Cursul I - Ingrijirea pacientilor cu afectiuni respiratorii Dr Anghel

Traheobronsita
=inflamatie acuta, de natura infectioasa, a mucoasei traheobronsice, urmand adesea unei afectiuni virale a cailor aeriene superioare
Factori determinanti=Infectii virale ale cailor aeriene superioare
=Infectii bacteriene ale cailor aeriene superioare:H. influenzae, Streptococus penumoniae, Mycoplasma pnemoniae
Factori favorizanti:
1.Factori fizici iritanti bronsici: fumatul, atmosfera poluata, ceata, smogul
2.Factori chimici iritanti bronsici:gaze si vapori chimici iritanti, acizi volatili, alergeni volatile
Traheobronita semne clinice
Manifestari generale: Cefalee, tahicardie, stare generala alterata, febra/subfebrilitate, transpiratii abundente, anxietate confuzie, delir
Manifestari respiratorii: tuse iritativa, apoi productiva, expectoratie mco-purulenta abundenta, dureri toracice, cianoza, modificarea
amplitudinii miscarilor respiratorii
Problemele pacientului:
1.Alterarea respiratiei
2.Diminuarea schimburilor gazoase
3.Diminuarea perfuziei tisulare, 4.Potential de complicatii
Obiective vizeaza:
-Permeabilizarea cailor respiratorii
-Favorizarea ventilatiei respiratorii
-Combaterea starii de hipoxie
-Prevenirea complicatiilor
Interventii, conduita terapeutica
Repaus la pat
Hidratare suficienta
Combaterea durerilor toracice prin aplicare locala de cladura umeda
Combaterea iritatiei laringo-traheale prin caldura umeda (inhalatii, umidifierea aerului)
Administrarea medicamentelor prescrise expectorante (pe baza de iodura de K); mucolitice,antibiotice (daca sputa este purulenta si
exista febra)
Nu se vor administra antitusive si antihistaminice!
Dezobstructia cailor respiratorii
Administrarea de oxigen/respiratie artificiala
Masurarea functiilor vitale
Observarea unor semne si simptome in caz de complicatii
Aerisirea salonului, asigurarea unei pozitii care sa faciliteze expansiunea pulmonara
Ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
Educatia pacientului : necesitatea eliminarii secretiior, exercitii respiratorii
Penumoniile
=inflamatii (cel mai des de natura infectioasa, bscteriana) a parenchimului pulmonar, cu localizare lobara, lobulara sau segmentara
Infectii virale: determina pneumonii interstitiale
Virusuri gripale si paragripale
Virus sincitial respirator
Adenovirusuri
Varicela, variola, vaccina, rubeola, rujeola, Cytomegalovirus
Virus Epstein Barr
Infectii bacteriene:
Penumococ (Streptococus penumoniae) prototipul pneumoniilor bacteriene-pneumonia franca lobara
Stafilococ auriu: determina bronhopneumonie, cu microabcese peribronsiolare si penumotoracele
si complicatii pleurale
Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlander, BGN aerob): determina bronhopneumonie cu formare de microabcese
Pseudomonas aeruginoza: determina bronhopneumoniae, cu stare septica grava
Bacterii atipice: determina penumonii interstitiale
Legionella penumophila
Mycoplasma pneumoniae
Infectii fungice: Aspergillus fumigatus: poate determina penumonii interstitiale, consolidari parenchimatoase cu abcese pulmonaresi /sau
empiem pulmonar
Paraziti: Pneumocystis carinii: determina pneumonie interstitiala
Conditii favorizante:
Scaderea rezistentei organismului la infectii: Dupa infectii virale premergatoare Imunodeficiente: SIDA, cancere diverse, tratamente
imunosupresoare, corticoterapie;
Afectiuni cronice debilitante: diabet zaharat, tbc pulmonara, ciroza hepatica, insuficienta cardiaca etc
Varstele extreme, Infectii nosocomiale (de spital) cu germeni virulenti (uneori atipici) si rezistenti ia antibiotice

Pneumonia franca lobara

Debut acut, cu stare generala sever alterata
febra (30-40), frison;
junghi toracic, tuse iritativa, seaca, dispnee de repaus cu polipnee
Perioada de stare: Tuse productiva, cu expectoratie ruginie-vascoasa (jeleu de coacaze)
Stare generala influentata
Herpes nazolabial ( de partea pneumonului afectat)
Febra in platou
Sindrom de condensare pulmonara: maritate, raluri crepitante, suflu tubar
Sindrom biologic inflamator acut: crestere VSH, Leucocitoza cu neutrofilie, cu granulatii toxice, cresterea proteinei C reactive, cresterea alfa
2 globuline serice
Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveolare, penumococi
Radiografie toracica: opacitate triunghiulara, bine delimitata, cu varful spre hil si baza spre periferie, cu caracter lobar sau segmentar, de
intensitate supracostala, omogena, cu pastrarea bronhogramei aerice
Evolutie si complicatii
Evolutia favorabila presupune vindecare: in aproximativ 21 de zile, cu scaderea febrei (in lisis sau in crisis) si ameliorarea starii generale
Evolutia nefavorabila (in absenta terapiei sau la persoanele imunodeficiente) este grevata de complicatii:
Pneumonia Streptococica - Debut insidios, febra, frisoane, dispnee cu cianoza, stare generala alterata,
ASLO crescut, leucocitoza cu neutrofilie, examen de sputa: streptococ, stafilococ
Pneumonia stafilococica - debut insidios, frisoane, febra (emitenta), dispnee cu cianoza, stare generala alterata
Problemele pacientului
- Alterarea respiratiei
-Obstructia cailor respiratorii
-Potential de deshidratare
-Disconfort
-Potential de complicatii
Obiectivele vizeaza:
-Combaterea infectiei
-Eliberarea cailor respiratorii
-Prevenirea complicatiilor
-Imbunatatirea respiratiei
Interventii-Ingrijiri generale-tratament igieno-dietetic
Repaus la pat:
Pe toata durata febrei si inca 3 zile de la defervenscenta
Pozitie semisezanda (Fowler sau semiFowler)
Camera bine aerisita
Confort termic (20-22 grade Celsius)
Umidifiere corespunzatoare a aerului atmosferic inspirat
Hidratarea: Pe durata febrila 3000-4000 ml/zi, oral sau parenteral (solutii izotone p.i.v.), daca nu exista alte contraindicatii
Dieta: Aport de sare=8-10 g Na Cl/zi (pentru compensarea pierderior prin polipnee, febra si transpiratie
Dieta lichida si semilichida pe durata febrei (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, gris, iaurt; orez, supe de legume, supa de
carne, pieruri de legume);
Dupa defervescenta se adauga in alimentatie fainoasele, branza de vaci, carnea de pasare, cu reluarea treptata a alimentatiei normale
Masuri speciale
-Igiena riguroasa a cavitatii si mucoasei bucale (solutii bicarbonatate pentru gargara, ungerea limbii si buzelor cu glicerina boraxatam paralel
cu hidratarea corecta);
- Schimbarea frecventa a pozitiei in pat (pentru prevenirea atelectaziilor), controlul asternutului si mijloace antidecubit (pentru prevenirea
escarelor in pacientilor cu risc)
- Tapotaj si vibratii toracice, urmate de tuse asistata (pentru facilitarea expectoratiei si prevenirea complicatiilor atelectatice locale)
- Oxigenoterapie intermitenta (oxigen umidifiat, 3-4 litri/minut) la nevoie
- Masurarea functiilor vitale
- Recolatare de produse biologice si patologice pentru examinari de laborator
- Administrarea tratamentului prescris: etiologic, al complicatiilor, simptomatic
- Educatia pacientului-necesitatea consumului de lichide, recunoasterea eventualelor complicatii, intensificarea durerii toracice, efectuare de
exercitii respiratorii
Tratament
Etiologic cu antibiotice
Tratamentul simptomatic:
- Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), aplicatii calde locale
- Combaterea febrei: Aminofenazona, Paracetamol, Acid acetilsalicilic (Aspirina)si/sau prisnite alcoolizate (schimbate la 2-3 ore)

-Combaterea tusei ineficiente: Codeina, Noscapina

- Facilitarea expectoratiei: expectorante (Bromhexin), fluidifante ale expectoratiei (mucolitice: Acetilcisteina, Fluomucil, Bisolvon);
- Combaterea agitatiei la alcoolici: Fenobarbital, Clordelazina, Diazepam
- Vitaminoterpie: B1 (100 mg de 3-4 ori pe zi), B2 (250 mg de 3-4/zi) la imunodeficientii care nu se alimenteaza si la alcoolici
Tratamentul complicatiilor
1.Socul toxico-septic:
-monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls, febra, respiratii, diureza)
-Refacerea si sustinerea volemiei: solutii macromoleculare (Macrodex, Rheomacrodex si sau Dextran) Ringer glucoza 10%, ser
fiziologic
- Oxigenoterapie;
- Suport inotrop pozitiv (pentru mentinerea TA) : Dopamina, Dobutamina
- Corectia tulburarilor hidroelectrolitice
- Corticoterapia parenterala
- Fortarea diurezei (dupa umplere volemica)
- Antibiotice: doze mari, parenteral i.v. asocieri sinergice, durata prelungita
2. Insuficienta respiratorie acuta
- Oxigenoterapie
- Ventilatie mecanica asistata
3. Insuficienta cardiaca acuta:
- Oxigenoterapie
- Monitorizare ECG
- Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic)
- Furosemid parenteral
- Vasodilatatoare parenteral
Pleurezie purulenta:
Se recomanda spitalizarea in sectii cu profil de chirurgie toracica. Se recurge la o atitudine interventionala:
- Toracocenteza evacuatorie si spalarea cavitatii pleurale cu ser fiziologic, introducere locala de antibiotice, enzime, proteolitice)
Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie a minima)
Pleurezie purulenta:
Se recomanda spitalizarea in sectii cu profil de chirurgie toracica. Se recurge la o atitudine interventionala:
- Toracocenteza evacuatorie si spalarea cavitatii pleurale cu ser fiziologic, introducere locala de antibiotice, enzime, proteolitice)
Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie a minima)
BPOC
= grup de afectiuni respiratorii cronice caracterizate prin dispnee expiratorie
- bronsita cronica obstructiva
- emfizemul pulmonar
- forme clinice mixte
Bronsita cronica= Inflamatie cornica nespecifica a pretelui bronsic , casre determina alterarea structurilor muco-secretante, manifestata
clinic prin tuse, cu expectoratie , cu evolutie cronica (minim 3 luni/an, minim 2 ani consecutivi)
Continuum fiziopatologic si clinic
Bronsita acuta-BPOC-Insuficienta ventilatorie-Hipertensiune arteriala pulmonara-CPC
Bronsita cronica simpla=inflamatie cronica a bronhiilor mari cu hipertrofia glandelor mucoase, multiplicarea celuleor mucosecretante,
alterarea clearence-ului muco-ciliar determina bronhoree cronica si favorizeaza suprainfectiile. Lipsesc tulburarile de ventilatie si hematoza
Interesarea bronisiilor mici (diametru sub 2 mm) in procesul inflamator cronic, cu hipersecretie, edem si bronhospasm. Se instaleaza
tulburarile de ventilatie (insuficienta ventilatorie obstructiva)
Apare hiperinflatia alveolara, cu ruptura septurilor alveolare si emfizem (BPOC tip A) cu insuficienta ventilatorie restrictiva. Se
produce patului alveolo-capilar si se instaleaza tulburarile de hematoza (hipoxie si/sau hipercapnie), cu instalarea insuficientei respiratorii
cronice
Hipoxia alveolara si hipoxemia capilara determina reflex vasoconstrictia arteriolelor pulmonare, cu aparitia hipertensiunii pulmonare
arteriale secundare (initial reversibila, apoi fixa) iar suprasolicitarea cronicaa cordului drept determina instalarea treptata a cordului pulmonar
cronic (CPC)
Etiologie: - Fumatul
- Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorganice
-Factori imunologici: sindrom de imunodeficienta,hipogamaglobulinemii
-Factori genetici: deficit de antitripsina (mucoviscidoza)
Tablou clinic: Tuse cu expectoratie mucopurulenta (mai abundenta in cazul acutizarilor bronsitice);
Dispnee expiratorie: tahipnee suieratoare si/sau wheezing; expir prelungit: tiraj
Cianoza calda a extremitatilor (tip central)
Hiperemia conjunctivelor
Hipocratism digital
Deformarea toracelui (tip emfizematos-BPOC tip A), cu hipersonoritate la percutie
Modificarea auscultatiei pulmonare: ralui bronsice (BPOC tip B);diminuarea murmurului-vezicular (BPOC tip A)
Semnele CPC

