La entrevista en salud mental infantojuvenil

P. Ortiz Sotoa, M. Duelo Marcosb, E. Escribano Cerueloc

a

Psiquiatra. Programa Infantojuvenil. CSM Retiro. Madrid. Espaa.

b
Pediatra. CS Guayaba. Madrid. Espaa.
c
Pediatra. CS Barcelona. Mstoles, Madrid. Espaa.

Resumen
La prevalencia de trastornos mentales en nios y adolescentes vara entre el 5 y el 22%. El primer
contacto suele ser con su pediatra o mdico de familia. Por tanto, el mdico de Atencin Primaria va
a tener la responsabilidad de detectar precozmente estos trastornos. Aunque la exploracin psiquitrica completa trasciende las posibilidades del pediatra de Atencin Primaria, consideramos que su conocimiento es esencial para sensibilizarse con la complejidad de la misma y comprender los problemas
de salud mental infantojuvenil desde una visin global. En este artculo nuestro objetivo es dar a conocer las consideraciones generales de la entrevista psiquitrica en la infancia.
Palabras clave: Entrevista. Diagnstico. Enfermedad psiquitrica. Nio. Adolescente.
The psychiatric interview to children and adolescents
Abstract
The prevalence of mental disorders in children and adolescents ranges between 5% and 22%.
The first contact is frequently made to Paediatricians and General Practitioners. Therefore, primary
care physicians are going to have the responsibility of the early detection and prevention. Although a
complete psychiatric evaluation is beyond their scope, we consider that its knowledge is essential for
a global understanding of the complex problems of childhood and adolescences mental health. The
aim of this article is to introduce general considerations about the psychiatric interview in childhood.
Key words: Interview. Diagnosis. Mental disorders. Childhood. Adolescents.

Justificacin
La prevalencia de trastornos mentales
de nios y adolescentes vara entre el 5
y el 22%, dependiendo de la metodologa, el tipo de entrevista, la muestras y la
inclusin del criterio de discapacidad1.
Entre un 4 y un 6% de los nios y ado-

lescentes padece un trastorno mental

grave2. Adems, ms del 50% de las enfermedades mentales de la poblacin se
inicia en la infancia o adolescencia y
existe una continuidad entre los trastornos mentales infantiles y los de la vida
adulta3.

Paloma Ortiz Soto, portizsoto@hotmail.com

Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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La mayora de las veces, el primer contacto de los nios y adolescentes con algn trastorno mental se realiza con su
pediatra o mdico de familia. Por tanto,
el mdico de Atencin Primaria (AP),
adems de participar en actividades de
prevencin y promocin de salud mental, va a tener la responsabilidad de detectar precozmente los trastornos y contribuir a su diagnstico. Tambin ser el
encargado de iniciar y coordinar en muchos casos la intervencin. Para ello el
pediatra de AP tiene que ser capaz de
conocer y determinar:
El nivel de desarrollo psicoafectivo y
cognitivo del nio. El conocimiento
de los aspectos bsicos del desarrollo
y de los factores psicolgicos que
propician un adecuado desarrollo
emocional es esencial para la vigilancia de la salud mental. En las alteraciones del desarrollo el pediatra debe
determinar qu profesionales deben
participar en la intervencin (Atencin Temprana, Salud Mental, Servicios Educativos, etc.).
La presencia de sntomas psicopatolgicos y si constituyen un trastorno
susceptible de ser derivado a Salud
Mental para su adecuado diagnstico y/o tratamiento.
Las circunstancias del entorno sociofamiliar que pueden favorecer o en-

