della Regione Autonoma Valle d'Aosta Te Tw Région Autonome Vallée CAoste Collegio delle Ostetriche Ei Collége des Sages Femmes VIA BOSON 14 -11160 AOSTA + Tel Fax 016803 1313 - CF. 80006430070 Mail: steeicbouaasQ007@ oar aslerieh eansin20Ta@icurarzapestalsit DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL?ALRO PROFESSIONALE_DELLF OSTETRICHE, E.CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE (dn botto da € 16,00) Al Consiglio del Collegio delle Ostetriche della Regione Autonoma della Valle d’Aosi Lal sottoseritia/e in possesso del titolo abilitante all esercizio della CHIEDE di essere iscritta/o all’Albo delle Ostetriehe delle regione Valle d Aosta Ai sensi e per gli effetti dell'art. 2 cella legge 4 gennaio 1968, n. 15, ¢ successive modifiche e integrazioni, all sottoseritta’o, consapevole della responsebilita penale in evi pud ineorrere nel caso di falsité in atti o dichiarazioni mendaci ¢ delle sanzioni previste dall"art, 26 della citata legge n. 15/68 dichiara: = di essere nata/o a il di essere residente a Drv. Cap in tel, x = posta elettronica: cet = di essere cittadina/o : = di aver consegaito il Diploma / Laurea in Ostetdicla prevso Université Degli Studi di nell’anno accademice x < di non aver riportato condanne penali: - di essere nel pieno gocimento dei diriti civil ga alla presente: -N.ro 2 fotogratie formato tessera, Fotceopia del Diplome 0 Laurea o del eentificaio sostitutive del diploma; ~ Fotacapia del tesserino di Codice Fiscal, = fotucopia della tassa di concessione gavernativa di € 168,00 sul cle postale n. 8003 (Cows: versamento Iscrizione «ll ‘Aloo Collegio Ostetriche), - Versamento quota di prima Tserizinne all *Albo di € 75.00 (da versare al Collegio) - Versamnenio quota annusle di € 90,00 (da versare af Collegio) te di Data Fiona La dichiarante idemtifiealo a mezzo cel documento @identiraDOMANDA DI ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO DA ALTRO COLLEGIO (Ballo € 14,62) Spett.le Collegio Ostetriche Regione Autonoma Valle D'Aosta IWLa sottoscritta/o Os! CHIEDE il trasferimento dall ALBO delle Ostetriche di. concent oo ace "1 Ai sensi e per gli effetti della Legge n° 15/1968 © della Legge n’ 127/97 e successive modificazioni ed integrazioni, ila sottoscritta/o, consapevole delle responsabilita e delle pene stabilite dalla logge per le false attestazioni ¢ mendaci dichiarazioni, sotto la propria personale responsebilita (art. 26 n° 16/68), DICHIARA Diessere nato/a a Prov: it Di essere residente a (Comune) ooo Provincia... Ch eee cevesissptenitannyonsaseveeeneneetiertenees® N°... Di avere in corso la pratica di trasferimento e residenza nel Comune di. Di essere dipendente presso..........0.0.- Comune di... Di vere conseguito il Diploma di Ostetricaio ih... Joss Pfesso Universita degli Studi di... Di essere iscritta/o all'Albo delle Ostetriche della Provincia di aln® Di essere in regola con i! pagamento dei contributi dovuti al Collegio di appartenenza Dinon aver riportato condanne penali Di non aver procedimenti @ provvediment' disciplinari in pendenza IWLa sottoseritto/a dichiara inoltre: + Di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica 0 perdita di diritti * Di essere informato sulle finalita e modalité del trattamento cui sono destinati | dati personal ai sensi della legge 675/96. Firma....... Data N.B. Tl dichiarante decade dai benelici conseguenti al provyedimento emanato sulla base éelle ichiarazioni non yeritieneMarcada bolle 14,62 DALL'ALBO PROFFSSIONALF. La sottoserina/o Nataa ge lla Residente in Via Recapito Telefonico / Recapito Fax... Iscritta all'Albo al n... CHIEDE a cadesto Consiglio di volerla eancellare dall'Albo professionale delle Ostetriche per: (specilicare la motivavione) Il sottoscritto dichiara, inoltre, sotto la propria responsabiliti Odi essere in regola con it versamento delle quote, compresa quella dell'anno in corso Q)di restituire allegato alla presente, il proprio Timbro Professionale; Chai non avere wal possedura tt timbro professionale; Data: Firma La cancellazione deve, perché abbia validiti, essere: = Inoltrata entro i130 settembre di ogni anno; ~ consegnata personalmente alls segrcteria del Collegio oppure invita tramite raccomandata r.r allegando fotocopia di un documento. ‘Ai sensi della, 4 Tn. 15 4 genmaio "68 art. 24 comma 1, |.n.114 del 13404777, atesto che il dichiarante di cal sopra dame ideatificato iramite il documento: _ previg ammonizione sulla responsabilité penale cut pub urdere inconiro in vaso di mendace dichiarazione, laa xes0 2 softoseritto in mia presenza In suesiess dichiuravione Data 7 ‘Timbro ¢ lirma del Collegio