ANNEX 1

MODEL FITXA DEL LLIBRE DE SUBCONTRACTACI

(Llei 32/2006 de 18 dOctubre)

ANNEX 2n
MODEL FULL ASSUMEIX PLA SEGURETAT

Expedient N
Obra:
Empresa Adjudicatria:

Direcci Tcnica:

El Sr. ................... , que actua com apoderat i en representaci de lEmpresa ................,

adjudicatria de lobra

CERTIFICA
Que les Empreses i/o Personal Autnom, que hem Subcontractat per a la realitzaci de lobra
adjudicada, que es relacionen a continuaci, coneixen i subsumeixen tot el contingut del Pla
de Seguretat elaborat per la nostra Empresa Adjudicatria ................., relatiu a lObra de
Referncia.

EMPRESA O AUTNOM

DATA SUBCONTRACTA

IMPORT

Subcontractes que shan formalitzat dacord amb el estableix la Llei 32/2006, de 18 dOctubre.

Malgrat aix la Direcci Tcnica de lObra podr, si sescau, admetre modificacions al Pla que
millorin les condicions de Seguretat ja establertes, prvia la presentaci per la nostra empresa
de les dades tcniques de la proposta, detallades grfica i documentalment.
Qualsevol canvi o nova Subcontracta que es formalitzi per la nostra empresa, ser
comunicada obligatriament a la Direcci Facultativa amb els mateixos termes del present
Certificat.
Tot el que Certifica i accepten a Barcelona el ___ de _______________ de _______

CONFORME

CONFORME

CONFORME

CONFORME

CONFORME

Per _______

Per _______

Per _______

Per _______

Per _______

Signat:

Signat:

Signat:

Signat:

Signat:

CONFORME LADJUDICATARI

Signat:

ANNEX 3
MODEL CERTIFICAT DE CARACTERSTIQUES I SEGURETAT DE
SUBMINISTRE I MUNTATGE DE BASTIDES

Obra:
Situaci:
Promotor:
Autor del projecte d'edificaci:
Contractista adjudicatari:
Empresa installadora de les bastides:

Tipus i caracterstiques de la bastida:

Exemple: Bastida de la classe (6) del tipus modular de 1 m damplria i 9 m dalria amb 3 plataformes de treball amb un total de
90 m.

1) Plnols:

Exemple: La bastida a restat installada/muntada dacord al plnol que sadjunta.

2) Ancoratges:

Exemple: La bastida a restat ancorada en 24 punts dacord sindica en el

plnol. Ha restat (o est previst) coberta per una lona o xarxa de 10x10 mm. (O no est previst
cobrir-la.)

3) Crregues admissibles:

Exemple: La crrega mxima dutilitzaci prevista es de

Kg/m damunt de 5 plataformes com a mxim.

Observacions:

Si sestimen que shan de formular per part de linstallador/muntador.

550

Es CERTIFICA especialment que tots els elements que composen la bastida, la

installaci i el muntatge compleixen tota la normativa vigent, i molt
especialment lamplria de les plataformes de treball, baranes, scols, escales
daccs, son adequades per a la realitzaci dels treballs projectats a realitzar
per lempresa constructora, treballs de paleta, pintura, etc., de lobra de
referncia, amb el mxim perms de sobrecrrega que sindica, per m de
plataforma.

Barcelona, a de .......................... de 2007

Per lEmpresa Muntadora de la Bastida

lAdjudicatria de lObra
Signat: XXXXXXXXXXX
Tcnic Superior Competent

Signat:

ANNEX 4t
MODEL FULL LLIURAMENT DEPIs i SPCs

Obra:
Empresa Adjudicatria:
El/La Sr./a. ................................................................... treballador de lEmpresa (O
Autnom) ............. , Adjudicatria de lObra de referncia (O Subcontractista) manifesta
que en data ................................... li han estat lliurats tots els Elements de Protecci
Individual (EPIs) i que disposa de tots els Sistemes de Protecci Collectiva (SPCs)
que es relacionen en full apart i que sacompanya com a annex, que precisa
obligatriament per a intervenir en lObra de Referncia
Aix mateix, manifesta que t Capacitat, Instrucci i Ofici suficients per a treballar a
lObra, que ha estat Informat per lEmpresa i t Coneixement de tots els riscos
contra els que protegeixen els EPIs i SPCs que li han estat lliurats, aix com de les
activitats i ocasions en que s necessria la seva utilitzaci, i de la forma en que aquest
han de ser utilitzats i realitzat el seu manteniment.

Conforme el Treballador
Signat: Nom i Cognoms
Cognoms
Ofici: (Paleta, Electricista, etc.)

Conforme lEmpresa Adjudicatria

Signat:

Nom

NOTA:

Es recorda el contingut de la segent Normativa relativa a la utilitzaci dels equips de protecci individual:
Article 29 de la Llei 31/95, de 8 de Novembre, de Prevenci de riscos laborals: Els treballadors hauran dutilitzar correctament
els mitjans i equips de protecci facilitats per lempresari, dacord amb les instruccions rebudes per aquest.
Article 10 del Reial Decret 773/97, de 30 de maig, sobre disposicions mnimes de seguretat i salut relatives a la utilitzaci pels
treballadors dequips de protecci individual: Els treballadors dacord amb la seva formaci i seguint les instruccions de
lempresari, hauran de: a) Utilitzar correctament i tenir cura dels equips de protecci Individual. b) Collocar lequip de protecci
individual desprs de la seva utilitzaci en lloc indicat. d) Informar immediatament al seu superior jerrquic directe de qualsevol
defecte, anomalia o dany que sapreci a lequip de protecci emprat que, al seu entendre, pugui significar una prdua en la seva
eficcia protectora.
Articles 11 i 12 del Reial Decret 1627/1997, de 24 dOctubre sobre disposicions mnimes de seguretat i de salut en les obres de
construcci: Obligacions dels Contractistes i Subcontractistes i Obligacions dels treballadors autnoms

Continua a la pgina segent

RELACI DELS EPIs LLIURATS EN DATA .................. al Treballador:

Nom i cognoms del treballador:

Ofici:
Empresa o Autnom:
Relaci dEPIs o SPCs homologats subministrats i que es consideren
correctes per a ls del treballador, i dels que ha rebut informaci adient
per a la seva utilitzaci i manteniment:

Casc.
Guants de protecci de cops, talls o punxades.
Guants de protecci de cremades.
Guants de protecci elctrica.
Guants de protecci elements corrosius o perjudicials a la pell.
Cinturons de seguretat i antivibratris.
Arnesos complerts de seguretat, complements i lnies de vida.
Calat de seguretat amb punteres i soles metlliques, cmode de portar.
Mascaretes antipols.
Mascaretes protectores de gasos o vapors, amb filtres adients.
Pantalles anticops.
Ulleres protectores adients a lactivitat.
Pantalles per a soldadors amb dispositius electrnic dencesa.
Protectors auditius (Taps rebutjables i Cascs)
Impermeables.
Botes daigua.
Altres a determinar pel propi treballador o lEmpresa.

Conforme El Treballador
Signat:

Conforme lEmpresa
Signat: