Autorizacin Colonias de Semana Santa

Santibaez de Zarzaguda: del 29 de MARZO al 2 de ABRIL.

(6-17 aos)
Solicitud (a rellenar por el chaval/a con nombre y dos apellidos)
El chaval/a ____________________________________ de ___ aos solicita asistir a las Colonias
organizadas por la Asociacin de Desarrollo Comunitario GURE LURRA Elkartea.
Firma del chaval/a:

Autorizacin del tutor/a (a rellenar por el tutor/a con nombre y dos apellidos)
D./Da. ______________________________ con DNI n_____________ autoriza a su hijo/a
______________________________ para que asista a las colonias en las condiciones establecidas.
Hace extensiva esta autorizacin a las decisiones mdico-quirrgicas que fuese necesario adoptar, en
caso de extrema urgencia, bajo la direccin facultativa pertinente.
Bilbao, a ___ de _______ de 2016.
Firma del tutor/a (imprescindible):

Datos personales:
Domicilio: ________________________________________________ Cdigo postal: ________
Telfono: __________________________ Fecha de nacimiento del chaval: _______________
Telfono mvil: ____________________________
E-mail: _________________________
Informacin sanitaria: (importante dar informacin detallada)
- Toma alguna medicina especial: ____ Cul y administracin: __________________________
_____________________________________________________________________________
- Sigue algn rgimen especial: _____ Cul: _________________________________________
- Vacunas (indicad si le falta alguna): ______________________________________________
- Alrgico a: ___________________________________________________________________
- Se marea con frecuencia: _____
- Incontinencia a la orina: ______
- Sufre hemorragias con frecuencia: ______
- Alguna observacin ms: _______________________________________________________

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Entregar inscripcin en el Gaztegune antes de que finalice el plazo de inscripcin.

La cuota correspondiente se ingresara una vez realizado el sorteo, en el nmero de cuenta de GURE
LURRA de la Caja Laboral (3035 0123 23 123.0.003.79.7) indicando nombre y dos apellidos del chaval
entregando el abonar en el Gaztegune.
- Socios del Centro de Tiempo libre y Gaztegune: Inscripcin: 16-19 de febrero
Sorteo: 20 de febrero
Listado admitidos: 22 de febrero
- No socios del Centro de Tiempo Libre: Inscripcin: 23-26 de febrero
Sorteo: 27 de febrero
Listas definitivas de admitidos: 29 de febrero
- Abono de cuotas-Socios y No socios admitidos: 1 al 4 de marzo
AUTORIZO a Gure Lurra Elkartea a que difunda imgenes de los-as participantes en este programa a travs de la pgina
web de la Entidad y otros soportes grficos. Si lo autorizas, marca esta casilla