st Tp Fak Derg 2015; 78: 1

J Ist Faculty Med 2015; 78: 1

http://dergipark.ulakbim.gov.tr/iuitfd
http://www.journals.istanbul.edu.tr/iuitfd

DERLEME/REVIEW

OCUKLARDA ASTIM ATAK TEDAVS: REHBERLERLE PRATK YAKLAIM

APPROACH TO MANAGEMENT OF ASTHMA EXACERBATION IN CHILDHOOD WITH
CURRENT GUIDELINES
Deniz ZEKER, Sinem ORAL CEBEC, Nermin GLER*

ZET
Astm; hastane ve acil bavurularna, okul kaybna neden olan ocukluk ann en sk kronik hastaldr. Astm ata;
nefes darl, hrtl solunum, gste skma ve bask hissi, zellikle gece olan ksrk gibi semptomlarla, egzersiz
toleransnda azalma, beslenmede bozulma gibi gnlk aktivitelerde bozulma ve bronkodilatatr ihtiyacnda artma ve
ekspiratuvar akm hznda azalma ile ortaya kar. Be ya altnda ve stnde olan ocuklarn anatomik ve fizyolojik
zellikleri birbirinden olduka farkl olduundan hem kronik astm tedavisi hem de atak srasnda yaplmas gerekenler
baz farkllklar gstermektedir. Bu yazda ocuklarda astm atana yaklam gncel rehberler dorultusunda
deerlendirilecektir.
Anahtar Kelimeler: Astm;ocuk;zynetim

ABSTRACT
Asthma is the most common chronic disease of childhood that causes hospital and emergency admissions and school
absences. Asthma exacerbation is characterized by an increase in symptoms of shortness of breath, wheezing, chest
tightness, nocturnal cough; decrease in exercise tolerance; reduced daily activities; increase in need of bronchodilators
and decrease of expiratory flow rate. Management of chronic asthma and exacerbation shows some varieties, because
the anatomical and physiological characteristics are quite different in children who are younger and older than 5 years
old. In this article we evaluated current guidelines of asthma exacerbation in children.
Keywords: Asthma;child;self management
GR
Astm; hastane ve acil bavurularna, okul kaybna
neden olan ocukluk ann en sk kronik hastaldr
(24). Yaknmalar astm hastalarnn yardan fazlasnda
ocukluk ya grubunda balamaktadr (36). Yaklak 7
milyon ocuun astm tansyla takip edilmekte olduu
bilinmektedir (22). Yllk acil servise bavuran
hastalarn 1,8 milyondan fazlas astm atak nedeniyle
olmaktadr (1). Gnmzde astm geliimini
engelleyebilecek veya uzun dnemde doal seyrini
deitirebilecek herhangi bir mdahale yoktur. Bu
nedenle hastalar eitli faktrlere bal olarak atak
yaknmalar ile bavurabilmektedir. Akut astm ataklar
acil servis bavurular ve hastane yatlarnn en nemli
sebebidir (20).
Astm ata; nefes darl, hltl solunum, gste
skma ve bask hissi, zellikle gece olan ksrk gibi
semptomlarla, egzersiz toleransnda azalma, beslenmede
bozulma gibi gnlk aktivitelerde bozulma ve
bronkodilatatr ihtiyacnda artma ve ekspiratuvar akm
hznda azalma ile ortaya kar (31). Atakta olan her

hastann ncelikle ksa yks alnarak, muayenesi

yaplmal ve atak iddeti belirlenmelidir. Ardndan
hzlca hastann tedavisine balanmaldr.
ocuklarda astm atak tedavisinde izlenecek yol
hakkndaki en yeni kaynak Global Initiative for Asthma
(GINA) adl alma grubunun tm dnyada astm
konusunda yol belirleyici bir uzla raporu olan ve
yeniden gzden geirilerek sunulan Global Strategy for
Asthma Management and Prevention-Revised 2014
rehberidir ve bu kaynak makalede esas alnacaktr.
Ayrca ocuklarda astm tan ve tedavisinde nemli
rehberlerden biri de 2012de yaynlanan ve sadece
ocukluk a astm ile ilgili olan International
Consensus on Pediatric Asthma (ICON) da bu konuda
deerli bir rehberdir.
Tedavi plan belirlenirken hastann ya gz nnde
bulundurulmaldr. Be ya altnda ve stnde olan
ocuklarn anatomik ve fizyolojik zellikleri birbirinden
olduka farkl olduundan hem kronik astm tedavisi
hem de atak srasnda yaplmas gerekenler baz
farkllklar gstermektedir. Ne yazk ki en kk ya

Date received/Dergiye geldii tarih: 26.02.2015 - Dergiye kabul edildii tarih: 10.03.2015
* stanbul niversitesi, stanbul Tp Fakltesi, ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, ocuk mmnolojisi ve
Alerji Bilim Dal, stanbul, TRKYE
(letiim kurulacak yazar: denizozceker@gmail.com)
stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015
13

Astm atak tedavisi

gruplarnda nerilen tedavi emalar hakknda yeterli
aratrma ve deliller yoktur (27).
Be ya alt astm atak tedavisi
Be ya altnda olan ocuklarda hlt yaknmas ok sk
grlmektedir. Bu nedenle tekrarlayan hlt ile
bavuran kk ocuklarda ncelikle astm ile viral st
solunum yolu enfeksiyonuna bal hrtlar ayrt
edilmelidir. Tekrarlayan hlt ile bavuran be
yandan
kk
ocuklarda
astm
tansn
dndrebilecek klinik bulgular Tablo 1de
gsterilmektedir. (17).
Tablo 1: 5 ya altnda astm dndren bulgular
(17)
Semptom
Astm dndren
zellikleri
ksrk
Tekrarlayc veya srekli
olmas
Prodktif olmamas
Geceleri artmas
Egzersiz, glme, alama
veya sigara maruziyeti ile
tetiklenmesi
Viral SYE olmadan da
devam etmesi
Hlt
Tekrarlayc olmas
Egzersiz, glme, alama,
sigara maruziyeti veya
evre kirlilii ile
tetiklenmesi
Nefes almada zorlanma
Egzersiz, glme, alama
ile tetiklenmesi
Azalm aktivite
Komama, oyun
oynamama
Yrmek istememe
Atopi veya aile yks
Atopik dermatit veya
alerjik rinit yks
Ailede astm yks
Dk doz inhale
2-3 ay sre ile kullanlan
kortikosteroid ve
kontrol edici tedavi ile
gerektike ksa etkili
dzelme ve braknca
beta2 agonist kullanm
yaknmalarn balamas
ykde; hastann atak geliimi iin risk faktrleri,
atan balama zaman ve kullanmakta olduu ilalar
kayt edilmelidir (Tablo 2) (17).
Tablo 2: Atak risk faktrleri (17)
Astm kontrolnn kt olmas
nceki ylda bir veya daha fazla atan olmas
Atak mevsiminin balamas (zellikle sonbahar
mevsimi)
Sigara, ev ii ve d aeroalerjene maruziyet (zellikle
viral enfeksiyonun elik etmesi)
Major psikolojik veya sosyoekonomik problemler
Kt uyum
nhaler tedavinin yanl teknik ile kullanm
Muayenede; oksijen satrasyonu, yardmc solunum
kaslarnn kullanm, kalp ve solunum hz mutlaka

deerlendirilmeli, hasta monitrize edilerek, oksijen

satrasyonu ve kalp hz yakn izlenmelidir. Hastann
atak iddeti belirlenerek hzla tedaviye balanmaldr.
ICON rehberinde, atak snflamas hafif, orta, ciddi ve
ok ciddi olarak belirlenmitir (27). Atan iddeti hafif
olabilecei gibi, lmle sonulanabilecek kadar ciddi de
olabilir. GINA rehberinde ise, atak snflamas orta ve
ciddi olarak snflanmtr (Tablo 3) (17).
Tablo 3: Astm Atak Snflamas (17)
Semptomlar
Bilin
bulankl
O2 satrasyonu
Konuma

Orta atak
Yok

Ciddi atak
Ajite, konfze

Kalp hz

> %95
Cmle
kurabilir
<100/dk

Santral siyanoz
Hltnn iddeti

Yok
Deiken

< %92
Kelime
syleyebiliyor
>200/dk (0-3
ya)
>180/dk (4-5
ya)
Olabilir
Sessiz akcier
(solunum sesi
duyulmuyor)

Astm tedavisinin baars iyi bir aile-hasta-doktor

ilikisine baldr. Atak semptomlar ve yaplmas
gerekenler konusunda aile ve hasta bilgilendirilmeli,
dikkat edilmesi gerekenler ve evde uygulanacak yazl
tedavi plan aileye verilmelidir.
Be ya alt evde astm atak tedavisi
a) nhale bronkodilatatr tedavisi
Be ya alt ocuklarda semptomlar baladnda hemen
ilk bir saat iinde ksa etkili beta2 agonist (salbutamol)
(KEBA) 20 dakika ara ile 2er puf 3 kez uygulanmal
ve 1. saatin sonundaki bronkodilatatr yant
deerlendirilmelidir. Hastann semptomlar dzelir ise,
baka tedaviye gerek yoktur. Ancak ilk 2 saatte 6
puftan fazla salbutamol ihtiyac olursa veya 24 saatte
dzelme olmaz ise dikkatli olunmaldr. Dzelme
olmasna ramen 3-4 saat iinde 10 pufdan daha fazla
salbutamol ihtiyac olursa veya ilk 1 saatteki
bronkodilatatr tedaviye yant yoksa acil servise
bavurmak iin hazrlanlmaldr (ekil 1) (17).
b) Oral veya inhaler kortikosteroid tedavisi
Dnyann baz blgelerinde evde oral kortikosteroid
(KS) tedavisinin balanmas konusunda ekinceler
bulunmaktadr (6,15, 18, 26, 39). Baz almalar
yksek doz (1600 mcg/gn-4 dozda) inhaler
kortikosteroidin 10 gn sre ile kullanlmasn
nermektedir (3, 11, 14, 40). Ancak yksek doz inhaler
KS tedavisinin srekli ve uygun olmayan ekilde
kullanlmas yan etkilere neden olabilir. Aile tarafndan
yan etkilerin dikkatlice izlenildiinden emin olunmaldr
(17). Chen ve arkadalarnn yapt ift kr plasebo
kontroll almada, orta ve ciddi atak yaknmalar ile
bavuran ocuklarn bir blmne ilk 1 saatte
salbutamol ve ipratropiyum bromr tedavisine ek olarak
3 kez inhaler KS, dier gruba ise izotonik sodyum
verilmi. nhaler KS verilen gruptaki ocuklarn oral KS
ihtiyalarnn daha az olduu bildirilmitir (9).

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

14

Management of asthma exacerbation

20 dakika ara ile 3 kez salbutamol 2er puf

Dzelme var, fakat

3-4 saat iinde
semptomlar yeniliyor

Semptomlar dzeldi,
baka tedaviye gerek
yok.

3-4 saat iinde 10dan

fazla salbutamol
ihtiyac oluyor

Tedaviye yant yok!

Oral KS ver ve acil

servise bavurmak iin
hazrlan!

ekil 1: 5 ya alt ocuklarda astm atak ev tedavi plan (17)

Atak evde uygulanan tedavi ile dzelmiyor veya sessiz
akcier varsa, ciddi atak semptomlar zellikle oral KS
tedavisine ramen 48 saat iinde devam ediyorsa acil
olarak hastaneye bavurulmaldr (Tablo 4) (17).
zellikle 2 ya altndaki hastalarda dehidratasyon ve
solunum yetmezlii riski artm olmas nedeni ile daha
dikkatli olunmaldr.
Tablo 4: 5 ya astm atak tedavisinde acil olarak
hastaneye bavurma kriterleri (17)
5 ya astm atak tedavisinde acil olarak hastaneye
bavurma kriterleri
Balang veya sonraki deerlendirmede
Beslenmesi bozuksa, konumuyorsa
Siyanoz varsa
Subkostal ekilme varsa
Oda havasnda O2 satrasyonu < %92 ise
Sessiz akcier
Balang bronkodilatatr tedavisine yant yoksa
lk 1 saatte verilen bronkodilatatr tedaviye
yant yok ise
nhale bronkodilatatr tedaviye ramen
takipne devam ediyor ise
Ailenin evde tedaviyi yapamamas veya sosyal
evrenin uygun olmamas
5 Ya Alt ocuklarda Astm Ata Acil Servis
Tedavisi
Astk atak yaknmas ile acil servise bavuran hastalarn
hzlca ksa ykleri alndktan sonra monitorize
edilmeli ve hipoksemi nlenmelidir. ocuun daha
ncesinde astm olduu biliniyorsa akcier rntgeninin
ekilmesine gerek yoktur (20). Ancak hastada
pnmotoraks, atelektazi ve yabanc cisim aspirasyonu
dnlyorsa veya entbasyon sonras ekilmesi
gerekmektedir (5). Benzer ekilde her astm atanda
arteriyel kan gaz alnmasna da gerek yoktur. Kan gaz
bulgular deikendir. Balangta hipoksemi ve
hipokapni grlrken, sonrasnda doku hipoksisine

bal solunumsal ve metabolik asidoz grlebilir.

Entbasyon ncesi arteriyel kan gaz deerlendirilmeli,
fakat tek bana kan gaz sonularna gre entbasyon
karar verilmemelidir (30).
A- Balang tedavisi
1. Oksijen tedavisi
Tedavinin en nemli paras hipoksinin nlenmesidir.
Oksijen satrasyonu %94-98 arasnda olmaldr,
gerekirse oksijen maske ile uygulanmaldr. Salbutamol
verilecei zaman dahi oksijen tedavisi ertelenmemeli
gerekirse beraber verilmelidir.
2. Bronkodilatatr tedavi
Salbutamol tedavisi arac tp ile inhaler ekilde veya
neblizatr ile uygulanabilir. ocuklarn ounun arac
tp ile salbutamol almay tercih ettii bildirilmektedir
(7, 12). Salbutamol balang dozu 2 puf (1
puf=100mcg ), ancak ar ataklarda 6 puf olabilir.
Neblizatr ile verilecek ise 2,5 mg salbutamol
verilmelidir.
Orta-ar ataklarda salbutamole yant iyi deilse
ipratropiyum bromr ilk 1 saat iin 20 dakika ara ile 2
puf (80mcg) veya neblizatr ile (250mcg) verilebilir
(19).
3. Magnesyum slfat
Be ya alt ocuklarda magnesyum slfatn etkisi
kantlanmamakla birlikte, bronkodilatatr tedaviye yant
vermeyen (salbutamol ve ipratropiyum bromr) 2 ya ve
zeri hastalarda neblize magnesyum slfat verilebilir.
ngilterede yaplan bir almada, 2-16 ya arasnda
ciddi atak ile bavuran 508 ocua randomize olarak 2,5
ml neblize magnesyum slfat ve izotonik salin
uygulanm, neblize magnesyum slfat tedavisi ile
standart tedavi karlatrldnda maliyet asndan
neblize tedavinin daha faydal olduu bildirilmitir
(29). Yakn zamanda yaplan bir meta analiz
almasnda ise, orta ciddi atakta, neblize magnesyum
slfat uygulanan hastalarda belirgin iyileme
grlmemitir (28). ntravenz magnesyum slfat ise

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

15

Astm atak tedavisi

tek doz olarak 40-50 mg/kg (maksimum 2 gr) yava
infzyon eklinde (20-60 dk) kullanlabilir (17).
4.Sistemik kortikosteroid tedavisi
Ciddi astm ata olan 5 ya altndaki ocuklarda oral
kortikosteroid kullanlmas gerektiinde 2 ya altnda en
fazla 20 mg, 2-5 ya arasnda ise 30 mg verilmesi
nerilmektedir
(35).
Kortikosteroid
tedavisi
intramskler olarak uygulanmamaldr. ntramskler
uygulanan KS tedavisinin uygulama yerinde doku
atrofisine neden olabilecei unutulmamaldr (4).
Kortikosteroid tedavisinin 3-5 gn sre ile kullanlmas
yeterlidir ve doz azaltlmadan kesilebilir. Astm ata ile
bavuran 5 ya alt hastalarn tedavisi Tablo 5te
verilmitir (17).
5.Teofilin tedavisi
GINA rehberinde 5 ya altnda teofilin verilmesi
nerilmemektedir. Ancak 2014 ylnda yaynlanan
Japonya ocukluk a astm rehberinde, beta2 agonist
ve sistemik KS tedavisine yant alnamayan, solunum
yetmezlii olan hastalarda verilebilecei, fakat serum
dzeyinin yakn izlenmesi nerilmektedir. Ancak,
konvlziv
hastal
olanlarda
verilmesi
nerilmemektedir (13).
Tablo 5: 5 ya alt astm atak tedavisi (17)
Tedavi
Oksijen tedavisi
Ksa etkili beta-2
agonist

Sistemik steroid

1. saat atak
tedavisine ek
seenekler
Ipratropiyum
bromr

Doz-uygulama
Oksijen satrasyonunu
%94-98 arasnda tutmak
iin yz maskesi ile 1 l/dk
lk 1 saat 20 dk ara ile
salbutamol;
2-6 puf arac tp ile
2,5 mg neblizatr ile
Semptomlar devam
ediyorsa
2-3 puf/saat devam et
3-4 saat iinde 10 pufdan
fazla gereksinim varsa acil
servise bavur!
Prednisolon 1-2 mg/kg oral
(<2 ya maksimum 20 mg)
(2-5 ya maksimum 30
mg)
Metilprednisolon 1mg/kg 6
saat ara ile sadece ilk gn
iin!!!

Orta ve ciddi atakta sadece

ilk 1 saat iin:
20 dk ara ile 2 puf (80 mcg)
veya nebl (250 mcg)
Ciddi atakta ilk 1 saatte:
Magnesyum slfat
2 ya izotonik
magnesyum slfat (150
mg) 3 doz
Atak sonras taburculuk ve izlem

Atak sonras hastann vital bulgular, beslenmesi ve

mobilizasyonu iyi ise taburculuk iin hazrlk
yaplmaldr. Astm ata iin risk faktrleri gzden
geirilmeli, dzeltilmesi iin gerekli nlemler
alnmaldr (Tablo 6) (17). Ataktan 2-7 gn sonra
kontrol muayenesi, sonrasnda da 1ay iinde 2. kontrol
muayene yaplmaldr.

Tablo 6. Taburculuk ncesi nlemler (17)

Ata tetiklemi olabilecek nedenleri gzden geir ve
dzeltilmesini sala
Yazl eylem plann hazrla
nhaler tekniin kullanm kontrol et
Koruyucu ve kurtarc ilalarn yeniden reete et
5 ya zeri astm atak tedavisi
Be ya altnda olduu gibi, 5 ya zeri hastalarda da
solunum
sknts,
ksrk,
hlt,
akcier
fonksiyonlarnda progressif bozulma ile karakterize
ataklar astm alevlenmesi olarak tanmlanmaktadr.
Ancak tedavide ve izlemde baz farkllklar
bulunmaktadr.
Astm atak riskini arttran risk faktrlerinden bazlar
astma bal lm riskini de arttrmaktadr. Bu risk
faktrlerini tayan hastalara acilen mdahalede
bulunmak hayati nem tar (Tablo 7) (17). Ulusal Kalp,
Kan, ve Akcier Enstitsnn (National Heart, Blood,
and Lung nstitute-NHBLI) rehberinde ek olarak;
alternaria duyarll, ar atak geirme, son 1 ay
ierisinde acile bavuru yks, dk sosyo ekonomik
dzey, ehir iinde yaama, ek olarak kronik akcier
veya kardiyak hastalklarn elik etmesi astma bal
lm riskini artran faktrler olarak bildirilmitir (20).
Tablo 7. Astma bal lm riskini arttran faktrler (17)