torpecer el desarrollo y/o agravar la

psicopatologa y que pueden ser objeto de derivacin a Salud Mental,
Servicios Sociales, etc.
El objetivo de la entrevista en salud
mental infantojuvenil es determinar la
existencia de psicopatologa y en su caso
establecer un diagnstico y un plan teraputico individualizado. Aunque la exploracin psiquitrica completa trasciende las posibilidades del pediatra de AP,
consideramos que su conocimiento es
esencial para sensibilizarse con la complejidad de la misma y comprender los
problemas de salud mental infantojuvenil
desde una visin global.
La falta de formacin sistematizada
en materia de salud mental infantojuvenil en los programas de formacin de la
especialidad de pediatra ha contribuido
a que, en muchos casos, la visin que
tiene el pediatra de la patologa infantil
sea muy reduccionista. En este artculo
nuestro objetivo es dar a conocer las
consideraciones generales de la entrevista psiquitrica en la infancia. En artculos sucesivos explicaremos las bases
del desarrollo psicoafectivo del nio y su
exploracin, la valoracin psicopatolgica en los diferentes grupos de edad,
as como algunas nociones bsicas sobre
la valoracin de la estructura de personalidad.

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Consideraciones generales sobre

la entrevista en salud mental
infantojuvenil

1. Debe ser global y debe perseguir:

Clarificar el motivo de consulta y
la organizacin de la demanda.
Conocer el desarrollo del nio y la
naturaleza de la problemtica
que motiv la consulta, su gravedad y la repercusin en el funcionamiento individual y socio-familiar.
Identificar los factores individuales, familiares y/o sociales que
puedan explicar o influir en la
problemtica planteada.
Planificar una intervencin teraputica adecuada lo que incluye
valorar la motivacin para el
cambio y las posibilidades de un
compromiso teraputico del nio
y/o su familia
2. Tiene unas particularidades diferenciales respecto a la entrevista del
adulto: la dependencia de los adultos y los cambios inherentes al desarrollo del nio (fsico, afectivo, cognitivo) son los principales
condicionantes. La dependencia de
los adultos obliga a recoger informacin con los padres y en muchas
ocasiones complementarla con la de
otros agentes del entorno: maestros,

trabajadores sociales... No hay que

olvidar que la obtencin de informacin de otras fuentes requiere el
consentimiento de los padres, a los
que se deber asegurar la confidencialidad de la informacin entre los
profesionales implicados.
Siempre hay que tener en cuenta la
perspectiva evolutiva y por tanto la
entrevista tendr aspectos diferenciales en funcin de la edad y del
desarrollo madurativo del nio.
3. Exige amplios conocimientos y entrenamiento, adems de tiempo suficiente ya que se precisan varias
entrevistas para recoger la informacin que aportan los padres, el nio
y la observacin de la interaccin
entre ellos. En ocasiones es til
mantener una entrevista con toda la
familia. El modo de proceder variar
en funcin del caso, del contexto
clnico o de los hbitos de los profesionales. En el caso de los adolescentes conviene no excluirles de las
primeras entrevistas ya que puede
generarles desconfianza lo que interferir en la alianza teraputica.
4. La entrevista con el nio comprende
una parte verbal y en funcin de la
edad, tambin se explora a travs
de otras tcnicas, como el juego y el
dibujo. Las escalas de desarrollo,

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test proyectivos y de inteligencia

pueden ayudar a complementar la
valoracin. Existen numerosas entrevistas estandarizadas y escalas de
evaluacin de los trastornos y sntomas psiquitricos en la infancia. Sin
embargo, dichas entrevistas e instrumentos nunca pueden sustituir a
la entrevista psiquitrica. El diagnstico debe basarse fundamentalmente en la valoracin clnica.
5. Hay que crear un clima que permita
la mejor comunicacin tanto con el
nio, como con los padres. Para
ello, el clnico debe poder identificarse con cada uno de ellos sin perder la neutralidad.
6. La valoracin concluye con la entrevista de devolucin una vez finalizada la exploracin completa del nio
y su entorno y debe formar con el
estudio diagnstico, una unidad.
Con frecuencia se plantea la necesidad de ampliar la devolucin a otros
profesionales: tutores, trabajadores
sociales, educadores, pediatras, psiquiatras de adultos Esto supone
que se empleen tambin otras formas de comunicacin (telefnica,
escrita) y que se consideren variaciones en el contenido y forma en la
que se transmite la informacin en
funcin del receptor.

