Laporan Kasus

Disusun oleh :
Dian Ayuningtyas
112011101055

PEMBIMBING
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD. dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

Laporan Kasus
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya
SMF/Lab. Psikiatri RSD. dr. Soebandi Jember

Disusun oleh :
Dian Ayuningtyas
112011101055

PEMBIMBING
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD. dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015

I.

Identitas Pasien

Nama

: Tn. N

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Kalibaru - Banyuwangi

Tanggal MRS

: 8 Juni 2015

II.
Anamnesis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama:
Pasien merasa bingung dan gelisah
Autoanamnesis (Senin, 8 Juni 2015, di Ruang Rawat Inap)
Saat pemeriksa datang, pasien tidur terlentang dan membuka mata. Saat di ajak bicara dan
ditanya tentang identitasnya, pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik. Saat
ditanya mengenai keluhan yang dirasakan saat ini, pasien mengatakan ingin bertemu
dengan ibunya. Kemudian pasien langsung menceritakan tentang kegiatan sehari-hari
ibunya di rumah secara lengkap. Pasien juga mengatakan bahwa bahu kanannya terasa
sakit dikarenakan kelelahan. Pasien bercerita tentang kegiatannya sehari-hari dirumah
adalah membantu ayahnya disawah, memberi makan bebek dan mengantar jemput
keponakan ke sekolah.
Heteroanamnesis
Ayah pasien mengatakan pasien memiliki riwayat seperti ini sejak 4 tahun yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah dirawat inap tiga kali di RSD dr. Soebandi dengan keluhan

yang sama. Selama 3 hari ini, pasien sering susah tidur, sering bingung dan jalan-jalan
sendiri tanpa tujuan yang jelas. Pasien juga pernah dirawat inap di RS lawang pada tahun
2010 selama 15 hari kemudian membaik. Empat tahun yang lalu, saat pasien kambuh
pasien marah-marah hingga pernah membawa motor ibunya keluar rumah dan pulang ke
rumah tidak membawa motornya kembali. Pasien menjalani pengobatan berupa suntikan
di Poli/Rawat jalan RSD dr. Soebandi sejak 6 bulan terakhir. Ayah pasien juga
mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat oral dari Poli/Rawat Jalan RSD dr.
Soebandi namun pasien kurang rutin mengkonsumsinya sehingga lebih memilih obat
suntik. Saat menjalani pengobatan suntik pasien sempat berhenti untuk kontrol ke Poli
karena merasa lebih enak. Sejak 3 hari yang lalu pasien mulai merasa gelisah dan
bingung.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah MRS dengan diagnosa Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tante pasien menderita sakit yang sama dengan pasien saat ini.
Riwayat Pengobatan
Pasien lupa nama obatnya.

Riwayat Sosial :
Pendidikan

: SMA

Status

: Belum Menikah

Faktor Premorbid : Tertutup, pendiam dan kurang bersosialisasi

Faktor Pencetus

Faktor Organik

:-

Faktor Psikososial : -

III.

Status Interna Singkat

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: lemah
: komposmentis
: 120/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20x/menit
: 36,6

Pemeriksaan Fisik
Kepala/leher
: a/i/c/d : -/-/-/Thorax
Cor
: S1S2 tunggal; e/g/m : -/-/Pulmo
: Vesikuler +/+ Ronkhi -/-, Wheezing -/Abdomen
: flat, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas
: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada oedema
pada keempat ekstremitas
IV.

Status Psikiatri
Kesan Umum
Kontak
Kesadaran
Afek/emosi
Proses/berpikir
Bentuk
Arus
Isi
Persepsi

: pasien berpakaian rapi sesuai usia, rambut kurang rapi

: verbal (+) lancar, tidak relevan Mata (+)
: berubah
:
: Non realistik
: Asosiasi Longgar
: Inadekuat
: halusinasi visual (-) auditori (-) ilusi (-) derealisasi (-)

depersonalisasi (-)
Intelegensia
: menurun
Kemauan
: menurun
Psikomotor
: dbn
Tilikan
:

V.

Diagnosa
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Skizofrenia hebefrenik berulang

::: masalah psikososial dan lingkungan
: GAF Scale

Diagnosis Banding
F22. Gangguan Waham
VI.

Planning
Farmakoterapi
Lodomer 2x1
Valdimex 2x1

Haldol Dec 1 ampul (IM)

Psikoterapi
Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau kelompok. Tujuan
dari terapi ini adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri dan mampu bergaul
dengan orang lain. Apabila pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka
akan terbentuk kebiasaan buruk bagi pasien. Selain itu lingkungan pasien diatur
sedemikian

rupa

sehingga

pasien

mengalami

banyak

stres.

Apabila

memungkinkan, pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan

tetap mempertimbangkan kemampuan serta tanggungjawab pasien. Terapi
keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan
penuh emosi akan membawa resiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.
VII.

Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya
keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien serta
memperhatikan kepatuhan minum obat.
2. Meminta keluarga pasien supaya mempertahankan perasaan aman dan harga
diri pasien. Mencukupi kebutuhan kasih sayang, rasa masuk hitungan serta
dihargai.
3. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien.

VIII. Prognosa
Dubia ad bonam, karena:
Kepribadian sebelumnya
Patogenesis progresif
Usia tua
Pengobatan (tidak teratur)
Jenis skizofrenia
Faktor keturunan
Sosial ekonomi (menengah)
Pencetus (+)
Jenis kelamin (laki-laki)

: buruk
: baik
: baik
: buruk
: buruk
:
: baik
: baik
: