3

BAB II
STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Ny. Siti Khodijah

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: IRT

Status

: Menikah

Alamat

: Serasan Jaya, Sekayu, KAB.Musi Banyuasin

Med Reg

: RI 15029177

Tanggal Masuk RS

: 09-11-2015 Pukul 19:30 Wib

ANAMNESA
a. Keluhan Utama :
Nyeri pada pinggang sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu
b. Keluhan Tambahan :
Mual dan muntah
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
6 Bulan yang lalu penderita mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri,
nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri ini dirasakan pasien seperti disayat, panas
yang berjeda dan menjalar ke perut bagian bawah. Nyeri datang secara
mendadak. Nyeri ini membuat pasien sampai berguling dan berkeringat karena

sangat kesakitan. Pasien tidak dapat menunjukkan dengan jelas satu titik nyeri
yang dirasakannya. Nyeri pada pinggang sebelah kiri ini diakui pasien sebagai
nyeri yang pertama kali dirasakan, sebelumnya pasien tidak pernah merasakan
sakit yang seperti ini.
1 Bulan yang lalu keluhan nyeri pada pinggang sebelah kiri timbul lagi
dan semakin sering, nyeri dirasakan hilang timbul Selain itu pasien juga merasa
mual dan muntah sampai 5 kali dalam sehari. Muntahan berupa makanan dan
minuman yang dikonsumsi sebelumnya, dan tidak berwarna hijau. Nyeri saat
BAK atau BAK tidak tuntas disangkal pasien. Keluar pasir-pasir dan urin
berwarna merah saat berkemih juga disangkal pasien. Tidak terdapat perubahan
pola buang air besar. Riwayat trauma pada bagian perut atau punggung
disangkal. Keluhan demam sebelumnya juga disangkal.
Pasien mengaku sering meminum kopi dan minuman bersoda dan jarang
minum air putih. Pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga membuat penderita
jarang bergerak beraktifitas diluar rumah dan olahraga.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit batu pada saluran kemih disangkal. Riwayat hipertensi
disangkal. Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu
yang lama. Penyakit diabetes mellitus disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran Umum
c. Tanda Vital

: Tampak sakit sedang

: Compos Mentis (GCS : 15)
: TD = 120/80 mmHg
N

= 80 kali/menit

RR

= 21 kali/menit

S
d. Kepala
e. Mata
f.
g.
h.
i.
j.

Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thorak

= 36,5 oC

: Normocephal, deformitas (-)

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera kuning (-/-),
pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
: Sekret (-/-), darah (-/-)
: Deviasi septum (-), epistaksis (-)
: Tidak kering, pucat (-)
: Pembesaran KGB (-)

PARU-PARU
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi

: Fremitus vocal dan taktil simetris

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: VBS (+/+), Wh/Ro (-/-)

JANTUNG
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba, thrill (-)

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Bj I/II regular, Murmur (-), Gallop (-/-)

k. Abdomen
Status Lokalis
B. Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Datar, tidak tampak massa

: Bising usus normal, metallic sound (-)
: Nyeri tekan regio kanan (+), nyeri ketok
CVA sinistra (+), nyeri ketok supra
simphisis (+), defans muskular (-),
balottement (-), hepar/lien tidak teraba,
tidak teraba massa,

Perkusi
IV.

: Timpani di keempat kuadran abdomen

PEMERIKSAAN PENUNJANG
5

Hematologi

Kimia Klinik

Hemoglobin

: 11,6 gr/dL

Ureum

39 mg/dL

Eritrosit

: 4.190.000/mm3

Kreatinin

1,26 mg/dL

Leukosit

: 11.500/mm3

Hematokrit

: 37%

Elektrolit

Trombosit

: 229.000/ L
:
0/5/55/34/8

Natrium

140 mg/dL

Kalium

4,0 mg/dL

Diff count

A. Pemeriksaan Radiologis (21-10-2015)

FOTO POLOS ABDOMEN

Kesan : Tampak opasitas pada paravertebra kiri setinggi L1, L2-3

BNO IVP

Kesan IVP :
- Fungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik, kanan tervisualisasi
-

sampai akhir pemeriksaan.

System pelviocalyceal kiri tak melebar. kanan tervisualisasi sampai

akhir pemeriksaan.
Ureter kiri baik, dinding tampak regular.
Vesika urinaria baik, dinding regular, tak tampak filling

defeck/indentasi/ additional shadow.

Post miksi, tampak sisa kontras pada VU.

Kesimpulan :
V.

Non visualized ginjal kanan

Nephrolithiasis kanan setinggi L1, L2-3
Fungsi ekskresi dan sekresi ginjal kiri baik
Tampak batu/tanda bendungan ginjal kiri
Fungsi pengosongan vesical urinaria baik

DIAGNOSIS KERJA

Nefrolitiashis dextra + Ureterolithiasis Sinistra

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Kolik abdomen ec. Appendisitis akut

VII.

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
-

Istirahat
Diet Nasi Biasa
Edukasi Tentang Penyakit yang diderita
Obs, Tanda Vital

Farmakologi
-

IVFD Ringer Laktat 20 gtt/menit

Antibiotika : Cefazoline 2 x 1 gram
Analgetika : Ketorolac 3 x 1 ampul (20mg)
Anti histamine : Ranitidine 2 x 1 ampul (25mg)
Rehidrasi lebih dari kebutuhan normal (> 2 L/hari)

Rencana Tindakan Operatif

-

Pro Uretrolitotomy sinistra

URS
DJ Stent dextra

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: ad bonam
: ad bonam