7. A la hora de formular un diagnstico hay que tener presente la flexibilidad de las estructuras en la infancia
y la funcin evolutiva de ciertos
sntomas (por ejemplo, enuresis secundaria tras el nacimiento de un
hermano). En muchos nios, la persistencia y gravedad de sntomas
habituales en desarrollo normal
(miedos, rabietas) constituyen el
motivo de consulta.
La psicopatologa que presenta el
nio puede constituir uno o ms
trastornos de los incluidos en la Clasificacin Estadstica Internacional
de Enfermedades y otros Problemas
de Salud (CIE-10) o en el Manual
Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV). En
otras ocasiones, la dificultad que
presenta el nio podr encuadrarse
en los cdigos que dichas clasificaciones engloban como Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica y Otros cdigos
adicionales (DSM-IV)4 o en Otros
procesos frecuentemente asociados
con alteraciones mentales y del
comportamiento (CIE-10)5. Aunque con relativa frecuencia, no vamos a ser capaces de traducir lo
observado en la evaluacin en trminos de un diagnstico etiquetable

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a travs de las clasificaciones comnmente utilizadas.

A pesar de los avances de los ltimos aos en el campo de la nosografa psiquitrica infantil, tanto la
DSM IV como la CIE-10 tienen poco
en cuenta las variaciones evolutivas
de la expresin sintomtica y con
frecuencia resultan sistemas rgidos
y reduccionistas. Actualmente no
hay consenso sobre qu trastornos
existen realmente en los nios y este
problema se acrecienta por debajo
de los seis aos. En algunas categoras diagnsticas (por ejemplo, en
las depresiones infantiles) no hay
concordancia entre las clasificaciones principales6.
En cualquier caso la formulacin
diagnstica debe individualizarse
(identificar posibles causas, factores
predisponentes y precipitantes) no
contentndose con la asignacin de
un diagnstico psiquitrico categorial. Adems, puesto que el psiquismo del nio est en desarrollo, la
impresin diagnstica surgida de
una primera evaluacin, puede modificarse ulteriormente y en particular bajo la influencia de intervenciones teraputicas7.
8. La propia entrevista de valoracin
puede tener una funcin teraputi-

ca si no se convierte en un simple
cmulo de datos y lo que se persigue es el conocimiento del paciente,
de sus trastornos, problemas y circunstancias, ya que permite actuar
desde el principio con una perspectiva teraputica: aclarar, apoyar, sealar, etc.8.
9. Especialmente en la infancia es fundamental velar por el cumplimiento
de los principios ticos: mantener la
confidencialidad, solicitar consentimiento, reducir el uso de etiquetas
diagnsticas por los efectos iatrognicos asociados, evitar el uso de
procedimientos que amenacen la
integridad del nio y hacer un uso
adecuado de los datos obtenidos de
la evaluacin9.

Entrevistas con los padres

Los objetivos son:
Conocer el motivo de consulta, cmo
se organiz la demanda y las expectativas de los padres respecto a la
consulta y la intervencin.
Obtener datos sobre la problemtica
del nio y su impacto individual y familiar y realizar una historia detallada
de los antecedentes del desarrollo del
nio y de su funcionamiento actual.
Valorar los factores del entorno que
incluyen variables parentales, fami-

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liares y ambientales (interaccin del

nio con sus figuras principales de
crianza, parentalidad, caractersticas
familiares, contexto sociocultural).
Conocer los antecedentes familiares
(mdicos o psiquitricos) que puedan
ser relevantes por su significacin gentica o ambiental para la etiologa,
compresin y/o tratamiento.
Es importante que acudan ambos padres y desde el primer contacto es fundamental establecer una adecuada relacin
teraputica con ellos. Los padres, no
siempre van a facilitar el proceso diagnstico y/o teraputico y en ocasiones se
convierten en sujetos susceptibles de intervencin teraputica.

Motivo de consulta, organizacin

de la demanda y expectativas
Durante la entrevista inicial adems de
analizar el motivo de consulta, interesa
conocer el origen de la demanda (puede
partir del entorno extrafamiliar: colegio,
pediatra) y la organizacin y elaboracin de la misma por los padres y por el
nio. La demanda generalmente parte
de los adultos (padres, maestros, etc.) y
no es frecuente que se formule desde
una necesidad o sufrimiento del nio;
ms bien, suele ser la expresin del deseo
del adulto: que estudie, que coma, que
obedezca....