BPOC investigatii
Radiografia toracica:

-Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar

- sindrom de hiperinflatie alveolara (emfizem pulmonar)
Sindrom biologic inflamator- prezent in acutizarile bronsice: cresterea VSH, fibrinogen, alfa2 globuline, PCR, leucocitoza, neutrofilie
Modificarea ECG
Suprasolicitarea cordului drept
Suprasolicitare atriala dreapta (HAD)
Deviatie axiala dreapta QRS;
Hipertrofie si suprasolicitare ventriculara dreapta (HVD)
Alterarea testelor functionale respiratorii
- Disfunctie ventilatorie obstructiva cresterea VEMS, scaderea indicelui Tiffenau, (sau coeficient de utilizare a capacitatii
vitale=CUCV) timp suplimentar de expir
Disfunctie ventilatorie restrictiva: scaderea capacitatii vitale
- Disfunctie ventilatorie mixta
Semnele insuficientei respiratorii:
Poliglobulie (cresterea Hemtasocritului, scaderea VSH)
Alcaloza (cresterea rezervei alcaline)
Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie si/sau hipercapnie
Complicatiile BPOC:
Infectioase (acutizari bronsitice, pneumonii, bronhopneumonii)
Insuficienta respiratie acuta/cronica
Coma hipercapnica
CPC
Pneumotorax
Cancer bronhopulmonar
Ulcer gastro-duodenal
Diagnostic diferential
Astmul bronsic
Alveolitele alergice exogene
Embolie pulmonara si pulmonul tromoboembolic
Astmul cardiac
Tratamentul BPOC
Obiectivele teapiei:
- Combaterea bronhospasmului si disfunctiei ventilatorii obstructive terapia bronhodilatatoare
- Combaterea infectiei-antibiotice
- Combaterea edemului mucoasei si facilitarea expectoratiei corticoterapie, fluidifiante, mucolitice, expectorante, hidratare corecta,
fizioterapie
- Combaterea insuficientei respiratorii-oxigenoterapie
- Tratamentul complicatiilor (CPC decompensat)
Tratamentul medicamentos bronhodilatator:
- Beta 2- simpatomimetice MDI/ i.v.
- Metilxantine (Aminofilina) p.o./ i.v lent micro-piv
Corticoterapie:
Efect antiinflamator- in cursul acutizarilor: Prednison, Metilprednisolon p.o., durata scurta, HHC iv
Tratament antiiinfectios
Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic: Mucolitice: N-acetil cisteina (Mucosoivin), enzime proteolitice
Mucoreglatoare: carbocisteina
Benzoat de Na. Clorura de amoniu, Iodura de potasiu. Acetat de amoniu
Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol);
Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala)
Fiziokinetoterapie adjuvanta:
- Ameliorarea ventilatiei
- Facilitarea expectoratiei
Tehnici:
Respiratie profunda asistata
Respiratie diafragmatica
Tuse asistata
Drenaj postural
Tapotaj/ percutie toracica
Vibratie toracica