Masaj la nivelul brafului, umirului, spateluis ‘ ” Blectroterapie cu curenti de joasi si medie freeventas ~~ Termoterapie; 7 ~ Joniziri cu novocain’. 62 Recuperarea functionali — se face dup? o schemé clasici ‘mpartitd in cinci faze (schema Ruelle si Sohier) Faza I: dupa tratamentul sau interventia ortopedico-chirurgicalé, umarul nu trebuie solicitat, ci se recomanda exercitii pentru coloana cervical, torace $i membral superior. in functie de tipul imobilizarii exist tre situafii specifice: * Imobilizarea cu cotul lipit de trunchi - indiferent de modul de we (fesi gipsate, bandaje, benzi adezive); aceste imobilizari mentin braful in adductie si rotajie interné. Dezavantajul major este aparitia redorii articulare scapulo- humerale, motiv pentru care imobilizarea nu depaseste 20-30 zile, perioadii ce trebuie urmata de inceperea imediata a mobilizarii. Pentru evitarea consecinfelor tegumentare se poate aplica o pelota in axila gi intre antebrat si torace. Alte recomandatri: = mobilizarea pumnului, degetelor si coloanei cervicale, prin exerciti active libere, repetate de cdteva ori pe zi; contolul staticii gatului, umerilor si toracelui prin autocontrol 42 oglinda pentru evitarea aparitiei cifoscoliozei dorsale; = contractii izometrice ale musculaturii centurii scapulare (muschiul deltoid); - migcdri usoare ale intregului cadru scapuls-toracic, dac& este posibil. ~ executarea imaginativa a tuturor migcdrilor umarului. ~ gimnastica respiratorie de tip costal superior, pe cadranul afectat; ‘masaj cervical si al muschiului trapez. # Imobilizarea cu brajul in abdcte: se face in aparat toracobrahial sieste foarte incomoda pentru pacient, mai ales noaptea, Avantaje: + imobilizarea se face in pozitie functional = existi posibilitatea reglitii abductiei gi flexiei in functie de leziune; - redoarea uméirului este mai usor de recuperet; - recuperarea poate incepe precoce; = imobilizatea se poate mentine pe o perioada mai mare de 30 le. Se recomanda migcari pasive si pasiv-active peste un unghi de mobilizare de 90° abductie gi 40° flexie. Se eviti rotafile gi coboréea brafului sub unghial de imobilizare. 68Scoaterea aparatului si revenirea membrului superior la pozitia Instabilitatea superioarA este cea mai freevent’ gi clinic se normald trebuie fécutt treptat, la inceput eateva ore/zi cu repunerea manifest prin durere si dificultatea abductiei bratului peste 70°. Pentru aparatului (mai ales noaptea); in 15-20 de zile aparatul poate fi reducerea tendinfei de ascensionare a capului humeral se utilizear complet suprimat. = postura ~ se va ageza braqul in rotafie extema, usoara abductic Trecerea de la aparat la po: si flexie; pelotd mai mare sub axila si esarfa. = tracfiunea axiali a brafului in jos de catre kineteterapeut, * Imobilizarea in esarfa — se poate face 53 tractiunea se face din decubit dorsal sau sezand. Exercitiile de tip Codmen se realizeaz migcéri auto pasive cu traciune: ~ braful flectat fa 90° cu membrul superior sinatos spri init pe o ‘masa, in mana de partea bolnava se pune o greutate si se execuié miscari de flexie-extensie, circumductie din umar prin pendularea brapuluis ~ mobiliziti active, braful in rotafie externa si usoard abductie executt flexie gi revenire tmpingind.umérul in jos. Toate aceste tehnici se asociaza cu aplicatii de caldura si masaj decontracturant, normal se 8 Em ‘in functie de leziune se poate prescric un din faza 1 sau se poate trece direct la faza a Ila, Faza ala _Reprezinta perioada imediat unmatoare dup zaxii in care umirul mi poate fi solicitat, dar, RS trebuie inceputi migcarea de intrefinere a umarului. sau uneori iin timpul zil Metodele folosite in faza a Il-a: Instabilitatea inferioari (Creeaza tendinta subluxéri infesioare cu c&derea capului humeral. Cauzele instabilitati inferioare pot fi: 1) Masajul nee Este foarte important si va fi precedat de apiehe edd "S > fractur& a epifizei proximale a humerusului; _ _ - afectarea musculaturii care ascensioneazi capul humeral (biceps in cz de hp inna eh Masse Sob pie se. Ata Ace eee ae faa dorsal, ume gi brat, uncori si mai extins la nivel oa “a brahial, deltoid, trapez, coraco-brabial). Se foloseste: opera Rearmonizarea mecanicd se poate realiza si in cursul exercitiilor = in scop antalgic, decontracturant, doss er wens statice si dinamice cu rezistenf’, executate pentru tonifierea musculara. musculare superficiale mari (deltoid, trapez, moreie d : * > 3) Exercigile de intretinere a amplitudinii de miscare a muschii paravertebrali); articulatie’ a fiei scapulo-humerale pot fi: exercitii pasive, pasiv-active, ~ in scop terapeutic, adresindu-s sent gee de active de intretinerea a amplitudinii de migcare articulara si de tendoanelor si capsulelor afectate. ‘Amelioreaza circulatia ta zona pregitind on pentru kinetoterapie. Tealizare a unui sincronism muscular. Bs a) Mobiliziri libere se efectueazi: ~ la nivelul articulatiilor neafectate ale membrului superior afectat, respectiv ménd, pumn, cot; 2) Rearmonizarea mecanicd a umérului Traumatismele umfrului ce afecteaz configurafia anatomicd locala - la nivelal coloanei vertebrale cervicale dup’ radiografierea ei produc o instabilitate superioara cu tendinje la subluxafie superioard sau ~ 1a celalalt membru superior. instabilitate inferioara cu tendingé la subluxatie inferioarg. ) Migcari ale intregului umar: Rearmonizarea mecanic& articular inseamn& prevenirea sau ~ se efectueazi jindnd cotul lipit de torace, flectat cu ména corectarea dezaxarii capului humeral, obiectiv realizat prin anumite pe uma; postuzi, prin mobilizari pasive cu tractiuni sau prin exerci active. : = se executi proiectii inainte-inapoi, ridicari, co2orari gi circumductii ale umaralu 64 65 See So Se Eig eee oll eed all ISeeed Hate Jee eee teeee ct oot ee eee eee eee tee — ¢) miscati pasive si pasiv-active: = sunt miscéiri dictate de lipsa durerii; = se folosesc diverse montaje de scripeti. : 4) hidrokinetoterapie ~ se executt in bazine colective sau individuale. : Avantajele acestcia deriv din decontacturarea si facilitarea migcatilor. Pozifia ideal& este cea de decubit. Se va evita mobilizarea bratului din ortostatism in bazine mari datorita forfei ascensionale a apei care creste tendinfa de instabilitate superioard a umarului; e) exercitiile active — se fac din posturi de testare pentru forta lor (elimin’ gravitatia). 