Las demandas de los padres podran

clasificarse segn su elaboracin en demandas mgicas, cuando predomina la
falta de implicacin y la idealizacin y demandas teraputicas, cuando las expectativas son ms realistas y los padres son
capaces de plantearse un punto de vista
nuevo. Aunque en mayor o menor grado,
adems del miedo y la esperanza, existe
en todos los padres la expectativa mgica
de que lo arreglemos todo sin que les suponga un esfuerzo. El primer objetivo a
perseguir en las demandas mgicas es
que los padres adquieran la disposicin
para entender las necesidades de su hijo,
que puedan cuestionarse determinadas
actitudes que adoptan en relacin con la
crianza, que empiecen a acudir a la consulta por propio inters en lugar de limitarse a acudir por la presin de la escuela,
de los Servicios Sociales, etc.10.
Interesa conocer las creencias y actitudes de los padres sobre el desarrollo y
la problemtica que presenta el nio,
as como la influencia de la misma en la
relacin familiar. En funcin de la percepcin de gravedad y de la sensacin
de control sobre los sntomas, los padres pueden adoptar una actitud minimizadora o maximizadora de la problemtica9.
Toda demanda conlleva unas expectativas que habr que explorar (lo que se

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espera de la consulta que incluye tambin el tipo de intervencin) y que en

psiquiatra infantil con frecuencia se extienden a la familia extensa y al entorno
socioescolar.
Desde el principio, de cara a facilitar
una posterior intervencin teraputica,
es importante ajustar las expectativas a la
realidad informando a los padres sobre
nuestras posibilidades, y exponiendo lo
esencial de nuestro trabajo11. Transmitir
que el clnico no es un experto todo poderoso y sabelotodo.
Hay que adaptar la evaluacin a las
caractersticas de los padres teniendo en
cuenta su nivel de comprensin, su motivacin al cambio, etc., adoptar una
posicin de colaboracin ms que de superioridad y usar un lenguaje comprensible. Tambin hay que evitar ser intrusivos y realizar comentarios que puedan
generarles sentimientos de culpabilidad.
No hay que olvidar que en mayor o
menor medida los sentimientos de culpa
en los padres acompaan siempre a la
enfermedad del nio9.

Problemtica del nio

y su impacto e historia
de los antecedentes del desarrollo
y del funcionamiento actual
Durante la entrevista con los padres se
recogen datos acerca del problema del

nio y su historia entre los que se incluyen: antecedentes mdicos y psiquitricos/psicolgicos, desarrollo psicomotor,
del lenguaje y afectivo, respuesta a las
separaciones, adaptacin y rendimiento
escolar, relaciones con el entorno, afectividad, carcter y conducta del nio.
Tambin hay que explorar la significacin
emocional que han tenido para los padres las distintas fases del desarrollo del
nio (esperanzas, temores, expectativas
y circunstancias vitales de los padres.)
y el impacto del problema del nio en el
mbito sociofamiliar.
Hay que orientar la psicopatologa del
nio, para luego corroborar la informacin aportada por los padres en la exploracin del nio. El objetivo no es obtener
nicamente una descripcin del sntoma
sino comprender su significado y funcin
en relacin a factores del nio y del ambiente que puedan estar influyendo. Un
sntoma concreto puede tener significados, funciones e implicaciones clnicas
diferentes en cada caso.
Respecto a la sintomatologa, se recogen datos sobre8: el inicio; las circunstancias desencadenantes; la respuesta a tratamientos previos y los cambios
percibidos en el desarrollo; la frecuencia,
duracin e intensidad; la existencia de
intervalos libres y circunstancias que los
agravan o mejoran; la actitud de los pa-

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dres, hermanos y otros miembros de su

entorno hacia los mismos; y la interferencia que crean en el desarrollo y en las
actividades del paciente (escuela, ocio,
relaciones).

