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de psicoterapias
Hctor J. Fiorini
Edicin ampliada
Nueva Vision
Coleccin
Psicologa Contempornea
Teora y tcnica
de psicoterapias
Edicin ampliada y actualizada
Capitulo
1
INTRODUCCIN:
EL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS
Y ALGUNAS DE SUS DIRECCIONES
DE DESARROLLO
10
14
Referencias bibliogrficas
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Captulo 2
PSICOTERAPIA DINMICA BREVE.
APORTES PARA UNA TEORA DE LA TCNICA1
1. Introduccin
Es notable en nuestro medio el ritmo de crecimiento de la actividad
psiquitrica, tanto en mbitos institucionales como en la asistencia
privada. El proceso de desarrollo tiende a crear disparidad entre el
monto de las demandas siempre crecientes y la organizacin de
recursos tericos y tcnicos con que contamos para enfrentarlas.
Avanzamos en la perspectiva de una psiquiatra social, hacia una
comprensin ms totalizadora del paciente, con las limitaciones de
una experiencia tradicionalmente basada en la prctica privada y su
correlativa concepcin individualista dla enfermedad. La prctica
hospitalaria nos impone un salto de nivel que pone en evidencia
hiatos tericos, traducidos en desajustes en el plano tcnico: los
instrumentos desarrollados en la etapa previa presentan inevitables
limitaciones. Los mtodos tradicionales resultan insuficientes para
satisfacer las necesidades concretas (16). Esta prctica asistencial
resulta movilizadora: lleva a cuestionarse sobre los principios de la
propia ideologa teraputica, a revisar sus fundamentos. Bsica
mente son los urgentes problemas prcticos creados a las institucio
nes los que fuerzan un replanteo sobre los mtodos actuales de
tratamiento y la bsqueda de nuevos mtodos (51).
De hecho, frente a demandas ya creadas, las instituciones se ven
obligadas a instrumentar teraputicas breves. Estas modalidades de
1
Los trabajos contenidos en este captulo y en los dos siguientes fueron original
mente publicados en Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina (aos 1968,
1970 y 1971, respectivamente). Agradezco a la direccin de la Revista su autorizacin
para incluirlos en este volumen.
21
2. Algunos elementos
para un esquema referencial
propio de las psicoterapias breves
Una teraputica breve puede organizarse por referencia a determi
nados modelos sobre etiologa y funcionamiento normal y enfermo de
la personalidad. Queremos resear aqu algunos conceptos bsicos
que, a nuestro juicio, pueden incluirse entre los fundamentos que dan
apoyo terico a la ideologa asistencial propia de estas modalidades
teraputicas:
a) Modelo etiolgico. Una teraputica breve se orienta fundamen
talmente hacia la comprensin psicodinmica de los determinantes
actuales de la situacin de enfermedad, crisis o descompensacin.
Esto no significa omitir la consideracin de los factores disposiciona-
22
24
25
cidad instrumental de adaptacin, capaz de intervenir en la organizacin de la conducta, favoreciendo su ajuste a las condiciones de la
realidad objetiva. Capacidad de pensamiento que en determinada
condiciones asume el carcter de dominante funcional (6). Hartmann
ha subrayado la importancia de esta capacidad adaptativa del pen
samiento y su papel organizador de la conducta, criticando cierta
tendencia unilateral del pensamiento psicodinmico a comprender
toda conducta intelectual en trminos de defensa contra impulsos
[reducindose por ejemplo toda razn a racionalizacin (34, 35)].
Una psicoterapia breve puede lograr, mediante el esclarecimiento
de aspectos bsicos de la situacin del paciente, un fortalecimiento en
su capacidad de adaptacin realista, de discriminacin y rectificacin
en grado variable de significaciones vividas. Freud ha expresado en
este aspecto:
Nuestros esfuerzos por fortalecer el yo debilitado parten de la amplia
cin de su autoconocimiento. Sabemos que esto no es todo, pero es el
primer paso (22).
En conclusin:
De las consideraciones precedentes, el individuo enfermo surge
como un objeto complejo, multideterminado por factores susceptibles
de integrar estructuras diversas, diferenciadas por la dominancia
variable ejercida por unos y otros de sus componentes. Porque existen
tales alternancias funcionales se hace necesario la flexibilidad en la
eleccin de tcnica, en funcin de cada situacin concreta. Esta
flexibilidad es rasgo distintivo de la psicoterapia breve.
Asimismo aquella pluralidad causal hace indicado el empleo de
tcnicas de diferente nivel y puntos de aplicacin. Slo puede aspirar
se a totalizar al sujeto por su inclusin simultnea en mltiples redes
referenciales entrecruzadas (30), lo cual deriva en la necesaria
adopcin de un arsenal teraputico multidimensional. Rickman ha
puesto de relieve esta necesidad de integrar al trabajo asistencial
psiquitrico instrumentos provenientes de diferentes niveles de
investigacin (62). En esta ampliacin de perspectivas se fundamen
ta la bsqueda actual en terapias breves de/o ms completa utiliza
cin de todo recurso que demuestre ser de alguna eficacia (51, 73).
27
28
(4, 74).