4) Exercitii statice izometrice z Contracfiile izometrice se execut’ pe muschii_membrului superior, centurii si gétului, care, ei sau tendoanele acestora, nu sunt in legiturd directa cu leziunea. ee Se va da 0 atentie deosebit’ contractiei izometrice a muschilor antagonisti celor care nu pot fi antrenafi.Datoriti procesului de inhibitie inversa si reciproca descris de Scherington, contractia antagonistului va determina decontracturarea agonistului. F Contracfiile izometrice se incep de la extremitatea distal’, ‘uredind spre umiir cu efect bun trofic gi circulator. ‘ Faza a Tila Reprezinti perioada in care leziunea incepe s& fie treptat solicitatd prin mobilizliri ce nu puteau fi ficute in faza a Ila. Durerea constituie criteriul major de continuare sau nu a unei ise&ri, Faza @ IIT-a mu are nimic specific, fiind o tatonare a inceperii active complexe din faza urmatoaré. Faza a lV-a Reprezinta perioada de recuperare a funcjionalitatii umarului. Are ca obiective: > refacerea amplitudinii de migcare; > recdstigarea supletei: > recdstigarea fortei musculare. 66 Metode si tehnici: 1) Calldura si masajul, electroterapia antalgicd au rolul de & pregati zona pentru kinetoterapie. 2) Manevre de intindere capsulo-ligamentard. Tehnicile se execut in 2 timp: inifial se pune in tensiune fesutul prin manevra folosité, apoi se accentueaza tractiunea céteva secunde. Modul de executare a acestor manevre: « tracfiunea axiala; + decoaptare gleno-humeral + alunecare posterioari a capului humeral; tractiune in afara a capului humeral; * coborarea capului humeral; + abductia cu coborarea capului humeral Aceste manevre sunt contraindicate in urmitoarele cazuri ~ cazurile dureroase ale sechelei; ~ in retractii capsulare mari; ~ sechele ale umairatui luxat; = in fracturile capului humeral si de 1/3 superioard a diafizei humeral. 3) Exercitii de facilitare proprioceptivd. Dintre ' variatele ‘manevre Kabat, se foloseste metoda contractie-relaxare. 4) Exercijii auropasive la scripete — se executa in montaje variate ce permit mobilizéri in diverse directii ale bratului lezat prin intermediul membrului superior sinatos. 5) Exercifii active folosite pentru cresterea mobilizarii ~ se pot efectua la domiciliu sau in spital, de cdteva ori pe zi 6) Fxercitii cu rezistenyé utilizate pentru cresterea forjel musculare. Se recomanda utilizarea: ~ sctipetoterapie cu contragreutatis - gantere sau haltere mici; ~ cordoane elastice sau instalafii cu arcuri 1) Exercitii de coordonare recomandindu-se ergoterapia (exemplu folosirea fieristrSului, rindelei, instalatiilor manuale), sporturile (inot, tenis de masi, tenis de cmp, volei, baschet). FazaaV-a Nu este obligatorie pentru tofi paciemtii. Ea reprezinta o faz de ecdstigare a profesionalismului pentru cei care lucreaz4 cu efort intens sau au nevoie de abilitate (ex. sportivi, instrumentisti etc). orB. Afectiunile posttraumatice ale cotului 1. Generalitati; contuziile Articulatia cotutui este alcatuita de fapt din trei articulati: 1) humero-cubitala — asigura flexia-extensia cotului, blocind orice posibilitate de lateralitate; 2) humero-radiala — are un rol minor; 3) radio-cubitalé — asiguré miscarea de prono-supinatie. Articulatia cotului este o trohleo-artroza extrem de stransa, ceea ce se repercuteaz’ fn dificultatea recdstigarii mobilitifii articulare dupa orice afectare a cotului. Leziunile traumatice care apar la nivelul cotului sunt: a) contuzii, pligi,arsuri; b) entorse; ©) luxatiis 4) fracturis «) leziuni de nervi si vase Leziuni de parti moi: CONTUZILLE nu last de obicei sechele gi se vindeck Pir’ tratament special. Sunt utile compresele cu gheafZ, curenfii diadinamici, ultrascurte etc. Exist& posibilitatea aparitiei unei pareze de nery radial sau cubital fie prin traumatism direct, fie prin compresia unui hematom, Contuziile se pot afla si la baza unei epiconditite, epitrohleite, bursite olecraniene. Tratamentul acestora const in antiinflamatorii, antialgice, infilrajii cu hidrocortizon si xilind, gheajé local, apoi aplicatii de parafind sau alt aplicafie caldi, ultrasunete’ in asociere cu hidrocortizon, cureti diadinamici si de medie frecvenfa, masaj, repaus parfials se evita eforturile mari Epicondilita este foarte rezistenti la tratamentul fizical obisnuit si se datoreaz blocajului acut in articulajia humero-radiald. Se recomanda manipularile cotulu ~ in hiperextensie — util in blocajul anterior; in adductie forfata pentru blocajul extern. fn epitrohleita posttraumatic’ durerea poate avea drept cauzi blocarea relativd in articulatia humerocubitali. Deblocarea se poate realiza prin imprimarea migcari pasive de lateralitate, in pozitie de flexie ugoar& a cotului. 68 2. Pligi, arsurt, entorse Plagite pot lasa sechele ca artritele septice sau leziuni tendinoase, nervoase, vasculare. Tratamentul este chirugical. Arsurile pot lisa cicatrici: ~ cele din plica cotului pot afecta extensia; = cele care acoper’ olecranul gi zonele supra gi subiacente pot determina o dificultate a flexiei. Tratamentul este indelungat: chirurgical, kinetoterapeutic, electroterapeutic, ENTORSELE: destul de frecvente la copil si adultul tana. Diagnosticul: 1) semne clinice ~ durere, tumefactie moderati local, usoara instabilitate lateralas 2) radiografia — este ffra semne evidente. Enlorsele se clasifica in 4 grade: + gradele I si If necesita tratament conservator local, evitarea eforturilor fizice, uneori imobilizare in egarf, comprese cu gheaf’i sau ‘masaj cu gheafa (uneori aplicatii de kelen), medicatie antiinflamatorie si antialgica, curenti diadinamici, ultrasunete, diapulse 3 - 4 zile, 2 sedinjeizi, ionizari cu calciu sau novocaind, masaj (netezire, geluire). Ulterior, se reiau migcirile, cu rezistenfd, pentru tonifierea muscular’, Entorsele de gradele I-IV ~ necesita imobilizare gipsaui 2 - 4 siptiméni, urmata de kinetoterapie pentru indepartarea redorii aticulare instalate. Daca ligamentele sunt rupte este necesaré interventia chicurgicala pentrusa asigura cea mai bund stablitateulterioara a articulatiei. 