Edifia originala publicata de catre: Elsevier Ine 1600 John F. Kennedy Blvd., Suite 1800 Philadelphia, Pennsylvania 19103-2899 cu tithul: NEUROLOGICAL EXAMINATION MADE EASY ISBN 0-4430-7420-8 ‘Traducere publicaté in limba romAnd cu acordul Elsevier Inc., New York, New York, USA. EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Copyright © 2007 EDITURA MEDICALA CALLISTO Distributie: CALLISTO Tel: 0040 21 242 07 91 Fax: 0040 21 243 30 22 office@callisto.ro www.callisto.ro NOTA Cunostintele si practica medical cunosc 0 evolutie continua. Pe masura ce rezultatele CiloPcercetari devin disponibile, practica medicalé, strategia terapeutica precum si Trapia medicamentoasa Se modifica In concordanta. Cititorul este indrumat sé verifice cele mai recente informatii despre (i) procedurile descrise sau (ii) produsele Cdicamentoase fabricate de fiecare producator in parte, doza sau formula reeSinandats, metoda si durata de administrare precum si contraindicatille. Pe baza experientel personale si a cunoasterii pacientului, practicianul are responsabilitatea oes stabili Giagnosticul si de a determina dozajul precum si cel mai potrivit tratament pentru fiecare pacient in parte si, de asemenea, de a aplica toate masuriie de Biguranta necesare. Prin nici o forma de interpretare a legii, Editura sau autor 4 Sunt responsabili pentru orice daune consecutive utiizaril informatie! cuprinse in aceasta carte. Toate drepturile sunt rezervate. Nici o parte a a cestei publicatii nu poate fi reprodusd sau transmis sub nici 0 form sau mijloc, electronic sau mecanic, inclusto fotocopicre si inregistrare, sau orice alta modalitate de stocare indtorilor drepturilor de autor. Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romanici IGERAINT FULLER . IEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA / Geraint Fuller; ed. dr Gh. P. Cuculici, dz. Anca W. Gheorghiu; trad. dr. Stoicea Mihai-Ciprian, Bucuresti: Editura Medicala Callisto, 2007 Bibliogr. Hindex ISBN 978-973-87261-9-2 I. Cuculici, Gheorghe P. (ed.) III. Gheorghiu, Anca W. (ed.) IM. Stoicea, Mihai-Ciprian (trad.) 616.8 Tiparul executat la S.C. LUMINA TIPO s.r.l ste Luigi Galvani nr. 20 bis, sect. 2, Bucuresti, tel./fax 211.32.60; tel. 212.29.27 E-mail: office@luminatipo.com, www.luminatipo.com ‘seminare a informatiei fard permisiunea prealabild exprimati in scris aRRR EXAMINAREA CLINICA R NEUROLOGICA eHEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA GERAINT FULLER wo race Consultant Neurologist Gloucester Royal Hospital Gloucester uk Editia a treia EDITURA MEDICALA CALLISTOSSS CUPRINS Multumiri...... ix Introducere . . as 1. Anamneza si examenul clinic general. . a 2a Vorbiioa penen re eee 17 3. Statusul mental si funct .27 4. Mersul....... 4 5. Nervi cranieni: generalitsti cao bees 47 6. Perechea | de nervi cranieni: nervil olfactivi.... pepeee St 7. Perechea II de nervi cranieni: examinarea pupilelor, acuitatea vizuala, cmpurile vizuale............- - 2... 53 8. Perechea Il de nervi cranieni: examinarea fundului de ochi.... 26... -.69 9. Perechile Ill, IV, VI de nervi cranie misc&rile globilor oculari . . : .81 10. Nistagmusul .. 93 11. Perechile V si VII de nervi cranieni: inervatia fete Boz, 12. Perechea VIII de nervi cranieni: nervii acustico-vestibulari. . 105 13. Perechile IX, X, XII de nervi cranieni: inervatia cavitatii orale . 109 14. Perechea XI de nervi cranieni: nervii accesori........... 115 15. Sistemul motor: consideratii generale........ cece WNT 16. Sistemul motor: examinarea tonusului muscular ........ . 124 17. Sistemul motor: examinarea membrelor superioare.... . . 125 18. Sistemul motor: examinarea membrelor inferioare....... . 137 19. Sistemul motor: examinarea reflexelor.......... wee 147 20. Sistemul motor: rezultatele examinrii clinice si interpretarea acestora............... Bese err ree 159 21. Sistemul senzitiv: consideratii generale ................ 167 22. Sistemul senzitiv: rezultatele examinArii clinice si interpretarea acestora.. eee . 2179WRN EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA 185 191 201 207 23. Coordonared. . 24. Migcarile anormale . 25. Semne neurologice particulare 26. Sistemul nervos vegetativ . 27. Examinarea pacientului aflat in stare de inconstient aii 28. Examenul neurologic de rutina — rezumat. . » 225 29. Sugestii privind promovarea probelor de examinare clinic . 227 Recomandari bibliografice Pentru I lectura si documentare suplimentara . : ; . index ......... 241 . 243MULTUMIRI Dorese s& le multumesc tuturor profesorilor mei, dar in special domnului Dr. Roberto Guiloff care mi-a indrumat primii pasi in neurologie. Sunt recunoscator studentilor medicinisti de la Facultatea de Medicina Charing Cross & Westminsier, care au asigurat suportul didactic al pregatirii primei editii a crtii, precum si tuturor colegilor care au binevoit s& facd unele observatii pe margineéa acestei lucr&ri. De asemenea, sunt deosebit de recunoscator pentru criticile constructive la prima si cea de a doua editie ale acestei c&rti, venite din partea studentilor, in special a celor de fa Universitatea din Bristol, din partea rezidentilor si a colegilor si, in mod dsosebit, din partea neurologilor care au asigurat punerea in opera a cartii. Pregatirea mea ca neurolog clinician precum si scrierea acestei lucrari se datoreaza, nu in ultimui rand, existentei unui numar mare de manuale si comunic&ri stiintifice, mult prea numeroase pentru a le putea mentiona aici. Multumirile mele se indreapta si c&tre editorii mei, Dilys Jones, Jim Killgore si Hannah Kenner, pentru rabdarea si intelegerea de care au dat dovada tot timpul. Dedic aceasta carte lui Cherith.INTRODUCERE Multi studenti medicinisti si rezidenti consider’ cé examenul clinic neurologic este extrem de complicat si dificil, in principal din cauza c&: + protocoalele de examinare sunt dificil de memorat * nu $tiu cu exactitate ceea ce cauta + nu $tiu cum sé interpreteze rezultatele examinarii. Manualul de fata isi propune sé ofere studentilor medicinisti si rezidentilor un cadru teoretic simplu care s& ii ajute in efectuarea unei examindri neurologice de rutind. Manualul explicd manevreie si tehnicile de exami- nare si subliniazi dificultatile intalnite, precum gi greselile cele mai frecvente. Acest manual nu poate substitui stagiile conventionale de pre- gatire clinica. in incercarea de a simplifica rezultatele examinirii neurologice si interpretarea acestora, au fost inevitabil omise uncle modific&ri posibile. Intentia autorului a fost ca acest manual si abordeze cele mai frecvente modificari neurologice si s4 atraga atentia asupra unor capcane deseori intalnite; este posibil ca, in anumite situafii, concluziile la care se va ajunge si fie incorecte. Precizari privind utilizarea acestei carti Subiectul acestei carti se refera la protocoalele neurologice ale examenului clinic, Fiecare capitol incepe cu scurte consideratii teoretice, care cuprind informatii relevante. Urmeaz un subcapitol intitulat "Protocol de examinare”, care detaliaz manevrele efectuate atat in cazul unei examindri de rutin, cat si in prezenfa unor anomalii neurologice. Anomaliile neurologice care pot fi detectate clinic sunt descrise in subcapitolul “Rezultatele examinarii” si, in cele din urma, subcapitolul intitulat "Interpretarea rezultatelor examinarii" descifreaza semnificatiile datelor clinice si sugereazd posibilele afectiuni generatoare ale modificarilor prezentate. Trebuie retinut cA examenul clinic neurologic poate fi utilizat ca: + examinare de rutina + metoda de investigare clinica. Examenul neurologic este utilizat ca examinare de rutina in cazul pacientilor la care depistarea unor anomalii neurologice este foarte putinWHEY =XAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA probabila; de exemplu, in cazul pacientilor cu afectiuni non-neurologice sau cu afectiuni neurologice, cum ar fi migrena sau epilepsia, care in mod normal nu se asociazi cu anomalii somatice. Examinarea neurologica este utilizaté ca metoda de investigare clinic atunci cAnd testele de rutina deceleaz4 o anomalie sau cand o anomalie este sugeraté anamnestic. In aceste cazuri, examenul neurologic are ca scop depistarea anomaliei res- pective, stabilirea naturii si a gravitatii acesteia, precum gi identificarea unor eventuale anomalii asociate. Nu exist o tehnic& perfecté a examinirii neurologice. Metodele de examinare neurologica au evoluat treptat. Existé metode conventionale de examinare, 0 secventialitate conventionala a examinarii si metode conventionale de provocare a anumitor semne. fn general, fiecare neuro- log are un sistem propriu de examinare, o variantA personal derivata din tehnicile conventionale. Acest manual prezinté o astfel de varianta particular si poate servi ca model orientativ pentru studentii medicinisti, care igi pot stabili variante proprii de examinare neurologica. in cadrul acestei carti, fiecare etap’ a examinarii neurologice este pre- zentataé separat. Acest lucru permite descrierea si inyelegerea exactd a anomaliilor care pot aparea in fiecare etapa a examindrii. Cu toate acestea, etapele examinarii trebuie corelate intre ele pentru o evaluare completi a pacientului. Datele obfinute in urma examenului neurologic trebuie sintetizate. Sintetizarea rezultatelor examin&rii trebuie realizata tinand cont de: 1. Aspecte anatomice Rezultatele examinarii sunt produse de: ‘4 leziune + leziuni multiple * un proces difuz? La ce nivel (niveluri) al sistemului nervos este prezent& leziunea (Fig. 0.1)? 2, Aspecte simptomatologice Datele clinice obtinute contureazi un sindrom clinic cert? Cum ar fi boala Parkinson, boala neuronului motor, scleroza multipla. 3. Aspecte etiologice Dupa finalizarea sintezei anatomice si simptomatologice a datelor clinice, trebuie stabilité natura procesului patologic care genereazi anomaliile depistat + genetica + congenitala + infectioasa * inflamatorie + neoplazica + degenerativa + metabolica si toxicdINTRODUCERE [EM 1 Cortex Ganglioni — bazali Cerebel a trunchi oo cerebral Maduva spinarii Radacing 7 nervoasa a — Plex—— Nery periferic a A \ Jonctiune neuromuscularé a Muschi Figura 0.1 Nivelurile sistemului nervosEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA + paroxistica (inclide migrena si epilepsia) + endocrina + vasculara. Pentru interpretarea datelor anamnezei neurologice si pentru sintetizarea rezultatelor examinarii neurologice este nevoie de experienta clinica si de cunostinte teoretice solide. Manualul de fat nu ofera aceste doua lucruri. in schimb, poate fi util pentru descrierea, cu ajutorul terminologiei specifice, a celor mai frecvente anomalii neurologice, precum si pentru sintetizarea si interpretarea datelor clinice. Pe intreg parcursul cArfii, pacientul si examinatorul sunt considerati de sex masculin, in vederea evitarii utilizarii ambigue a mentiunii eV/ea. in cazul nervilor cranieni se vor utiliza denumirile specifice sau numéarul corespunzator exprimat prin cifre romane. Terminologia neurologica Terminologia neurologic a evoluat in timp, astfel ci anumite nofiuni pot avea acceptiuni diferite in functie de neurolog. in continuare sunt prezentate cAteva notiuni utilizate in descrierea afectiunilor de la diferitele etaje ale sistemului nervos. -opatie: sufix care indicd o afectiune la un anumit etaj al sistemului nervos, care este indicat de prefix; a se vedea encefalopatie. Cf. -i:d. -it&: sufix care indic& prezenta unei inflamatii la un anumit etaj al sistemului nervos, care este indicat de prefix; a se vedea mielit Encefalopatie: afectiune a encefalului — poate fi nuantat’ prin aléturarea unor adjective cum ar fi focald, difuzd, metabolicd sau toxicd. Encefalit&: inflamatie a encefalului. Poate fi nuantatd prin aldturarea unor adjective cum ar fi focald sau difuzd. Prin compunere cu alti termeni, pot fi indicate diferite afectiuni asociate: ex. meningo-encefalitd = meningitd si encefalita. Meningiti: inflamatia membranelor meningeale. Mielopatie: afectiune a maduvei spindrii, Nuantaté prin alaturarea unor termeni care indica etiologia: ex. radicd, prin compresiune. Mieliti: inflamatie a maduvei spinarii Radiculopatie: afectiune a unei radacini de nerv spinal. Plexopatie: afectiune a unui plex nervos (brahial sau lombar). Neuropatie perifericé: afectiune a nervilor periferici. De regula este nuantata prin alaturarea unor adjective cum ar fi difuzd/multifocala, senzitivd/mixtd (senzitivo-motorie)/motorie $i acutd/cronicd. Poliradiculopatie: afectiune a mai multor radacini de nervi spinali. De regula, notiunea este rezervatd cazurilor de afectare nervoasa proximal, nu si cazurilor de afectare extensiva a tracturilor nervoase. Polineuropatie: notiune similari cu notiunea de neuropatie periferict, utilizata cu inteles complementar notiunii de poliradiculopatie. Mononeuropatie: afectiune a unui singur nerv. Miopatie: afectiune muscular’.INTRODUCERE [ER Miozit&: afectiune musculara inflamatorie. Functional: nofiune utilizata cu dublu inteles: (1) afectiune neorganici anomalie functionala, de exemplu migrena; (2) notiune care desemneaz anomaliile neurologice induse psihic, cum ar fi nevroza istericd.ANAMNEZA SI EXAMENUL CLINIC GENERAL ANAMNEZA Anamneza reprezinté partea cea mai important a examenului neurologic. Asemanator detectivilor, care adun& majoritatea informatiilor necesare stabilirii identitatii infractorilor in principal din depozitiile martorilor si in al doilea rand in urma cercetarii locului infractiunii, neurologii se orien- teaz& asupra diagnosticului in special pe baza anammnezei si secundar pe baza datelor examenului clinic. Principiile generale ale anamnezei sunt aceleasi indiferent de simpto- matologie. Insi importanta etapelor anamnezei difer’ in functie de simptom. In cele ce urmeaza, vor fi schematizate principalele etape ale anamnezei. De regula, anamneza este prezentaté in mod conventional (a se vedea mai jos) astfel incat medicul Care solicit sau citeste anamneza s4 poata anticipa ordinea prezentarii informatiilor. Fiecare clinician utilizea- 24 o tehnicd proprie de investigare anamnestica, deseori in functie de particularitatile cazului clinic in fata c&ruia se afl. Structura subcapitolu- lui de fata respect tehnica uzuala de investigare anamnestica — des’ anumite situatii, secventialitatea etapelor anamnezei poate fi diferita. Anamneza neurologica Varsta, sexul, lateralitatea functiilor motorii (dextralitate, sinistralitate, lateralitate mixt4, ambidextrie), profesia Istoricul simptomatologiei curente Chestionarul neurologic de rutina Antecedentele patologice Medicatia si alergiile Anamneza familiala Anamneza sociala Daiele generale ale pacientului In primul rand, se consemneazi datele generale ale pacientului sexul, lateralitatea functiilor motorii, profesia actuala sau anterioar: Lateralitatea functiilor motorii este importanta. Emisfera cerebrala sténg’ asigura controlul vorbirii la aproape toate persoanele care utili- zeaz& cu precidere mana dreapta (dreptacii) si la 70% dintre stangaci (care folosesc cu prec&dere mana sténg4) si ambidextri (care folosesc cu aceeasi indemanare ambele mini). varsta,WBE EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Simptomatologia curenta Se incepe cu o formulare directa, cum ar fi "Ce s-a intémplat?" sau "Relatafi-mi totul de la bun inceput". Pacientul trebuie lasat sa relateze evenimentele cu propriile cuvinte, firé prea multe interventii. Uneori pacientul trebuie incurajat sa relateze evenimentele de la inceput. Deseori, pacientii incep s& descrie acuzele din momentul examinarii; insa acestea pot fi mai usor evaluate dac& examinatorul cunoaste evenimentele care le- au precipitat aparitia Din relatarea pacientului se vor deduce urmatoarele aspecte (Diagrama 1.1): + Tipul simptomatologiei. Este importanté intelegerea exacté a simptomelor descrise de catre pacient. Spre exemplu, senzatia de ameteald poate insemna atat vertij (senzatie de miscare rotatorie) cat $i o tulburare de echilibru sau senzatia de lesin. Unii pacienti pot utiliza termenul de vedere neclar cu intelesul de diplopie. Uneori, pareza fara anestezie asociata poate fi descris& ca 0 senzatie de amoryeala la nivelul unui anumit segment al corpului. De refinut: in situatiile in care pacientul nu poate relata el insusi evenimentele sau cind de la acesta nu se poate objine o anamneza corespunzatoare din diverse motive, cum ar fi o tulburare a vorbirii, datele anamnestice trebuie prelevate de la alte persoane, rude, prieteni sau trec&tori, in m&sura in care acest lucru este posibil. + Istoricul simptomatologiei descrie ritmul instalarii patologiei (vezi Tabelul si Fig. 1.1). Debutul: Cum a debutat simptomatologia? Brusc, in decurs de cateva secunde, in decurs de cateva minute, ore, zile, saptamani sau luni? — Progresia: Simptomatologia este continua sau intermitenté? Simptomatologia s-a ameliorat, este stationar sau s-a agravat (progresiv sau treptat)? In descrierea progresiei simptomatologiei se recomand’ utilizarea reperelor functionale; spre exemplu, pacientul alearga’, merge normal, se sprijind in baston, merge cu ajutorul unui cadru sau al unui carucior. — Ciclicitatea: Dac& simptomatologia are caracter intermitent, care este durata si frecventa episoadelor? Sugestie: Este indicat obtinerea descrierii exacte a fiec&rui episod, indeosebi a primelor si a ultimelor evenimente, si nu a descrieri sumare a unui episod anume. De asemenea, se vor stabili: + Factorii precipitanti sau atenuanfi. De retinut c& un simptom relatat spontan este mult mai relevant decat un simptom relatat ca raspuns la intrebari directe adresate pacientului. De exemplu, rareori se intampla ca pacientii s& relateze spontan agravarea cefaleei dupa tuse sau strénut, ceea ce sugereaz4 prezenta hipertensiunii intracraniene. in schimb, pacientii cu cefalee tensionala si migrene vor relata agravarea cefalalgiilor dupa tuse sau stranut doar daca sunt intrebati direct. + Tratamente si investigatii anterioare. Este posibil ca tratamentele urmate anterior sA fi favorizat declansarea simptomatologici sau sa fi produs efecte adverse. Aceste informatii sunt utile in stabilirea reco- mandarilor terapeutice viitoare.ANAMNEZA SI EXAMENUL CLINIC GENERAL [ER Interpretarea simptemelor pacientului . Istoricul simptomatologiei [ Werificarea Formularea ipotezelor $i ——?| ipotezelor a diagnosticului diferential Evaluarea simptomatologiel asoclate ‘Ciutarea altor simptome ‘Evaluarea factorilor de neurologice rise asociati Tmpactal manifestirilor neurologice asupra viefil sociale, familiale sl a locului de muncd Istoricul general al pacientului 5 Istoricul medical; istoricul medicamentos, social i familial Diagrama 1.1 + Statusul neurologic in momentul examindrii. Ce activitati poate efec- tua pacientul in momentul examinarii? Se va determina capacitatea functionalé a pacientului raportat4 la activititile cotidiene. in mod evident, aceasta determinare se face diferit in functie de aspectele considerate — gradul de activitate si mobilitatea pacientului (se poate deplasa normal sau exist4 un anumit grad de deficienta), capacitatea acestuia de a se alimenta, de a-si efectua igiena zilnicd sau de a utiliza toaleta. + Formularea si verificarea ipotezelor clinice. in timpul consemnarii anamnezei, trebuie stabilite cauzele care stau la baza manifestarilor clinice. Astfel, pot fi luate in discutie diferite simptome asociate sau diversi factori precipitanti, care necesit o investigare aprofundata. De exemplu, dacd anamneza sugereazi posibilitatea prezentei boli Parkinson, trebuie investigat si scrisul pacientului — aspect care nu face parte din examinarea de rutina a celor mai multi pacienti. + Cdutarea altor simptome neurologice. Se cauta prezenta altor simpto- me, cum ar fi: cefaleea, convulsiile, lipotimiile, abolirea temporara aEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Debut brusc, duraté mai micé de 1 | Vascular: insuficienf& circulatorie minut retiniand; amaurozi fugace [Debut int-un interval de 10 minute, | Migrenos durati de 20 de minute Debut intr-un interval mai mare de 4 | Inflamator: inflamatia nervului optic; zile, cu ametiorare ulterioara in decurs | nevriti optica de 6 siptimani Evolufie progresiva ini-un interval | Compresiune de nerv optic: posibil mai mare de 3 luni cauzati de un meningiom | Debut brasc, durata de 10 minute Vascular: atac ischemic tranzitor Debut intr-on interval mai mare de 10 | Vascular: accident vascular cerebral minute si persistenfa timp de céteva | zile {| (Debut int-un interval mai mare de 4 | Tumora subdurala? s&ptiméni i {Debut intvun interval mai mare de 4 | Foarte probabil de cauza tumorala [uni _| i Simptomatologie prezenté din copilarie | Congenital stirii de constienta, episoadele de amorteala, parestezii sau parez’, orice tip de dereglari sfincteriene (incontinent urinara sau fecal, retentie urinara sau constipatie) sau semne vizuale, inclusiv diplopia, vederea neclara sau pierderea vederii. De regula, in cazul unei verifi- c&ri corecte a ipotezelor, este foarte putin probabil sé apara surprize. Greseli si probleme uzuale + Deseori, pacientii sunt tentati si relateze despre medicii consultati anterior, despre masurile instituite de acestia si despre concluziile la care au ajuns, in loc s& descrie simptomatologia si evolutia acesteia. Aceste relatiri pot induce in eroare, si, prin urmare, trebuie privite cu circumspectie. Daca informatiile relatate au totusi o anumitd relevanta, trebuie obtinutd confirmarea acestora de la medicii consultati anterior.ANAMNEZA SI EXAMENUL CLINIC GENERAL “S1U0J9 Jeunpqns woyewWey UN ep eJezNed eAIpse) azEINDSeA LIBINGIN| , “@ULOOPUA Nes so}]OqRIeU! jjunioeye jmnqap ep epuidep eo18ojoupoopue 1$ eoyoqayew 4 Mgangin eljyedy -eo1Gojojed eseooid J0jeyNeNp B ellnjore ep jnUNY, VE eunBiy hy yon] pureydeg anz a0 anu, apumsag soars ondapdg xensseq = ynqaq, Tequeu0y spousg ayieruaaq >pz01dooN soxfoayuy so;eweYUyHIRES EXAWINAREA CLINICA NEUROLOGICA in cele mai multe cazuri, discutia si relatarile pacientului pot fi dirijate c&tre anamneza simptomatologiei proprii. + intreruperea relatirii pacientului printr-o serie de intrebari. De regula, dacd nu sunt intrerupti, pacientii isi continua relatarea timp de 1-2 minute gi apoi se opresc. Trebuie ascultati cu atentie; ulterior li se pot adresa intrebari pentru a clarifica aspectele neintelese. + Uneori, anamneza este incoerenta. Acest lucru este descori intalnit in cazul pacientilor cu tulburiri de vorbire, memorie sau concentrare $i in cazul pacientilor cu afectiuni non-organice. Trebuie ayute in vedere afazia, depresia, dementa si nevroza isterica. Sugestie: Deseori este util ca medicul sa prezinte pacientului rezumatul anamnezei pentru a verifica daca informatiile au fost corect inregistrate Anamneza conventionala Antecedentele patologice Antecedentele patologice sunt relevante pentru elucidarea etiologiei sau pentru identificarea unor asociatii comorbide cu afectiunile neurologice ale pacientului. Spre exemplu, un istoric pozitiv de hipertensiune arterial este important in cazul pacientilor cu accidente vasculare cerebral Gjabetul zaharat este sugestiv in cazul pacientilor cu neuropatie periferic antecedentele de chirurgie oncologica sunt importante in cazurile cu sindroame cerebrale focale si sugereaz posibilitatea existentei unor metastaze la acest nivel. Este recomandabil sa se tina cont de argumentele clinice care sustin diagnosticele mentionate de catre pacient. De exemplu, un pacient a carui anamneza incepe cu "epilepsie cunoscuta" s-ar putea sa nu sufere de epilepsie; odaté stabilit, un astfel de diagnostic este preluat ca atare, rareori fiind pus sub semnul intrebérii, si, in consecint4, pacientul in cauza primeste un tratament inadecvat. Anamneza familiala Multe disfunctii neurologice au 0 component genetica si, prin urmare, © anamnezA familial detaliata este deosebit de importanté pentru stabilirea diagnosticului. Chiar daca nici un membru al familiei mu sufera de o disfunctie neurologica potential relevanté, istoricul familial este totusi de un real ajutor. De exemplu, o anamnezi familiala negativa poate fi deosebit de relevanti: + jn cazul unui pacient far frati sau surori, ai cdrui parinti, ambit descendenti unici, au decedat la varst tanara din cauze fara relevantd pentru afectiunea pacientului (de exemplu, in urma unor traumatisme); si + in cazul unui pacient cu sapte frati sau surori mai mari si parinti (fiecare avand patra frati sau surori mai mici) in view. in primul caz ar putea si existe o afectiune heredo-colaterala desi anamne- za familiala nu este relevant’ in acest sens; in cel de-al doilea caz, existen- ta unei afectiuni ereditare este foarte putin probabila.= ANAMNEZA SI EXAMENUL.CLINIC GENERAL EMD Exist si cazuri in care pacientii ezita si furnizeze informatii despre anumite afectiuni ereditare, cum este, spre exemplu, boala Huntington. Alteori, mai mulji membrii ai familiei pot prezenta forme usoare de boala; de exemplu, in cazul neuropatiilor motorii si senzitive ereditare. unii membrii ai familiei remarca faptul cA au bolta plantara mai inalté — acest aspect trebuie riguros investigat daca se considera cA ar putea fi relevant pentru cazul respectiv. Anamneza sociala Pacientii cu afectiuni neurologice prezinta un grad semnificativ de invali- ditate. Mediul de viata, situatia financiara, familia si insotitorii reprezinta elemente deosebit de importante pentru asistarea curentd si viitoare a acestor pacienti. Expunerea la substante nocive Este important sé se stabileasca existenta expunerii la substante nocive, in aceasta categorie de substante fiind incluse atat tutunul si alcoolul, cat si produsele industriale neurotoxice. Anamneza sistemica Anamneza sistemica poate furniza elemente sugestive pentru o afectiune sistemic&, cu manifestéri neurologice. De exemplu, un pacient cu ateroscleroz’ poate prezenta angina si claudicatie intermitent&, dar si simptome cerebrovasculare. Perceptia pacientului asupra propriei afectiuni Se recomanda ca medicul sa afle parerea pacientilor in legaturA cu propria stare de sanatate, in special in vederea discutarii diagnosticului. Daca pacientii intuiesc corect afectiunea de care sufera, inseamna ca s-au gandit deja la aceasta eventualitate. Daca nu intuiesc corect afectiunea, trebuie sa lise explice de ce presupunerile initiale si eventualele temeri nu sunt reale. Spre exemplu, in cazul unui pacient cu migrend care se teme de existenta unei tumori cerebrale, este important s4 se discute cu acesta diagnosticul diferential Aveti altceva de adaugat? intotdeauna, spre finalul anamnezei, se recomanda adresarea unei intrebari deschise de genul "Aveti altceva de adaugat?” — pentru a-i oferi pacientului sansa de a relata detalii suplimentare. Sinteza anamnezei si diagnosticul diferential Diagnosticul diferential se face pe baza ipotezelor care rezulta in urma anamnezei. Examinarea clinic va urmari in principal depistarea semnelor specifice fiec&reia dintre supozitiile anamnestice.EXANINAREA CLINIOK NEUROLOGICA (arterita temporala) oN L Boala tiroidiana (miopatie; neuropatie) Zgomote —_ carotidiene (AIT, AVO) TA————_ (AVO) | Ritraul cardiac (sincopa) Pliuri unghiale Degete hipocratice “EBSA - endocardita bacteriana subacutd areas | (Dermatonniozita) Zgomotele cardiace (AVO) Examinare toracica (cancer pulmonar; (vasculita;EBSA) /~_bronsiectazii) Ficat (metastaze cerebrale) (metastaze) Figura 1.2 Examen clinic general cu relevant pentru afectiunile neurologiceANAMNEZA Si EXAMENUL CLINIC GENERAL [EERIE EXAMENUL CLINIC GENERAL Examenul clinic general poate furniza indicii importante’pentru diagnosti- carea anumitor afectiuni neurologice. De asemenea, examenul clinic poate depista o boala de sistem care prezinta complicatii neurologice (Fig. 1.2). in tabelul de mai jos sunt incluse cAteva astfel de exemple. ‘Afectiune Semn clinic Patologie neurologic’ Afectiuni degenerative Ateroscleroza Suflu carotidian Accident vascular cerebral Valvulopatie cardiaci Suflu cardiac Accident vascular cerebral Afectiuni inflamatorii Reumatism articular —_Artrit si noduli Neuropatii reumatici Compresiunea maduvei cervicale Afectiuni endocrine Hipotiroidism Facies caracteristic, Sindrom cerebelos, modificiri ale tegu- _ miopatie mentului si ale parului Diabet zaharat Modificari retiniene _ Neuropatie Umme de injectie Neoplazii Cancer Exsudat pleural Metastaze cerebrale bronhopulmonar Cancer mamar Masa tumorala la Metastaze cerebraie nivelul sanului Afectiuni dermatologice Exantem heliotrop Dermatomiozit’ Asadar, examenul general complet este important pentru evaluarea clinic& a pacientilor cu afectiuni neurologice. Semnele clinice care trebuie cautate in cazul pacientilor aflati in coma sunt prezentate in Capitolul 27.VORBIREA CONSIDERATI TEORETICE Primele anomalii sesizate sunt cele ale vorbirii deoarece acestea pot afecta anamneza $i posibilitatea evaluarii functiilor psihice, precum si desfasu- rarea examenului clinic al pacientului. Anomaliile vorbirii pot indica disfunctii la oricare din unm: niveluri: loarele Proces Anomalii _ Auzul —Hipoacuzie intelegerea Afazie Gandirea gi limbajul Afazie Fonatia Disfonie Articularea cuvintelor Disartrie oacuzia si problemele conexe sunt prezentate in Capitolul 12. 1. Afazia Pe tot parcursul acestei carti, termenul afazie va desemna perturbarea proceselor de intelegere, gandire si utilizare a cuvintelor. Unii specialisti folosesc termenul disfazie pentru a desemna disfunctiile vorbirii, termenul afazie fiind rezervat cazurilor in care vorbirea este abolita complet. De-a lungul timpului au existat multe clasificari ale afaziei, $i fiecare clasificare a introdus termeni noi in circulatie. Prin urmare, existé o serie de termeni care, in sens larg, au intelesuri asemindtoare. Sinonime Afazie Broca = afazie expresiva = afazie motorie Afazie Wemnicke = afazie de receptie = afazie senzoriala Afazie nominal = afazie anomica (anomia) = dificultate in gasirea cuvin- telor Toate clasificarile anterior mentionate au la baz4 un model descriptiv simplu al afaziei (FiWEBI EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA _ Aria lexicala Agia lui Wernicke Auz Generarea vocii si vorbirea articulata Figura 2.1 Model descriptiv al intelegerii si formularii vorbirii Conform acestui model descriptiv, sunetele sunt recunoscute ca limbaj la nivelul ariei Wernicke; informatiile sunt integrate ulterior la nivelul “ariel lexicale", unde are loc deslusirea sensului cuvintelor. "Aria lexicala” are conexiuni ¢u aria Broca, la nivelul careia este initiaté vorbirea. Aria Wericke prezint’ conexiuni directe cu aria Broca, prin intermediul fasciculului arcuat, Toate aceste arii sunt localizate in emisfera cerebrala Gominanta si vor fi descrise ulterior. Emisfera cerebral stanga este dominant’ la toti dreptacii si la unii dintre stangaci; emisfera cerebrala dreapta este dominanta numai in cazul anumitor sténgaci. in continuare sunt prezentate cateva tipuri de afazie intalnite frecvent, a chor numerotare corespunde zonelor de afectare indicate in figura: 1. Afazia Wemicke — intelegere redusa a cuvintelor, vorbire fluenta dar deseori incoerent& (pacientul nu poate controla sensul cuvintelor). Incapacitate de repetitie. 2, Afazia Broca — intelegerea cuvintelor nu este afectatA, dispare fluenta vorbirii. Incapacitate de repetitie. 3, Afazia de conducere — pierderea capacitatii de repetitie, capacitate de intelegere si vorbire neafectate. 4, Afazia transcortical’ senzorial — aspectele mentionate la punctul (1). dar cu pastrarea capacitatii de repetitie. 5, Afazia transcortical motorie — aspectele mentionate 1a punctul (2). dar cu pastrarea capacitatii de repetitie.7 VORBIREA Capacitatea de a citi si a scrie reprezint& aspecte conexe utilizarii limba- jului. Acestea pot fi inchise in modele descriptive similare celui prezentat anterior, dar evident mai complicate. 2. Disfonia Disfonia reprezinté o disfunctie a fonatiei si poate fi cauzaté de o afectiune a coardelor vocale (de exemplu, o laringita), de afectarea inervatiei vagale 2 laringelui sau uneori de perturbari functionale (disfunctii psihologice). 3. Disartria Fonatia presupune coordonarea respiratiei cu coardele vocale, laringele, palatul, buzele si limba. Prin urmare, disartria poate fi rezultatul unor disfunctii la oricare dintre nivelurile enumerate. Leziuniie de neuron motor central, de sistem extrapiramidal (de exemplu boala Parkinson) si leziunile cerebeloase afecteaz’ integrarea proceselor fonatorii si debitul verbal. Leziunile unui nerv cranian sau ale mai muitor nervi cranieni gene- reaza distorsiuni caracteristice ale vorbirii, fara afectarea debitului verbal. TEHNICA DE EXAMINARE Anomaliile vorbirii pot face dificila sau imposibila investigarqa anamnestica a pacientului. in aceasta situatie, datele anammestice vor fi obtinute de la rude sau prieteni. Se va stabili daca pacientul este dreptaci sau stangaci. Se va stabili limba materna a pacientului Evaluarea capacitatii de intelegere I se adreseaz pacientului o intrebare simpla: + Cum va numiti si la ce adresa locuiti? + Ce profesie aveti/ati avut? Ma intereseazi ce anume lucrati. + De unde proveniti? Daca pacientul nu injelege intrebarea, este necesar sa i se repete intreba- rea mai tare. Testarea capacitatii de intelegere a pacientului + Se adreseaz& pacientului intrebari care implica réspunsuri simple, de tip da/nu. ex. "Este acesta un stilou?" (i se araté pacientului orice alt obiect) + Ise cere pacientului sf execute o comanda verbala simpla. ex. "Deschideti gura" sau "Cu mana dreapté atingeti-v nasul "20 EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA, Dacd pacientul rdspunde: « [se va cere s& execute comenzi verbale mai complicate. ex. "Cu mana dreapti atinge’ De retinut: un pacient cu debilitate fizic’ nu poate executa comenzile simple. Totusi, trebuie aproximata capacitatea de intelegere a acestuia. Evaluarea vorbiril spontane Daca pacientul pare s4 inteleaga ce i se comunica dar nu poate vorbi: + Va fi intrebat daca nu isi gaseste cuvintele. De regula, pacientul face un semn afirmativ din cap si zambeste, ceea ce exprima bucuria ca medicul i-a inteles suferinta. + Dac afectarea este mai putin severa, pacientul va putea s4-si rosteasca lent numele si adresa. Intrebari suplimentare Pacientului ii pot fi adresate intrebari suplimentare despre profesie si debutul bolii. Se vor stabili urmatoarele aspect: + Fluenta vorbirii si corectitudinea exprimarii + Folosirea unor cuvinte nepotrivite (parafazie) sau a unui jargon incoe- rent (jargonafazie). Evaluarea limbajului si a utilizarii acestuia + Ise cere pacientului s4 mentioneze toate numele de animale care ii vin in minte (un subiect normal mentioneaza 18-22 de termeni in decurs de 1 minut). + Ise cere pacientului si mentioneze toate cuvintele care incep cu 0 anumita litera, de regula f sau s (un rezultat sub 12 termeni in decurs de 1 minut se considera anormal). Exist teste specifice pentru evaluarea limbajului. De obicei, evaluarea constA in cuantificarea numarului de obiecte denumite int-un anumit interval de timp. + I se cere pacientului sé denumeescd obiecte uzuale, care sunt la indemani, de exemplu ceasul, cureaua de la ceas, catarama, cAmasa, cravata, nasturii. Se incepe cu obiecte usor de identificat, iar ulterior se apeleaza la obiecte mai putin uzuale, ceea ce va creste dificultatea testarii. Evaluarea capacitatii de repetitie + I se cere pacientului sé repete o propozitie simplé, de exemplu "Soarele striluceste"; ulterior se trece la enunquri din ce in ce mai complicate. Evaluarea severitatii disftunctiei verbale = Se va stabili dac& afazia este incapacitanta din punct de vedere social.VORBIREA TESTE SUPLIMENTARE , Testarea capacitatii de a citi sia scrie inaintea testarii, medicul rebuie s& se asigure c nu exist deficite vizuale si s& afle daca pacientul foloseste in mod uzual ochelari. Pacientul este rugat: + sA citeascd un enunt * s& execute o comandé scrisi, de exemplu "Inchideti ochii" +s scrie un enunt (inaintea test&rii, medicul trebuie sa se asigure c4 nu exist& deficite motorii care s4 impiedice efectuarea probei). Afectarea capacititii de a citi = dislexie. Afectarea scrisului = disgrafie. N.B. Daca testele certificd afectarea capacit&tii de a citi si a scrisului, medicul trebuie s& se asigure ci pacientul stie s& citeasca si s4 scrie. REZULTATELE EXAMINARII Ase vedea Diagrama 2.1. Inaintea continuarii examenului clinic al pacientului, trebuie inventari- ate mental rezultatele obtinute; spre exemplu, "Acest barbat prezinté afazie global, nefluenta, incapacitanté din punct de vedere social, care este predominant de expresie, cu parafazie si afectarea capacitatii de repetitie. Dislexie si disgrafie asociate.” INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII O Afazia: indica o leziune la nivelul emisferei cerebrale dominante (de regula, emisfera cerebral stang’). © Afazia globala: indica o leziune la nivelul emisferei cerebrale domi- nante cu afectarea atat a ariei Wernicke, cat si a ariei Broca (Fig. 2.2) O Afazia Wemicke: indicd o leziune Ja nivelul ariei Wernicke (girusul supramarginal din lobul parietal si porjiunea superioaré a lobului temporal). Se poate asocia cu defecte de camp vizual. Afazia Broca: indica o leziune la nivelul ariei Broca (girusul frontal inferior). Se poate asocia cu hemiplegic. Afazia de conducere: indicA o leziune la nivelul fasciculului arcuat. Afazia transcorticald senzorial: indica o leziune la nivelul regiunii posterioare parieto-occipitale. Afazia transcorticald motorie: indicd o leziune incompleta la nivelul ariei Broca. Afazia nominal: indica o leziune la nivelul girusului angular. Cele mai frecvente cauze de afazie sunt detaliate la pag. 40. TEHNICA DE EXAMINARE Pacientul cu disfonie poate s& isi precizeze numele si adresa, ins nu poate asigura o intensitate normal a fonatiei sau vorbeste soptit. 