Este proyecto teraputico establece ciertas metas fundamentales,
desde luego limitadas, a alcanzar en plazos aproximadamente previ
sibles. Para el logro de estos objetivos parciales esboza una estrategia
general, que comprende a su vez objetivos tcticos escalonados. La
direccin que asume la interaccin mdico-paciente, sus caracters
ticas dinmicas peculiares, determinantes a su vez de las limitacio
nes de un tratamiento breve y de sus alcances potenciales, dependen
de la estructura conferida al proceso teraputico por esta deliberada
planificacin estratgica (4, 71, 75).
Esta planificacin se basa en la evaluacin de ciertos aspectos
dinmicos bsicos del cuadro; por ejemplo: a qu reas de conflictos
parecen ligarse ms directamente los sntomas? Cules de las
30
I K L I () T E C A
33
campus universitario
34
i
36
37
6. Limitaciones
de una terapia breve
Un panorama de esta tcnica no puede por cierto soslayar sus
importantes limitaciones. Se ha objetado cierta tendencia en la
literatura sobre el tema a crear un clima de exagerado optimismo
teraputico, dando una imagen de facilidad en el manejo de las reas
enfermas de la personalidad (algunos comentarios clnicos de la
escuela de Chicago, por ejemplo, nos parecen efectivamente encua
drabas en esta ilusin de curas relativamente fciles). Con este
abordaje podrn o no obtenerse mejoras ms que transitorias,
dependiendo el resultado del cuadro clnico, la estructura bsica de
la personalidad, el nivel evolutivo al que se efecte regresin en la
crisis y diversas condiciones grupales y situacionales.
Puede fracasar absolutamente (por ejemplo en psicopatas) o
39
7. Indicaciones
Desde un punto de vista social existe una situacin de hecho: para
una gran masa de poblacin y con la actual organizacin asistencial,
la opcin es tratamientos limitados o no tratamientos, independien
temente de los trastornos que presente. Ante esta falta de opcin
asistencial puede una terapia breve, en grado variable, beneficiar
prcticamente a todos los pacientes (33,51). Con miras a discriminar,
para una mejor organizacin de recursos teraputicos, qu pacientes
se benefician ms con este tipo de tratamiento, puede distinguirse:
a) Pacientes que obtienen menor beneficio: en general, trastornos
psiquitricos crnicos, fuera de fases agudas. Por ejemplo, cuadros
paranoides, obsesivo compulsivos, psicosomticos crnicos, perver
siones sexuales, adicciones, caracteropatas graves y sociopatas.
Slo el intento de una terapia intensiva a largo plazo puede producir
algunos cambios estables para tales cuadros.
b) Con expectativas de mejoras importantes, se indican para
teraputica breve: cuadros agudos, particularmente situaciones de
crisis o descompensaciones (39). Situaciones de cambio, por ejemplo
en transicin de etapas evolutivas (adolescencia, matrimonio, gra
duacin, climaterio, jubilacin). Trastornos reactivos en pacientes
40
wm mm mm
que conservaban previamente un nivel de adaptacin aceptable.
Trastornos de intensidad leve o moderada que no justificaran trata
mientos de aos (problemtica neurtica incipiente o psicosomticos
de reciente comienzo). Puede beneficiar como tratamiento prepara
torio pre-analtico a borderlines y psicticos (71).
Adems debe notarse que la terminacin de la terapia breve de
final abierto, admite cualquier tratamiento intensivo ulterior si la
evolucin del paciente lo exigiera.
Este panorama de indicaciones diferenciales ha llevado a Meninger a expresar:
Ahora bien, nosotros creemos que hay enfermedades para las cuales el
psicoanlisis es el tratamiento ms efectivo... sin embargo, hay otras
enfermedades para las cuales no estamos seguros de que el psicoan
lisis sea el mejor tratamiento, y an hay otras para las que s estamos
convencidos de que no es el mejor tratamiento (50).
Conclusin
Si son posibles ya algunas generalizaciones sobre psicoterapia breve,
sta puede ser una de las ms significativas; se trata de una orienta
cin tcnica especfica, que opera en condiciones originales con un
complejo set de variables propias. En consecuencia, no puede abor
drsela por simple extrapolacin de datos de otras tcnicas: constitu
ye un campo a investigar en su estructura dinmica particular.
En este proceso, lo que hemos expuesto representa la bsqueda de
un andamiaje provisorio, un conjunto de hiptesis y criterios operacionales a verificar, una y otra vez, en la experiencia clnica.
41
Referencias bibliogrficas
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45
Captulo 3
DELIMITACIN TCNICA
DE PSICOTERAPIAS
Introduccin
Si consideramos en su estado actual las psicoterapias que proveen
las instituciones asistenciales (servicios hospitalarios, centros de
salud mental), surge con evidencia un problema fundamental: la
falta de una conceptualizacin clara de sus tcnicas.
Creemos que esta situacin se origina en parte en el desarrollo
prevalentemente emprico de estas terapias, cosa que responde a
condiciones asistenciales impuestas con un monto de demandas poco
propicio para la elaboracin terica de sus fundamentos.