3. Luxatille Se intilnesc la adolescenti si adulfi destul de frecvent. Pierderea contactului intre suprafefele articulare ale oaselor cotului poate f. partial sau folalé $i poate fi insofité de rupturi ale sinovialelor, ligamentelor colaterale, ligamentului inelar, ligamentului patrat si ale capsule, Luxatiile de cot pot - luxafii propriu-zise, cu deplasarea antebrafului si a ambelor ase in raport cu humerusul; . ale radiusului sau cubitusului, izolate faff de humerus sau luxafii divergente intre ele ale capetelor proximale ale ce.or dou’ oase ale antebrafulului. 6 1 So a sd ee eee eee cl saoi — Lucxatiile proprin-tise A. Recente: 1) anterioari incompleti/completa, cu sau flirt fractura olecranului, ‘cu cotul tumefiat, in flexie de 100°fosa olecraniand pare goalé la palpare; 2) posterioara, cea mai frecvent’, ambele oase ale antebratului se dplaseazi inapoia paletei humerale si in sus cu sau fir pastrarea * contactului cu paleta humeral a oaselor antebratului. Variante: = postero-laterali, ___ ~ postero-medial. in ambele cazuri, cotul este deformat, cu antebratul in, usoard pronafie, semiflexie la 120°; olecranul si tendonul tricepsului se reliefeazx posterior, iar paleta humeral se palpeaza in plic’. B. Recidivante C. Vechi Luxatiile pot fi: - simple; + fracturi-luxati. Luxafiile izolate — luxatia radiocubital’ (superioar’) De obicei se luxeaz capul radial: ~ in cazul in care se asociaz’ fractura diafizei cubitale (fractura Monteggia Stinciulescu), capul radial ,,fuge” anterior sau posterior; ~Toxafia izolati a capului radial mai frecvent8 la copiii ridicati sau sustinuti de mana. ~ in luxatia anterioara se up: ligamentul inelar, ligamentul pitrat,partea proximalA a membrane! interosoas, in timp ce in Iuxatia posterioari se rupe doar ligamental ivelar. ‘Luxatiile divergente: capul radiusului se deplaseazi inainte sau in afara paletei humerale, se rupe gi ligamentul inelar impreund cu cel patrat si membrana interosoasa; se separa astfel capul radial de olecran care, la randul stu, se deplaseaza tnapoi sau inguin. Mecanismele de producer ~ direct : traumatisme; + indirect: cddere pe maini cu antebraqul flectat. Diagnostic ~ clinic; - radiologic: 2 incidente (fafé/profil) ‘Tratamental: > ortopedic: reducere rapida cu sau fir anestezie urmata de imobilizatea in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar 14-21 de zile; 70 > chirurgical: in luxatiile ireductibile sau asceiate cu fractari cu deplasare; > recuperator: kinetoterapie asociat& cu diapulse. : Fig.16, Fracturi-hixatie Monteggia Stancinleseu Fig.17. Acelasi caz. postoperator (reduceresi osteosinteza cu plac’ si suruburi) 1Complicatii: a) precoce: = vasculare, grave (sindromul arterei humerale) —»> trebuie intervenit chirurgical pentru a evita aparitia sindromului Volkman; = nervoase: pateze aparute prin neurapraxie, care mu necesité uzual tratament chirurgical; uneori luxatiile se asociaz& cu fracturi, cfnd este posibilé aparitia rupturii nervoase. in acest caz se intervine chirurgical; ») tardive: + redoare articular®, de obicei cu limitarea extensiei, mai rar a flexiei, Tratamental presupune termoterapie, masaj, exercifii de ‘onifiere muscular ~ osteomul si osificarile periarticulare ale hematomului posttrau- matic (esificari ectopice). Cauzele favorizante sunt reprezentate de ‘masajul intempestiv si mobitizatile pasive. Tratamentul: x rxterapic; = pentru prevenire a formarii — administrare de indometacin; = tratament chirurgical se face in momentul maturari acestor osific = daci mu e nevoie de tratament chirurgical se utlizeaza : ultasunete, ultrascurte, exercitii de crestere @ activittdi mugchiului respect, baie galvanic& celulard 30-40", 4, Fracturile Fracturile extremitafii distale a humerusului (ale paletei humerale) se produc prin urmatoarele mecanisme: © direct, mai rar, prin lovituri in zona cotului; © indirect, mai freevent, prin hiperextensie, hiperflexie sau devintia laterala a cotului. Clasificarea dupa traiectul de fractura: 1) fracturi supracondiliene; 2) fracturi intercondiliene (supra si intercondiliene in T sau Y); 3) fracturi de epitrohlee; 4) fracturi de condil extern; 5) fracturi care: + de capitulum humeral; * diacondiliana; de condil inten; + de epicondil;, 6) fracturi cu decolare epifizara (Ia copii). nR Fracturile cu deplasare sau fara, simple sau cominutive, intra sau extraarticulare au ca simptome si semine pe cele clasice: durezes spontand sila palpare, echimoza local, impotenta fimetionala, deformatea regiunii, ‘ntreruperea continuititii osoase, netransmiterea misedrii in focar, scurtarea regiunii, cracmente, miscéri anormale in focar Trebuie verificat obligatorin pulsul la artera radial si mobilitatea si sensibilitatea degetelor. Diagnosticul de certitudine se pune pe radiografii in 2 incidente (fata gi profil). ‘Tratamentul - ortopedic ~ imobilizare in aparat gipsat acromio-palinar (21-30 zile, uneori chiar 40) in cazul fractutilor fara deplasare; = reducerea fracturilor si imobilizare in aparat gipsat pentru fracturile cu deplasare, cotul imobilizéndu-se fn flexie la 90°, = chirurgical — in fracturile cu deplasare. Se continult cu imo- bilizare gipsata, ~ kinetoterapie. a) imediate: = rupturi