ANEMIA APLASTIC

PATOGENIE
1. Anomalii cantitative (depleia de celule stem)
2. Anomalii calitative a celulei stem
- capacitate redus de autorennoire
- perturbarea echilibrului autorennoire difereniere
3. Supresia imun a celulei stem
a. Umoral (anticorpi)
b. Celular (ly T supresoare)
c. Prin citokine (IFN , TNF , IL2)
4. Anomalii ale micromediului
5. Deficit cantitativ sau calitativ a factorilor de
cretere hematopoietici

ANEMIA APLASTICA
Pancitopenie
Anemia normocroma, normocitara, reticulociti

Leucopenie cu granulopenie
Trombocitopenie

Maduva osoasa

Saraca
Reducerea sau disparitia seriilor mieloide
Inf. Cu Ly, Pl, Ma

BOM
Hipocelularitate
Insule restante de hematopoieza
Interstitiu: exudat fibrinos, ingrosarea fibrelor
reticulinice

Infiltrat Ly, Pl, Ma

HbF
Fe
RMN zone celulare
Evaluare initiala:

Hemograma
BOM
Cariotip
Test Ham
Enzime hepatice
Tipizare HLA

Diagnostic diferential

A. Fanconi
HPN

LA
Mielofibroza
SMD hipoplazic

ANEMIA APLASTICA
ETIOLOGIE
1. Factori genetici:
a. Sindromul Dameshek-Estren
b. Anemia Fanconi
c. Discheratoza congenitala, S Bloom
2. Substante chimice:
a. Mielosupresive
b. Ocazional mielotoxice:
- cloramfenicol, saruri de aur,
sulfamide, antiinflamatoare,
antitiroidiene
c. Toxice industriale: benzol, insecticide
3. Rx: doze mari
4. Infectii: Hepatita virusala, HIV, Denga
5. Sarcina
6. Boli clonale: HPN
7. Boli maligne: Limfom, LA, HCL
8. Imune: GVHD, Timon

AA SEVERA

Gr < 500/mm3
Tr < 20.000
Retic < 1%; < 10.000/mm3
Maduva aplazica

AA FOARTE SEVERA
Idem AA severa, insa cu Gr < 200/mm3

AA MEDIE (MODERATA)

Gr <1000/ mm3
Tr < 50.000
Retic < 60.000/mm3
Hb > 9g%

TRATAMENT AA

AA severa si foarte severa

- Transplant de MO 50-75% vindecare
- Imunosupresie: GAT, Ciclosporina, Prednison, GMCSF

AA de severitate medie
-

Imunosupresie

Androgeni
Factori de crestere hematopoietici

In perspectiva:
-

Ac anti IL2

SMD
Anomalii in culturi medulare
Anomalii citogenetice
5q+8
17p 7yt(1;16)
9q20q
izo (17q)

CLASIFICAREA FAB
AR
ARSI
AREB
AREB-t
LMMoC

MBL SP
0
0
0-5
5-20
0-5

5q
anemie macrocitara
%Mbl N
Sbl I.< 15%
Tr = N,
Risc LA
17p -

M.O.
0-5
0-5
5-20
20-30
5-20

Monocite
<100
>1000

Sibl. in.
<15%
>15%
?
?
?

predominenta
disgranulopoiezei
asocierea cu mutatii la
niv. antioncogenei p53
Risc LA
7 Pancitopenie
Displ. triliniara

 Frecv. la copii
Celularitate med.
Anomalii f. gran.
Risc LA

anemie si
trombocitopenie severa
maduva sugerind un
sindrom
mieloproliferativ cronic

izo (17q)

LEUCEMII ACUTE

FACTORI ETIOLOGICI
1. Fizici:
radiatii ionizante
radiatii electromagnetice
2. Chimici:
benzen, cloramfenicol, agenti alchilanti,
insecticide
3. Virusali:
HTLV1 ??
4. Genetici:
incidenta familiala crescuta
boli cogenitale:
- imunodeficienta congenitala
- fragilitate cromosomiala: S. Bloom,
S. ataxie- teleangiectazie, anemia
Fanconi
- anomalii cromosomiale: Trisomia 21
5. Boli hematologice predispozante:

BMPC
HPN
Hemopatii maligne tratate
alchilanti si/sau iradiere
SMD

cu

agenti

TRATAMENTUL LAL

1.Inducerea remisiunii
DRB, Vc, L-Asp, Prednison, CPM

2.Profilaxia SNC
MTX, Ara-CIT, RxT pe ax C.S

3.Consolidare
DRB, Vc, L-Asp, Prednison
Etoposid, Ara-C 4 cure A, B+HD MTX
(690mg/m2)

4.Intretinere
6MP + MTX --- > 30 luni

5.Reinduceri

 scheme de chimioterapie asemanatoare

punctului 1,3 administrate intermitent, u
intreruperea temporara a intretinerii

LEUCEMII ACUTE
Simptome, semne
1. Directe
- Leucocitoza
- Leucostaza
- Organomegalii
- Leucemia SNC
2. Indirecte
- Insuficienta medulara
- Eliberare de substante procoagulante
profibrinolitice
- Hiperuricemie
- Hiperfosfatemie, sulfatemie (hipo Ca,
Hipo Mg)
- Artrita cu apatit sau pirofosfat
- Lizozimurie crescuta (IRA)

LEUCEMII ACUTE
Modalitati de debut
Febra, sindrom hemoragipar, dureri osoase
Paloare, subfebrilitati
CID
Manifestari neurologice
Particularitati clinico - hematologice
a. LAL
- Frecventa la copii
- Adenopatii
- Interesare SNC
- Tumora mediastinala (LAL-T)
b. LAM4, M5 - Hipertrofie gingivala
- Interesare SNC
- Adenopatii, hepato-splenomegalie
c. LAM3

- Sindrom hemoragipar sever (CID)

- Prognostic bun
- t(15; 17)

d. LAM7

- Fara organomegalii
- Fibroza medulara
acuta)

(mielofibroza

LAL
Clasificare imunologica
Subtip
De linie B:

Marker de suprafata
HLA- DR+ TdT+, CD19+ sau/si
CD22+
Pro B
Fara markeri aditionali
Comuna CD10+
Pre B
CD10, cy IgM+
B
CD10, s IgM sau cy sau
De linie T
CyD3+ sau sCD3+
Pre-T
cy D3+, CD7+
T
CD7+, CD2+ sau/si CD5+
sau/si
CD8+
DIAGNOSTIC
Blasti 30% m SP sau M.O. (mai recent 20%)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

LA - hipoplazie - AA
- cu displazie- SMD
mononucl. infectioasa
LGC in puseu blastic
Neuroblastom, rabdomiosarcom,
sarcom Ewing, cc pulmonar cu celule
mici

TRATAMENTUL LAM
1. Postinductie
SCHEMA DE TRATAMENT
HIDAC
IDAC
SDAC
BMT
A-BMT

S.V. FARA SEMNE DE BOALA LA 4 ANI

39%
25%
21%
55%
42%

HIDAC = doze mari de AraC

IDAC = doze intermediare de AraC
SDAC = doza standard de AraC
BMT = transplant medular allogenic
A-BM = transplant medular autolog

2. rezistenta/ resuta
HIDAC
HIDAC + DAUNORUBICIN
HIDAC + MITOXANTRON
HIDAC+ ETOPOSID
HIDAC+ IDARUBICIN
HDETO + CICLOFOSFAMIDA
MITOXANTRON + IDARUBICIN +
CICLOSPORINA

RC = 60%

RC = 42%
RC = 65%

3. la virstnici
ETI

TAD

Primul ciclu
Al doilea ciclu
TOTAL

6/25
9/18
15/25(60%)

4. LAM3
a. Inducere:

- ATRA
- AIDA

b. Consolidare:

- DNR + AraC

c. Intretinere:

- ATRA

4/26
2/18
6/26(23%)