As constituidas, en las diversas instituciones asistenciales se ha
ido modelando un estilo psicoteraputico que combina, de modo
variable, instrumentos tcnicos correspondientes originariamente a
diferentes estrategias: apoyo, esclarecimiento, transferencial. El
problema reside en que la manera en que se articulan estos diferen
tes instrumentos no responde, en general, a modelos estratgicos
definidos y coherentes, por lo que tales psicoterapias asumen en
principio el carcter de un complejo tcnico indiscriminado. Esto
autoriza a suponer que en su aplicacin quedan expuestas tanto a la
intuicin individual de los terapeutas como a las exigencias del
contexto institucin (desde presin de listas de espera hasta acepta
cin variable de diferentes cuadros segn se adecen o no a los
esquemas referenciales all jerarquizados). Es claro entonces que
esta situacin de ambigedad terico-tcnica, constituye un punto
de urgencia en la asistencia, supervisin y docencia ligada a estas
psicoterapias.
Ante este panorama creemos til intentar una reconsideracin del
problema. Nuestro mtodo consistir en identificar los instrumentos
47
esenciales correspondientes a diferentes estrategias psicoteraputicas (apoyo, esclarecimiento, transferencial). Esta delimitacin cons
tituir luego el marco de referencia para la discusin del sentido y las
posibilidades de asociacin de instrumentos tcnicos vinculados en
su origen a estrategias de cambio diferentes.
Si bien nuestro estudio se limitar a psicoterapias individuales de
adultos, es posible que varias de las consideraciones siguientes sean
extensibles a terapias grupales y/o de otras edades evolutivas.
50
52
Notas de actualizacin
Las delimitaciones precedentes surgieron en una poca en que en
nuestro medio se trazaban divisiones estrictas entre un psicoanli
sis kleiniano, concebido como riguroso segn parmetros tcnicos
especificados para esa corriente (frecuencia alta de sesiones, no
lmites de tiempo, modalidad silenciosa pasivo-receptiva y slo
interpretativa, concentrada selectivamente en una concepcin de la
transferencia, entre otros) y psicoterapias de orientacin psicoanaltica que empleaban otros parmetros tcnicos. Aos despus los
cortes entonces planteados se han relativizado. En trabajos ulteriores hemos distinguido terapias de insight (elaborativas, reconstruc
tivas de la personalidad) cuyas modalidades tcnicas emplean un
espectro amplio de recursos y parmetros, de otras terapias de
continencia y orientacin (soportativas) (Fiorini,1987). Kernberg
(2001) ha realizado ltimamente nuevas revisiones en torno a estas
delimitaciones tcnicas. En su trabajo Psicoanlisis, psicoterapia
psicoanaltica y psicoterapia de apoyo: controversias contempor
neas destaca que en varias escuelas se ha borrado la distincin
tradicional entre psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas, reco
nociendo la eficacia teraputica de estos mtodos para consultas de
muy variadas formas clnicas, as como la de las terapias de pareja
, de familia y de grupo llevadas a cabo con una menor frecuencia de
sesiones. Entiende que se mantiene un amplio debate en diferentes
escuelas acerca de las indicaciones para cada una de estas modali
dades teraputicas.
Los conceptos de relacin emptica, vnculo y apego han intro
ducido otros criterios de importancia clnica para toda delimita
cin de modalidades psicoteraputicas y sus indicaciones (Hche
le, 2001).
57
Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Objetivas.
Reestructura
cin lo ms
amplia posible
de la
personalidad.
Mejora
sintomtica.
Manejo algo ms discrimi
nado de conflictos y apren
dizaje de autobservacin.
(Fortalecimiento de defen
sas
tiles,
modificacin
parcial de actitudes.)
Recuperacin
de
equilibrio
homeosttico,
alivio de ansie
dad,
atenua
cin 0 supre
sin de snto
mas.
Estrategia
bsica.
Desarrollo
y
elaboracin sis
temtica de re
gresin transferencial.
Desarrollo
de
autoobjetivacin: comprensin de ac
titudes y conflictos ms di
rectamente ligados a sn
tomas y reas de descom
pensacin.
Reasegura
miento a travs
del vnculo, y
del ensayo de
conductas dife
rentes.
Encuadre:
Temporal.
Espacial.
Vnculo
objetal
que tiende
a instalar.
58
Terminacin
establecida
comienzo.
Intensivo.
Variable, en
nos intensivo.
Empleo de
divn.
Frente a frente.
Frente
a frente.
Transferencial
ambivalente al
ternado con el
rol real discriminador. (El pri
mero estimula
do por setting e
interpretacio
nes, el segundo
presente a tra
vs de la activi
dad interpreta
tiva.)
Reforzamiento de la rela
cin real con rol social ex
perto, y correlativa inhi
bicin de vnculo transfe
rencial (divalente, con po
tenciales
fluctuaciones
a
ambivalente),
(setting
y
tipo
de
interpretaciones
convergen para la creacin
de este tipo de relacin).
Transferencial
divalente y rol
real
directivo
(ofrecido
ade
ms como mo
delo para even
tual aprendiza
je).
general
me
Variable,
en
general
menos
intensivo.
Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Universo
de discurso.
Simple.
Sentido
asignado a
separaciones
Regresivo.
Negadas
tales.
Control de
la relacin.
Complementa
ria compleja.
Complementaria con as
pectos simtricos (fluida).
Complemen
taria aceptada
(estable).
Definicin
de la relacin
Ambigua.
Definida
Definida.
Definicin
del rol
terapeuta
Definido (fun
damentalmen
te como protector).
Actitudes
bsicas del
terapeuta.
Pasivo-silencio
Activo-participante.
Con
so
interpretati iniciativas en relacin de
vo distante (en dilogo.
cuanto a contac
Discretamente cercano.
to personal).