ligamentare, capsulare, musculare, decoliri periostale, deplasarea fragmentelor osoase; 1 = deschiderea focarului de fractu ~ leziuni vasculo-nervoase; ») tardive—pseudartrozi, infectia, redoarea de cot, calusul vicios in varus sau valaus, osificiti periarticulare, artroze posttraumatice la fracturi intraarticulare reduse imperfect. Fracturile extremitatii proximale a cubituswlui A. Fractura de olectan B. Fractura apofizei coronoide A. Fractura de olecran — este frecventa la adulti, producindu-se prin mecanism: direct (traumatism) sau indirect (cadere pe cot cu antebratul fn flexie sau smulgerea varfului olecranului prin contractie violent® a tricepsului). B ee eee Het te ee eed eet ed J Lo Ld LaGr ee eee ete eee eee tc co eee pase Clinie: semne clasice (impotenta extensiei cotulni), in fractura cu depiasare apare semnul creionului- un sant interfragmentar, Gepresiunea se poate inchide in extensie, varful olecranului este ascensionat. Dingnosticul de certitudine este radiologic. Tratamentul: in fractura fri deplasare se folosesc atela sau paratul gipsat cu cotul in flexie 1a 90 - 130, timp de 3 stplimani. Pentru ffacturile cu deplasare se recomandi tratamentul chirurgical, reducere gi osteosinteza cu hoban si ulterior, imobilizare gipsati pentru 2 siptiméni, Importanti este reducerea anatomiicd a suprafefel articulare. B, Fractura apofizei coronoide — mult mai rara, Mecanismul de producere este indirect prin hiperextensia antebrafului sau prin flexie. ‘Tratamentul, de obicei ortopedic, imobilizare gipsata cu cotul in flexie 2-4 siptimani, Tratarentul chirurgical se foloseste in fracturile cu deplasare si daci este asociata cu luxafia de cot Fractura extremititii proximale a radiusului Fractura capului radial se produce prin mecanism indirect ~ caderea pe mani cu antebrayul in extensie, Clasificarea Mason: + Fracturé marginald fara deplasare; + Fracturi marginal’ cu deplasare; ‘« Fracturi cominutiva a intregului cap. Clinic: dureri pe fala interna a cotului, cotul este in semiflexie, dureri ia pronosupinatie sau la compresiune directa. Diagnosticul de ‘Tratamentul: ~ in fracture far deplasare : — atela gipsatd 2-3 siptimani cin fracturile cu deplasare: — extirpatea chirurgicalt a fragmentului deplasat sau reducerea fragmentului fracturat si osteosinteza. Cand osteosinteza este dificil se recurge Ia rezectia de cap radial. La 25% din pacien{ii cu rezeotie de cap femural se poate produce o deplasare a radiusului spre proximal, cu consecinje functionale in articulatia radiocubitala distala. Pentru a evita acest complicatie se inlocuieste capul radial cu o protezii de silastic. 4 Fractura colului radial — clasificare pe grade: * Gradul | — fara deplasare; * Gradul If — cu deplasare mai putin de jumatate din imetral suprafefei fracturate; * Gradul III — deplasare mai mare de jumatate din diametrul suprafejei fracturate; + Gradul IV — pierderea contactului interfragmentar, Clinic: durere in punct fix, exagerat& de pronosupinatie. Diagnosticul de certitudine este radiologic. Tratamentul: gradul 1 si Ik atela gipsata de cot in flexi pens tl LS ate i cot, cu cotul in flexie Ia 90° ~ gradul II] ~ reducere gi imobilizare ca mai sus; ~ gradul IV ~ tratament chirugical, osteosint22i cu brosi. Complicay co lezarea ramului intern al nervului radial; © artroza cu limitarea pronosupinatici; © sinostoza radiocubitala superioara. 7 TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC {. Perioada de recuperare precoce (din perivada imobiligarii) ___Indiferent de modul de tratare a leziunii, dup ce cotul a fost imobiliza, la 8-10 zile se incepe recuperarea avand urmatoarele obiective: 1) Recuperarea toi yesuturtor— metode: ~ aplicarea_undelor electromagnetice in scopul consolidarii fracturii, cicatrizatii pligilor, imbunatafirii circulatiei, resorbjiei hhematoamelor, suprimérii contracturii musculare; = masajul méinji si antebratului (daca © neacoperit) si al umérului; scopul este de a imbundtiti circulatia gi a indeparta evemul ~ pozitionarea membrului superior procli sini ipetior procliv pentru a combate 2) Mentinerea mobilitatiiarticulaiilor neafectate. Aceasti mésurd se adreseaz4 articulafiilor urvérului, pumnutui si degetelor care vor fi mobilizate pasiv, pasiv-activ si activ — la mand Astfel: - la umiir se executa abductii-antepulsii si rotatii; - la pun: flexie-extensie gi deviatii laterale cubitale i radiale; 75- pentru mand, dar mai ales pentru degete se utilizedzi mai ales plastilina, mingi mici, colace de cauciue, manere cu resorturi Din profilaxia redorit face parte $i incercarea de imobilizare pe o perioada cat mai scurta in aparat gipsat, inlocuit apoi de atele de posturd cu schimbarea alternativa a pozi IL. Recuperarea dupa suspendarea imobilicirit Perioada de imobilizare variazai in functie de leziune(de la 10 la 60 zile). Obiective: A. Combaterea durerit Durerea poate mari temporar sau definitiv disfunctionalitatea cotului. Datoriti inervafiei bogate in fibre senzitive a capsulei articulare, durerea apare mai ales la miscare, ducdnd la limitarea mobilititii. Deoarece cotul se recupereazi numai prin migcéri active,durerea poate limita aceste migedri active. Metode de combatere a durerii: 1) medicafie - antalgica: - antiinflamatorie; ~ sedativa. 2) terapie fizicald cu efecte antalgice, curenfi de joast si medie frecventi, caldura local, masaj constand numai in neteziri B. Combaterea tulburdirilor vasomotorii si trofice. Acestea trebuie tratate precoce, deoarece dau fenomene secundare severe: edem, staza, ‘ncetinirea citculafiei arterio-capilare, hipotrofia fegumentelor, fenomene ce apar la nivelul cotului, antebrafului si maini Metode: posturi antideclive, mobilizarea articutafiilor, masajul tegumentelor si a jesutului celular subcutanat, electroterapie excito- motorie, b&i partiale cu vartejuri, termoterapie, mofete si bai parfiale ca CO; sau O; (emanafii naturale cu CO;), hidroterapie alternanti, C. Recdistigarea mobilitafii articulare — reprezint® obiectivul de aza al recuperarii, Flexia-extensia cotuhti se executa activ pe un arc de 140-145%, pani se mai pot cdstiga 10-15°. Pronosupinatia are o amplitudine de 170 (cand cotul e in flexie de 90°). 