Entbasyon ya da mekanik ventilasyon ihtiyac hikayesi

Son 1 ylda hastanede yat ya da acil servise bavuru
hikayesi
Halen oral kortikosteroid kullanm ya da yakn
zamanda kesilme hikayesi
nhale kortikosteroid kullanlmamas
ok fazla ksa etkili 2 agonist kullanm
Psikiyatrik ya da psikososyal hastalk hikayesi
Astm ilalarna ve/veya astm eylem planna zayf
uyum
Astml hastada gda alerjisi olmas
Be ya st evde astm atak tedavisi
Astm tanl tm hastalarn atak srasnda yapmas
gerekenlerin tanmland, zynetim eitimini almalar
salanmaldr. Bu eitim temel olarak semptom ve/veya
akcier
fonksiyonlarnn
kendi
kendine
deerlendirilmesini, astm eylem plannn hazr olmasn
ve dzenli tbbi takibi ierir (ekil 2) (17).

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

16

Management of asthma exacerbation

TM HASTALAR
Kurtarc tedaviyi arttr
Koruyucu tedaviyi erken arttr
Yant gzden geir
ERKEN/HAFF

PEF/FEV1 <%60 ya
da 48 SAATTE
ARTMIYOR
Kurtarc tedaviye
devam et
Koruyucu tedaviye
devam et
Prednisolon ekle
Doktorunu ara
GE/AIR

Kurtarc tedaviyi arttr

Ksa etkili 2 agonist
Dk doz IKS/formoterol

Skln arttr, basnl ll doz

inhaler/arac tp kullan
Skln arttr
(formoterol dozu en fazla 72 mcg/gn)

Koruyucu tedaviyi arttr

dame ve kurtarc IKS/formoterol
Kurtarc ksa etkili 2 agonist ve idame IKS
Kurtarc ksa etkili 2 agonist ve idame
IKS/formoterol
Kurtarc ksa etkili 2 agonist ve idame
IKS/salmaterol
Oral kortikosteroid ekle ve doktora haber ver
Oral kortikosteroid (prednison ya da prednisolon)

dame IKS/formoterole devam gerekirse

kurtarc IKS/formoterolu arttr
(formoterol dozu en fazla 72 mcg/gn)
IKS yksek doza k
Drt kat idame IKS/formoterol
(formoterol dozu en fazla 72 mcg/gn)
IKS/salmeterol yksek doza k ya da
farkl IKS ekle
Ar atak (PEF ya da FEV1 <%60) ya da
hastann 48 saatlik tedaviye yantsz
olmas
ocuklarda 1-2 mg/kg/gn (maksimum
40 mg) 3-5 gn sresince
OKS <2 hafta kullanlmsa azaltarak
kesmek gerekmez

ekil 2: Astm eylem planna gre zynetim (17)

Birinci basamak salk hizmetinde astm atak
tedavisi
Tedavinin balangcnda yk ve fizik muayene hzlca
yaplmal ve bulgular not edilmelidir. Ciddi ya da hayat
tehdit edici ataklarda takibin daha uygun olaca acil

servise hastann transferi planlanrken hastaya ksa etkili

2 agonist, sistemik kortikosteroid ve oksijen tedavisi
balanmaldr (ekil 3) (17). Hafif ataklar ise birinci
basamak salk merkezinde tedavi edilebilir.

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

17

Astm atak tedavisi

ekil 3: Birinci basamak salk hizmetinde astm atak ynetimi (17)

Acil serviste tedavi
1.Oksijen; Be ya zeri ocuklarda %94-98 O2
satrasyonu salayabilmek iin maske ya da nazal kanl
aracl ile O2 verilmelidir. Oksijenin mmkn olan en
dk miktarda verilmesi gerekir. Bu nedenle de pulse
oksimetreyle takip nemlidir (33).

2.nhale ksa etkili 2 agonist; Akut astm ata ile

bavuran hastaya hemen inhale KEBA verilmelidir. Bu
amala kullanlabilecek en uygun yntem ll doz
inhaleri arac tp aracl ile uygulamaktr (8). Inhale
ksa etkili 2 agonistin intermittan veya devaml
kullanlmas arasnda anlaml bir fark saptanmamtr

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

18

Management of asthma exacerbation

(32). Intravenz 2 agonist ajanlarnn rutin kullanmna
dair kant bulunmamaktadr (38).

ekil 4. Acil Serviste Astm Atak Ynetimi (17)