Activo-partici
pante. Con ini
ciativas direc
tivas. Muy cer
cano.
Interven
ciones
esenciales
(herra
mientas
estratgicas).
Interpretacio
Interpretaciones
actuales
nes
transferen- e histricas de vnculos
ciales.
bsicos conflictivos (com
plementadas con transferenciales).
Intervencio
nes sugestivodirectivas.
Prospectivo, adaptativo.
como
59
Referencias bibliogrficas
2001
60
Captulo 4
LA PRIMERA ENTREVISTA
64
2
Tales investigaciones debern mostrarnos, por ejemplo, si lo que ahora puede
proponerse como un esquema general de entrevista, deber resolverse en una
diversidad de tipos de entrevista ajustados segn variaciones en la diada: tipo de
paciente-tipo de terapeuta.
65
1. E1 diagnstico.
La informacin que proporciona el paciente
Creemos que es funcin de una primera entrevista establecer el
diagnstico del paciente en tres planos fundamentales:
a) Clnico y psicodinmico. La bsqueda inicial orientada a una
primera sntesis diagnstica puede localizarse en la recoleccin
selectiva de datos referentes a:
1. Sntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolu
cin y circunstancias de variacin, supresin o agravamiento.
2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolucin,
enfermedades importantes, clima emocional, roles.
3.
Relacin xito-fracaso en la conducta del paciente referida a
diversas reas adaptativas y con perspectiva evolutiva: maduracin,
juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima. (Esto
equivale a evaluacin del yo.)
4 Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la
entrevista (modalidades de la comunicacin, datos transferenciales y
contratransferenciales, identificacin de estructuras de conducta
predominantes).
La bsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser
necesariamente selectiva, guiada por una actividad de anlisis y
sntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construc
cin de un modelo comprensivo preliminar global, etiopatognico,
clnico y psicodinmico.3 Este modelo se condensara en una
interpretacin panormica inicial [ejemplo I). En el proceso de
armado progresivo cada pieza sugiere el carcter del dato inme
diatamente necesario. El paciente registra siempre la presencia
o ausencia de esta actividad orientadora del terapeuta con una
clara alternativa: experimentar la seguridad de que est con un
experto que sabe adonde va, o la sensacin opuesta de malestar,
incertidumbre y confusin, que puede hacerlo dudar de la idonei
dad del terapeuta. [En este sentido, las declaraciones de pacien
tes que abandonan despus de la primera entrevista son altamen
te ilustrativas (11).]
Una intervencin til del terapeuta destinada a evitar la incerti
dumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta
3
Se trata, desde luego, de una primera aproximacin, susceptible de ulterior
enriquecimiento y reajustes por Jos datos que aporten otros mtodos (psicodiagnsticos, entrevista familiar) as como las entrevistas posteriores.
66
68
70
se establece con las partes adulta del paciento. En nuestra cxperiencia de primeras entrevistas, esta fase ha girado alrededor de proble
mas tales como: Dr. yo temo que en el tratamiento usted me obligue
a divorciarme como nica solucin para mis angustias o escuch en
un programa que si uno se mete en estos tratamientos despus no
puede dejarlos ms, as que yo no s tampoco... Algunas de estas
71
d)
Formulacin realista de las expectativas sobre resultados a
lograr en pocos meses de psicoterapia. Al alta el paciente no habr
eliminado sus problemas, pero el proceso de aprendizaje vivido le
ayudar a enfrentarlos mejor.
Una investigacin evalu los resultados de la psicoterapia en un
grupo de pacientes que tuvieron la entrevista inductora y los cotej
con los de otro grupo (control) que no tuvo esa entrevista. Ambos
grupos eran comparables en cuanto a patologa, clase social, sexo,
edad, etc., y la psicoterapia empleada fue la misma. El grupo experi
mental (motivado o inducido) obtuvo del tratamiento mayores bene
ficios: mostr mayor facilidad para funcionar en la relacin terapu
tica, concurri a las sesiones con mayor regularidad y present una
mejora ms marcada en cuanto a alivio de sntomas y a reajuste social.
Papel de la interpretacin en primera entrevista. A lo largo de
nuestros comentarios hemos sealado el papel que desempean en la
entrevista reformulaciones, preguntas, sugerencias, informaciones
aportadas por el terapeuta. Las condiciones y posibilidades de la
interpretacin merecen, creemos, una atencin particular. En pri
mer lugar la posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque
interpretativo enfrenta el riesgo de una reaccin negativa del pacien
te, quien puede sentirse invadido en exceso, o descalificado en sus
ideas sobre su propia situacin, antes de haber conocido y aceptado
las reglas de juego de una relacin teraputica (1). Alertamos sobre
el carcter descalificador que puede asumir el manejo interpretativo
en un contexto que no es el de una sesin de psicoterapia, sino el de
una consulta orientadora. Pero teniendo en cuenta las caractersticas
de este otro contexto, que exige un manejo cuidadoso de la interpre
tacin, la necesidad de que el terapeuta interprete resulta ineludible
en dos aspectos:
a)
Alrededor del diagnstico es fundamental que el terapeuta
pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos que extrae en un
lapso breve, ya una visin panormica del sentido de la enfermedad,
de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpre
tacin proporciona una imagen nueva de los trastornos (funcin
esclarecedora) a la vez que ofrece un ejemplo de lo que puede ser el
proceso teraputico (funcin didctica y reforzadora de la motiva
cin). Construye adems el cuadro global comprensivo del que se
desprenden los objetivos y la estrategia teraputica (funcin diagns
tica de las aptitudes del paciente, importante indicador sobre el tipo
de tcnica a elegir).
b)
Frente a algunos de los obstculos que interfieren la posibilidad
del paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el
contrato teraputico, la interpretacin transferencial puede desem
pear con frecuencia un papel decisivo. Su funcin es neutralizar
ansiedades ligadas a fantasas transferencial es intensas que pueden
precipitar el abandono a breve plazo. Est destinada a reforzar la
motivacin para el tratamiento, y slo en un plano secundario a
clarificar en s aspectos de la conducta del paciente, tarea que
requiere un timing mnimo. Lo esencial en primera entrevista es
instalar el vnculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para
comprender en conjunto la conducta del paciente est el resto del
proceso teraputico.
73
74
7 (i
el grupo familiar
melanclica grave
Referencias bibliogrficas
1.
78
Captulo 5
LOS EJES DEL PROCESO TERAPUTICO
BIBl-lOTEC*
CAMPUS UNIVERSITARIO 83
SIGLO XXi
tico para identificar mecanismos de accion, efectos, encadenamientos de efectos y retroacciones, un conjunto de dinamismos movilizados en el proceso.
84
Capitulo.6
EL CONCEPTO DE FOCO
Operativamente la focalizacin conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas, ms que sobre asociaciones libres.
Si en la tcnica psicoanaltica la dificultad del paciente para asociar
libremente puede ser tomada como ndice de resistencias, en psicote
rapias, a la inversa, la evitacin de una actitud exploratoria intencio
nalmente guiada puede ser considerada resistencial. (Se trata de
nfasis diferentes en funcin de tareas distintas, ya que en otro nivel
lo resistencial estar expresado, para ambas tcnicas, en una rigidez
del pensamiento que impida combinar flexiblemente los dos estilos de
asociacin, libre y guiada.)
1
He revisado sesiones de diferentes tratamientos observando en ellas las
vicisitudes de la focalizacin. Una paciente con fuerte debilidad yoica presenta ms
de 30% de intervenciones dispersas, ajenas a toda focalizacin, contrastando con un
promedio inferior al 10% para tales intervenciones en un paciente cuyas funciones
yoicas revelaban, a travs de indicadores diversos, un mejor rendimiento.
86
90
4)
Nuevas intervenciones del terapeuta tomarn ya elementos
parciales componentes de la situacin, a los fines de ahondar en ellos,
ya articulaciones del conjunto, en un doble movimiento analticosinttico, que Sartre ha caracterizado como momentos regresivo y
progresivo del anlisis de la situacin. Este ltimo apunta al encuen
tro de una totalizacin singular, a realizar la unidad transversal de
todas las estructuras heterogneas. El movimiento de diafragmado
entonces se acompaa de un retorno a la totalizacin, en una
alternancia constante desde las perspectivas entre figura y fondo.
Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y sobre el
conjunto. Un mtodo que Sartre encuentra en Marx: Si subordina los
hechos anecdticos a la totalidad (de un movimiento, de una actitud),
quiere descubrir sta a travs de aquellos. Dicho de otra manera, a cada
hecho, adems de su significado particular, le da una funcin revelado
ra; ya que el principio que dirige la investigacin es buscar el conjunto
sinttico; cada hecho una vez establecido, se interroga y se descifra como
parte de un todo; y es sobre l, por medio del estudio de sus faltas o de
sus sobre-significados cmo se determina a ttulo de hiptesis la
totalidad en el seno de la cual encontrar su verdad (14).
3. El foco en la sesin
El fragmento de una sesin de Ernesto mostrar cmo introduce el
terapeuta el foco ante el despliegue inicial del paciente de su mate
rial. Se trta de una sesin del quinto mes de una psicoterapia de
esclarecimiento programada a un ao. En las ltimas semanas el
hecho dominante ha sido un intento de acercamiento a su mujer, con
quien la separacin se mantiene.
P 1: Me noto muy violento: El otro da mi chico se peleaba con un amiguito
por un juguete. Trat de que se dejaran de pelear, que cada uno se arreglara
con un chiche. No hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot,
me levant, fui y romp el juguete. Despus pens que era una barbaridad,
que poda haberlos parado de otro modo. Y me acord que yo de chico
reaccionaba as con lo que no me sala: un da romp un auto que tena porque
no lo poda arreglar.
T 1: Creo que convendra pensar, para entender algo de esta violencia suya,
cul podra ser actualmente el arreglo que no le sale.
94
psicoterapia breve. (Esta es una de las razones por las que coincido con
Kesselman (9) en que la antinomia breve-largo es un punto de partida
poco conveniente para dilucidar el problema de la psicoterapia.)