00 0 00 0EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Poate intelege 7 “‘Atazie Wernicke Poate repeta ? [Afazie motorie ‘tcanscorticald, Diagrama 2.1 Afazia + Ise cere pacientului s& tugeascd. Se ascultd cu atentie calitatea tusei. + [se cere pacientului si rosteasca prelung "eceeeeee". Se va observa cit de pred ear: este acest lucru pentru pacient. REZULTATELE EXAMINARII SI INTERPRETAREA ACESTORA O Tuse normal’: inervatia motorie a coardelor vocale este intacta. O Disfonie + tuse normal: afectiuni laringiene sau nevroza isterica.VORBIREA. EER Lobul parietal Lobul frontal 1 Fasciculul arcuat Axia lui Broca Aria lui Wernicke — ; | Lobul occipital \. Lobul temporal Figura 2.2 Reprezentare graficd care iiustreaza ariile Broca si Wernicke © Tuse fara debut exploziv — tuse dificila: paralizie de coarde vocale. © Nu poate s& rosteasca prelung o vocala si oboseste: trebuie avuta in vedere miastenia. 3. DISARTRIA TEHNICA DE EXAMINARE Pacientul cu disartrie poate s& isi precizeze numele si adresa, ins cuvin- tele nu sunt formate corect (vezi Diagrama 2.2). * Ise cere pacientului s4 repete enunturi cu grad ridicat de dificultate, de exemplu "capra crapa piatra-n patru" sau "papusarul poate poposi-n poiana", Pot fi utilizate si cuvinte de genul: — "calau", "duldu", "filolog" — pentru testarea sunetelor linguale (produse cu ajutorul limbii) ~ "popota", "hipopotam" — pentru testarea sunetelor labiale (produse cu ajutorul buzelor). * Se vor asculta cu atentie: — debitul verbal — cuyintele articulate neclar — sunetele cel mai dificil de pronuntat.EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Vorbirea este ‘Varbires este dezorganizata? nazali? @> Disarsie cerebeloasd ‘Varbirea este Titerele T si 5 pot fi pronuntate 7 Vorbizea este Titerele B si ielaborats? pot fi pronuntate? Paralizie facial ] | Diagrama 2.2 Disartria REZULTATELE EXAMINARI Tipuri de disartrie © Disartria spastic’: articulare neclara a cuvintelor, pacientul deschide gura cu greutate, ca si cum ar incerca sa vorbeasc& din gat. © Disartria extrapiramidal&: articulare monotona a cuvintelor, fara rium, enunturile incep si sfrsese brusc. © Disartria cerebeloasé: articulare neclara, pseudoebrioasé a cuvintelor, titm dezarticulat insotit uneori de scandare (accentuarea echitonalé a fiec&rei silabe). O Disartria de neuron motor periferic: — forma palatind: nazalizare, ca in cazul unui catar rino-faringian. — ‘forma’ linguald: defect de vorbire, in special in promuntarea literelor t, 8, d. — forma faciala: dificultate in pronuntarea literelor b, p, m, w — sunetele pe care ventrilocii nu le rostesc. © Disartria miastenicé: oboseala musculara poate fi evidentiaté rugand pacientul s& numere. Trebuie investiga o eventual disfonie sau © Gisartrie de neuron motor periferic. (N.B. Miastenia gravis reprezinta consecinta blocarii transmiterii neuromusculare a impulsurilor nervoase.) fnaintea continuarii examenului clinic al pacientului, trebuie jnventariate rezultatele obtinute pana in acest moment.INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII © Disartria spasticd: indicd o afectare bilateralé a neuronului motor central — cauze: paralizie pseudobulbara, boala neuronului motor. O Disartia extrapiramidal&: cauza cea mai frecventd: parkinsonismul. O Disartria cerebeloas’: cauze frecvenie: intoxicatia alcoolic, scleroza multipla, intoxicatia cu fenitoina; cauze rare: ataxiile ereditare. O Disartria de neuron motor periferic: cauze: lezarea nervilor cranieni X (forma palatina), XII (forma linguala) sau VII (forma faciala): a se vedea capitolele corespunzatoare. VORSIREA (EEESTATUSUL MENTAL SI FUNCTIILE PSIHICE SUPERIOARE CONSIDERATH TEORETICE in cadrul acestui capitol, s-a preferat ca examinarea statusului mental si fie prezentati separat de examinarea functiilor psihice superioare, deoa- rece functiile psihice superioare pot fi examinate cu ajutorul unor teste relativ simple, in timp ce evaluarea statusului mental necesita monitori- zarea pacientului si aprofundarea anumitor aspecte anamnestice. Statusul mental Sintagma status mental se refer’ la starea afectiva si gandurile pacientului. Anomaliile pot consta in: + prezenta unei afectiuni neurologice, cum este sindromul de lob frontal sau dementa + prezenta unei afectiuni psihice care genereaza simptome neurologice (ex. anxietatea care conduce ja atacuri de panica) + prezena unei afectiuni psihice secundare unei afectiuni neurologice (ex. depresia care succede unui accident vascular cerebral). Examinarea statusului mental trebuie sa deosebeasca urmatoarele entitati clinice: + deficit neurologic focal + deficit neurologic difuz + afectiune psihic’ primar de tip depresie, anxietate sau isterie, care prezinté simptomatologie somatica. + afectiune psihicd secundara sau asociaté unei afectiuni neuroiogice. Nivelul examinirii depinde de fiecare pacient in parte si de acuzele acestuia. In multe cazuri, este suficienta o evaluare simpla a statusului mental. Totusi, aprofundarea examinarii psihice a tuturor pacientilor nu ar fi lipsita de beneficii. Metodele de evaluare psihiatri acest context. a pacientilor nu vor fi prezentate inHEDI EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA PROTOCOL DE EXAMINARE SI REZULTATE Aspectul general si comportamentul pacientului Medicul trebuie si studieze atent paciental in timpul prelevarii datelor anamnestice. in continuare sunt prezentate cAteva intrebari pe care medi- cul le poate formula mental cu scopul de a evalua aspectul general si com- portamentul pacientului. Exist semne de autoneglijenté? + Dac& pacientul este murdar sau neingrijit, webuie avute in vedere: depresia, demenja, alcoolismul sau toxicomania. Exist semme de depresie? . Frunte incruntati, facies trist, imobil, vorbire lenté, monoton (vezi parkinsonismul, Capitolul 24). Exist semne de anxietate? + Nervozitate, agitatie. Are pacientul un comportament adecvat? + Exces de familiaritate si dezinhibare sau agresivitate: indic& un sindrom de lob frontal. + Areactivitate, reactie emotional minim Existé variafii rapide ale stérii afective a pacientului? + Pacientul plange sau rade cu ugurinté: /abilitate psiho-afectiva. Atitudinea pacientului fati de simptomele si afectarea clinic& pe care le manifest este in limite normale? + Indiferenta in fata unei afectari clinice semnificative ("belle indifference"): trebuie avuté in vedere nevroza istericd. inafectivitate. Starea afectiva a pacientului Medicul fi adreseazi pacientului intrebari referitoare la starea afectiva a acestuia: + ince stare sufleteascd va gasiti in momentul de fata? + Cum ati descrie dispozitia in care va aflati? Daci pacientul pare deprimat: + Dumneavoastré nu radeti niciodata? + Ce asteptari aveti de la vitor? Pacientii cu depresie afirm& ci nu Ie este deloc usor si rad si cA sperantele legate de viitor sunt reduse. Pacientii cu schizofrenie prezinté abolirea expresivitatii afective — inafectivitatea — sau reactii afective neadecvate, altfel spus zambeste cand ar trebui s& se intristeze — afectivitate inadecvata. Pacientii cu sindroame maniacale sunt euforiciSTATUSUL MENTAL SI FUNCTIILE PSIHICE SUPERIOARE Simptomele vegetative Medicul fi adreseaz% pacientului intrebri referitoare la existenfa unor simptome vegetative: + sc&dere sau crestere in greutate + tulburdri ale somnului (se trezeste devreme sau adoarme cu dificultate) + tulburiri ale apetitului + constipatie + tulburari ale libidoului. Trebuie investigate simptomele vegetative ale anxiet&tii: + palpitatii * transpiratii profuze + hiperventilatie (parestezii digitale la nivelul méinilor si al picioareior, parestezii periorale, xerostomie, ameteli si deseori senzatie de dispnee). Ideile delirante Ideile delirante sunt convingeri false, de nezdruncinat, impenetrabile la argumente rationale; acestea trebuie deosebite de dogmele conventionale ale culturii si ale societ&tii din care provine pacientul. Ideile delirante pot fi evidentiate in cadrul anamnezei, insé nu pot fi niciodatd relevate prin intrebari directe. Acestea pot fi clasificate finand cont de forma (ex. idei de persecutie, grandomanie, ipohondrie) sau dup continut. Ideile delirante sunt intdlnite in starile confuzionale acute sau in sin- droamele psihotice. Halucinatiile si iluziile Cénd pacientul relateazA o% a vazut, a auzit, a simpit sau a mirosit ceva neobisnuit, medicul trebuie s4 stabileascé daca este vorba despre o iluzie sau despre o halucinatie. Tluzia reprezinti o perceptie denaturati a stimulilor exteni si este frecvent intainité in cazul pacientilor cu tulburari ale starii de constienta. Spre exemplu, un pacient cu stare confuzionali afirma cé vede o mana enormé agitandu-se la fereastra; de fapt, este vorba despre coroana unui pom migcat de vant. Halucinatia reprezintA o perceptie anormala in lipsa oricdrui stinwul exterior, care este constientizata de catre pacient ca un stimul exterior real. _Halucinatiile pot fi elementare — strafulgerari luminoase, pocnituri, i sau complexe — persoane, fete, voci sau orchestratii muzicale, Halucinatiile elementare au de regula un substrat organic. Halucinatiile pot fi clasificate gi in functie de tipui perceptie + miros: halucinatii olfactive * gust: halucinatii gustative } De reguia au substrat organic + vedere: halucinatii vizuale + simp tactil: halucinatii somatice + auz: halucinatii auditive De regula au substrat psihicEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA {naintea continuarii examenului clinic al pacientului, trebuie inventariate rezultatele obtinute pana in acest moment, de exemplu: "Barbat varstnic, neingrijit, care raspunde incet dar in mod corespunzator intrebarilor adresate gia cArui stare afectiva sugereaza 0 depresie". INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII In psihiatrie exist o ierarhizare a diagnosticelor in functie de severitate, diagnosticul final avénd gradul cel mai mare de severitate. De exemplu, un pacient care prezinté att anxietate (simptom cu grad scizut de severitate) cat si simptomatologie psihotica (grad ridicat de severitate) va fi diagnosticat cu sindrom psihotic. Psihozele organice Psihozele organice se caracterizeaz prin prezenta unui deficit neurologic care produce degradarea statusului mental — sugeratd de: deteriorarca stirii de constienta, nivel variabil al starii de constienta, tulburari de memorie, halucinatii vizuale, olfactive, somatice si gustative, dereglare sfincteriana. Medicul trebuie si inceapi evaluarea functiilor psihice superioare in scopul localizarii semnelor. Pot fi descrise trei sindroame principale: + Starea confuzional’ acut&. Cauze frecvente: efecte medicamentoase (in principal sedativele, incluzand antidepresivele si antipsihoticele), perturbarile metabolice (in special hipoglicemia), sevrajul alcoolic, crizele epileptice (faza postcritica sau in epilepsia de lob temporal). + Sindroamele dismnezice: predomin’ amneziile de scurté durata, ex. psihoza Korsakoff (deficienta de tiamina). + Dementa. Cauzele frecvente vor fi expuse dup& prezentarea testirii functiilor psihice superioare. EEESTATUSUL MENTAL SI FUNCTIILE.PSIHICE SUPERIOARE. Psihozele functionale O Schizofrenia: se caracterizeazi prin stare de constienta pastrata, ina- fectivitate sau. afectivitate inadecvata, concretism (detalii in cele ce urmeaz4), idei delirante, halucinatii auditive formate, de regula voci, care se adreseaz4 pacientului sau vorbesc despre acesta. Pacientul poate avea impresia ca este controlat, poate adopta pozitii ciudate ale corpului pe care le mentine timp indelungat (catatonie). © Depresia psihotic&: se caracterizeaza prin stare de constienta pastrata, afectivitate deprimati, autoindiferenta, lentoare, idei delirante (de regula autocritice) sau halucinatii. De obicei prezinta simptome vege- tative: se trezeste devreme, scAdere in greutate, diminuarea apetitului alimentar, scaderea libidoului, constipatie. N.B. Prezinté asemanari clinice considerabile cu depresia nevrotica. © Depresia bipolar’: se caracterizeazi prin episoade depresive asema- natoare celui descris anterior, alternate de episoade maniacale cu stare afectiva exaltat&, delir de grandoare, tahilalie si tahipsihie. Nevrozele © Depresia nevrotic&: se caracterizeazA prin deprimarea stiri afective, adinamie — dup un eveniment usor de identificat (ex. o intamplare dramatica). Simptomele vegetative au intensitate redusa. O Starea anxioas&: se caracterizeaz prin anxietate debilitanta, fara o cauza reala, deseori evolueaza cu atacuri de panicd si se poate asocia cu hiperventilatie. O Nevroza isterick: deteriorarea fizicd este generat’ sau augmentaté inconstient de c&tre pacient, reactia acestuia faté de simptomatologic fiind anormala. Poate s& existe si un indiciu suplimentar: in isterie, simptomatologia nu respecti modelele anatomice ale deficitelor neurologice incriminate. © Fobiile: reprezintA temeri irationale si nejustificate fata de anumite lucruri — care pot varia de la spatii deschise la paianjeni. O Stirile obsesive: se caracterizeaz’ prin recurenta anumitor idei, deseori determinand pacientul sé recurga la fapte (compulsiuni). Spre exemplu, gandul contamindrii determin pacientul sé isi spele mainile de mai multe ori decat ar fi normal. Pacientii pot dezvolta adevarate ritualuri. Tulburarile de personalitate Tulburarile de personalitate reprezint& o paletd larga de tipuri de personalitate care se manifesta de-a lungul intregii vieti a pacientului. Spre exemplu: © incapacitatea de a dezvolta relafii interumane, agresivitate anormalé si iresponsabilitate = personalitatea psihopatoidd. O caracter histrionic, inselator, imatur = personalitatea isterica. 2. FUNCTILE PSIHICE SUPERIOARE CONSIDERATI TEORETICE Sintagma functii psihice superioare se refera la gandire, memorie, intelegere, perceptie si ratiune.EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Exist numeroase teste pentru evaluarea functiilor psihice superioare. Acestea pot fi utilizate atat in scopul testarii inteligentei, cat $i pentru identificarea anumitor afectiuni. Cu toate acestea, testarea clinic& poate aduce multe informatii utile. Scopurile testarii functiilor psihice superioare sunt urmatoarele: + determinarea performantei fanctiilor psihice superioare intr-o maniera reproductibila + diferentierea deficitelor focale de cele difuze + evaluarea performantei functionale in cadrul comunitatii. Principalele functii psihice superioare sunt: + atentia + memoria (de scurt duratA si de lung durata) + capacitatea de calcul + gandirea abstracta * reprezentarea spatiala + perceptia vizuala si corporala. Pentru toate testele functiilor psihice superioare este necesar ca pacientul s& aiba vorbirea intact. Medicul trebuie sa se asigure de acest lucru inain- tea inceperii testelor. Testele nu pot fi interpretate la pacientii cu atentie diminuata, deoarece acest lucru perturba celelalte aspecte testate. Interpre- tarea rezuitatelor trebuie raportatA la nivelul premorbid de inteligenta. De exemplu, semnificatia unei erori de calcul difera in mod evident in cazul unui muncitor si in cazul unui profesor de matematica. SITUATII CAND SE IMPUNE TESTAREA FUNCTIILOR PSIHICE SUPERIOARE Cand anume trebuie testate formal functiile psihice superioare? Evident in cazul in care pacientul acuza pierderi de memorie sau orice alta perturbare a functiilor superioare. In alte cazuri ins4, necesitatea acestei testari este relevata anamnestic. Deseori pacientii pot ascunde deficitele de memorie: raspunsurile vagi la intrebari tintite, inconsecvenfele care aparent nu deranjeaz4 sugereazd necesitatea testarii. In fata incertitudinilor, medicul trebuie s&-opteze pentru testarea functiilor psihice superioare. Anamneza obtinuta de la rude sau prieteni este foarte important. Testarea functiilor psihice superioare poate fi utilizata sub forma de: 1. metoda de investigare a unei disfunctii 2. examinare de rutind pentru determinarea afectarii si a altor functii psi- hice superioare. De exemplu, in cazul unui pacient care acuzi deficite de memorie, medicul trebuie s& testeze atentia, memoria de scurt4 durata si memoria de lunga duratd, iar ulterior trebuie testata si afectarea capacitatii de calcul, a gandirii abstracte si a orientarii spatiale: PROTOCOL DE EXAMINARE Introducere inaintea inceperii examinarii, medicul trebuie si ii explice pacientului ca urmeazii si fi adreseze o serie de intrebari. De asemenea, medicul trebuie s& precizeze c& unele dintre intrebari ar putea parca extrem de simple.STATUSUL MENTAL SI FUNCTIILE PSIHICE SUPERIOARE [BEI in mod uzual, evaluarea functiilor psihice superioare presupune efec- tuarea unor teste de atentie, orientare, memorie si calcu! matematic. Restul functiilor superioare sunt testate selectiv; indicatiile efectuarii acestor teste vor fi subliniate pe parcurs. 1. Atentia si orientarea Orientarea: se testeazA orientarea temporal, spatiala si fati de propria persoana. + Orientarea temporald: Ce zi este ast4zi? in ce luna si in ce an suntem? Ce anotimp este? Imi puteti spune daca este diminea{é, pranz sau seara? + Orientarea spatiald: imi puteti spune in ce loc ne gisim in momentul de fat? stiti cum se numeste clinica/spitalul unde va aflati? stiti cum se numeste oragul in care va aflati momentan? + Orientarea fata de propria persoand: Cum va numiti? Ce profesie aveti? Imi puteti spune adresa unde locuiti? Medicul trebuie s% consemneze gregelile pacientului. Atentia: testul cifrelor I se solicit’ pacientului s4 repete numerele pe care medicul i le spune. Se incepe cu numere formate din trei sau patru cifre, si se continua cu numere din cAt mai multe cifre pana cand se observa ca pacientul gregeste in mod repetat numerele cu un anumit numar de cifre. Ulterior, i se cere pacientului sé redea numerele in ordinea inversa a cifrelor, de exemplu: "Daca eu spun unu, doi, trei, dumneavoastra trebuie si spuneti trei, doi, unu". Se consemneazA numérul de cifre pe care pacientul le poate reda direct si in ordine inversa. * Rezultat normal: sapte cifre direct, cinci cifre in ordine inversa. Sugestie: medicul poate folosi numere de telefon cunoscute (in nici un caz succesiuni repetitive de tip 999). 2. Memoria a. Memoria instantanee (ultrascurta/senzorialé) i atentia Testul memorarii de nume gi adrese Pacientul este rugat sé memoreze un nume gi o adresa. Se utilizeaza adrese cu structura familiari pacientului: ex. "Maria Popescu, Zambilelor 13, Brasov" sau "Ion Stancu, Stefan cel Mare 46, Sector 2, Bucuresti". I se cere pacientului sa repete imediat adresa mentionata. Medicul trebuie s% consemneze cate greseli face pacientul la repetarea adresei si de cte ori trebuie si o repete pani o reda corect. + Rezultat normal: memorare instantanee. Sugestie: este indicat ca medicul sa utilizeze un nume si o adres binecu- noscute astfel incat s4 nu se incurce. Metoda alternativa de testare: Enuntul Babcock: I se cere pacientului s& repete enuntul urmator: "O natiune nu poate deveni bogata decat atunci cAind posed o rezerva mare si sigura de masa lemnoasa". — Recultat normal: redare corect& dupa trei incerc&riEDS EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA b. Memoria de scurta durata Dupa aproximativ 5 minute, i se cere pacientului sa-si aminteascé numele si adresa mentionate anterior. Se consemneaz& cate greseli face pacientul. Sugestie: in intervalul celor 5 minute pot fi evaluate capacitatea de calcul si gandirea abstract. c. Memoria de lungé duraté Se vor testa cunostintele pe care pacientul ar trebui s4 le posede. Aceste cunostinte variazi in functie de pacient, ceea ce impune ajustarea cores- punzAtoare a intrebarilor. Spre exemplu, un cadru militar in rezerva ar trebui si stie cine ocupa functia de Comandant Suprem al Armatei in timpul celui de-al doilea razboi mondial; un microbist ar trebui s& stie in ce an a cAstigat Marea Britanie Cupa Mondiala; un neurolog ar trebui sa cunoaseé denumirea nervilor cranieni. Urmatoarele repere pot fi utilizate pentru testarea cunostintelor generale ale pacientului: date legate de cel 1 doilea razboi mondial; numele unui presedinte american asasinat prin impuscare. 3, Capacitatea de calcul Seria numericd a cifrei sapte Initial, paciental va fi intrebat cat de priceput este la matematic4, explicandu- i cd urmeazi s& efectueze o serie de calcule simple. I se cere pacientului s4 scadA sapte din 100, iar din rezultatul obtinut s scada din nou cifra sapte. Se vor consemna greselile i timpul necesar efectu&rii operatiilor de Metoda alternativé de testare: se va utiliza mai ales daca seria numerica a cifrei gapte se dovedeste prea dificila. Testul doi ori trei Acest tip de test este utilizat in cazul pacientilor a caror capacitate de calcul este deficitara. I se cere pacientului s& spuna cat face doi ori trei. Ulterior, i se cere si inmulteasca rezultatul obtinut cu doi. Se continua seria dubiarii rezultatelor obtinute anterior. Medicul trebuie si consemneze capacitatea de calcul a pacientului si timpul necesar parcurgerii seriei numerice. Teste suplimentare: I se cere pacientului sa efectueze calcule matematice mentale din ce in ce mai dificile: 2 + 3; 7 + 12; 21 - 9; 4 = 7; 36 + 9; etc. N.B. Testele trebuie ajustate in functie de performantele premorbide ale pacientului. 4. Gandirea abstracta Testarea gandirii abstracte urmareste evaluarea functionala a lobului frontal, si este deosebit de utilA in cazul in care exista leziuni de lob frontal, dementa sau afectiuni psibice Pacientul este rugat sa explice semnificatia anumitor proverbe. De regula, se vor utiliza proverbe foarte cunoscute. De exemplu: "Piatra care se rostogoleste nu prinde radacini/omul nestatornic nu prindeSTATUSUL MENTAL SI FUNCTIILE PSIHICE SUPERIOARE [EERE cheag", "Cine se’stie cu musca pe caciula sa nui critice pe alfii", "Lenesul mai mult alearga”. ; : Medicul trebuie si urmiureasc’ dac& interpretarea pacientului este Rezuttatele testarii O Daca interpretarea oferitd este corecta: gandire abstracta in limite normale. O Interpretare ad litteram, de tipul "dac& piatra se rostogoleste, pe aceasta nu va creste muschi" sau "dac4 musca se afld pe caciula ta atunci cand vorbesti, bazditul acesteia ar putea sa te bruieze". Acest rezultat indicd 0 gGndire concretd. Pacientul este rugat s& specifice diferentele dintre dou obiecte: ex. 0 fust& si o pereche de pantaloni, o masa si un scaun I se cere pacientului s& aproximeze: numarul de locuitori ai RomAniei (22 de milioane); Iungimea unui avion cu reactie (70 m sau 230 picioare); greutatea unui elefant (5 tone); indltimea Turnului Eiffel (300 m sau 986 picioare). Rezultatele testarii © Aproximéri rezonabil andire abstractd normald. © Aproximari nerezonabile: gandire abstract anormald, 5. Reprezentarea spatiala Testarea capacitatii de reprezentare in_spatiu urmfreste evaluarea functional a lobilor parietal si occipital. De asemenea, este deosebit de utild in demente. Cadranul de ceas Pacientul este rugat s& deseneze un cadran de ceas si sa noteze cifrele corespunzatoare orelor. Ulterior, i se cere s& deseneze limbile ceasorni- cului indicand o anumit& ora, de exemplu patru far zece minute. Steaua in cinci colturi I se cere pacientului si deseneze o stea in cinci colfuri (Fig. 3.1). \ Figura 3.1 Stea in cinci colturiEGE EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Rezultatele testarii O Rezultate exacte la testul cadranului de ceas si la testul stelei in cinci colfuri: reprezentare spatiald normald. © Absenta unei jumatati a cadranului de ceas: inatentie vizuald. © Pacientul nu poate desena cadranul de ceas si nici steaua: apraxie constructiva. N.B. Evaluarea este extrem de dificil in prezenta debilitatii fizice. 6. Perceptia vizuala si corporala Testarea perceptiei urmareste identificarea unor leziuni parieiale si occipi- tale. De asemenea, este utili in demente Anomaliile de perceptie cu pastrarea integritatii cdilor senzoriale sunt denumite agnozii. Agnoziile pot afecta toate tipurile de senzajii, ins, din punct de vedere clinic, cel mai frecvent intalnite sunt cele care vizeaz azul, simtul tactil si perceptia propriului corp (somatognozia). Medicul trebuie s& verifice integritatea cailor senzoriale inainte de a recurge la identificarea unei agnozii. De regula, se considera c& agnozia reprezinté o afectare a functiilor psihice superioare si de aceea este prezen- tatd in cadrul acestui capitol. Recunoasterea fetelor: testul "figurilor celebre" Se utilizeaz’ un cotidian sau o revisté obisnuitA gi i se cere pacientului si recunoasc& figurile unor oameni cunoscuti. Se aleg figuri pe care pacientul ar trebui s& le cunoasca: presedintele yArii, regina Marii Britanii, primul- ministru, vedete de film si asa mai departe. Se vor consemma gregelile facute de pacient. + Daca pacientul recunoaste figurile indicate: perceptie vizuald normaid. + Dac& pacientul nu recunoaste fetele familiare: prosopagnozie. Somatognozia (tulburarile perceptiei propriului corp) + Pacientul ii ignora o jumatate a corpului (de regula jumatatea stanga) si nu poate repera mana corespunzatoare cand i sé cere acest lucru (hemineglijenja). + Pacientul nu isi recunoaste mana stinga cand aceasta ii este indicata (asomatognozie). + Pacientul nu constientizeaza debilitatea (hemipareza) jumatatii de corp afectate (de regula jumatatea stnga) — anosagnozie — si va misca partea dreapté a corpului daca i se cere s miste partea stanga. Medicul ii cere pacientului s ridice indexul, inelarul si asa mai departe + Daca pacientul nu reuseste si ridice degetele: digitagnozie. Ise cere pacientului sd igi ating urechea dreapta cu indexul mainii stangi. Medicul isi incruciseaz4 méinile si fi solicité pacientului sa identifice mana dreapta. + Dac& pacientul nu raspunde corect acestor solicitari: agnozie stang@/dreapia. Agnozia senzitiva Medicul ii cere pacientului s& inchida ochii, ii pune in palma un obiect —STATUSUL MENTAL $I FUNCTILE PSIHICE SUPERIOARE ex. o moneda, o’cheie, o agrafa pentru hartie — si fi solicit sa precizeze natura obiectului. + Daca pacientul nu reuseste: astereognozie. Medicul ii cere pacientului s4 inchida ochii, ii scrie in palma un numar sau o litera, si fi cere s& o identifice. + Daca pacientul nu reuseste: agrafestezie. Sugestie: Se recomanda ca medicul s& testeze intdi partea sandtoasé a corpului pentru a se asigura cd pacientul intelege cerintele testarii. 7. Apraxia Apraxia desemneaza incapacitatea de a efectua o activitate motorie in absenta debilitatii fizice, a incoordonarii motorii si a oric&rei dischinezii. Apraxia va fi descrisé in cadrul acestui capitol desi, in mod evident, necesita mai inti examinarea sistemului motor. Examinarea urmareste evaluarea fanctionala a lobului parietal si a cortexului premotor de la nivelul lobului frontal: este deosebit de utila in demente. I se cere pacientului s& execute o actiume imaginaré: "Ardtati-mi cum va pieptinati, cum beti o cana de ceai, cum aprindeti un chibrit si cum il Se urméresc gesturile pacientului. Daca pacientul executa actiunile cu dificultate, i se poate inmana obiectul corespunzitor, urmarind ulterior succesiunea gesturilor. Daca dificultatea persist’ si in aceste conditii, i se cere pacientului sa imite gesturile medicului + Dac pacientul poate si execute corespunzator actiunile solicitate: rdspuns normal. + Daci pacientul nu poate initia actiunea, desi intelege solicitarea: apraxie ideativa. + Dac& pacientul executd actiunile solicitate cu mumeroase greseli — de exemplu, isi foloseste mana pe post de cand si nu pentru a tine o cand imaginara: apraxie ideomotorie. Dacd pacientul nu poate executa anumite actiuni, cum ar fi imbracarea, aspectul clinic va fi denumit apraxie de imbracare. Acesta este un aspect testat frecvent in spitale, cand i se cere pacientului si imbrace un halat care are 0 mAnec& intoars pe dos. in mod normal, pacientii fara apraxie depasesc cu usurinta acest impediment. Testul celor trei maini Pacientul este rugat s& imite migcirile mainii medicului: (1) se strange mana sub forma unui pumn si se loveste usor suprafata unei mese, policele fiind mentinut ridicat; (2) ulterior se desfac degetele si se loveste usor suprafata mesei, policele find in continuare mentinut ridicat; (3) in final, palma este aplicaté pe masa. Dac& pacientul nu poate efectua aceasta serie de migcari dupa o demonstratie, medicul trebuie s& repete demonstratia. + Daca pacientul nu poate efectua seria de miscari indicate in condi unei functii motorii normale: apraxie motorie segmentard.HEGM EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA _ REZULTATELE EXAMINARII FUNCTIILOR PSIHICE SUPERIOARE Pot fi identificate trei situatii: 1. Pacienti cu atentie deficitaré Testele sunt utile pentru a stabili nivelul functional, insé utilitatea acestora in diferentierea afectiunilor focale de cele difuze este limitata. Evaluarea se face conform protocolului din Capitolul 27. 2. Pacienti cu multe dintre functiile psihice superioare sau cu toate functiile testate deficitare fn aceste cazuri este vorba despre o afectiune difuza sau multifocala. Daca prezinta debut lent: demenjd sau sindrom cerebral cronic. Daca prezinta debut rapid: stare confuzionald acutd sau sindrom cerebral acut. Greseli uzuale: Dementa trebuie diferentiat& de: © inteligenta deficitars, care poate fi dedus& din performantele inte- lectuale consemnate anamnestic © depresie: diferentierea intre cele doua poate fi dificila, mai ales in cazul varstnicilor. De regula, depresia este sugerati de comporta- mentul pacientului. © afazia: este descoperita cu ocazia unor teste amanuntite. 3. Pacienti cu o singuri functie sau cu putine functii psihice superioere deficitare fn aceste cazuri este vorba despre o afectiune focali. Se impune locali- zarea zonei afectate si identificarea semnelor clinice asociate (vezi tabeiul Tipuri de deficite focale). TIPURI DE DEFICITE FOCALE =STATUSUL MENTAL SI FUNCTILE PSIHICE SUPERIOARE Ea 1. Deficitele de atentie si orientare: apar in cadrul afectarii difuze a funcjiilor cerebrale. Afectiunile acute se asociaza frecvent cu alterarea com stientei — evaluarea se face conform protocolului din Capitolul in cazul afectiunilor cronice, posibilitatea de evaluare amanuntita aa limitata — aspect sugestiv pentru dementi. N.B. Deficitele de atentie si orientare apar si in anxietate sau depresie. 2. Deficitele de memorie: pierderea memoriei de scurté durata in cazul unui pacient agitat — de regula ca urmare a afectirii bilaterale a sistemului limbic (hipocamp, corpi mamilari) — este tipicd pentru: encefalopatiile difuze, leziunile temporale bilaterale, psihoza Korsakoff (deficitul de tiamina). Pierderea memoriei de lunga durata cu pastrarea memoriei de scurté durata: amnezie functionala. 3. Capacitate de calcul deficitara: de regula indic& o encefalopatie difuza. Asocierea cu digitagnozia (incapacitatea de a identifica degetele), agnozia stanga-dreapta (incapacitatea de a distinge mana stanga de cea dreapta) si disgrafia defineste sindromul Gerstmann — sindrom de lob parietal dominant. Greselile de calcul organizate si recurente sugereaz& © afectiune psihic: 4. Deficitele gindirii abstracte Dac pacientul interpreteazi ad litteram proverbele, acest fapt suge- reaz& o encefalopatie difuz. Dac interpretarea pacientului cuprinde idei delirante, acest fapt sugereazi o afectiune psihicd asociata in mod articular cu _afectarea lobului frontal. Aproxim&rile nerezonabile indica o encefalopatie frontala/difuza sau o afectiune psihica. capacitatii de reprezentare spatial (capacitatea de a copia desene, astereognozia) sugereaza leziuni de lob parietal. 6. Deficitele de perceptie vizuala si Prosopagnozia indica leziuni temporo-parietale bilaterale. Neglijenta Agnozia senzitiva indica leziuni de lob parietal. Astereognozia indica leziuni de lob parietal. Agrafestezia indica leziuni de lob parietal. w Apraxia ideomotorie sugereazi existenta fie a unor leziuni Ia nivelul lobului parietal dominant sau la nivelul cortexului premotor, fie a unei afectiuni cerebrale difuze Apraxia ideativa sugereazi o afectiune parietala bilaterala. INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII FUNCTIILOR PSIHICE SUPERIOARE Anomalii difuze sau multifocale Cauze frecvente © boala Alzheimer O boala cerebrovascularé difuza (infarct multicentric).MD) EXAWINAREA CLINICA NEUROLOGICA Cauze rare Afectiuni degenerative O sindromul Pick O demenja fronto-temporala O boala difuzi cu corpi Lewy O boala Huntington Boli de nutritie: © deficitul de tiamind (psihoza Korsakoff) © deficitul de vitamina B;> Boli infectioase: © sifilisul cuaternar O boala Creutzfeldt-Jakob © encefalopatia HIV Afectiuni constitutionale © hidrocefalia cu presiune intracraniana normala © afectiunile demielinizante © scleroza multipla Deficite focale Pot constitui stadiul incipient al unei afectiuni multifocale. Afectiuni vasculare: © tromboza, embolia saz hemoragia cerebral. © tumori cerebrale primare sau secundare. Boli infectioase: O abcesele cerebrale. Afectiuni demiclinizante: O scleroza multipla.MERSUL CONSIDERATH TEORETICE Mersul pacientului trebuie intotdeauna examinat. Mersul reprezintd o actiune coordonat& care necesit4 integrarea corespunzatoare a functiilor senzitiva si motorie. Aspectul mersului poate constitui singura anomalie clinic sau poate fi un prim indiciu care s orienteze examinarea clinica a pacientului c&tre descoperirea altor semne de insotire. Cele mai frecvent intdlnite tipuri patologice de mers sunt: mersul hemiplegic, mersul parkin- sonian, marche a petits pas (mersul cu pasi mici), mersul de tip ataxic si mersul sovaitor. Testul Romberg se recomanda a fi efectuat dup’ examinarea mersului. Acesta este un test simplu care evalueaz’ echilibrul static (orto-statismul activ). PROTOCOL DE EXAMINARE SI REZULTATELE EXAMINARIL Pacientul este rugat si piseasc% normal. Medicul trebuie si se asigure ci poate urmari in intregime membrele superioare gi inferioare ale pacientului. Este mersul simetric? + da: ase vedea Graficul 4.1 si Fig. 4.1 + mu: a se vedea precizarile urmatoare. (Pot fi descrise doud tipuri de mers, simetric si asimetric, cu toate ca simetria mersului nu este perfect in mod normal.) Dac& mersul pacientului este simetric: Trebuie stabilité lungimea pasilor + pasi mici sau mari? Daed pasii sunt mici: ‘Trebuie stabiliti postura gi balansul membrelor superioare + postura cu inclinare anterioar4 a corpului si balans redus al mem- brelor superioare sugereaza existen{a parkinsonismului, pot exista dificultati la initiere si oprire; mersul este cu pasi mici si accelerat (posibil mai muit pe o singura parte); tremoru! se poate intensifica in timpul mersului. Reducerea, de regula unilaterala, a balansului fiziologic al membrelor superioare reprezinta unul dintre semnele timpurii ale bolii Parkinson. + postura rigidd cu accentuarea marcaté a balansului membrelor superioare este caracteristica tipului marche d petits pas.HMEEA EXAVINAREA CLINICA NEUROLOGICA sonal atl (Reehieaaod) kale ‘Mars cu past “Mere marunti, varkinsonian Cu bazd large de sustinere Ai cerebeloas: Araxi senzoriala pcan dezarticulate? Bizar, inconsistent 7 Mers funcional Diagrama 4.1 Mersul Dacd pasii au lungime normald: Trebuie stabilit dact distanta dintre picioare este + normala + miritA seranificativ: mers cu bazd largd + -variabila, cu incoordonare evidenta a membrelor inferioare: mers cerebelos + membre inferioare incrucisate, pacientul isi taraste degetele de la picioare: mers forfecat Trebuie urmirit’ miscarea genunchilor + miscare normala + gemunchii sunt ridicati foarte sus: mers sdlrarer.MERSUL Mersuri simetrice «es —____--w — “- Mers normal Pee DODD Mers parkinsonian eWserces = meee DDD Mers cu pasi mici (a petit pas) <«@ —___ -w -— <2 —____« Mers cu bazd larga de sustinere Mers saltaret é Mersuri asimetrice a Mers hemiplegic oe «o— & aoe [ Sindromul Homer (miozi, ptozA partialé a pleoapei superioare, enoftalmie si lipsa sudoratiei la nivelul hemifetei homolaterale). Sindromul poate fi localizat: central: in hipotalamus, bulb sau segmentele superioare ale miaduvei cervicale (care se termina la nivelul vertebrei T1). Cauze frecvenie: accidentele vasculare (N.B. sindrom de cordon medular lateral), afectiunile demielinizante. Cauze rare: traumatismele, siringomielia. — periferic: la nivelul lantului cervical simpatic, in ganglionul cerv €al superior sau de-a lungul arterei carotide. Cauze frecvent sindromul Pancoast (cancer bronho-pulmonar apical), traumatis- mele. Cauze rare: disectia de arteré carotid’. Uneori cauza nu poate fi identificata. © Pupila Argyll-Robertson: cel mai probabil leziunea este localizata la nivelul mezencefalului superior; foarte rar intlnité la ora actual. Cauze frecvente: sifilisul, diabetul zaharat. Cauze rare: scleroza multipla. foes a eC eaeed TEHNICA DE TESTARE SI REZULTATE Este foarte important de stabilit dacd pacientu! vede cu fiecare ochi in parte. + Ise va cere pacientul s& utilizeze ochelarii (daci este purtator de ochelari). + Medicul va acoperi unul din ochii pacientului. Ochii vor fi testati pe rand.EXAMINAREA PUPILELOR, AGUITATEA VIZUALA, CAMPURILE VIZUALE [EEN Existi mai multe modalitati de testare a acuitdii vizuale: (i) Prin utilizarea optotipului Snellen + Pacientul este plasat in ortostatism la o distant de 6 m de un optotip luminat corespunzator. I se cere pacientului sd citeasca literele in ordinea descrescdtoare a marimii acestora, de la cele mai mari la cele mai mici. + Se vor consemna urm&toarele rezultate: distanta in metri fati de optotip; distanta in metri de la care literele devin vizibile in mod normal. De exemplu, 6/6 cAnd literele sunt citite de la distanta corect4, sau 6/60 cand cea mai mare dintre litere (in mod normal