Factores del entorno

Las entrevistas con los padres deben
proporcionar informacin sobre las caractersticas de los estadios precoces del
desarrollo (nivel de estimulacin, modelos de respuesta conductual del entorno,
tipo de apego, nivel de estrs), la parentalidad, la dinmica familiar, y sobre otras
variables del entorno socio-escolar que
influyen en el desarrollo psicolgico del
nio.
La parentalidad, entendida como la
funcin de ser padres, debe ser dinmica. Los padres tienen que realizar cambios en sus funciones de crianza adaptndose a las diferentes necesidades y
transiciones del nio en desarrollo. En los
casos en los que existen trastornos en la
parentalidad se observan dificultades
para adaptarse a los cambios que impone el desarrollo del nio y una tendencia
a repetir patrones de cuidados e interacciones que resultan negativos12,13. Los
padres inevitablemente realizan una serie
de proyecciones psquicas sobre los hijos
(expectativas, deseos, miedos y fantasas
conscientes e inconscientes), a su vez

despertadas por el propio nio (en relacin con su aspecto, temperamento, caractersticas de la interaccin). Proyecciones empticas y positivas que
posibilitan el desarrollo sano del beb,
pero tambin proyecciones conflictivas y
ms o menos patolgicas que bloquean
y limitan el potencial de desarrollo14. Estas proyecciones parentales van a condicionar de forma inconsciente o consciente las actitudes de los padres respecto al
diagnstico e intervencin (por ejemplo,
si en los padres hay dificultades para favorecer el proceso de autonoma del
nio, les puede resultar difcil aceptar los
cambios del nio al respecto en el curso
de una psicoterapia por lo que pueden
interferir en la intervencin, por ejemplo
abandonando el tratamiento15). La recogida de algunos datos bsicos sobre la
historia biogrfica de los padres (familia
de origen y relaciones entre ellos, conflictos en su propia infancia, vivencia de situaciones traumticas, etc.) puede sernos de gran ayuda para entender las
actitudes parentales.
Ms all de las dificultades individuales
en el ejercicio de la parentalidad de uno o
ambos padres, existen dinmicas familiares disfuncionales que pueden ser difciles
de modificar como actitudes sobreprotectoras, ausencia de lmites generacionales, secretos familiares o parentifica-

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cin (inversin de roles en las que el nio

asume un papel propio de los padres).
Por ltimo, es importante valorar otras
circunstancias del entorno socio-familiar
como separaciones de los padres, migraciones, marginalidad, nivel de estrs, etc.

Entrevistas con el nio

Las entrevistas con el nio hay que
realizarlas siempre y a ser posible a solas
con l ya que proporcionan informacin
fundamental como el grado de sufrimiento, los sntomas psicolgicos que no
son accesibles a la observacin (pensamientos suicidas, ideacin obsesiva, alucinaciones...), la respuesta a la separacin de los padres en nios pequeos, y
otras informaciones como experiencias
de maltrato.
En los nios muy pequeos o que presenten intensa ansiedad de separacin
tendremos que explorarles en presencia
de la madre/padre para obtener su colaboracin.
Se recomienda realizar ms de una entrevista con el nio a fin de que se sienta
cmodo y ms familiarizado con el entrevistador. Hay que tener en cuenta la labilidad y la propensin a la regresin cuando los nios estn cansados, enfermos o
en situaciones desconocidas.
Se debe crear un clima que permita
una alianza teraputica desde el comien-

zo. Para ello hay que mantener una actitud emptica pero no excesivamente familiar y realizar la entrevista de forma
flexible, evitando que se convierta en un
interrogatorio. Se requiere un tiempo
orientativo de cuarenta y cinco minutos,
y un espacio que permita el juego.
La comunicacin con el nio debe tener en cuenta su edad y nivel de desarrollo. Algunos errores en la exploracin se
derivan de una valoracin inadecuada
del nivel madurativo. La forma de expresarnos debe ser sencilla y debe evitarse
un estilo muy directivo con preguntas
demasiado concretas o cerradas ya que
pueden generar respuestas poco productivas o inadecuadas.
En ocasiones, es difcil calibrar la validez de la informacin del nio. Hay que
tener en cuenta que los nios ms pequeos tienden a dar respuestas socialmente deseables y adems son sugestionables y podran estar repitiendo
informacin suministrada por los adultos16. Tambin cabe recordar que los nios, no suelen lamentarse directamente
de su sufrimiento psicolgico y suelen
sentirse incmodos al reconocer sentimientos de tristeza o vulnerabilidad.
Tienden a negar la tristeza, as como
toda la sintomatologa ligada al dolor
moral (sentimientos de insuficiencia, de
inseguridad y de prdida, etc.)17.