5. Algunas implicaciones tericas y tcnicas
del modelo de foco centrado en la situacin
1. Un modelo estructural de articulacin de una multiplicidad de
determinaciones en el todo concreto de un sujeto en situacin,
permite comprender que diferentes tipos de estmulos y recursos
tcnicos pueden tener eficacia en cuanto a inducir reconfiguraciones
.en la situacin. Si se comprende que la accin se ejerce siempre sobre
una estructura, no pueden esperarse relaciones lineales ni proporcio
nales entre influencias y efectos, porque entre ambos polos de la
supuesta cadena causal lineal se interpone la estructura de la
situacin, con sus lneas de fuerza internas, sus leyes de reconfigura
cin, sus planos de clivaje. Este aspecto puede ser fundamental para
comprender las relaciones entre la accin teraputica y los cambios
emergentes (vase captulo 9).
2. Si la situacin est organizada segn un modelo estructural se
comprende el intento de hacer converger sobre ella una pluralidad de
recursos tcnicos; la prctica teraputica de las instituciones en los
ltimos aos parece orientarse en esta direccin en funcin de lograr
una eficacia que puede entenderse desde la pluralidad de zonas que
componen la situacin y su variedad de vas de acceso.
3. Si cada situacin puede entenderse como una estructura dotada
de una organizacin interna peculiar, entonces es comprensible que
no se la puede abordar por simple concentracin masiva de estmulos
correctores, sino en base a una planificacin estratgica, que seleccio
ne las vas de abordaje y sus secuencias, y vaya luego haciendo
reajustes progresivos, en base a las respuestas de esa estructura,
mediante una articulacin cuidadosa de los recursos sobre ella
concentrados (aspecto que se discute en el captulo 13).
4. El modelo propuesto de foco intenta a su vez responder a la
necesidad de trabajar con enfoques psicolgicos-psicopatolgicos,
diagnsticos y teraputicos coherentes, integrados en una concep
cin totalizadora de la experiencia humana. Una concepcin desde la
cual las condiciones de realidad (micro y macrosocial) y los dinamis
mos propios del mundo interno personal y endogrupal sean aborda
dos en su integracin interpretante, y en sus movimientos de estructuracin-variacin-reestructuracin constantes. Si el diagnstico no
se encara con este sentido de movimiento al encuentro de una
96
-v< i >1
" . '
' ; .
:
Referencias bibliogrficas
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20. Thoma, H., Kachele, H., Teora y Prctica del Psicoanlisis, Barcelona,
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capitulo 7
LA RELACIN DE TRABAJO
101
1. Los rasgos generales de la formacion del terapeuta. Un conjunto de rasgos permite aproximarse a cierto
perfil del rol del
terapeuta en psicoterapia:
importancia a la
jo sobre la misma
i tarea jerarquizajo, lo que significa
Ejemplos: Fjese
antes- a trabajar
aparecieron estos
:ia, y hoy pudimos
5 ver porque nos
cho ms que hace
creo que si sigue
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> que en su vida ha
[ue la mujer de su
ejor cmo se fue
est en la base de
Usted crea hasta
lismo, que estaba
inte trabada. Esta
semana pudo, pura sorpresa suya, y bastante. Seria til revisar ahora
qu quera decir en usted esa conviccin fatalista de que no lo podra
hacer; por otro lado, es importante que insista en esto que logr hacer,
que no se pare all. Esta vez usted pudo exigir a su padre un tiempo
para hablar de los problemas comunes y consigui que lo escuchara.
Es importante porque este dilogo es algo nuevo y parti de un
cambio de actitud suya. A partir de aqu sera til que usted se
observe, a ver cunto mantiene esta nueva actitud, de darse su lugar,
y en qu momento puede surgir la tendencia a la relacin anterior.
Es posible diferenciar estas intervenciones de reforzamiento de
logros de las que estrictamente pueden definirse como apoyo. Si
bien en estas intervenciones se expresa la aprobacin del terapeuta,
el nfasis est puesto en la direccin del movimiento realizado y sus
consecuencias. El cotejo del antes y ahora apunta a objetivar ese
movimiento y contiene latentes nuevos insights. Las intervenciones
de apoyo, en cambio, no apuntan a reforzar el crecimiento; ms vale
contienen a la parte que no crece de la persona, la que est detenida
por carencia de recursos autnomos, y quedan ms en el plano del
acto en s mismo, no apuntan primordialmente a nuevos insights.
- d) Claridad del mtodo expositivo. El terapeuta trabaja atento a
dar a sus intervenciones formas, modos de construccin, y palabras
que faciliten su comprensin por el paciente. Ejemplo: Usted, segn
su relato, le dijo a ella muchas cosas, algunas constructivas, otras al
aparecer bastante destructivas. Luego registr las constructivas, las
junt y les llam mi actitud positiva hacia ella. Ella, segn su relato,
le dijo a usted varias cosas, algunas destructivas, otras constructivas.
Registr ms las destructivas y las llama la actitud negativa de ella
hacia m. La pregunta es sta: habr en cada uno un predominio
distinto dentro de esa mezcla, o habr parcialidad en el registro
suyo? Una intervencin as, desplegada, deslinda una serie de
planos de anlisis del episodio, subraya en las secuencias probables
mecanismos de transformacin de los hechos. La diferencia es signi
ficativa en relacin con lo que podra darse como una interpretacin
sinttica del tipo: Usted se atribuye la buena actitud, y proyecta a
ella todo lo destructivo que haba en los dos. Otra intervencin
aclaratoria, en la que el terapeuta se anticipa, es de tipo: Me pareci,
mientras le iba diciendo todo esto, que usted en un momento se
perda. Veamos qu es lo que me entendi, y le aclaro el resto.
- e) Exposicin abierta de su mtodo de pensamiento. Esto significa
que el terapeuta se preocupa por colocar su manera de razonar, sus
inferencias y los datos de los que parte para hacerlas, al alcance del
paciente. Ya que lo que importa para el paciente no son meramente
sus resultados, sino el modo de procesar la informacin. Esto permite
105
III |. 11. lilil' i lili l| Mil I II | ti l|{l i- til Vi III lilil I' 1*1 III*' I tillo (ll< I I llllUjl, V l' <lll
106
Bibliografa
1. Truax, Charles y otros, Therapist Empathy, Genuineness and Warmth
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for the Transformation ofClinical Judgements into Testable Hypothesis, Nueva York, Int. Univ. Press., 1968.
112
Capitulo 8
LAS FUNCIONES YOICAS
EN EL PROCESO TERAPUTICO
114
1. Funciones yoicas
Este concepto abarca un conjunto en el cual es necesario por las
razones precedentes hacer diferenciaciones jerrquicas en tres rde
nes de funciones.
A. Funciones yoicas bsicas, dirigidas al mundo exterior, a los otros
y a aspectos de s mismo: percepcin, atencin, memoria, pensamien
to, anticipacin (planificacin o programacin de la accin), explora
cin (actividades de tanteo y rodeo), ejecucin, control (regulacin) y
coordinacin de la accin. Estas funciones aparecen dotadas de un
cierto potencial de autonoma primaria (6) (actan con eficacia
dentro de un cierto margen de condiciones, a pesar de la accin
contraria de fuerzas que tienden a lo largo del desarrollo y en cada
corte transversal del comportamiento, a debilitarlas o interferiras).
Este potencial de accin libre de conflictos es relativo, reversible,
mvil en cuanto a su amplitud, pero constatable en base a la
capacidad de ajuste de la conducta evaluada en sus matices ms finos
(plasticidad, correccin por retroalimentaciones).
2 Hemos discutido exhaustivamente las funciones del yo en un grupo de estudios
a mi cargo (1971-72) integrado por las psiclogas Licenciadas Eva Cozzetti, Nilda
Guerschman, Celia Mauri, Julia Redondo, Edith Vivona e Ins Youkowsky. Varios de
los criterios postulados en este captulo son resultado de esa tarea de elaboracin
grupal.
3 La ausencia de tales distinciones hace que listados como los de Bellak (2),
asentados a su vez en los de Hartmann, resulten confusos: no se pueden colocar en
un mismo nivel (lo que va implcito en enunciarlos unos a continuacin de otros)
control de impulsos, pensamiento y sentido de realidad, ya que son a menudo
facetas de un solo acto unitario de comportamiento basado en la regulacin yoica.
B. Funciones defensivas, dirigidas a neutralizar ansiedades mediante diversas modalidades de manejo de conflictos creados entre condi
ciones de realidad, impulsos y prohibiciones. Estas funciones defen
sivas (disociacin, negacin, evitaciones) no pueden colocarse al lado
de las que hemos llamado bsicas, ya que son funciones de otro orden,
actan simultneamente con aqullas, las cabalgan y por ello, a
menudo, las interfieren en sus otros fines de ajuste. La represin
acta no slo sobre afectos e impulsos, sino a la vez, y en base a afectar
percepciones, recuerdos, pensamientos y ejecuciones motoras. A su
vez aquellas funciones bsicas, su fuerza y disponibilidad constitu
cionales influyen sobre la configuracin del repertorio defensivo.
Hartmann (5) destaca as este interjuego:
Hasta ahora hemos tratado en psicoanlisis principalmente con la
intervencin del conflicto en su desarrollo (se refiere a los factores
autnomos^., pero es de considerable inters no slo para la psicologa
del desarrollo sino igualmente para los problemas clnicos, estudiar
tambin la influencia inversa, es decir la influencia que la inteligencia
de determinado nio, su equipo motor y perceptivo, sus dotes especia
les y el desarrollo que todos estos factores tienen en el tiempo, en la
intensidad y en el modo de expresin de esos conflictos. /
116
4
Este punto requiere ser subrayado frente a los equvocos que suscitan ciertas
reglas tcnicas del psicoanlisis kleiniano, donde sobre la premisa de que todo
acontecimiento en el campo debe ser al mismo tiempo otra cosa (Baranger), se pasa
al mtodo de hacer el analista caso omiso del mensaje intencional del paciente,
captando en cambio otro distinto (9). Esto es totalmente antagnico con la atencin
que las psicoterapias deben prestar, entre otros niveles, al del rendimiento yoico. Por
la simplificacin que se propone en aquella regla, de las relaciones entre mensaje
intencional y mensaje latente, es dudoso adems que la misma tenga validez incluso
en el trabajo psicoanaltico.
117
119
122
123
Para que esta lnea teraputica sea efectiva, debe contarse, aun en
este paciente afectado por una importante debilidad yoica, con un
5
rea cuya modificacin se interpreta tradicionalmente dentro de una teora del
cambio mediante el proceso psicoanaltico.
124
126
por un juguete. Trat de quo se dejaran de pelear, quo cada uno se arreglara
con un chiche. No hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot,
me levant, fui y romp el juguete. Despus pens que era una barbaridad,
que poda haberlos parado de otro modo. Y me acord que yo de chico
reaccionaba as con lo que no me sala: un da romp un auto que tena porque
no lo poda arreglar.