vizibila de la 60 m) este vizibila de la 6 m, sau 20/20 si 20/200 cand distantele sunt mAsurate in picioare (feet). (ii) Prin utilizarea optotipului pentru vederea de aproape (Fig. 7.2) + Se plaseaza optotipul la o distantaé de 30 cm de pacient si i se cere acestuia sa citeasca textul tiparit. + Se consemneazi cea mai mic& dimensiune a caracterelor citite (ex. N6). + Daca pacientul este purtator de ochelari, i se va cere sa ii utilizeze pe parcursul testarii. N.S. atest at pti var om pee, en N.6. Ochi, ureche, paint, leu, culea, drum, verde, cine N.8. Pasare, perete, argint, turn, tren, mazare. N.10. Mele, panz’, albastru, haind, scoi N.12. Masina, cioara, gri, brat, stacojiu. n.14. Alb, banca, peste, giuvaer. nus. Joc, grau, rosu, capra. nea Negru, broasca, pom. Figura 7.2 Optotipul pentru vederea de aproapsWMG EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGIOA (iii) Prin utilizarea materialelor la indemané, de exemplu ziare * Procedura de testare decurge ca la punctul (ii), si vor fi consemnate dimensiunile caracterelor citite (ex. numai titlurile, tot scrisul). Dacd pacientul nu poate citi caracterele cele mai mari, medicul trebuie sa verifice: + Dacé pacientul poate numiira degetele. Va fi rugat sé precizeze cAte degete ii arata medicul. + Daca pacientul percepe migotrile mainilor medicului. Va fi rugat sa precizeze momentele in care medicul isi misc& mainile.. + Dac& pacientul Jumina. Va fi rugat s& precizeze daci observa jumina pe care medicul o aplica la nivelul ochiului. Pacientul va fi rugat s& priveascd printr-un orificiu punctiform. + Dac& acuitatea vizuala a pacientului se imbundtateste, diminuarea ini- tiald a acesteia a avut drept cauza cel mai probabil o perturbare a meca- hismelor de refractie, nicidecum alte anomalii optice sau neurologice INTERPRETAREA REZULTATELOR TESTARI © Diminuarea acuititii vizuale, care se corecteazi dupa proba orificiului punctiform sau cu ajutorul ochelarilor: i indica un defect ocular. © Diminuarea acuiti#ii vizuale, care nu poate fi corectatA: incadrarea se face in functie de localizarea leziunii de-a lungul cAii vizuale, dupa cum urmeaza. D. DETERMINAREA CAMPULUI PROTOCOL DE EXAMINARE Evaiuarea defectelor importante de camp vizual + Ise cere pacientului sé priveascd fix in ochii medicului. + Medioul igi extinde membrele superioare la o distant de aproximativ 50 cm unul de celalalt, si la 30 cm deasupra nivelului ochilor pacien- qului, Degetele mainilor vor fi flectate, cu exceptia indecsilor, care vor fi mentinuti in extensie (Fig. 7.3). Degetele medicului se gasesc in he- micdmpurile temporale superioare ale cmpului vizual al pacientului.ee La) 7 $ cf Figura 7.3 Evaluarea defectelor majore ale campului vizual + Ise cere pacientului s& precizeze indexul pe care medicul il migca: indexul drept, indexul sting sau ambii indecsi. + Se repeti testarea la o distanté de aproximativ 30 cm sub nivelul ochilor pacientului. Daca pacientul nu vizualizeaz4 unul dintre indecsi cand medicul ii misc simultan, insd observa cand medicul miscd un singur index, este vorba despre inatentie vizuala. Se recomanda testarea separata a fiecarui ochi Scopul si metodele testarii Obiectele voluminoase sunt vizualizate mult mai usor dec&t obiectele mici; obiectele de culoare alba sunt vizualizate mult mai usor comparativ cu obiectele de culoare rosie. Asadar, dimensiunile campurilor vizuale variazA in functie de marimea si culoarea obiectelor folosite pentru testare. Vederea centrala este colorat& (celule cu conuri), in timp ce vederea periferic& este monocroma (celule cu bastonase). Pentru examinarea de rutina in vederea depistarii defectelor de camp vizual periferic se utilizeazi un ac de palarie de culoare alba. Acele de culoare rosie sunt utilizate pentra decelarea defectelor de camp vizual central si reprezintéa o metoda de testare mult mai sensibila pentru alte tipuri de defecte ale cAmpului vizual. + Medicul se pozitioneaza la o distant de 30-50 cm in fata pacientului, la acelasi nivel cu acesta. + Medicul acoperd ochiul drept al pacientului iar acesta este rugat s& priveasc& fix in ochiul drept al medicului cu ochiul sténg ramas AMINAREA PUPILELOR, ACUITATEA VIZUALA, CAMPURILE VIZUALEEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA | a Figura 7.4 Evaluarea campurilor vizuale periferice neacoperit. in acest mod, medicul se poate asigura c& pacientul isi mentine privirea in punctul de fixatie pe tot parcursul testului, + Medicul poate inclina capul pacientului daca este incomodat de nasul si sprancenele acestuia. tarea cu acul de culoare alba: » Se traseaza conturul imaginar al unei sfere cu raza de 30 cm in al carei centru se gaseste ochiul pacientului. + Acul de culoare alba va fi deplasat catre linia de fixatie astfel incat sa descrie un are de cere (Fig. 7.4). = Medicul trebuie sa se asigure c% acul nu poate fi vizualizat din pozitia de initiere a deplasirii acestuia (de regula, inapoia planului ocular frontal), { se cere pacientului s4 precizeze momentul in care incepe SA vizualizeze acul. + Initial, acul va fi deplasat incet din patra directii — nord-est, nord-vest, sud-est si sud-vest (nordul si sudul reprezinté puncte ale axului vertical al corpului). . Aria imediat invecinaté punctului de focelizare reprezinti vederea maculara. Testarea cu acul de culoare rosie: «Se traseazi conturul imaginar al unui plan frontal, de tipul unei Suprafere verticale din sticl4, situat la jumatatea distantei dintre medic $i pacient. La nivelul acestui plan frontal, medicul poate si compare propriul camp vizual cu cel al pacientului, Campul vizual pentru Piloarea rosie se gaseste la o distanya de 30-40 de grade latitudine de punctul de fixatie.EXAMINAREA PUPILELOA, ACUITATEA VIZUALA, CAMPURILE VIZUALE JES + Medicul pozitioneaz’ acul in planul frontal descris imaginar, dincolo de limitele in care poate percepe culoarea rosie a acestuia. Ulterior, acul este deplasat in planul frontal imaginar catre punctul de fixatie. Pacientul este rugat s4 semnaleze momentul in care incepe s& disting& culoarea rosie. + Ulterior, acul va fi deplasat incet din cele patru directii amintite anterior — nord-est, nord-vest, sud-est si sud-vest (nordul si sudul reprezinté puncte ale axului vertical al corpului). Medicul poate compara cémpul vizuzl al pacientului cu propriul camp vizual. Daca este descoperit un defect de camp vizual Limitele acestuia trebuie descrise exact prin deplasarea acului din aria unde nu poate fi vizualizat in aria unde poate fi vizualizat de c&tre pacient (N.B. Deseori, limitele defectelor de cAmp vizual sunt orizontale sau verticale — a se consulta Diagrama 7.2). In cazul descoperirii unei hemianopsii omonime Este obligatorie testarea vederii maculare. ‘Acul va fi deplasat in plan orizontal, de la nivelul defectului de cémp vizual catre punctul de fixatie. + Dac& acul este vizualizat inainte de a ajunge la nivelul liniei mediane, atunci vederea macularé nu este afectata. * Dac& acul este vizualizat numai din momentul traversarii liniei mediane, atunci vederea maculara este de asemenea afectata. Medicul trebuie s& consemneze defectele de camp vizual relatate de pacient. Defecteie de camp vizual central — scotoamele — si pata oarbd (lipsa cAmpului vizual corespunzator papilei nervului optic) sunt determinate cu ajutorul acului de culoare rosie. Sugestie: Dac pacientul acuz& prezenta unei zone oarbe in cémpul vizual, este mult mai usor ca pacientul insusi sa pozitioneze acul la nivelul ariei respective. Pentru localizarea petei oarbe, acul trebuie deplasat in planul frontal aflat la jum&tatea distantei dintre medic si pacient, din punctul de fixatie in sens lateral de-a lungul unei linii orizontale, pana cand medicul isi localizeaz& propria pata oarbé. Medicul ii va solicita pacientului s4 semna- leze momentul in care acul dispare. Greseli uzuale + Pseudodefectele de cadran temporal superior produse de sprdncene. + Pseudodefectele de cadran nazal inferior produse de piramida naza. + in cazul in care pacientul isi miscd globii oculari ("triseaz&") intr-o singurd parte: hemianopsie omonimd de duratd pe partea respectiva. REZULTATELE EXAMINARII A se vedea Diagrama 7.2.[EZR EXAWINAREA CLINICA NEUROLOGICA __ Piero scampale Ban Mizual periteic © [Deteciele sunt Lprespondente ?| [tee —p, [tonal > parietal f° |_temzoral ke ‘Macala exte intact? ee €6 Diagrama 7.2 Defectele de cmp vizualEXAMINAREA PUPILELOR, ACUITATEA VIZUALA, CAMPURILE VIZUALE obiect — Nery optic Chiasma optic: Tract optic | —____— Corp —+ geniculat lateral \ Cortex — occipital imagine —— Figura 7.5 Localizarea leziunilor la nivelul cailor vizuale, indicat prin cifre romane care corespund Diagramei 7.2Waa ExAWinahea CuNICA NEUROLOGICA (i) Defecte limitate la un singur ochi Ingustarea cAmpului vizual © Vederea tubular’: marimea campului vizual ingustat ramane nemodificata indiferent de distanta fata de ochi a obiectului folosit pentru testare. © Scotomul: reprezinté o zona oarba in cmpul vizual; trebuie preciz: Foalizarea, de exemplu centrald sau centrocecald (pata oarba se afla ia nivelul punctului de focalizare), si forma (ex. rotunda sau inelara). © Defectal altitudinal: reprezinta absenta hemicampului vizual superior sau inferior. (ii) Defecte fa nivelul ambilor ochi © Hemianopsiile bitemporale: reprezinté absenta jumatatilor temporale ale campului vizual al ambilor ochi. Trebuie stabilit cu precizie care dintre cadrane sunt mai afectate, cele superioare sau cele inferioare. © Cvadrantanopsiile omonime: reprezintA absenta aceluiasi cadran al campului vizual la nivelul ambilor ochi. Pot fi clasificate in congruen 12 si necongruente (a se vedea mentiunile precedente). © Hemianopsiile omonime: reprezinté absenta aceluiasi hemicamp Visual la nivelul ambilor ochi. Pot fi clasificate tinnd cont de gradul Ye fanctionalitate al cémpului afectat (ex. capacitatea de 2 distinge fintele in migcare) in congruente si necongruente, gi in functie de Viteresarea maculei (cu sau far afectarea vederii maculare). O Alte tipuri de defecte, inclusiv formele bilaterale ale defectelor descrise la punctual (i). fnainte de a continua examinarea pacientului, medicul trebuie si inven- tarieze rezultatele obtinute pana in acest moment; de exemplu, "Barbat cu reflex pupilar fotomotor si de acomodare vizuala in limite normale. Acui- tate visual’ 6/6 la ochiul drept si 6/20 la ochiul svang. Prezinta hemia- nopsie omonimé dreaptA congruent, fara afectarea vederii maculare”. INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII ‘A se vedea Diagrama 7.2 si Figura 7. (@ Defectele limitate la un singur ochi sugereazi afectiuni ale globului ‘ocular, afectiuni retiniene sau ale nervului optic. © fngustarea cémpului vizual: sugereazd edem papilar cronic, glaucom cronic. © Vederea tubular’: nu sugereazé o afectiune organica, ci un sindrom isteric. © Scotoamele: sugereaz4 sclerozé multipla, nevrité optica toxic’, nevrita opticd ischemicA, hemoragie sau infarct retinian. O Defectele altitudinale: indica o cauza vasculara (infarcte retiniene sau nevrita optica ischemia) (ii) Defectele la nivelul ambilor ochi indica o leziune localizata la nivelul Ghiasmei optice sau inapoia acesteia, sau leziuni prechiasmatice bilaterale.EXAMINAREA PUPILELOR, ACUITATEA VIZUALA, CAMPURILE VIZUALE [ail Hemianopsiile bitemporale 7 Cadranele superioare mai afectate decdt cele inferioare: indic& © compresiune chiasmatica inferioara, de regula din cauza unui adenom hipofizar. — Cadranele inferioare mai afectate decdt cele superioare: indic& © compresiune chiasmatica superioara, de regula din cauza unui craniofaringiom. Cauzele cele mai frecvente ale leziunilor mentionate in cele ce urmeaza constau in infarcte, hemoragii sau tumori cerebrale, sau reprezinta efecte ale traumatismelor creniocerebrale. Cvadrantanopsiile omonime — cele superioare: indica o leziune la nivelul lobului temporal. — cele inferioare: indica o leziune la nivelul lobului parietal. Hemianopsiile omonime — cele necongruente: indica o leziune a tractului optic. — cele congruente: indica o leziune localizaté inapoia corpului geniculat lateral. — cele fard afectarea vederii maculare: indica o leziune localizata la nivelul cortexului occipital (sau leziuni partiale ale tractului optic sau ale radiatiei optice).PERECHEA II DE NERV! CRANIEN | 8 | EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI CONSIDERATII TEORETICE Oftalmoscopul este prevazut cu o sursi de lumina si cu un sistem optic care permit examinarea fundului de ochi (Fig. 8.1). Segmentele mobile ale oftalmoscopului sunt: comutatorul de pornire/oprire, care asigura si controlul intensitatii sursei de lumina — rotita pentru reglarea imaginii (ocazional pot exista dou’ astfel de rotite) — uneori exist un comutator fascicular uneori exist’ si o lamela antielectrostatica. _- Orificiu pentru —_ vedere Rotisd pentru — reglarea imaginii imaginit: -10/+10 \ 20+/20- Indicator de focalizare \— Lameid antielectrostaticd | __ Comutator al fasciculului Figura 8.1 Elementeie componente a doua dintre oftalmosccapele frecvent utilizateEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Rotita pentru regla‘ea imaginii este utilizat’ pentru (a) corectia vede medicului si pentru (b) corectia vederii pacientului. a. Dacd medicul are un defect al vederii de aproape (miopie) si nu poarta ochelari sau lentile de contact, rotija va trebui migcata in sens invers facelor de ceasornic pentru a putea examina un ochi normal, si in acelasi sens cu acele de ceasornic dac& medicul are un defect al vederii la distanti (hipermetropie). fnainte de a incepe examinarea pacientu- lui, medicul trebuie s& stabileasca exact corectia vederii prop: b. Daca pacientul suferd de miopie, rotita pentru reglarea imaginii trebuie miscatA in sens invers acelor de ceasornic, si in acelasi sens cu acele de ceasomnic daca pacientul sufera de hipermetropie. Examinand pacientul in proiectie oblicd prin ochelarii acestuia, medicul poate stabili daca pacientul suferd de miopie sau de hipermetropie, precum {i severitatea afectarii. Dac fata pacientului observaté prin ochelarii Acestuia este mai mic& decat in realitate, atunci pacientul sufera de miopie; Gaca fata acestuia este mai mare decat in realitate, atunci pacientul sufera de hipermetropie. Gradul de distorsiune a imaginii fata de realitate indic’ severitatea afectarii. Comutatorul fascicular permite alegerea urmatoarelor tipuri de fascicule: fascicul standard: pentru examinarea generala a globului ocular . fascicul ingust pentru examinarea maculei ©) fascicul centrat (asemanator c&it&rii unei arme [dispozitival de ochire al unei arme = 1, catare, prin care se ocheste, si 2. indlxtor]) pentru ma- Surarea dimensiunii cupei optice (depresiunea centrala a discului optic) d. fascicul de lumina verde pentru identificarea hemoragiilor (culoarea rosie capaté o tent mult mai inchisa). Greseli uzuale » im cazul in care exist4 si a doua rotita pentru reglarea imaginii, cu optiunile 0, +20 si -20, aceasta trebuie pozitionata la nivelul 0. + Alegerea unui tip de fascicul inadecvat sau pozitionarea rotitei pentru reglarea imaginii intre doua niveluri oarecare. + Neindepartarea lamelei antielectrostatice. + Baterii descarcate (problema cea mai frecvent semnalata). PROTOCOL DE EXAMINARE + Se sting sursele de lumina din cabinet sau se trag draperiile. = Medicul trebuie si se ageze in fata pacientului. + Se verifica: pozitionarea rotitei pentru reglarea imaginii la nivelul 0; funefionarea sursei de lumina a oftalmoscopului; setarea unui tip de fascicul adecvat. + Ise cere pacientului s& priveasc un anumit punct fix aflat la distanya, dar la acelasi nivel cu ochii acestuia (ex. un intrerupator, 0 pata de pe peretele cabinetului). Examinarea ochiului drept (Fig. 8.2): = Medicul trebuie sa in oftalmoscopul in mana dreapta. + Medicul incepe examinarea din partea dreaptd a pacientului. 2 Medicul examineaz& ochiul drept al pacientului de la o distanté de aproximativ 30 cm, oftalmoscopul fiind situat la acelasi nivel cu ochiul examinat, la un unghi de aproximativ 15 grade faya de linia de fixatieEXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI pacient macular Cy 1 \ Figura 8.2 Examinarea ochiului drept al pacientului cu ajutorul oftalmoscopuluiEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA a privirii pacientului. Aparatul trebuie orientat catre regiunea occip!- tala a pacientului, fird a intersecta linia privirii ochiului controlateral. + in mod normal, pupila apare de culoare roz, exact ca in fotografiile cu lu- minowitate inadecvata, Acest fenomen este denumit reflex rosu pupilar. + Opacititile de la nivel ocular, in special cataracta si particulele suspen- date, au aspectul unor siluete spectrale. Leziunile din cataract prezinta aspectul caracteristic al unei panze de paianjen. + Medicul isi continu examinarea inaintind treptat citre ochiul pacientulut + Aparatul trebuie mentinut in acelasi plan orizontal cu ochiul pacienti- jul si orientat catre regiunea occipitala a acestuia, la un unghi de apro- ximativ 15 grade fata de linia de fixatie a privirii pacientului, . Trebuie reamintit pacientilui-s& igi mentin& privirea c&tre punctul indicat si s4 mu o indrepte spre sursa de lumina. « Oftalmoscopul trebuie si ajunga la o distant de 1-2 cm de ochiul paci- entului. + Oftalmoscopul trebuie mentinut in acelasi plan cu ochiul pacientului $i punctul de fixatie. + Orientarea oftalmoscopului va respecta indicatiile anterioare. Dac ochiul este abordat conform indicatiilor precedente, discul optic va F vizualizat cu usurinta. Daca discul optic nu este vizualizat, se recoman- oe Axarea imaginii asupra unui vas retinian si urmérirea acestuia pand la punctul de origine. Curburile in unghi ascupit ale ramurilor Si zonele de convergent’ arceriala si venoasd indica directa catre punctul de origine- in Seoul in care mu se reuseste vizualizarea discului optic, se va repeta proce- dura descrisa. ‘Sugestie: este deosebit de important ca ochiul pacientului, punctul de fixatie si oftalmoscopul sa se gaseasca in acelasi plan. Probleme uzuale + Afachia (ipsa cristalinului): bipermetropie severs. Pentra examinare Se indic& utilizarea de lentile convergente puternice sau examinarea pacientului cu ochelarii pe care ii poarta. 4. Examinarea discului optic 2. Examinarea vaselor retiniene Diametrul arterelor (au culoare mai deschisa) reprezinté doua treimi din Gametrul venelor (au culoare inchisa, ca vinul rosu de Burgundia) = Se examineaz’ diametrul arterelor. + Se examineaza jonctiunile arteriovenoase. + Se examineaz’ modelul dispunerii anatomice a vaselor. 2 Se examineaza traiectul venelor retiniene pana la discul optic, se canta eventualele pulsatii ale acestora (conturul venei isi modifica marginile Sia convexe in concave si iavers). Pentru a sesiza cel mai bine aceste aspecte, se recomanda examinarea traiectului unei vene pan la iesirea acesteia prin cupa optica. 3, Examinarea suprafetei retiniene + Este necesaré examinarea suprafetei retiniene adiacente vaselor retiniene. «Este necesaré examinarea sistematicA a tuturor celor patru cadrane ale fundului de ochi.EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI REZULTATELE EXAMINARII ° 4. Discul optic 7 Ase vedea Diagrama 8.1 si Figura 8.3. in mod normal, cupa optic prezinté o usoaré deviere nazala fata de centrul discului optic. Diametrul normal al acesteia este sub 50% din diametrul discului optic (vezi Fig. 8.4). Tumefierea papilei nervului optic poate fi consecinta edemului papilar sau a unei papilite. Edemul papilar produce o tumefactie mai pronuntaté, cu ascensionarea marginilor discului optic la examinarea oftalmoscopica — de regula nu se asociaza disfunctii vizuale (tumefierea determina cel rault mirirea petei oarbe). Papilita evolueaza cu tulburari vizuale mareate, in special cu scotom central. Deseori, edematierea discului optic este greu de identificat: vasele retiniene se termina brusc, iar discul optic nu poate fi vizualizat. Pentru a retine diferenfa dintre edemul papilar si papilit: © Discul optic nu poate fi identificat + pacient fara probleme vizuale (vedere normala) = edem papilar. © Discul optic nu poate fi identificat + pacient care mu vede nimic (disfunctie vizuala severa) = papilita. | Ce culoare are? [Observayi marginile | discului (cu exceptia celor nazale) Profunda [Observafi capa optica | Glaucom | Atrofie optica Normalé Tumeficrea papiler Diagrama 8.1 Anomaiii ale discului opticEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA © Disc optic vizibil (cu aspect normal) + pacient care nu vede nimic = nevritd opticd retrobulbara. Edem papilar Atrofie optica Glaucom Figura 8.3 Anomalii ale discului optic‘ ee EXAMINAREA FUNDULUI DE OCH! EZ Greseli si probleme uzuale + Extremitatea nazald a discului optic cu aspect neclar: ‘aspect normal, deseori interpretat eronat ca edem papilar. + Paliditatea extremitajii temporale a discului optic: in mod normal, extremitatea temporala a discului optic are aspect mai palid com- parativ cu extremitatea nazala, aspect deseori interpretat ca anormal. + Fundul de ochi miop: ochiul miop are dimensiuni mari, discul optic pare mai palid decat in mod normal; aspectul poate fi confundat cu atrofia optica. + Fundul de ochi hipermetrop: ochiul hipermetrop are dimensiuni mici, regiunea discului optic prezinté o aglomeratie de elemente vasculare: aspectul poate fi confundat cu edemul papilar. + Druzele papilare: reprezinté corpusculi coloidali care se depun pe suprafaya discului optic; pot fi interpretate ca edem papilar. + Pigmentarea marginilor discului: aspect normal — poate conferi un aspect palid discului optic. Fibrele nervoase mielinizate: fibre de culoare alb-opaca, dispuse radiar in jurul discului; pot fi interpretate ca edem papilar. . Vasele retiniene 2. © Calibru arterial neregulat. © Intersectiri arteriovenoase modificate: la nivelul incrucisirii cu arterele, o calibrul venos se reduce marcat (traiectul venelor pare intrerupt). Neovascularizatia: apar vase de neoformatie subtiri, dispuse "in frunzis", deseori in apropierea discului optic, care dep&sesc planul retinei — si, prin urmare, pot si nu fie focalizate de c&tre examinator. Prezenja unei formatiuni de culoare galben-strilucitoare in Iumenul unsi artere: embol colesterolic. eseli uzuale (Fig. 8.4) + Artera coroidiand: reprezinta un vas mic de sange cu origine la nivelul marginii discului optic si traiect citre macula. Poate fi confundata cu vasele de neoformatie. * Vasele sinuoase: aspect normal. 3. Suprafata retiniana (Fig. 8.5) Aspectul general al retinei © Pigmentirile retiniene: reprezintA un aspect normal, in special la rasele cu tegumente inchise la culoare. Daca pigmenta&rile sunt dispuse sub forma unor benzi, retina capata aspect tigrat. 3 Paliditates retiniank: cu aspect clar: situatie de normalitate in cazul persoanelor cu tegu- mente deschise la culoare, de asemenea intalnita si la cazurile cu albinism. — cu aspect tulbure: macula pare o pata de culoare rosie purpurie, vasele retiniene au calibru ingust — aspect sugestiv pentru ocluzia arterei centrale a retinei Leziunile de culoare rosie © Hemoragiile punctiforme: reprezinta microanevrisme localizate in imediata vecinatate a vaselor retiniene. OQMMBC EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Normal Cupa optica ———__ Macula Discul optic Arteri ‘Vase sinnoase ——— Pigmeniare Fibre nervoase ——— Retina cu ——-— aspect tigrat Depuneri coloidale pe suprafata discului optic (druze) Figura 8.4 Variante ale normaluluiEXAMINAREA FUNDULUI DE OCH Retinopatie hipertensiva Intersectari A-V Calibru variabil————~ usor_ sever Hemoragie —— Exsudat cu — aspect vatuit Retinopatie diabetica Exsudat masiv ———-— Exsudat punctiform ————/ suprafata retiniand proliferativa [( \ Neovascularizatie —~ Exsudat cu —~ aspect vatuit Leziuni de culoare neagri Cicatrice laser —— Melanom ——— Nev coroidian — Retinit pigmentara Figura 8.5 Anomalii ale retineiEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA _ O Petele hemoragice: reprezinté microhemoragii localizate in profun- zimea retinei, generate ca urmare a rupturilor microanevrismale. Hemoragiile punctiforme si petesiale sunt caracteristice retinopatiei diabetice. O Hemoragiile cu aspect "in flactira": reprezinta hemoragii superficiale crora fibrele nervoase le confera un aspect triunghiular, cu varful orientat catre discul optic. Sunt caracteristice retinopatiei hipertensive; in tromboza venoasa retiniana hemoragiile sunt foarte numeroase — ins& pot fi localizate numai pe un sfert sau pe jumitate din suprafata retinei. O Hemoragiile subvitreene: reprezinté hemoragii superficiale care au contur neregulat si extremitate superioaré plana. Apar frecvent in cadrul hemoragiilor subarahnoidiene. Leziunile de culoare albé/galbena © Exsudatele dense: reprezinté leziuni cu margini ascutite, de culoare galben’. Pot forma un inel in jurul maculei, denumit stea maculard. Sunt caracteristice diabetului zaharat si hipertensiunii arteriale. O Petele vatuite: pete de culoare alba, cu aspect pufos; uneori sunt Genumite si exsudate moi; reprezinta infarcte retiniene mici. Sunt intAlnite in diabetul zaharat, lupus eritematos sistemic, SIDA. Leziunile de culoare neagra O Nevii pigmentari: sunt leziuni cu aspect plat, de regula cu forma rotun- d& — aspect normal. O Arsurile laser: sunt leziuni rotunde cu margini de culoare neagra, a caror dispozitie respecta un model regulat. Deseori pot fi confundate cu retinita pigmentara. © Retinita pigmentar’: este rar intdlnitd si se caracterizeaz prin multiple leziuni de culoare neagra si cu aspect de spiculi ososi, dispuse in zona periferica a retinei. © Melanomul: formatiuni tumorale reliefate, cu contur nereguiat si ca- racter malign. INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII 1. Discul optic O Prezenta pulsatiilor venoase retiniene: semnifica un nivel normal al tensiunii intracraniene; prin urmare, identificarea acestora este extrem de sugestiva. Pulsatile venoase retiniene lipsesc la 15% dintre subiectii normali; asadar, absenta acestora poate semnifica un nivel fie normal, fie crescut al tensiunii intracraniene. O Edemmi papilar. Cauze frecvente: cresterea presiunii intracraniene (N.B. absenta edemului papilar nu exclude diagnosticul de presiune intracraniana crescuta). Cauze rare: hipertensiunea arteriala maligna, hipercapnia. © Papilita. Cauze frecvente: scleroza multipla, papilita idiopatica. © Atrofia nervului optic Forma primara. Cauze frecvente: scleroza multiplé, compresiunile nervului optic, ischemia nervului optic. Cauze rare: deficiteleEXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI nutritionale, deficitul de vitamind By, deficitul de vitamina By, afectiuni ereditare. i — Forma secundara: consecinta edemului papilar. © Adncirea cupei optice: glaucomul cronic — frecvent idiopatic. 2. Vasele si suprafata retinei © Retinopatia hipertensiva (Fig. 8.5): Stadiul I: ingustri ale lumenului arteriolar, contur neregulat al vaselor retiniene. Stadiul If: intersectari arteriovenoase modificate. ‘Stadiul IIT: hemoragii cu aspect "in flacdra", exsudate dense si exsu- date vatuite. Stadiul IV: edem papilar. O Retinopatia diabetic& (Fig. 8.5): — Modificari de fond: microanevrisme, hemoragii punctiforme $i pete hemoragice, exsudate dense. — Retinopatia proliferativd: exsudate cu aspect vatuit si vase de neoformatie. © Embolia colesterolic’: leziune aterosclerotica proximala unilateral — de regula apare in stenoza carotidei interne sau a carotidei comune.PERECHILE Ill, IV, Vi DE NERVI CRANIEN! | 9 | MISCARILE GLOBILOR OCULARI CONSIDERATIH TEORETICE Pot fi descrise patru tipuri fundamentale de miscari oculare: + Migciirile oculare sacadate: sunt miscri rapide ale globilor oculari dintr-un punct de fixatie intr-altul. Un exemplu tipic de migcare sacadat& se referi la deplasarea privirii de la pagina unei carti la o persoana aflata in incdpere, sau atunci cand cineva iti cere s& ridici privirea. + Migcdirile oculare de urmifrire: sunt miscari oculare lente care mentin privirea focalizata asupra unui obiect aflat in miscare. Un exemplu il constituie miscdrile oculare necesare mentinerii privirii focalizate asupra unei persoane care se deplaseaza de-a lungul camerei. + Migcdrile oculare vestibulo-pozitionale (reflexul vestibulo-ocular): sunt migcari ale globului ocular care compenseaza deplasarea capului cu scopul de a mentine privirea focalizata. + Convergenta ocular: cuprinde miscarile oculare care mentin privirea focalizaté asupra unui obiect care se apropie de fata subiectului. in practica clinica, acest tip de miscari oculare este rareori afectat. istA mai multi cenwii care controleaza diferitele tipuri de migcari ale globilor oculari (Fig. 9.1). Tipul de migcare oculars Centrul de control nervos Miscarile oculare sacadate Lobul frontal (la comanda verbal) rile oculare de urmarire Lobul occipital Migcarile oculare Nucleii vestibulari ai cerebelului vestibulo-pozitionale Convergenta ocular’ Mezencefalul Impulsurile nervoase provenite de la nivelul lobilor frontali si occipitali, de la cerebel si nuclei vestibulari sunt integrate in trunchiul cerebral, fapt care asigura miscarea conjugaté a globilor oculari. Structurile importante cu tol de integrare a impuisurilor amintite sunt centrul privirii laterale, situat in punte, si fasciculul longitudinal medial (FLM), al c&rui traiect coboara printre nuclei nervilor cranieni III si IV (din mezencefal) si in vecinatatea nucleului nervului cranian VI (din punte).EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Sacadate (la Vestibular - comanda verbali) Deurmarire pozifional | ' 4 Leziune supranucleara Tranchi -- cerebral Lezinne internucleara Leziune nucleard Leziune nervoasd L Figura 9.1 Controlul migc&rilor globilor oculariPERECHILE Ill, Iv, VI DE NERV! CRANIENT: MISCARILE GLOBILOR OCULAR! Superior Obtic Drept inferior superior ur OI Drept Drept Medial medial lateral Lateral m0 VI Oblic superior Drept inferior Iv mI Inferior Figura 9.2 Muschii globilor oculari Nervii cranieni III, IV si VI controleaz& muschii globilor oculari dupa cum urmeaza (Fig. 9.2 + Nervul cranian VI inerveaza strict muschiul drept lateral + Nervul cranian IV inerveazA strict muschiul oblic superior + Nervul cranian II] inerveaza ceilalti muschi oculari. Disfunctiile se pot localiza la orice nivel (Fig. 9.1): Fara diplopie (in general): 1. Leziuni supranucleare (deasupra nucieilor nervilor cranieni) Leziuni internucleare (afecteazd conexiunile dintre nucleii nervilor cranieni sau FLM) 3. Leziuni nucleare v Cu diplopie: 4, Leziuni nervoase 5. Leziuni la nivelul jonctiunii neuromusculare 6. Leziuni musculare. Leziunile internucleare si supranucleare produc rareori diplopie.EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Regulile diplopiei 1. Diplopia este maximal cand privirea este orientaté pe directia de actiune a muschiului afectat. . Imaginea falsd este intotdeauna cea exterioara, Imaginea falsd se formeaza la nivelul ochiului afectat. 2. 3 PROTOCOL DE EXAMINARE Inspectarea pozitiei capului pacientului. Pacientul inclind capul de partea opusa leziunii nervului cranian 1V. Examinarea globilor oculari ai pacientului. * Trebuie identificata o eventuala ptoza palpebral (vezi Capitolul 6). + Trebuie observati pozitia ocular’ de repaus sau pozitia ochilor in privirea relaxata. Se examineazS pozitia ochilor in privirea relaxata. + Se observa divergent sau convergenta oculara? + Pacientul pare s& priveascd in sus sau in jos — deviatie ocular’ oblica? Se efectueazi testul ocluziei oculare (Fig. 9.3). Dreapta Stanga Figura 9.3 Testul ocluziei oculare - vezi textul pentru detaliiPEREGHILE Ii, IV, Vi DE NEAVI CRANIENE MISCARILE GLOBILOR OCULAR] (EEA Testul ocluziei oculare Tehnica de testare Acest test reprezinté.o metoda de depistare a ambliopiei. I se cere pacientului s& priveascé in ochiul drept al medicului cu ambii ochi, in timp ce medicul va acoperi ochiul stang al pacientului. Ulterior, ochiul sting este descoperit si se acopera imediat ochiul drept al pacientului. Trebuie identificate eventualele misc&ri de corectie necesare ochiului stang pentru a reveni la pozitia inifiala a privirii (privirea orientat& spre ochiul Grept al medicului). Se repet testul, producand ocluzia ochiului stng al pacientului si observand eventualele migcari de corectie ale ochiului drept. Rezultatele testarii Daca in momentul descoperii, unul dintre ochi necesité migciiri de corectie pentru a reveni la pozitia initial a privirii, atunci este vorba despre un stra- bism latent (“ochi lenes" sau ambliopie), care poate fi divergent sau convergent. Interpretarea rezultatelor testarii © Ambliopia: este o afectiune congenitalé destul de frecventa, in care un ochi este mai slab dezvoltat (poate genera miopie in perioada copilariei). Examinarea misc&rilor oculare de urmarire O Se utilizeazi ca obiect-tinta un pix in pozifie verticala, la o distant de aproximativ 50 cm fat de pacient, in centrul privirii acestuia. I se cere pacientului s& urmareasca migcarile pixului cu privirea, fara sa isi mobilizeze deloc capul; pacientul este rugat si mentioneze daca vede dou imagini in locul uneia. Se recomanda ca medicul s& sustina usor barbia pacientului pentru a nu-i permite acestuia s& igi miste capul. © Se recomanda miscarea lent’ a pixulu — pe directie orizontala, dintr-o parte in cealalta — pe directie verticala, de sus in jos, in privire centrala — pe directie vertical, de sus in jos, in punctele extreme ale privirii laterale. I se cere pacientului s4 mentioneze cdnd incepe sé vada _ dou imagini. in cazul testarii in punctele extreme ale privirii laterale, medicul trebuie s& se asigure cA piramida nazala a pacientului nu obtureaza vederea misc&rii pixului Qo Probleme uzuale + Obiectul-tinta este situat prea aproape de pacient + Obiectul-tinta este miscat prea repede. + Pacientul isi misc nestingherit capul. + in cazul unui pacient cu hemianopsie, obiectul-tinta poate disparea din campul vizual daca este miscat prea repede in directia hemianopsiei. Prin urmare, in cazul pacientilor cu hemianopsie, obiectul-tintA trebuie migcat extrem de lent. in timpul migcarii obiectului-tinté, medicul trebuie sd monitorizeze migc&rile ochilor pacientului, stabilind daca: + Migcarile ambilor globi oculari sunt complete. Reducerea miscarilor oculare in fiecare directie va fi estimatd procentual.WED EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA + Misgcirile oculare au continuitate normala. * Miscarile oculare sunt conjugate. Daed pacientul semnaleazd aparitia diplopiei in orice moment al examinari:: + Se va stabili dacd imaginile sunt alaturate, suprapuse sau angulate. + Se va stabili directia in care cele dow’ imagini sunt maxim distantate + in aceast& pozitie a privirii, se acoperd unul dintre ochii pacientului si ise cere acestuia si mentioneze care dintre cele doua imagini dispare: cea exterioara sau cea interioara. Se repetd testarea, cu ocluzia ochiului controlateral (vezi Graficul 9.1). Examinarea misc&rilor oculare sacadate + Ise cere pacientului sé priveasca la dreapta, la stinga, in sus gi in jos. = Se monitorizeaz4 miscirile globilor oculari, mai exact: daca acestea sunt complete, daca au continuitate normala si daca sunt conjugate. = QOatentie deosebitd trebuie acordata vitezei misc&rilor de adductie. Examinarea convergentei Pacientul este rugat s& priveasc& in dep&rtare si ulterior s& priveasca dege- tal examinatorului, sitat la o distanyA initiala de 50 cm fata de pacient; degetul este aprepiat progresiv de varful nasului pacientului; testul are ca scop stabilirea punctului maxim de convergent al celor doi globi oculari. Reflexul vestibulo-ocular (manevra ochilor de papusa) Acest test este utilizat de rutina in cazul pacientilor cu stare de constient4 Geterioraté si reprezinté o metoda de examinare a migcirilor oculare. In cazul pacientilor cu stare de constient& conservats, care prezinta limitarca miscarilor oculare la comanda si de urmirire, testul de faté poate fi utilizat pentru a demonstra integritatea misc&rilor oculare la stimularea vestibulo- pozitionalé — aspect care indicd 0 leziune supranucleara. T se cere pacientului si isi mentind privirea atintita asupra unui punct fix in departare; ulterior, medicul mobilizeazA capul pacientului catre sténga si clitre dreapta, produce flexia si extensia gatului acestui fn mod normal, globii oculari se mica in orbite si mentin privirea ori- entatd in directia initiala. REZULTATELE EXAMINARII O Pacientul prezinté asimetrie oculara in privirea relaxata: — Asimetria oculara ramane neschimbatd in toate directiile privirii = strabism concomitent convergent sau divergent. — Deviere monoculard in jos si spre exterior, insofita de ptozi palpebrala superioara = lezarea unilateral a nervului cranian IIT. _ simetrie oculard cu pupilele in planuri verticale diferite = deviatie ocular’ oblica. O Pacientul prezinté diplopie (vezi Diagrama 9.1): Medicul va trebui si stabileascd daci: — Este afectat un singur nerv cranian (Fig, 9.4) — VI, HII sau IV * in cazul afect&rii nervului cranian IIT, trebuie stabilita natura medicala (fara afectare pupilara) sau chirurgicala (cu midriaz) a acesteia.PERECHILE Ill, IV, Vi DE NERVI CRANIENI: MISCARILE GLOBILOR OCULAR! DIPLOPIA imaginea falsé ? in ce directie imaginile sunt maxim distantate ?, — Lateral “Toate celelalte directii i Ba eg] Imagini paralele| ft Paralizie a n.VI [Consideratt oftaimo- | patia troidiana Miopatie ocularé @ Diplopla se amelioreara prin fixarea laterald a imaginii 7 [Giobi cculan cevimee citre interior prin incer- ‘caren de 2 privi in jos? Avectare izolata g [Avectare asociai reclare asocials pn any, an VI Diagrama 9.1 Vederea dubla (diplopia)EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Dreapta