16 Flexia de peste 120° si extensia de 0-30° sunt coasiderate exceptionale dup recuperare, asa incat 0 flexie de 80-120° este cconsiderata deci perfect functionalé. ; ee Pronatia poate fi compensata prin abductie cu rotafie interna la nivelu) umarului. : jinainte de a incepe reeducarea miscdrilor cotului, trebuie s& se verifice ~ c& mu exist un obstacol osos (fragment intraarticular sau calus vicios); ; : ~‘dacd integritatea anatomic a musculaturii este conservati. Metode de recistigare a mobilitatii: ; 1) Miscari pasive — sunt permise numai cele autopasive, cu ajutorul scripetilor. : Pentru pronosupinafie mana pacientuiui se prinde cu acecasi mani a kinetoterapeutului, Cotul se fixeaz’ la trunchi si se incep pronosupinatiile. _ 2) Migcdri active ~ constituie baza recuperarii cotului: 2) inainte de inceperea exercitillor active propriu-zise se recomanda execttarea unei reeduciri globale a gesticii cotului. Scopul este reincadrarea functiei cotului in lantul cinematic al membrului superior. Se executi: PEE HE = abducfii, adductii, prin aducerea diverselor obiecte lang corp, ia sezand in pat; ~ exercitiul de lansare a unei greutiji presupune flexia si apoi extensia cotului; = migciri de lovise pe diferite directii; ~ exercifiul de cdtarare. c: b) Exercitii analitice de cregtere a mobilitajii: = hidrokinetoterapie - fn e&zi mari, c&dite pentru cot seu bazine, 1a temperatura de 36°, Se executt migcari de fixie, extensie, pronatie, supinajie. Se tecomand’ migcirile de flexie-extensie in yozitia de plutire a cotului cu ajutorul flotoarelor; z exercitii libere de gimnasticl — se recomada asocierile de: flexie-supinafie, extensie-pronatie; - exercifii de extensie-flexie; - exercifii de prono-supinatie; a ~ exercitii de facilitare neuromuscular’ proprioceptiva; - terapia ocupationala (ergoterapia). in po: 1 Sows wd uJ W3 a) —)ee ie ee eee ro — Scopul : activitatea sa solicite, prin repetiri multiple, o cat mai larg amplitudine de miscare. Se recomanda: ¥ taiaeul cu fertistriul de man’; . % lustruit; Y fesut la izboi; ¥ tricotat; ¥ folosirea surubelnitei Sportivii vor practica: inot, baschet, te Se mai pot adauga: - cdldura local sau gheatii; = masajul pe inserfia tendoanelor prin fricfionare sau fréméntare; - ultrasunete; ~ curenfi de medie frecvent’. D. Cresterea forfei musculare: pentru facilitarea tonifierii museulare se prefer anumite posturi optimale: # penttu flexori: umérul in pozitie de repaus, cotul la 90°, se flecteazi cotul cu rezistenfa, concomitent cu antepulsia brafului; ‘= pentru extensori: umérul in antepulsie de 90°, cotul flectat la 30°, se extinde cotal cu rezistenfa, concomitent cu retropulsia braqului;, ‘= pentru pronosupinatie: braful lipit de corp, cotul in flexie de 90°, se executl pronafia cu rezisten{& concomitent cu abduofia brafului sau supinajia (cu rezistenfa) asociaté cu adductia bratului. Considerente speciale de care este bine sa se fini seama in recuperarea cotului = cotul inflamat nu trebuie mobilizat pana nu dispar inflamatia si edemal; ~ mobilizarile pasive nu sunt bine suportate de cot, mai ales dact sunt intempestive (pericol de formare a miozitelor calcare); ~ incarcarea cu greutafi in mAn& pentru a forfa extensia este contraindicata deoarece creste hipertonia flexorilor; = cotul se recupereazi greu, uneori in luni de zile; = 0 stagnare de peste 15 zile in evolutia favorabila a recuperarii fanetionale, obliga la abandonarea ei temporerd (aproximativ 0 stptiméng); la reluare se va observa din nou o progresie; + lipsa oricirei ameliorisi obligi la incercatea mobilizarit sub anestezie, cu reluarea celor 2 tipuri de atele de postura (flexie maxima si extensie) sau la interventie chirurgicala (artroliz8). B de masa. Cea mai redutabila complicatie a fracturilor eotului este redoarea articulard. in functie de gradele de libertate a extensiei cotului redorile sunt considerate foarte grave (0-309, grave (30-6), moderate (60-90° ), minore (peste 90°). In fracturile paletei humerale — 45% din cazuri se complict cu redoare articular’. C. Afectiunile posttraumatice la nivelul mainii 1. Generalitati; fracturi ale oaselor mAinii si pumnului Mana este definita frecvent ca organ al personalitajii umane si al expresivititii, al profesionalititi celei mai elaborate; ea reprezinta cel mai complicat segment ale cirui structuri si functie sunt adaptate complexelor activititi omenesti, activitati controlate la nivelul cortexului de o suprafa{a foarte mare. Mana nu execut doar prehen- siunea ci reprezinti un segment al personalitatii Ea poate exprima temperamental omului, structura psihicd, sensibilitatea etc. Gesturile sunt interpretabile avnd rol de subliniere a vorbirii, de intarire a ei. Miscarile mainii sunt folosite in comunicare, in tulburdrile de vorbire, de ritm (cea mai frecventi fiind balbaiala sau logonevroza). Gesturile méinii insofese vorbirea in sintagme conferindu-i ritm sinuanfa. ‘Tralamentul recuperator al mAinii este foarte important, cerand: promptitudine, cunostinfe, experienfa si o deosebits perseverentg Fracturile si luxafile de la nivelul mainii las sechele greu de trata. jin fractura falangelor sau 2 metacarpienelor nu existd problema consolidarii deficitare ci a redorilor severe ale articulatiilor adiacente. CAteva principii generale trebuie retinute: « imobilizarea degetelor trebuie Pict in flexie (metacarpo- falangiand la 15 °, interfalangiand proximal la 60°, interfalangian& distala la 15°); * imobilizarea cat mai scurt% posibil poate fi suspendata chiar fnainte de consolidatea complet (falangele distale consolideaza complet in 3-4 saptaméni, capetele distale ale falangei proximale in 4-5 stptaméni, capatul proximal in 3-5 siptamani ca gi metacarpul ); * imobilizarea determina dezastru functional pentru articulatie; * degetele ce nu sunt necesar si fie imobilizate vor fi mobilizate continuu; 9+ edemul este cel mai periculos dusman functional si de aceea trebuie combatut precoce. 