PORTFOLIO

OSTEOARTRITIS
Seorang Wanita 56 Tahun
dengan Nyeri Lutut Kanan
dr. Farid Afdal
Puskesmas Kecamatan Jatinegara

Identitas Pasien

Nama
: Ny. L
Usia
: 56 tahun
Tgl. Kasus: 27 Maret 2015
Deskripsi : Ny. L, 56 tahun, nyeri lutut
kanan sejak 3 hari yang lalu
Tujuan
: mengurangi keluhan,
meningkatkan aktivitas fisik dan
mencegah kecacatan

Riwayat Penyakit
Sekarang
2 tahun yll
Nyeri lutut kanan
Nyeri hilang timbul
Aktivitas normal
Riwayat HT (+)terkontrol

3 hari yll
Nyeri lutut kanan
Nyeri terus-menerus, spt ditusuk
Nyeri muncul digerakkan/dilipat
Kaku pagi hari < 15 menit
Bengkak (+)
Radang (-) Merah (-)
Hangat (+)
diistirahatkan/dikompres
Bunyi gemertak

Riwayat Pengobatan
Obat-obatan warung
Tidak ada perbaikan

Obat Puskesmas
Na Diclofenac 2x1
Captopril 2x1

Riwayat Penyakit Dahulu

Hiperten
si (+)

Maag (+)

DM (-)

Jantung
(-)

Stroke (-)

Alergi (-)

Asma (-)

Trauma
(-)

Ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang
tua
meningg
al krn
sudah
tua

Saudara
kandung
penyakit
serupa
(-)

DM (-),
Ginjal (-),
Asma (-),
Alergi (-)

Jantung (-),
Stroke (-),
Asma (-)

Riwayat Pekerjaan dan

Sosial
Pekerjaan
Jumlah anak
Aktivitas
Rumah

Ibu Rumah Tangga

Menjaga warung

3 orang

Menjaga warung
Sering mengangkat beban berat
Jarang berolahraga
Rutin minum susu entrasol gold sejak lutut sakit
Bertingkat 2
Kamar di lantai 2
Dapur, kamar mandi di lantai 1

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran
: kompos
mentis
Keadaan umum: tampak
sakit sedang
Tekanan darah: 130/80
mmHg
Nadi: 84x/menit, teratur, isi
cukup
Suhu: 37C
Pernapasan: 20x/menit,
teratur, dalam,
torakoabdominal
Habitus : piknikus (BB 70
kg, TB 167 cm, IMT 25.1)

Mata : konjungtiva
tidak pucat, sklera
tidak ikterik, visus
bedside 6/6, lapang
pandang tidak
menyempit
THT : faring tidak
hiperemis, tonsil T1T1, uvula di tengah
Leher : JVP tidak
meningkat

Pemeriksaan Fisik

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
di sela iga V linea
midklavikula kiri
Perkusi : batas jantung kanan
di linea sternalis kanan,
batas jantung kiri di 1 jari
lateral linea midklavikula kiri,
pinggang jantung di sela iga
III linea parasternal kiri
Auskultasi : S1-S2 normal,
tidak ada murmur, tidak ada
gallop

Paru : vesikuler, tidak ada

ronki, tidak ada mengi
Abdomen : datar, lemas,
nyeri tekan epigastrium
positif, hepar dan limpa
tidak teraba, shifting
dullness negatif, bising
usus positif normal
Ekstremitas : akral hangat,
capillary refill time <2
detik, tidak ada edema
Status neurologis : dalam
batas normal

Status Lokalis :
Regio Genu Dextra

Inspeksi
tampak edema (+), eritema (-), deformitas
(-), radang (-), massa (-)

Palpasi
hangat (+), pitting (-), nyeri tekan(-),
massa (-)

Move

krepitasi (+), nyeri gerak (-), ROM terbatas

RESUME

Subjektif:
Perempuan 56 tahun datang ke Poli BPU PKC Jatinegara
dengan keluhan utama nyeri lutut kanan disertai
bengkak sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk. Muncul jika digerakkan
atau ditekuk, dan berkurang jika diistirahatkan.
Terdapat riwayat keluhan serupa 2 tahun sebelumnya.
Tidak ada riwayat trauma pada lutut sebelumnya.
Riwayat kencing manis, stroke, serangan jantung,
gangguan ginjal, gangguan penglihatan disangkal,
kolesterol tidak diketahui.
Pasien menderita hipertensi sejak usia 44 tahun,
berobat teratur dan tekanan darah terkontrol.

Objektif:
Kompos mentis, tekanan darah 130/80
mmHg, Nadi 84x/menit, suhu 37, RR
20x/menit.
Status generalis dalam batas normal.
Status lokalis regio genu dextra.
Inspeksi : tampak edema (+), eritema (-),
deformitas (-), radang (-), massa (-).
Palpasi : hangat (+), pitting (-), nyeri
tekan(-), massa (-)Move : krepitasi (+),
nyeri gerak (-), ROM terbatas

Aspek Internal
Pasien merupakan seorang
perempuan usia 56 tahun. Baik
pasien dan keluarga tidak memiliki
riwayat OA. Pasien memiliki berat
badan berlebih. Pasien jarang
melakukan olah raga.
Aspek Eksternal
Pasien merupakan orang yang dekat
dengan keluarganya. Pasien tidak
memiliki konflik dengan
keluarganya. Keluarga juga ikut
mendukung dalam membantu
kesembuhan pasien. Pasien tinggal
di lingkungan yang padat penduduk
dengan rumah bertingkat 2.
Aktivitas sehari-hari menjaga
warung. Tiap hari harus naik turun
tangga untuk tidur di kamar di lantai
2.
Aspek Fungsional
Fisik: Gejala yang dirasakan
mengganggu pasien dalam
menjalani aktifitas yang sedikit
berat
Emosional: Terkontrol

Assessment

Aspek Personal
Alasan datang: Pasien datang
atas kemauan sendiri dengan
keluhan adanya nyeri lutut
kanan
Harapan: Pasien berharap
yang dirasakan bukanlah akibat
penyakit yang berbahaya dan
dapat disembuhkan
Kecemasan: Pasien takut
apabila nyeri lutut yang dia
alami akan membuat
aktivitasnya menjadi terhambat
Persepsi: Pasien optimis
penyakitnya dapat sembuh
karena dengan membeli obat
warung keluhan bisa berkurang
Aspek Klinis
Osteoartritis genu dextra

Plan
Tata laksana
awal:

Rest,
Immobilitation,
Compress,
Elevation

Diagnostik:

Foto Rontgen
genu bilateral
AP lateral

Farmakologis:

Nonfarmakologi
s:

Natrium
diclofenac 2 x
12.5 mg

Edukasi

Ranitidine 2 x
150 mg

Fisioterapi

Kalk 1 x 500
mg

Modifikasi
gaya hidup

Captopril 2 x
12.5 mg

Prognosis
Ad Vitam : Ad
bonam
Ad
Fungtionam :
Dubia ad
bonam
Ad Sanationam
: Dubia ad
malam

Pembahasan
Osteoartritis
Penyakit sendi degeneratif yang
berkaitan dengan kerusakan kartilago
sendi
Terjadi sebagai hasil kombinasi antara
degradasi rawan sendi, remodeling
tulang dan inflamasi cairan sendi

OA
Primer

Sekunde
r

Sekunder

Laporan Kunjungan Rumah

Waktu

Bahan Edukasi

berkunjung

Hasil

Edukasi

mengenai

penyakit

Edukasi

tentang Osteoartritis

Osteoartritis
mengenai

pengobatan

Kunjungan
pertama

Edukasi

dan yang lain sangat berdekatan

kemungkinan

mengenai

Rumah pasien bertingkat 2. Lantai 1

perjalanan penyakit Osteoartritis

terdapat

dapur,

kamar

Observasi

warung.

Lantai

kondisi

tempat

tinggal

mandi

terdapat

dan

kamar

pasien

pasien

Observasi lingkungan sekitar tempat

Pasien sehari-hari memiliki aktivitas

tinggal pasien

rutin menjaga warung dan memasak di

Observasi

kegiatan

sehari-hari

lantai 1.

pasien

Pasien tinggal di perumahan padat

penduduk, di mana kondisi rumah satu

Osteoartritis

Keluarga dan pasien cukup mengerti

Edukasi

keluarga

yang

bersama

dengan

pasien

tinggal

memperhatikan kondisi pasien

untuk

Pasien baru tidur saat malam hari

sekitar jam 21.00 di lantai 2
Setelah diberi edukasi, keluarga pasien
cukup mengerti untuk memperhatikan
kondisi pasien.

Pasien

cukup

dengan

mengerti

edukasi

yang

diberikan.
Kunjungan
kedua (5
hari setelah
kunjungan
pertama)

Edukasi

dan

program

Pasien mulai mengurangi

penurunan berat badan

berat

Target BMI <25

program diet

Edukasi

mengurangi

Pasien sudah membatasi

aktivitas

fisik

aktivitas

yang

membebani lutut

badan

fisik

dengan

seperti

angkat barang belanjaan

Pasien mulai mengurangi

aktivitas
tangga

naik

turun

Kunjungan Edukasi
ketiga
( 10 hari
setelah
kunjungan
pertama)

terapi

fisik

dan rehabilitasi
Edukasi pasien untuk
mengikuti kegiatan di
luar

rumah,

olahraga pagi

seperti

Pasien lebih mengerti

dengan edukasi yang
diberikan.
Pasien

sudah

rutin olahraga

mulai

Kunjungan Edukasi ulang kepada

ke-empat

keluarga mengenai

(13 hari

penyakit osteoartritis

setelah

yang sifatnya bisa

kunjungan
pertama)

kambuh
Evaluasi BMI

Keluarga
mengenai

mengerti
penyakit

osteoarthritis
BB turun menjadi 67
kg, BMI : 24.02

Kesimpulan

Osteoartritis merupakan penyakit sendi degeneratif

yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi.
Osteoartitis terjadi sebagai hasil kombinasi antara
degradasi rawan sendi, remodeling tulang dan
inflamasi cairan sendi.
Diagnosis OA sudah dapat ditegakkan berdasarkan krit
eria klasifikasi The American College of Rheumatology
yaitu adanya nyeri lutut dan gambaran radiografik
osteofit dan salah satu dari : umur > 50 tahun, kaku
sendi < 30 menit, serta krepitasi.
Diagnosis yang tepat akan membantu dalam
merencanakan penatalaksanaan yang tepat, planning,
monitoring, dan memperkirakan prognosis pasien.

Saran

Kondisi terakhir dari pasien tersebut adalah sudah tidak

didapatkan keluhan nyeri pada lutut.
Berat badan pasien sudah turun dan didapatkan BMI yang
normal.
Akan tetapi kegiatan sehari-hari pasien yang sering naik
turun tangga dapat membuat keluhan nyeri muncul
kembali di masa depan.
Bahkan hal ini dapat memperburuk keadaan sendinya.
Untuk saat ini pasien cukup dengan pemberian obatobatan pengurang nyeri.
Apabila evaluasi pengobatan selanjutnya masih belum ada
perbaikan, penulis menyarankan pasien untuk
mendapatkan pengobatan penambah cairan sendi seperti
hyaluronan.

TERIMA KASIH