3.Epinefrin; Anafilaksi ve anjiyo demle birliktelik
gsteren astm atanda IM epinefrin endikedir. Dier
astm ataklarnda rutin kullanm yoktur.
4. Sistemik kortikosteroid; GINA rehberine gre;
sistemik kortikosteroidler akut astm atan hzlca
kontrol altna almas ve relaps nlemesi nedeniyle 6-11
ya aras ocuklarda hemen uygulanmas gereken
ajandr. Mmknse ilk 1 saat iinde uygulanmaldr.
Oral ve IV kullanm arasnda etkinlik fark yoktur.
Ancak kusan, solunum sknts ve non-invaziv
ventilasyon/entbasyon ihtiyac olan hastaya IV steroid

uygulanmas tercih edilmelidir. Be ya zeri

ocuklarda sistemik kortikosteroidler 1-2 mg/kg/gn
(maksimum 40 mg/gn) dozunda 3-5 gn sresince
nerilmektedir (17). ICON rehberinde 2 yandan byk
ocuklarda sistemik KS dozu maksimum 60 mg;
NHLBI rehberinde ise 12 yandan byk ocuklarda
sistemik KS tedavisi 1-2 mg/kg (maksimum 60 mg/gn)
olarak nerilmektedir (20, 27)
5. nhale kortikosteroid; Sistemik kortikosteroid
alamayan hastalarda ilk 1 saatte verilen yksek doz
inhale kortikosteroidin hastaneye yat orann azaltt

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

19

Astm atak tedavisi

gsterilmitir. yi tolere edilmesine karn maliyet-fayda
oran ve acil servisteki tedavinin doz ve sresi net
olmamas gz nnde bulundurulduunda kullanm
tartmaldr. Beckhaus ve arkadalar 2-18 yalar
arasndaki astm atak ile bavuran hastalardan oluan
1995-2006
yllar
arasndaki
8
almay
deerlendirmiler ve inhaler KS ile sistemik KS
tedavileri arasnda hastaneye yat oran, astm
semptomlar ve ek sistemik KS ihtiyac asndan fark
bulmadklarn bildirmilerdir (2).
6. pratropium bromr; ocuklarda orta-ar astm
atanda ksa etkili 2 agonist ile birlikte ipratropium
bromr kullanm daha dk hastaneye yat oran ve
PEF ve FEV1 deerlerinde daha fazla art oran salar.
Teoh ve ark. meta analiz almasnda tek bana
ipratropium bromr kullanmn, ksa etkili 2 agonist
tedavisinin tek bana kullanm ya da antikolinerjikler
ile birlikte kullanmna gre daha etkisiz bulunmutur
(37).
7. Aminofilin/teofilin; Mitra ve ark. bronkodilatatr ve
sistemik kortikosteroid tedavisine yant alnamayan
hastalarda IV aminofilin verilebileceini, fakat daha
fazla almaya ihtiya olduu bildirilmitir (25). GINA
rehberine
gre
ocuklarda
IV
kullanmlar
nerilmemektedir (17).
8. Magnesyum; Atak tedavisinde IV magnesyum slfat
rutin olarak kullanlmamaldr. Ancak balang tedavisi
baarsz olan, hipokseminin devam ettii ve 1 saatlik
tedavi sonrasnda FEV1 <%60 olan ocuklarda 20
dakikalk tek doz 2 gr infzyon uygulanabilir. Ar
astm ataklar dlanarak yaplan bir almada
IV/nebulize Mg tedavisinin plaseboya stnl
kantlanamamtr. Rowe ve ark. deerlendirdikleri 2
pediyatrik, 5 erikin almann meta analiz sonularna
gre, intravenz magnezyum slfat tedavisinin rutin
tedavide kullanlmas iin yeterince kant olmadn,
fakat ar ataklarda denenebileceini bildirilmitir (34).
Ayn ekilde orta-ciddi astm ataklarnda magnesyum
sulfat kullanmnn klinik bulgularn kontrol altna
alnmasnda etkili olduu bildirilmitir (10).
9. Helyum oksijen terapisi; Rutin uygulamada
nerilmemekle birlikte standart tedaviye yant vermeyen
olgularda denenebilir.
10. Lkotrien reseptr antagonisti; Astm atanda oral
ya da intravenz kullanmn yarar saladna dair kant
yoktur.
11. nhale kortikosteroid ve uzun etkili 2 agonist; Acil
serviste ya da hastanede kullanmnn yarar saladna
dair kant yoktur.
12.Antibiyotik; Akcier enfeksiyonu olmayan vakalarda
kullanlmamaldr.
13. Sedatifler; Anksiyolitik ve hipnotik ilalarn
solunum depresyonu yapma etkisi nedeniyle kesinlikle
kullanlmamas gereken ilalardr. Jat ve arkadalarnn
yaptklar meta analiz almasnda ketamin akut astm
atanda etkili bulunmamtr (23).
14. Non-invaziv ventilasyon; Astm atakta kullanm
alan snrldr.
Ek olarak NHLBI rehberi tarafndan gs
fizyoterapisi, mukolitikler ve agresif hidrasyon da
nerilmemektedir (20).