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En general, la fiabilidad de la informacin que aportan los nios sobre sntomas especficos aumenta con la edad.
Progresivamente, a lo largo del desarrollo el nio va disponiendo de medios
cada vez ms diversos y elaborados para
expresar lo que le ocurre.
Adems de la exploracin verbal, la
observacin de la expresin, actitud,
conducta del nio y modo de vincularse
nos ayudar a valorar su estado mental.
El mensaje no verbal del nio debe observarse y comprenderse y adems sirve
de indicador sobre cmo recibe la informacin que le aportamos. Asimismo, hay
que estar atento a nuestros propios gestos porque muchas veces la comunicacin no verbal es la ms significativa para
los nios.
Al empezar la entrevista, adems de
presentarnos, debemos preguntarle qu
sabe del motivo de consulta, qu piensa
del objetivo de la evaluacin y qu se le
ha explicado. Esto nos permite aclarar
conceptos errneos y completar la comprensin del propio examinador en
cuanto al motivo de consulta. Tambin
el clnico le deber explicar lo que sabe
del nio a travs de otros informadores
y la forma en que se va a realizar la valoracin: nmero de entrevistas, contenido y duracin y que al final le daremos
nuestra opinin de lo que le ocurre y

trataremos de colaborar para que se

sienta mejor.
No hay que olvidar abordar con el nio
el tema de la confidencialidad, que debe
exponerse en trminos adecuados a su
nivel de desarrollo.
Se pueden describir dos fases en la entrevista con el nio, si bien en la realidad
clnica ambas no siempre son procesos
bien separados y se realizan simultneamente.

Evaluacin de las principales reas

de funcionamiento
Consiste en la exploracin de las reas
significativas de la vida y actividad del
nio, en el pasado y en el momento actual, incluyendo el problema que presenta. Se recoge informacin sobre la escolaridad, relaciones intra- y extrafamiliares,
intereses y actividades de ocio, fantasas
y temores y caractersticas de la personalidad (habilidades, tolerancia a la frustracin, concepto de s mismo, mecanismos
de defensa, etc.).

Evaluacin del desarrollo

psicoafectivo y valoracin
psicopatolgica
En la valoracin psicopatolgica del
nio hay que considerar la edad, el sexo
y su nivel de desarrollo teniendo en
cuenta patrones tanto normativos (esca-

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las de desarrollo referencia de normalidad segn el momento evolutivo), como

sociales (culturales, tnicas, etc.)9. La psicopatologa del nio tiene unas caractersticas propias que la diferencian de las
del adulto. Lgicamente, a medida que
nos acercamos a la adolescencia la psicopatologa se asemeja ms a la del adulto.
En el examen del estado mental, en lneas generales se evalan las siguientes
reas:
Apariencia fsica, nivel madurativo
en relacin con la edad.
Contacto, modo de vincularse con el
examinador y los padres, incluyendo,
la respuesta a la separacin y la actitud mostrada durante la entrevista.
Conciencia y orientacin en el tiempo, lugar y personas.
Afecto y estado de nimo.
Pensamiento: forma, contenido.
Sensopercepcin.
Atencin, concentracin, memoria.
Lenguaje y comunicacin.
Nivel cognitivo: se evala con precisin con test especficos, pero en la
entrevista se puede tener una idea
aproximativa global tanto a travs
del comportamiento como de las respuestas verbales, escritos, dibujos,
juegos, etc.
Conductas motoras, incluyendo el
nivel de actividad, coordinacin, sig-