1. Fracturile metacarpienelor (de baz, diafizare, de cap metacarpian) — se imobilizeazA pe o ateld gipsata 3 saptiméni, timp in care se misc degetele mereu. Dupi suspendare se incepe mobilizarea activa. Fracturile capului metacarpianului pot determina redori in articulatia metacarpofalangian’. 2. Fracturile falangelor ~ cele mai fieevente sunt ale falangelor proximale si mijlocii. Capul proximal al fragmentului falangei proximale deviazi dorsal (tras de extensor), iar cel al falangei mijlocii poate devia dorsal saul ventral in functie de sediul ftacturi, in raport cu insertia flexorului superficial al degetelor. Deviafia trebuie redusé si menfinuta fie printr-un aparat gipsat, fie printr-o brosa (tratament chirurgical). Pozitia de imobilizare este cu pumnul in dorsi-flexie de 20°, articulatiaMCF in flexie de 40°, cea IF proximala in flexie tot de 40° si IF distal doar in usoara flexie. Directia de imobilizare in flexie a degetelor este ca toate si priveasci scafoidul. izarea dureazi 2-3 siptiméni, cu inceperea imediata a Luxafiile articulatilor mdinii trebuie reduse imediat gi imobilizate de asemenea aproximativ 3 s&ptimfni. Orice anulare a incepetii recuperdrii va determina pierderi ireversibile de mobilitate si va necesita 0 asistenfa recuperatorie complex ca i in cazul fracturilor complicate. Complicatile fracturitor: - consolidarea cu angulajie ce determina redoare marcatii ce mu se va recupera niciodat complet; - aderenfa tendonului extensorului la calus, dac& este important trebuie intervenit chirurgical pentru eliberarea tendonului; ~ algoneurodistrofia; = consolidarea intarziaté ce presupune prelungirea imobiliz&rii gi su de pufine ori are ca urmare ,, mani rigid” 3. Fracturile ce intereseazd articulatile interfalangiene, cu lezi ale capsulei articulare, duc, tn marea majoritate, la redoare articulara ce nu va‘putea fi redusi complet niciodati. Redoatea secundars afectirii ftraumatice se poate reduce doar prin mobilizéri active si infiltrafi intraarticulare cv un corticoid de 2 ori pe sptiménd. 80 4, Fractura luxatie a policelui (ractura hoxafie Benett) este 0 fracturé a bazei MTC I cu dislocare carpo-metacarpiana. Dup2 reducere se imobilizeazi policele fn usoaré abductie, MCF in usoardflexie, iar IF libers 5-8 sAptimani. Daca fractura intereseaza articulatia MCF, recuperarea este mult ingreunat& , iar arttoza la nivelul policelui este mult mai irvalidants decat artrozele altor articulatii ale mainii. Imobilizarea nu trebuie suspendaté ruse, ci treptat pentru a putea permite dezvoltarea musculaturii stabilizatoare a policelui, 5. Fractura scafoidului ~ cea mai frecventa a oaselor czrpului. Imobilizarea ¢ pe timp indelungat, 4-8 sptéméni, cu pumnul in dorsiflexie la 45°, ména in ugoard inclinare radialé, Intereseaz’ mobili- tatea pumnului prin lezarea capsulei si ligamentelor (in special cel carpal vola:). ‘Uneori apare neeroza aseptic’ a scafoidului. Exist dificultati de diagnosticare:— radioagrafie fat , profil si in pozitie de scris Initial poate si nu se distinga traiectul de fractura, si sa fie evidentiat doar Ia 2-4 siptamani, 6. Fractura extremitatii distale a radiusului. Pouteau-Colles (produs& prin compresie-extensie ~ eddere pe inna in hiperextensie) - in dos de fureulit Goyrand-Smith — in fay de furculig’ (produs® prin etdere pe mina flectata). ‘Tratament I. Cele fara deplasare — aparat gipsat 21-30 de zile, TI, Reducere ortopedicd cu anestezie si imobilizare in aparat gipsat antebrahio-palmar pentru 45-60 de zile; uneori se apc aparat gipsat brahio-palmar. TIL, Chirurgical (reducere si osteosintezi cu placi si suruburi, broge, fixator exten) la cele deplasate, ireduetibile sau instabile (care- si pierd reducerea) Tot timpul se fac misc&ri in articulatiile MCF si IF, mumai in pozitie proclivé pentru prevenirea edemului. Gipsul trebuie si fie cat ‘mai fix pentru a asigura contentia gi menfinerea reducerii Se schimba la 2 sptaméni in pozitie normala si se fixeaza%in alt aparat gipsat inci treizeci de zile, Controlul radiologic este necesar. Recuperarea trebuie inceputi imediat dupa terminarea imobilizarii; sindromul algoneurodistrofic este foarte frecvent si rebel la tratament. 81 Pee eee eae a 8 eet See et Eee bee See eee eee ee] —)i L co ee co cc 7. Fractura diafizara a ambelor oase ale antebrapului - cea fara deplasare necesita tratament ortopedic cu aparat gipsat brahiopalmar pentru 30 zile, apoi kinetoterapie; = fiacturile cu deplasare, reductibile, se reduc ortopedie si se imebilizeazd in aparat gipsat 60 de zile cu control radiologic repetat. “Cale care nu se reduc se trateazi chirurgical (reducere gi osteosintez cu plici si suruburi, brose Kirschner, apoi aparat gipsat 3-4 siptiméni). Tn afard de sechelele post fractura sau luxatie, mai exist sechele postarsura, retracfii Volkmann si sindromul algoneurodistrofic, care conduc la redori de mana si de pumn. Leziunile tendinoase la nivelu! mainii: = pot fi rupturi partiale sau totale; pot interesa si zona de inserlie pe os, cu smulgeri de fragmente osoase, Aceste rupturi se rezolva numai chirurgical; = programul kinetoterapeutic incepe in conformitate cu indicatiile chirurgului; = mobilizarea tendonului trebuie ficut8 precoce, fira a dezvolta © tensiune in tendon cel pufin in primele 4 siptimani, deci nu se vorbeste de mobilizarea degetelor inainte de 4 -5 siptimani de la operatic. Mobilizarea trebuie si fie blanda, efectuata de un kinetoterapeut experimentat. 