Paralizia nervului cranian VI de partea stanga Paralizia nervului cranian III de partea stanga tov 7 \ ° ‘ Ls comanda a ie _ Qj > V Paralizia nervului cranian IV de partea stanga L Figura 9.4 Tipuri de paralizil ale nervilor cranieni| | | | ! = ERECHILE Hil, IV, VIDE NERV! CRANIENI: MISCARILE GLOSILOR OCULARI Sunt afectati mai mulfi nervi cranieni: + sunt afectati anumifi nervi cranieni? + este vorba despre miastenie sau oftalmopatie distiroidiana? © Pacientul nu prezinté diplopie _ Se vor compara miscarile la comand, de urmarire si la stimularea vestibulo-pozitionala ale celor doi globi oculari. Alte probleme frecvent intdlnite: Pacientul nu poate privi intro parte = paralizia privirii laterale; in acest caz, se impune examinarea reflexului vestibulo-ocular (Fig. 9.5). Pacientul nu poate privi in sus = paralizia privirii ascendente. Pacientul nu poate privi in jos = paralizia privirii descendente. Miscarile globilor oculari sunt neconjugate, viteza misc&rii de adductie este foarte redusa si ochiul in abductie prezinta nistagmus = oftalmoplegie internucleara cu nistagmus disociat (vezi Fig. 9.6). Miscarea globului ocular nu reuseste s& focalizeze obiectul-tinta, pentru acest lucru fiind necesara o miscare suplimentara, de fixare = sacade hipometrice. Probleme rar intdlnite: ‘Abolirea migcarilor oculare la comanda = leziune de lob frontal. ‘Abolirea miscarilor oculare de urmarire = leziune de lob occipital. Limitarea migoarilor oculare le comanda sav de urmarire cu reflex vestibulo-ocular normal = paralizie supranucleara. INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII O Devierea ocular’ oblic&: indicd o leziune de trunchi cerebral. Cauze Jrecvente: accidentele vasculare cerebrale, afectiunile demielinizante ( trebuie evidentiate semnele unor leziuni asociate de trunchi cerebral. © Paralizia unui singur nerv cranian (III, IV sau VD): indic’ o leziune de- a lungul treiectulti nervos sau o leziune nucleara. Cauze frecvente: Afectiuni medicale: diabetu! zaharat, ateroscleroza, Cauze rare: vas- culitele, sindromul Miller-Fisher (0 variant a sindromului Guiliain- Barré). “Afectiuni chirurgicale (N.B. paralizia de nerv cranian III se insotes- te de afectare pupilara obligatorie): tumori, anevrisme, trauma- tisme, fals deficit focal sau herniere uncala (cu interesarea nervului cranian ID) NUB. Anevrismul de arteré comunicant& posterioara reprezinté una dintre cauzele chirurgicale frecvente ale paraliziei de nerv cranian III. O Leziunile nucleare: sunt consecinta afectiunilor trunchiului cerebral, incluzand infarctul de trunchi cerebral, scleroza multipla si, mult mai rar intdlnite, hemoragia si tumorile trunchiului cerebral. © Paralizia privirii laterale poate fi produsa de: — 0 leziune important de lob frontal sau parietal, cand pacientul nu igi poate privi partea paralizata (acest aspect clinic poate fi corectat prin manevra ochilor de papusa) © leziune ponting, cénd pacientul nu isi poate privi partea nepa- ralizat& si pot fi prezente gi alte semne de afectare pontina (pareza faciala); acest aspect clinic nu poate fi corectat prin manevra ochi- lor de papusa. O Paralizia privirti verticale: indica leziuni in segmentele superioare ale trunchiului cerebral. Cauze frecvente ale paral i privirii laterale $iMRED EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Dreapta Stanga Normal comandé Anormal CS <(ep Figura 0.5 Paralizia privirli laterale sténgi Dreapta Stanga Anormal S oy comanda e Normal Figura 9.6 Oftalmoplegie internuclear& sténg&PERECHILE Ill, IV, VI DE NERV! ORANIENI: MISCARILE GLOBILOR OCULAR! [ERM yerticale: infarctul de trunchi cerebral, scleroza multipla, patologia tumoral. legia internuclear’ = lezarea fasciculului longitudinal medial. Cauze frecvente: scleroza multipla. Cauze rare: boala vasculara cerebrala, gliomul pontin. Paralizia supramucieari cu reflex vestibulo-pozitional conservat: poate fi intdlnita in asociere cu sindroame hiperton-hipochinetice (Capitolul 24), sub forma sindromului Steele-Richardson sau a paraliziei supranucleare progresive; de asemenea, poate fi intalnita si in cadrul altor afectiuni degenerativ: Sacadele hipometrice: indica o leziune cerebeloasé — vezi Capitolul 23NERVII CRANIEN Ey NISTAGMUSUL CONSIDERATII TEORETICE Nistagmusul reprezinté oscilatia involuntara lent a globului ocular intr-o anumita directie, urmati de o oscilatie involuntaré rapida de corectie in directie opus’. in mod conventional, descrierea nistagmusului se face dupa directia oscilatiei rapide Pot fi descrise urmatoarele tipuri de nistagmus: + nistagmusul fiziologic: numit si nistagmus optochinetic (poate fi observat la subiectii care privesc prin fereastra unui tren in migcare) + nistagmusul periferic: este consecinta unor disfunctii_ ale sistemului ‘vestibular al urechii interne, ale nucieului nervului cranian VIII sau ale nervului cranian VIII propriu-zis + nistagmusul central: este consecinta unor disfunctii la nivelul conexiunilor vestibulare centrale sau la nivel cerebelos + nistagmusul retinian: este consecinta incapacitatii de focalizare a privirii. PROTOCOL DE EXAMINARE Pacientul este rugat sé urmireasci degetul medicului cu ambii ochi. Degetul medicului va fi miscat in directie ascendenta, descendenta si la- terala. Degetul trebuie mentinut 0 perioada scurta de timp in fiecare dintre directiile testate, intr-o pozitie din care paciental sa il poata vizualiza cu ambit ochi. Se va urmari identificarea prezentei nistagmusului, tindnd cont de urmatoarele aspecte: + oscilatiile sunt simetrice si au aceeasi viteza (lent) in ambele directii (nistagmus pendular) sau exist o faz de oscilatie rapida intr-o direc- tie si o faz de oscilatie lent in cealalté directie (nistagmus clonic); + directia fazei de oscilatie rapida este: in plan orizontal, in plan vertical sau in sens rotator + pozitia globului ocular in care apare nistagmusul si pozitia in care are caracterul cel mai pronuntat + dac& apare in privirea relaxaté (de gradul al doilea) sau daci faza rapid’ apare cand privirea nu este orientat& inainte (de gradul al rreilea) + daca ochiul in abductie este mai afectat decAt ochiul i adductie + daca apare strict intr-o singura directie + daca apare la privirea in punct fix, in mai multe directii (nissagmus multidirectional la privirea fixd).WEEN EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Pentru a putea stabili caracterul central sau periferic al nistagmusului, trebuie clarificate urmatoarele aspecte: + dac& nistagmusul persisti sau diminueazi dupa o perioad’ de timp (fatigabilitate) + daca se asociazi cu senzatie de vertij + dac& se amelioreaza in privirea fixa. Greseli uzuale fn punctele extreme ale privirii laterale pot fi evidentiate una sau doua oscilatii nistagmoide — medicul trebuie sa se asigure c& obiectul-tinti rimane in cd4mpul vederii binoculare a pacientului. Dac& examinarea releva nistagmus, se impune repetarea examinarii, Nistagmusul real apare nu numai in punctele extreme ale privirii laterale. Testul clinic utilizat pentru identificarea nistagmusului optochinetic (OCN) Testul const’ in folosirea unui cilindru striat care este rotit intr-o anumita directie in fata pacientului; testul este pozitiv dacd produce nistagmus in sens opus directiei de rotire a cilindrului. Acest test este util si in cazul pacientilor cu cecitate isterica. Testele clinice pentru diagnosticarea vertijului pozitional benign sunt descrise in Capitolul 12. REZULTATELE EXAMINARH Ase vedea Diagrama 10.1. Se va clarifica daca este vorba despre nistagmus central sau periferic (vezi tabelul urmitor). NISTAGMUS CENTRAL VERSUS NISTAGMUS PERIFERIC Nistagmusul periferic nu se asociazi cu alte anomalii de dinamica oculara si are, de regula, o components rotatorie. INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARII © Oscilatiile nistagmoide: au caracter fiziologic. © Nistagmmusul pendular: incapacitatea de a privi in punct fix — este congenital, dar poate fi intalnit si la mineri. O Nistagmusul rotator (sau la miscdri de rotatie) — forma pura de nistagmus rotator este intotdeauna centrala; forma ‘de nistagmus orizontal periferic are, de regula, si o component& rotatorie.NERVIl CRANIENE NISTAGMUSUL [EER [Oseilagi oculare gf nistagmoide (eee Nistagmus in privire relaxatd Nistagmus ori- zontal de gradul 3| Nistagmus or zontal de gradul 2| [Abductia oculard) > adductia Nistagmus or jzontal de gradul 1 | Multidirectional Nistagmus multidi- recfional la privirea fixd Diagrama 10.1 Nistagmusul Stabilirea deciziei: central sau periferic (vezi text)MBE EXAWINAREA CLINICA NEUROLOGICA O Nistagmusul vertical (rar intdlnit): indica o afectiune a trunchiului cerebral. _ daca bate in sus: indici o leziune in segmentele superioare ale trunchiului cerebral, Cauze frecvente: afectiunile demielinizante, accidentele vasculare cerebrale, encefalopatia Wernicke. — dacd bate in jos: indic& o leziune la nivelul jonctiunii bulbo- spinale. Cauze frecvente:_ malformatia Arnold-Chiari, siringobulbia, afectiunile demielinizante. © Nistagmns orizontal (frecvent intalnit) — Nistagmusul disociat: afecteazi mult mai pregnant ochiul in ab- ductie comparativ cu ochiul in adductie, se asociaz4 cu oftalmo- plegia internucleara (vezi Capitolul 9). Cauze frecvente: scleroza multipl4, boala cerebrovasculara. — Nistagmusul multidirectional la privirea fix: nistagmus la privirea in punct fix, care se manifest in cel putin doua directii. Este intotdeauna central — cerebelos sau vestibular. Forma cerebeloasd. Cauze frecvente: consumul de droguri, alcool, scleroza multipla. Cauze rare: leziunile cerebeloase de tip degenerativ, tumorile cerebeloase. Formele vestibulare centrale. Cauze comune: ia pacientii tineri scleroza multipla; la pacientii varstnici — boala cerebrovasculara. _ ‘Nistagmusul unidirectional: nistagmus orizontal de gradul al doilea sau al treilea, de reguld de-tip central; tipul periferic evolueaza ca Sindrom acut si se asociazé cu vertij sever. Nistagmusul de tip orizontal si de gradul intai poate fi central sau periferic: forma perifericd: sindroame vestibulare periferice. Cauze frecvente: nevritele vestibulare, boala Méniére, Jeziunile vasculare forma centrald: — sindrom cerebelos unilateral. Cauze frecvente: aceleasi ca in cazul sindroamelor vesti-bulare centrale. Cauze rare: tumori sau abcese. sindrom vestibular central unilateral. Cauze frecvente: aceleasi ca in cazul sindroamelor vestibulare centrale. © Anomalii de dinamica oculara rare si neobisnuite: ~ Opsoclonusul: reprezinti oscilatii oculare rapide in sens orizontal, rotator sau vertical — indica’ o leziune de trunchi cerebral cu localizare imprecis’, deseori constituind un sindrom paraneoplazic — Oscilatiile oculare nutante [de tip spasmus nutans}: oscilatii ritmice oculare (nistagmus) in plan vertical — se asociaz4 cu leziuni pontine.PERECHILE V | Vil DE NERVI CR. IEN INERVATIA FETEI CONSIDERATIH TEORETICE Nervul facial (VII) Functiile acestui nerv pot fi rezumate astfel: —. Asigura inervatia fetei, a teritoriului auricular, sensibilitatea gustativa si functia lacrimal - La nivelul fete ‘eazA muschii mimicii ul scaritei Functia lacrimald: asigura inervayia parasimpaticé a glandelor lacrimale in leziunile de neuron motor periferic hipotonia afecteazi intres musculatura faciala. fn leziunile de neuron motor central, fruntea (treimea superioara a fetei) nu este afectat’. Nervul trigemen (V) + componenta senzitivd: prezint& 3 ramuri: — oftalmicd (V1) — maxilara (V2) — mandibulara (V3) Teritoriile aferente fiecirei ramuri sunt reprezentate in Figura 11.1. Ramura V1 asigura inervatia senzitiva a comeci. * componenta motorie: asigura inervatia motorie a muschilor masticatori. PROTOCOL DE EXAMINARE Se incepe cu aspectul general al fetei + Este un facies caracteristic unei afectiuni sistemice? (ex. hiper- sau hipotiroidism, boali Cushing, acromegalie, boala Paget) + Este un facies inexpresiv? + Exist migcari anormale la nivelul feyei? (vezi Capitolul 24)WED EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA #NB. Figura 11.1 Inervatia fetei: partea stang& - ramura oftalmic& (V1), maxilaré (V2) si mandibulara (V3) a nervului trigemen. Partea dreapta - tipar difuz de inervatie. Semicerourile situate la distant de piramida nazala se distribuie descendent la nivelul trunchiului cerebral. "N.B. Unghiul mandibular nu este inervat de nervul trigemenPERECHILE V SI Vil DE NERV CRANIENE INERVATIA FETE! [EEN NERVUL FACIAL: PROTOCOL DE EXAMINARE Se examineazi comparativ simetria celor dou hemifete + Cutele nazo-labiale, ridurile de Ja nivelul fruntii (Fig. 11.2) + Migcarile spontane: zambetul, clipitul. I se cere pacientului: + si igi arate dinfii (medicul trebuie s& ii demonstreze migcarea) + s& fluiere + 88 inchid’ ochii strans, ca si cum ar avea sépun induntru (medicul trebuie s& ii demonstreze miscarea). Se urmaresc comparativ migcarile celor doi ochi. Medicul trebuie si evalueze forta de ocluzie ocular’ incercand s& deschid& ochii pacientului. + sa priveasc’ in tavan. Se verific& simetria misc&rilor oculare. Fora muscularé va fi evaluat’ comparativ la nivelul fruntii si la nivelul celor doud treimi inferioare ale fetei. fn leziunile de neuron motor periferic, incercarea de ocluzie oculara determina rotirea in sus a globului ocular de partea afectata — fenomenul Beil. Greseli uzuale + Usoard asimetrie faciald fard parezd faciald: aspect fiziologic. Paci- entul este rugat sd se priveasca intr-o oglinda. + Ptoza faciald nu este consecinta atrofiei musculaturii inervate de ner- vul cranian VII. Figura 11.2 Leziune a neuronului motor periferic an. Vt de partea dreapta - se observa absenta cutelor faciale, conturul c&zut al guriiEXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA Testarea celorlalte functii ale perechii VII de nervi cranieni Se inspecteazi meatul auditiv extem: nervul facial asigura inervatia senzitiva a tegumentului acestei regiuni. La acest nivel pot fi observate leziuni veziculare, care sugereaz& o eruptie produsa de herpes zoster. Perechea VII de nervi cranieni asigur4 inervatia senzitiva a celor doud treimi anterioare ale limbii. Testarea sensibilitatii gustative se efectueaza rareori, utilizind o solutie de clorura sodicd si o solutie de glucoza. Solutiile sunt aplicate pe limba cu ajutorul unui tampon de vata, iar pacientul este rugat s& identifice gustul acesteia. Se vor testa separat jumatatile dreapti si sting’ ale celor doua treimi anterioare ale limbii, precum si ale treimii posterioare NERVUL FACIAL: REZULTATELE EXAMINARII A se vedea Diagrama 11.1. Paralizia facial bilateral poate scipa diagnosticului in absenta testarii clinice. Acest diagnostic trebuie avut in vedere dac& fata pacientului pare impasibil& in timpul discufiei cu medicul — s-ar putea sa mu fie vorba despre o simpla depresie, ci de o imobilitate cauzati de incapacitatea de a- si migca musculatura facial! Incapacitatea pacientului de a zambi si a fluiera este intdlnita in cazul paralizici emotionale din boala Parkinson. NERVUL FACIAL: INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMINARIL + Lezarea unilateral a neuronului motor periferic: leziune a nervului facial sau a nucleului acestuia situat in punte. Cauze frecvente: paralizia Bell. Cauze rare: accidentele vasculare pontine, leziunile de la nivelul unghiului cerebelopontin, infectiile herpetice (sindromul [Simetia celor doul] hemifeje Parezi bilateral [fcunte = etaj facial inferior aeNMP oF Teziune unilaterall] ‘de NMC Faraiicie emotional |, Pareci biinerait | fruntea se contracts > | etal facial inferior IM frunfil se contract jeu etajul facial inferior (Ceciane enfiavera ae NMP Bimatie fecal onmall ip iinet -— tpontene pufine Peongenitd Diagrama 11.1 Anomalii ale nervului facialPERECHILE V SI Vil DE NEAV! CRANIENI: INERVATIA FETE! Ramsey-Hunt — clinic se pot observa leziuni veziculare la nivelul meatului auditiv extern), leziunile la nivelul traiectulyi nervului facial prin stanca temporalufui, tumorile parotidei. + Lezarea bilaterali a neuronulni motor periferic: Cauze frecvente: sarcoidoza, sindromul Guillain-Barré. Cauze rare: miastenia gravis poate produce atrofia bilaterala a musculaturii faciale (prin afectarea jonctiunii neuromusculare); miopatiile pot produce atrofia bilaterala musculaturii faciale (N.B. Distrofia miotonica si distrofia fascio- scapulo-humerala). + Lezarea unilateralA a neuronului motor central prin: accidente cerebro- vasculare, afectiuni demielinizante, tumori — se poate asocia cu hemiplegic ipsilateralé (in cazul léziunilor supratentoriale) sau cu hemiplegie controlaterala (in cazul leziunilor de trunchi cerebral). + Lezarea bilaterald a neuronului motor central prin: paralizie pseudo- bulbara, boala neuronului motor. + Paralizia emotional: parkinsonism. NERVUL TRIGEMEN: PROTOCOL DE EXAMINARE Componenta motorie Testarea muschilor masticatori (inervati de fibrele motorii ale nervului trigemen) Se inspecteaz4 capul pacientului din profil Existd semne de atrofie a muschiului temporal? Ise cere pacientului s& strangé din dinti Se palpeazi muschii maseter si temporal. I se cere pacientului si deschid& gura impotriva rezisten{ei exercitate de mana medicului Medicul trebuie s&-si plaseze mana sub barbia pacientului. Se va stabili daca mandibula deviaza intr-o parte. Contractia reflex a mugchilor I se cere pacientului s4 deschidi gura larg si si o mentina in aceasta pozitie. Indexul medicului irebuie pozitionat pe barbia pacientului. Inde- xul va fi percutat cu ajutoral ciocanelului de reflexe; vor rezulta contractii reflexe ale muschilor temporali care pot fi simtite si vizualizate. Componenta senzitiva Testarea sensibilititii faciale (condusa prin fibrele senzitive ale nervului trigemen) (a se consulta Capitolul 19 referitor la considerentele generale ale testarii sensibilitatii cutanate.) Se testeazé sensibilitatea tactilé (prin atingere usoara) gi dureroasd (prin intepare cu ajutorul unui ac) in teritoriile aferente fiecérei ramuri senzitive trigeminale, bilateral: V1 — fruntea, V2 — obrazul, V3 — buza inferioara (vezi Fig. 11.1). Se testeazd ambele hemifete, comparativ. Dacd apar anomalii, se testeaza sensibilitatea termica. Daca este descoperit un deficit senzitiv, rebuie stabilite limitele acestuia, localizate intre zonele cu sensibilitate normala si cele cu sensibilitate anormala.EXAMINAREA CLINICA NEUROLOGICA REFLEXUL CORNEEAN (CALEA Poa a eat OFTALMICA A NERVULUI TRIGEMEN; CALEA EFERENTA: NERVUL FACIAL) + Ise cere pacientului si priveasca in sus si in directie opus pozitiei medicului. Cu ajutorul unui tampon de vat rasucit la un capt se atinge cornea pacientului din directie lateralé. + Se urmareste comparativ inchiderea ochilor. + in cazul paraliziei faciale unilaterale, iritarea corneei poate fi evidentiat doar la ochiul de partea opusa. Greseli uzuale: + Este iritath conjunctiva, nu cornea (vezi Fig. 11.3).

