FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE

EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO INDIQUE

LA DRE O UGELDONDE
ELABORA LA FICHA DE
REGISTRO

DRE
UGEL
NRO.DOCENTE
INSCRITO
REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES
BILINGUES
FICHA DE REGISTRO
N

Yo Declaro ser

PEGAR
FOTO
DE QUIEN
DEMOSTR
COMUNICA
RSE EN

Otros
(VER TABLA
1.a)

( TABLA 1.b)

CAPITULO 1 DATOS
GENERALES
1 DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo

(VER TABLA 2)

6 Estado Civil

(VER TABLA 3)

7 Fecha de Nacimiento
8 Se encuentra en el Registro Nacional de

personas con discapacidad

Departamento

SI/NO

Provincia

Distrito

Provincia

Distrito

9 Lugar de Nacimiento

Centro Poblado
Departamento
10 Residencia Actual
Fase 03: Ficha de Registro
Pgina 1

Correo
Electrnico

Centro Poblado
Tipo de Va

(VER TABLA 4)

Nombre de Va

Celular
Telfono

11 Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural

tnico al que pertenece

Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que

12 pertenece
13 Lengua o Lenguas del Docente:

Lengua Materna.

(VER TABLA 5)

Segunda Lengua.

(VER

TABLA 5)

(VER

TABLA 5)

Otras opciones como Segunda lengua:

Segunda Lengua.

Nivel de dominio en lalengua materna (L1) y lengua o lenguas como

segunda lengua (L2): segn el resultado Bsico Intermedio
Avanzado alcanzado por el docente y segn consta en la constancia
de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral y/o
14 escrito)

Lengua Materna(L1)
Oral.
Escrito.
Dnde aprendi la
lengua?
Lengua "L1."

(VER

Segunda
lengua(L2)
Oral.
Escrito.

TABLA 6)

(VER TABLA 7)

Indique el nombre donde

lo aprendi

CAPITULO 2: DATOS
LABORALES

laborando

Regin

Ao
1

Lengua "L2."

15 Se encuentra

(VER TABLA 6)

SI/NO

Fase 03: Ficha de Registro

Pgina 2

actualmente en EIB.
No est laborando actualmente. Dnde laboro en
aos anteriores? Se sugiere consultar el ESCALE
y/o la base de datos
16

Ao

Departamento

Cdigo
Modular

Numero o Nombre
I.E

Tipo de Nive
I.E
l

2012
2011
2010

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj

en 2010.

SI/NO

Cdigo Modular del Docente:

17 Cdigo Modular

(VER TABLA 8)

Sin Cdigo
Modular

(VER TABLA 8)

Dnde se encuentra laborando actualmente?. Se

18 sugiere consultar el ESCALE y/o la base de Datos.
Si usted labora actualmente,
seleccione:
Cdigo Modular I.E.
Nombre I.E.
Usted es docente
EIB, y trabaja en IE
bilinge.

SI/NO

Instituto / Programa
educativo en que
labora.
Ubicacin de la I.E/
comunidad en que
labora.

Departamento

rea geogrfica.

Provincia

(VER

Fase 03: Ficha de Registro

Pgina 3

TABLA 9)

Distrito

Nivel educativo que

atiende:

(VER TABLA 10)

Caracterstica.

(VER

Pertenece a la red
educativa marca
Per?

TABLA 11)

SI/NO

Condicin laboral: es usted contratado o

(VER TABLA
12)

19 nombrado?

Si es nombrado, est en condicin de

destacado.

SI/NO

Tiempo total en el servicio en

aula.

Aos

Meses

Tiempo total en el servicio en entidad

pblica.
Tiempo total en el servicio en entidad
privada.
Tiempo total en el servicio en
EIB.
Tiempo deservicio en la ltima
institucin educativa.
Lengua hablada por la mayora de los
estudiantes que atiende.
Experiencia laboral
EIB.
Inicio:(dd/mm/yyyy)

Inicio:
(dd/mm/yyyy)

(VER

5)

SI/NO

Experiencia laboral
en calidadde: (VER TABLA

TABLA

si tiene
indique:
Dnde?
(VER TABLA 14)

13)

Participacin en la elaboracin y validacin de

materiales educativos EIB.

SI/NO

Consultoras realizadas en aspectos

relacionados en EIB.

SI/NO

Publicaciones y/o investigaciones

relacionadas en EIB.

(VER TABLA
15)

Fase 03: Ficha de Registro

Pgina 4

Ponencias en eventos afines a

EIB.

(VER

TABLA

16)

CAPITULO 3:DATOS
ACADEMICOS
Cul es el grado acadmico ms alto
20 alcanzado?

(VER

TABLA

17)

Cul es el ttulo
obtenido?

(VER TABLA
18)
(VER TABLA
19)

Si en caso, no tiene los estudios

profesionales concluidos" en qu ciclo
se encuentran?
Especialidad.

Si eligi secundaria
en que especialidad

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o

estudio:
Lugar/sed
Nombre
e

Ao

Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural

21 Bilinge (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS
EIB
Diplomado EIB

MODALIDAD(Semiprese
ncial/Mixta/Distancia)

AO

MENCION

INSTITUCION

Especializacin EIB
Maestra EIB
Doctorado EIB
Hara otra especializacin
22 EIB?

SI/NO

En caso eligi "NO", pase a la pregunta

23,en caso eligi "SI" responda

En qu tema?
Universidad/instituto
Fase 03: Ficha de Registro
Pgina 5

LUGAR
/PAIS

Programa acadmico
Estudios en otras especializaciones (No
23 relacionadas a EIB)
Diplomado
Especializacin
Maestra
Doctorado
Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias
24 opciones)
Uso sistemtico de las lenguas en los
procesos pedaggicos.
SI/NO
Aprendizaje de la lengua castellano
como objeto de estudio.

SI/NO

Aprendizaje de la lengua originaria

como objeto de estudio.

SI/NO

La evaluacin de los aprendizajes.

SI/NO

Construccin / diversificacin curricular

EIB.

SI/NO

Concrecin de la interculturalidad en los procesos

pedaggicos.

SI/NO

Otro.

SI/NO

Cul?

Fase 03: Ficha de Registro

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