6 sptimani continuand kinetoterapia analiticd pasiva si pasivé de corectic a articulatiei degetelor si pumnului se introdue progresiv exercitii impotriva unor rezistente progresiv crescute (rezistenta numai manual’). ‘Dupa 6 siptimani riscul de rupere este minim. 2, Tehnici de recuperare a mainii posttraumatice 1. Gimnastica general — exercitiile se recomanda a fi exeeutate in grup si se adreseazA tuturor segrnentelor corporeale. ‘Scopul: : » cresterea vitezei de executie a migcarilor; cresterea indemanarii; + dezvoltarea rabdarii pentru c& kinetoterapia dureazii mai mult, ‘uneori putind fi plictsitoare, iar rezultatele nu sunt imediate; cresterea forfei si rezistentei musculare. 82 | LL. Exercitii specifice pentru mani si tipuri lezionale A. Posturile 1) posturi antideclive — se pot mentine liber de catre pacient cu ajutorul unor esarfe sau instalatii simple prin care antebraful este in flexie pe brat, mana fiind in poziie ridicaté; 2) posturi seriate in atelé — se utilizeaz’ pentru a mentine pozitiile functionale castigate prin mobilizarile pasive de intindere sau pentru corectarea unor deviatii. Deoarece fa pozitia fundamentala se ajunge in etape succesive gi atelele vor fi suecesiv schimbate. ‘Aceste posturi se folosesc in urmatoarele cazuri: ~ retractia tendoanelor; + retracfia structurilor periarticulare (ligamentele i capsula); - cicatrici retractile. ‘Aceste sechele apar dupa: ©. arsuri © plagi; © paralizii; o traumatisme articulare. 3) posturi de repaus noctume — se folosese pentru a mentine pummnul in prelungirea antebratului si articulatile interfalangiene si ‘metacarpofalangiene in usoari flexie. Atela se Intinde de la 5 em sub cot pani la varful degetelor; 4) posturi preventive ale deformatiilor. Aceste posturi se folosesc mai ales in leziunile de nervi periferici. Se folosese orteze confectionate cu ajutorul unor arcuri de ofel, benzi imulate de plastic sau aluminiu, capitonate cu piele sau srr, Exemple de orteze: - orteza pentru ména cizuti — are ca scop menfinerea pumnului in extensie, permiténd flexia gi revenirea in extensie, Se foloseste in paralizia de nerv radial; - orteza pentru ména ,,in ghiara”, care are rolul de a preveni hiperextensia in articulajia metacarpofalangiand, Se foloseste in patalizia de nerv cubital; ~ orteza pentru paral median si cubital; + orteza pentru police se foloseste in leziunile nervalui median asociate cu paralizia musculaturii tenare, muschilor intrinseci ~ in leziuni de nerv 3B. intinderile Un procedeu reprezentind 0 miscare pasiva, continu, pe toata amplitudinea de mobilizare a segmentului respectiv, iar 10 puncte maxim de migcare se execula tractiume in sensul de migcare al segmentului (nu in axul segmentulu Factori adjuvanti: ~caldura locals; ~ masajul. Se fac progresiv, cu blandefe, dar ferm. Durata unei gedinge este maxim 10 minute, repetaté de 3-4 ori pe zi iar dupa fiecare geding& se aplicd atela, Indicati: > aderente ale fesutului moale si tendoanelor, > redoarea articulara prin retractie capsulo-ligamentara; > cicairice si grefoane postoperatorii; > hipercorecgii ale unor deformari pentru care se aplic& atele seriate. C. Manipuldirile — se folosese rar sau chiar sunt contraindicate in afectiunile mainii, D, Migedrile pasive — vor fi intotdeauna precedate de: ~ caldura; - masa. Amplitudinea migcarii se creste progresiv. Se mobilizeazi separat fiecare articulafie gi se incepe cu articulafile distale, Priza kinetoterapeutica va fi astfel incét sé mobilizeze numai o articulatie. NU se va lucra prin intermediul altei articulati Indicatit: > paralizie ~ cnd pacientul nu poate executa migcdri active; > pentru a mentine jocul liber al tendonului in teac’; > pentru a prevenii retracfile i deformarile capsulo-ligamentare; > pentru a preveni efectul contracturii musculare eviden{iate sub forma deviajiilor si deformaritor, > pentru ameliorarea circulatiei mainii in algoneurodistrofie gi paralizii. ‘Mobilizarile pasive se execut in 5-6 sedinfe pe zi, cu o durata de 10-12 minute. Aceste mobilizéri nu trebuie s& provoace dureri, iar pozifia pacientului si a kinetoterapeutului trebuie sa fie relaxata. 84 E. Mobilizarile pasivo-active ~ fac trecerea spre cele active Indicatii: = situafii in care forfa musculara este fnc& prea slaba pentru a asigura intreaga amplitudine de migcare; ~ situafi edind misearea activa singuca nu se face pe dicectile de mobilizare fiziologica sau pe direcfiile dorite. F, Migedrile active — reprezint® baza recuperarii mAini’ posttrau- matic si se pot executa in apa sau pe uscat, cu sau fara instalai speciale. 1, Exercifi libere si cu rezistenya — se folosese pentru mobilizarea pumnului pe flexie, extensie, abductie, adductie si pentru. mobilizarea degetelor. pe flexie, extensie din articulatiile metacarpofalangian’ si interfalangiene, blocénd pe rind unele articulati, 2. Mecano-terapia: se utilizeaz unele mici aparate §. instalafi avand urmatoare scopari: ~ facilitarea unor migedri ale mainiis ~ pozitionarea corecta a antebrafului pentru anumite exerci kinetice; = cregterea amplitudinii de migcare a unor segmente ale mainii; cresterea for{ei musculare a unor mugchi sau grupe de muschi. 3.Terapia ocupationala. Scopuri: + de a recastiga si dezvolta abilitatile viefii zilnice. Se pot face diverse adaptiri: manere pentru linguri si cufite, manete pentra robinete, butoane pentru telefon; + dea permite munca pentru ameliorarea mobilitiii articulatilor. Tipul de muncé va corespunde pregatirii profesionale gi pasiunilor, + de a permite evaluarea necesitijilor unor facilititi de munca prin adaptarea sculelor la meseria trecuta sau viitoare a pacientului + de a descoperi noi vocatit profesionale cand mu se poate intoarce la vechea meserie. 