You might also like

• Neonatologie

  

  Document158 pages

  Neonatologie

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Examinare Neurologica Vol.1 PDF

  

  Document96 pages

  Examinare Neurologica Vol.1 PDF

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Scleroza Multipla

  

  Document57 pages

  Scleroza Multipla

  Carmen Maria

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Anexa 1 - Ghid Chirurgie OMF - 424 - 876

  

  Document119 pages

  Anexa 1 - Ghid Chirurgie OMF - 424 - 876

  dnenovici

  No ratings yet
• Polineuropatii

  

  Document62 pages

  Polineuropatii

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Curs 4 Boli Vasculare Cerebrale 2

  

  Document65 pages

  Curs 4 Boli Vasculare Cerebrale 2

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Curs 2 Lobii Cerebrali

  

  Document43 pages

  Curs 2 Lobii Cerebrali

  Carmen Maria

  100% (1)
• Semiologia Chirurgicala A Abdomenului Cit1

  

  Document27 pages

  Semiologia Chirurgicala A Abdomenului Cit1

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Morfopatologie Combinat

  

  Document358 pages

  Morfopatologie Combinat

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Hemato

  

  Document47 pages

  Hemato

  Carmen Maria

  100% (2)
• Grile Anato

  

  Document20 pages

  Grile Anato

  Carmen Maria

  100% (1)
• Curs 10 Semiologie Cardio

  

  Document66 pages

  Curs 10 Semiologie Cardio

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Curara

  

  Document5 pages

  Curara

  Carmen Maria

  No ratings yet
• Educatie Pentru o Alimentatie Sanalimentatieatoasa 1

  

  Document33 pages

  Educatie Pentru o Alimentatie Sanalimentatieatoasa 1

  Carmen Maria

  No ratings yet
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5795)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (588)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (895)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (838)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (400)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (345)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1891)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1090)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1713)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1839)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (121)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2322)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1937)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4200)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1103)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)