Hastaneye yatrma kriterleri

Hastaneye yat endikasyonunu belirlemede 1 saatlik
tedavinin sonunda hastann klinik durumu ve akcier
fonksiyonlar hastann bavuru srasndaki klinik
durumuna oranla daha belirleyicidir.
Kadnlar, yallar, beyaz rktan olmayanlar, son 24
saatte >8 puf 2 agonist kullananlar, atan ciddiyeti
(bavuru srasnda acil tbbi mdahale ya da
resssitasyon gereksinimi, DSS >22, beklenen PEF
<%50, O2 satrasyonu <%95), geirilmi ciddi atak
hikayesi, daha nce oral kortikosteroid kullanmn
gerektiren acil servis bavuru hikayesi hastane yat
iin risk faktrleridir. Bavuru srasnda hastann O2
satrasyonun <%91 olmas hastaneye yatrlma
asndan %96 yol gsterici olduunu bildiren
yaynlarn yannda bavuru srasnda kaydedilen vital
bulgulardan sadece dk diyastolik basncn dikkate
deer olduunu savunanlar da vardr (16, 21).
Taburculuk planlamas
Hastann acil servis ya da hastaneden eve taburcu
edilmeden nce; 1 hafta sonraki kontrol randevusu,
astm tedavisinde kullanlacak tedavi plan ve yazl
astm eylem plan dzenlenmelidir (Tablo 8) (17).
Tablo 8: Taburculuk Sonras Yaplmas Gerekenler
(17)
lalar
Oral kortikosteroidler
1-2 mg/kg/gn (maks 40 mg/gn) 3-5 gn sresince oral
kortikosteroid kullanlmaldr.
Kurtarc tedavi
Semptomatik ve objektif veriler gzetilerek hasta
devaml kullanlan kurtarc tedaviden ihtiya
durumunda kullanlan kurtarc tedaviye geirilmelidir.
Ipratropium bromr tedavisi verilen vakalarda ihtiya
ortadan kalktnda ipratropium bromr hemen
kesilebilir.
Inhale kortikosteroidler
Inhale kortikosteroid tedavisi taburculuk ncesinde
balanmal, kullanlyorsa dozu 2-4 hafta sresince
arttrlmaldr.
Ataa neden olan risk faktrleri
Ataa neden olan risk faktrleri mmknse belirlenmeli
ve bunlar azaltmak ynnde stratejiler gelitirilmelidir.
Astm atak eylem plan ve tedavisi
nhalasyon teknii gzden geirilmeli
PEF metre kullanm gzden geirilmeli
Astm eylem plan hazrlanmal
Atak ncesi ve atak srasndaki koruyucu tedavi gzden
geirilmelidir. Ne kadar abuk arttrld, ne miktarda?
Oral kortikosteroid kullanld m? Kullanlmadysa
neden?
Takip
Ataa neden olan risk faktrleri mmknse belirlenmeli
Tedavinin izlenmesi, semptomlarn durumu, akcier
fonksiyonlarnn bireysel kapasitesine ulatnn
saptanmas asndan taburculuk sonras 2-7 gn iinde
kontrole arlmaldr.

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

20

Management of asthma exacerbation

KAYNAKLAR
1. Akinbami LJ, JE Moorman, Liu X. Asthma
prevalence,health care use, and mortality: United
States, 2005-2009. Natl Health Stat Report.
2011;32:1-14.
2. Beckhaus AA, Riutort MC, Castro-Rodriguez JA.
Inhaled versus systemic corticosteroids for acute
asthma in children. A systematic review. Pediatr
Pulmonol. 2014;49:326-34.
3. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer
LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids
in infants with episodic wheezing. N Engl J Med.
2006 11;354:1998-2005.
4. Bousquet J. Primum non nocere. Prim Care Respir J.
2005;14:122-3.
5. Brooks LJ, Cloutier MM, Afshani E. Significance of
roentgenographic
abnormalities
in
children
hospitalized for asthma. Chest. 1982; 82:315-8.
6. Brunette MG1, Lands L, Thibodeau LP. Childhood
asthma: prevention of attacks with short-term
corticosteroid treatment of upper respiratory tract
infection. Pediatrics. 1988;81:624-9.
7. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists
through metered-dose inhaler with valved holding
chamber versus nebulizer for acute exacerbation of
wheezing or asthma in children under 5 years of age:
a systematic review with meta-analysis. J Pediatr.
2004;145:172-7.
8. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers
(spacers) versus nebulisers for beta-agonist
treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst
Rev 2013.
9. Chen AH, Zeng GQ, Chen RC, Zhan JY, Sun LH,
Huang SK, at al. Effects of nebulized high-dose
budesonide
on
moderate-to-severe
acute
exacerbation of asthma in children: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Respirology.
2013;18:47-52.
10. Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. A meta-analysis on
intravenous magnesium sulphate for treating acute
asthma. Arch Dis Child 2005;90:747.
11. Connett G, Lenney W. Prevention of viral induced
asthma attacks using inhaled budesonide. Arch Dis
Child. 1993;68:85-7.
12. Deerojanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N,
Harnruthakorn
C,
Sritippayawan
S,
Samransamruajkit R. Randomized controlled trial of
salbutamol aerosol therapy via metered dose inhalerspacer vs. jet nebulizer in young children with
wheezing. Pediatr Pulmonol. 2005;39:466-72.
13. Dobashi K, Akiyama K, Usami A, Yokozeki
H, Ikezawa
Z, Tsurikisawa
N,
at
al.
Japanese Guideline for
Occupational
Allergic
Diseases 2014. Allergol Int. 2014;63:421-42.
14. Ducharme FM1, Lemire C, Noya FJ, Davis GM,
Alos N, Leblond H, et all. Preemptive use of highdose fluticasone for virus-induced wheezing in
young children. N Engl J Med. 2009;360:339-53.
15. Fox GF1, Marsh MJ, Milner AD.Treatment of
recurrent acute wheezing episodes in infancy with
oral salbutamol and prednisolone. Eur J
Pediatr.1996;155:512-6.

16. Geelhoed GC, Landau LI, LeSouef PN. Predictive

value of oxygen saturation in emergency evaluation
of asthmatic children. BMJ 1988;297:3956.
17. Global Initiative for Asthma (GINA) Program
(revision) 2014. www.ginaasthma.org
18. Grant CC1, Duggan AK, DeAngelis C. Independent
parental administration of prednisone in acute
asthma:
a
double-blind,
placebo-controlled,
crossover study. Pediatrics. 1995;96:224-9.
19. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled
anticholinergics and short-acting beta2-agonists for
initial treatment of acute asthma in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD000060.
20. Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma (Expert Panel Report 3) National Heart,
Lung,and Blood Institute-2007.
21. Horeczko T, Wintemute GJ. Asthma vital signs at
triage: home or admission (ASTHmA). Pediatr
Emerg Care 2013;29:17582
22. http://www.cdc.gov/nchs/FASTATS/asthma.htm
[accessed 09.03.09].
23. Jat KR, Chawla D. Ketamine for management of
acute exacerbations of asthma in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;11:CD009293.
24. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R; Global
Initiative for Asthma (GINA) Program. The global
burden of asthma: executive summary of the GINA
Dissemination
Committee
report.
Allergy.
2004;59:469-78.
25. Mitra AAD, Bassler D, Watts K, Lasserson TJ,
Ducharme FM. Intravenous aminophylline for acute
severe asthma in children over two years receiving
inhaled bronchodilators. Cochrane Database Syst
Rev. 2005;18:CD001276.
26. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Efficacy of a
short course of parent-initiated oral prednisolone for
viral wheeze in children aged 1-5 years: randomised
controlled trial. Lancet. 2003;362:1433-8.
27. Papadopoulos
NG, Arakawa
H, Carlsen
KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R, at al.
International consensus on (ICON) pediatric asthma.
Allergy. 2012 ;67:976-97.
28. Powell C, Dwan K, Milan SJ, Beasley R, Hughes R,
Knopp-Sihota JA, Rowe BH. Inhaled magnesium
sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;12:CD003898.
29. Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, Boland A,
Petrou S, Doull I, at al. MAGNETIC study group.
Magnesium sulphate in acute severe asthma in
children (MAGNETIC): a randomised, placebocontrolled trial. Lancet Respir Med. 2013;1:301-8.
30. Qureshi F. Management of children with acute
asthma in the emergency department. Pediatr Emerg
Care. 1999;15:206-14.
31. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP,
Boushey HA, Busse WW, at al. An official
American Thoracic Society/European Respiratory
Society statement: asthma control and exacerbations:
standardizing endpoints for clinical asthma trials and
clinical practice. Am J Respir Crit Care Med.
2009;180:59-99.
32. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs intermittent

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

21

Astm atak tedavisi

beta-agonists in the treatment of acute adult asthma:
a systematic review with meta-analysis. Chest 2002;
122:160-5.
33. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V,
Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100%
oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in
acute asthma: a randomized trial. Chest
2003;124:1312-7.
34. Rowe BH, Bretzlaff J, Bourdon C, Bota G, Blitz S,
Camargo CA. Magnesium sulfate for treating
exacerbations of acute asthma in the emergency
department. Cochrane Database Syst Rev.
2000;CD001490.
35. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA,
Bota GW. Early emergency department treatment of
acute asthma with systemic corticosteroids.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD002178.
36. Simpson CR, Sheikh A. Trends in the epidemiology
of asthma in England: a national study of 333,294
patients. J R Soc Med. 2010;103:98-106.
37. Teoh L, Cates CJ, Hurwitz M, Acworth JP, van
Asperen P, Chang AB. Anticholinergic therapy for
acute asthma in children. Cochrane Database Syst
Rev. 2012;4:CD003797.
38. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo CA, Jr.,
Rowe BH. Addition of intravenous beta (2)-agonist
to inhaled beta(2)-agonists for acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD010179.
39. Vuillermin P, South M, Robertson C. Parentinitiated oral corticosteroid therapy for intermittent
wheezing illnesses in children. Cochrane Database
Syst Rev. 2006;19:CD005311.
40. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW,
Martinez FD, Lemanske RF, at al. Daily or
intermittent budesonide in preschool children with
recurrent wheezing. N Engl J Med. 2011;365:19902001.

stanbul Tp Fakltesi Dergisi Cilt / Volume: 78 Say / Number: 1 Yl/Year: 2015

22