85 oe 7 | eee 4 i Fae eee Hee tii EEREREE EE REE eee eee cc fe ie ee co 86 Activitafi recomandate: = Tuer de mani + traforaj; ~ rasucit; - tamplirie; 1 dactilografiat; - dulgherie: ~ desen tehnic; ~ eroitorie; - seris tehnic; - electronica, ambalat; - ceasomicarie; pachetat; Sporturi: - dame; - jocuri mecanice ce utilizeaz& tije cu manere; - biliard; ~ tenis de masa sau de cdmp; - badminton; ~ aruncarea cu sdgeti la fintas - sah. IV. KINETOTERAPIA. iN AFECTIUNILE ORTOPEDICO-TRAUMATICE ALE MEMBRULUI INFERIOR Motto: ,Daci imobilizarea este necesaré pentru consolidarea facturtt si vindecarea ruptwilor ligamentare, migcarea volunterd este indispensabilé pentru consolidarea sau recuperarea muschilor, nervilor, circulatiei, intr-un cuvdnt, viata membrului traumatizat.” (profesor dr. Merle D’Aubigne), A. Generalitati Scopul recuperiirii este de a-l invita pe pacient s& foloseasca rezervele naturale gi toate metodele si mijloacele de care dispunem pentru obfinerea unor anumite migcdri sau gesturi care sunt dificil sau ‘imposibil de efectuat datorita sechelelor generate de traumatism, in scopul de a reda pacientului, in minimum de timp, maximum’ de integritate fizic& pierdutd, Pentru_ca recuperarea functionala si fie eficace trebuie si indeplineasc& urmitoarele caracteristic, si anume s& fie * precoce ~ incepe chiar de la terminarea actului terapeutic chirurgical sau ortopedic; + precisi ~ se adreseaza strict segmentelor afectate (ce are si ce nu are voie si faca); * progresiva ~ in raport cu posibilitafile si nevoile funcfionale ale subiectuluis © activa ~ pune in joc capacitatite si vointa pacientului; * indolora — frecvent exercitiul dureros este inutil si poate chiar daunator (existd totusi si excepfii); complet — si aiba in vedere tot corpul; continu ~ vieta pacientului trebuie si fie orientaté gi organizatd astfel ca el s4 poati utiliza noi achizitil actiunea de recuperare trebuie sa realizam un , adevarat transfer de energie emotional intre kinetoterapeut si pacient Receptivitatea pacientului este larg influentaté de atitudinea Kinetoterapeutului. Acesta trebuie si stimuleze participarea activa a pacientului si, progresul facut de pacient trebuie augmentat pentru a+] incuraja si a creste dorinta de compensare cat mai complet posibila a handicapului sau. (trebuie sii cistige increderea) a7Totodati, trebuie combatut resentimentul bolnavului fila de Teziunea pe care o are. (pacientului ii spui : tu nu esti bolnav, ci doar accidentat!”), ins nici nu trebuie s8-i dim speran(e prea mari astfel incat sa se agtepte Ia mai mult decat este posibil si probabil de realizat prin puterile sale, Toate acestea contribuie Ia succesul terapiei in proportie de 50%, Planul de recuperare: © se stabilesc date preliminare: ~ se face anamneza, se afl profesia pacientului inainte de accident; ~ se obfine inventarul lezional; + Se inventariaz4 gi urméarile, sechelele leziunilor avute; * bilantul fimofional previzional; se refers la planul de recuperare; * prognosticu! lezional; B. Bilanful functional previzinal (BFP) Activitajile restante care vor fi posibil de recuperat, cu sau fit ajutor reprezinta BFP (bilanful previzional functional). Acest bilant ne pemuite s& selectim funetile pe care le vom putea ameliora si asupra cérora trebuie sé ne concentrim eforturile pentru recuperare ‘ned de la inceputul tratamentului, pentru reintegrarea pacientului in familie si profesie. Dialogul cu pacientul are ca scop diminuarea fricii $i ingrijorarii acestuia asupra dificultajilor care apar la majoritatea accidentalilor. Se va evita un raspuns categoric de la inceput (pozitiv sau negativ); in funcfie de progresele facute si de ambitia pacientului de a s¢ face bine, rezultatele vor fi bune sau mai pufin bune. Trebuie araitat pacientului c&, in ciuda unor sechele definitive, realizatea aproximativé a gesturilor poate reusi, gratie dezvoltar resurselor fizice restante, sai utilizarii unor mijloace adaptate (ex. nu poate merge singur, dar poate cu un cadru). Daca este politraumatizat si prognosticul este nefavorabil, este maj bine s8 nu-i spunem tot adevarul de la inceput, deoarece poate genera url suicid, Acest lucru se face treptat, pe masur ce pacientul se obignuieste cu handicapul. Este de preferat o colaborare cu medicul curant care s-a ocupat de caz, iar atunci cand kinetoterapeutul este ineoltit de intrebari este bine si se consulte cu medicul ortaped . 88 in BFP se mai fine cont de: Hi Coeficientul de inteligent’ ‘al pacientului, © Complianja pacientului; - 0 Varsta; ‘© Sexul; o Profesia pacientului; co Natura traumatismului: ~ daca este singular; 5 ~ dacd este asociat cu alte leziuni traumatice (exemplu: fractura de picior drept asociata cu fractura de antebrat sting este o asociere nefericit4 ); : + daca este asociat cu leziuni organice (ciroz&, insuficient& cardiacd, varice, obezitate); Realizarea BFP — etape: 1) reedistigarea amplitudinii articulatiet si a fortei musculare; 2) realizarea coordonarii neuro-museulare (utilizarea amplitu- dini articulare sia fortei musculare, cu un scop precis }; 3) reantrenarea Ia efort - asigurarea rezistentei Ia eforturile repetate dintr-o zi, 1. Recistigarea amplitudinii miscdrii articulare si a fortei musculare 2, Reedstigarea amplitudinil - redoarea articulara — este denumita semianchiloz& total fils; articulafia are migcare, dar este limitat ca amplitudine; = ~ hipotrofia muscularé apare deoarece ,,functia creeaza organul", Dact articulatia nu se ,migca”, musculatura nu-gi exerci funeta, apare hipotrofia musculaturii ce determina migcarea articulati Dintre cauzele de redoare, imobilizarea este factorul cel mai fieevent. : : 7 ‘Cea mai bund fn recuperare redorii este miscarea activa pertru ¢&: - se obfine o elongatie progresiva si nedureroasi a elementelor retractate; 5 i ~ ajut la recdplitarea elasticitfii musculare pe planurile anatemice; - solicit& aderentele si le face mai suple; . ~regenereazi suprafetele de alunecare ale cartilajului; ~duce la invingerea treptatd a obstacolelor articulare; 89 oJ 7 } wd I i ; Pee eae cee —) —)