nos neurolgicos menores, dominancia cerebral y presencia de tics o

estereotipias.
Carcter, entendido como patrn estable de comportamiento caracterstico de un individuo dado, en especial sus dimensiones afectivas y
volitivo-comportamentales con las
que responde a las demandas externas e internas8.
Comportamiento: se refiere a la conducta del nio en general y ante determinados estmulos externos. Es
importante evaluar la reaccin ante
las frustraciones y la respuesta ante
los lmites en relacin a su etapa de
desarrollo. Tambin hay que explorar
la presencia de alteraciones en la
conducta alimentaria y en adolescentes conductas de riesgo en relacin con la sexualidad y el consumo
de txicos.
Conciencia/juicio moral.
Es necesario conocer los mecanismos
de adaptacin que utiliza y si son adecuados de acuerdo a su etapa de desarrollo y al ambiente sociocultural de referencia. Por ltimo, se evaluarn
especficamente los sntomas en relacin
con los diagnsticos de diversos trastornos. A lo largo de la exploracin se debe
detectar el grado de organizacin del sntoma, fundamentalmente diferenciar si

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es expresin de una conflictiva interna ya

estructurada o por el contrario si es ms
reactivo y permeable a la accin del
entorno familiar y social18.
No hay que olvidar que con frecuencia
en la infancia los sntomas afectivos o de
ansiedad se expresan a travs de trastornos funcionales (alteraciones del sueo,
alimentacin, etc.), somatizaciones (vmitos, dolores abdominales, cefaleas,
etc.) o trastornos conductuales (agresividad, actitudes peligrosas, etc.)9.
La problemtica planteada, su frecuencia e intensidad en relacin con el momento evolutivo, permite determinar si
estamos ante un trastorno psicopatolgico o no y en este ltimo caso valorar los
riesgos potenciales para su aparicin.
Adems de la entrevista verbal, en la
exploracin del nio nos valdremos de
otros recursos tcnicos como la observacin, los test grficos y el juego. La contribucin de cada una de estas herramientas estar en funcin de la edad y
del desarrollo cognitivo del nio as como
de la gravedad del cuadro clnico. Sobre
todo los nios ms pequeos por las limitaciones verbales la exploracin del juego tiene un valor fundamental.
La entrevista de juego es especialmente interesante al proporcionar informacin relevante para el examen del estado
mental ya que pueden inferirse intereses,

percepciones y capacidad de regular

afectos e impulsos. Adems nos puede
dar una estimacin de las habilidades
cognitivas (por ejemplo, si el juego es de
naturaleza sensoriomotora o implica actividades simblicas)19.
Si el nio ha accedido a la facultad grfica, otra de las tcnicas ms comnmente utilizadas en la exploracin es el dibujo a travs del cual el profesional
experimentado puede evaluar aspectos
cognitivos y emocionales. El contenido
puede ser libre o puede hacerse una demanda especfica (por ejemplo, el test
HPT: casa, persona, rbol o el dibujo de
la familia).
Tambin pueden utilizarse otros muchas tcnicas proyectivas formales (test
proyectivos) o informales (construccin
de un relato u otros recursos plsticos o
dramticos, preguntas proyectivas como
tres deseos, etc.) para acceder al mundo
interno del nio.
Por ltimo es importante mencionar
que el clnico tiene que estar atento a los
sentimientos que le genera el nio para
poder manejarlos adecuadamente y porque adems constituyen una fuente de
informacin sobre los propios sentimientos del nio.
A veces es necesario derivar al nio
para una evaluacin adicional, como
puede ser una evaluacin psicolgica,

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psicopedaggica o del lenguaje, o una

consulta peditrica o neurolgica.

Entrevista de devolucin
La entrevista de devolucin debe realizarse siempre. Si no se informa a los padres del resultado de la evaluacin se
puede incrementar en ellos la fantasa de
enfermedad grave, incurable e irreparable. La ausencia de informacin tambin
puede propiciar desembarazarse de la
situacin con un aqu no pasa nada, no
hay de qu preocuparse. Adems, los
padres son los responsables de que se
realice un tratamiento o de posibilitar acciones concretas derivadas de la de la
informacin devuelta.
Los padres pueden resistirse a asistir a
la entrevista de devolucin. Esta actitud
es un indicador de la ansiedad que sienten ante la posibilidad de sentirse juzgados o evaluados por el terapeuta.
En la entrevista de devolucin adems
de realizar un diagnstico, se debe elaborar una hiptesis explicativa y una indicacin teraputica, que se trasmitir a
los padres y al nio. Evidentemente con
los nios ms pequeos utilizaremos palabras muy sencillas que puedan contribuir a dar un sentido a la valoracin e
intervencin aunque no puedan ser enteramente comprendidas (por ejemplo,
pienso que a veces te pones muy enfa-

dado y no te puedes controlar cuando

vengas aqu vamos a pensar y a tratar de
entender lo que te pasa).
La devolucin que se hace al nio nos
permite evaluar la disponibilidad y el inters que le suscita conocer aspectos de
s mismo. Adems, convertir el sntoma
en algo que no llega a ser tan grave
como para que no se pueda hablar de l.
Los objetivos principales de la entrevista de devolucin son: a) compartir las
observaciones clnicas que conducen al
diagnstico; b) explicar con mayor profundidad los sentimientos y percepciones
del nio y de los padres, y c) analizar las
recomendaciones clnicas para lograr un
plan en colaboracin que ser til tanto
para el nio como para su familia11.
Es crucial quitar nfasis acerca de cul
es el comportamiento del nio y subrayar
cmo el nio ve y siente el mundo. Si la
devolucin simplemente consiste en un
diagnstico clasificatorio al uso y una
descripcin del comportamiento perturbado, en realidad establecemos una distancia y una barrera entre los padres y el
nio que difcilmente podrn superar por
ellos mismos. Es importante que los padres comprendan que lo que no va
bien con su hijo no es simplemente manifestacin de una conducta desadaptativa, sino que estas conductas estn muy
relacionadas con las emociones y las cog-

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niciones del nio. Hay que evitar que los

padres se sientan culpables, resaltando
tambin los aspectos positivos tanto de
la crianza como los observados en el
nio. Rechazar toda influencia de los padres en los problemas del nio y atribuir
todo a la gentica o a su carcter, puede
ser tan perjudicial, como sealar con un
dedo acusador a los padres y echarles
completamente la culpa sobre la forma
en la que le han educado11.
Hay que dar suficiente tiempo y oportunidad a los padres y al nio para que
comenten las impresiones y recomendaciones del clnico.
A la hora de indicar una intervencin,
hay que dirigirse de manera preferente a
las causas o factores etiolgicos que se
puedan modificar ms fcilmente, segn
las particularidades de la psicopatologa,
las capacidades del sistema familiar de
ser movilizado y finalmente de las propias posibilidades del terapeuta20.
Las mayores dificultades relacionadas
con el impacto y consecuencias de la devolucin suelen darse en casos de conflictos parentales graves, enfermedad
mental de los padres y en casos de maltrato/abuso. Tambin, cuando se trata
de demandas mgicas, cuyas expectativas suelen limitarse a la constatacin de
un diagnstico mdico, para l que se

espera un tratamiento (muchas veces

farmacolgico), que no les implique ni
cuestione (por ejemplo trastorno por dficit de atencin con/sin hiperactividad).
La entrevista en la que el diagnstico
del nio conlleva presumiblemente un
mal pronstico (por ejemplo, autismo o
retraso mental) es especialmente delicada. En este caso, el clnico no debera alimentar los mecanismos de negacin de
los padres minimizando la gravedad de la
psicopatologa, pero tampoco debera
dejar que los padres abandonen la consulta sin ninguna esperanza. El pronstico es malo solamente cuando las consecuencias reales son mucho peores que las
esperadas. Si el nio es intelectualmente
limitado y los padres esperan que tenga
una brillante carrera profesional, entonces el pronstico es sumamente malo. La
exposicin del pronstico puede ser ms
favorable si los padres pueden moderar
sus expectativas y ver a su hijo como un
miembro productivo de la sociedad dentro de un papel modesto11.
En el caso de que la evaluacin la haya
solicitado otro clnico, una institucin, o
la escuela, se les debe comunicar sus resultados y recomendaciones, despus de
haber informado a los padres y al nio y
haber obtenido su consentimiento para
ello.

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