T: Creo que convendra pensar, para entender algo de esta violencia
suya, cul podra ser actualmente el arreglo que no sale.
Detengmonos en el pensamiento que ha operado el terapeuta.
Qu razones tiene para introducir all una pregunta, con todo lo que
sta tiene de exigencia al paciente: l debe interpretar esa violencia,
detectando ahora un arreglo que no sale. La viabilidad de este tipo de
intervencin surge de un procesamiento de indicadores presente en
Referencias bibliogrficas
1. Adler, Garma, Gumbel y otros, Mesa redonda sobre psicoanlisis y
psicoterapia, Rev. de Psicoanlisis, tomo XXV111, 1, pp. 50-72, 1971.
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128
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13. White, Robert, El yo y la realidad en la teora psicoanaltica, Buenos
Aires, Paids, 1973.
129
Capitulo 9
DINAMISMOS Y NIVELES
DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIAS
1 Desde este punto de vista, una psicoterapia prolongada debiera siempre trabajar
con contratos por lapsos relativamente breves sometidos a balances y recontratos. De
este modo pueden evitarse los riesgos de la ambigedad temporal.
132
3. Encadenamiento autnomo
de influncias y efectos del proceso teraputico
Hasta aqu han surgido en una enumeracin casi lineal una serie de
influencias de cambio y un conjunto de efectos operados por esas in
fluencias. Pensarlos a su vez en interacciones abre la posibilidad de
comprender otros dinamismos propios del proceso de cambios que
puede poner en marcha una psicoterapia.
Una observacin cuidadosa del modo en que los cambios se suce
den permite, a mi juicio, comprender el entrelazamiento de influen
cias y efectos en trminos de ciclos de crecimiento autnomo en
espiral, ascendente o descendente (4). Ciclos pensados segn un
modelo de cambios que se producen por un crecimiento autnomo de
las interacciones, a partir de una direccin inicial impresa a las
mismas, en base a fenmenos de retroalimentacin y potenciacin de
efectos. Puede vinculrselo al modelo de las reacciones en cadena de
la fsica, y de las escaladas blicas. Pues resulta visible, en especial
para quienes trabajan en salas de pacientes agudos, descompensados
o al borde de una ruptura psictica, que la llegada de numerosos
pacientes a la consulta se hace bajo el signo de un conjunto de
interacciones negativas, que hemos denominado ciclo orientado
hacia la regresin o el deterioro: el alto nivel de ansiedad, las
dificultades para pensar, objetivar y discriminar problemas, las
alteraciones en la autoestima, los trastornos en las relaciones con los
otros, los dficit en la productividad personal, la falta de un proyecto
positivo de futuro se conjugan y potencian, creando una escalada de
efectos negativos.
Ciertas intervenciones teraputicas (apoyo, esclarecimiento, co
rreccin de algunas modalidades de vnculo conflictivo, proposicin
de ciertas conductas alternativas) pueden actuar entonces no mera
mente produciendo acciones puntuales sino que, frenando el deterio
ro de algunos eslabones, e invirtiendo su signo, consiguen influir
sobre el conjunto del ciclo o reaccin en cadena. Ciertas acciones
135
Referencias bibliogrficas
139
Captulo 10
TIPOS DE INTERVENCIN VERBAL
DEL TERAPEUTA
Una teora de las tcnicas de psicoterapia requiere una conceptualizacin de sus instrumentos, la que va ntimamente unida a una
concepcin del proceso teraputico. Las intervenciones del terapeuta
son instrumentos esenciales de ese proceso. Es importante entonces
detenerse en la discusin terica de los fundamentos y alcances de
cada uno de estos recursos tcnicos. Bsicamente, clarificar el sentido
del empleo de cada una de estas intervenciones y su valor como
agente de cambio. Para esta comprensin son afluentes importantes
toda la vasta experiencia clnica acumulada en el campo de las
psicoterapias, ciertos aportes tericos y tcnicos del psicoanlisis, la
teora y tcnicas centradas en la comunicacin, teoras del aprendi
zaje y conceptos provenientes del campo de la psiquiatra social y de
la teora de las ideologas.
Un inventario de intervenciones verbales del terapeuta que son
herramientas en las psicoterapias incluye necesariamente las si
guientes:
1) Interrogar al paciente, pedirle datos precisos, ampliaciones y
aclaraciones del relato. Explorar en detalle sus respuestas.
2) Proporcionar informacin.
3) Confirmar o rectificar los criterios del paciente sobre su situa
cin.
4) Clarificar, reformular el relato del paciente de modo que ciertos
contenidos y relaciones del mismo adquieran mayor relieve.
5) Recapitular, resumir puntos esenciales surgidos en el proceso
exploratorio de cada sesin y del conjunto del tratamiento.
1
141
1. Interrogar
Es uno de los recursos esenciales a lo largo de todo el proceso $teraputico, no slo en sus comienzos. En psicoterapia, preguntar es
continuamente consultar a la conciencia del paciente; es tambin
sondear las limitaciones y distorsiones de esa conciencia; trasmitir
asimismo un estilo interrogativo, un modo de colocarse frente a los
fenmenos humanos con actitud investigadora. Revela tambin a un
terapeuta no omnipotente; esto es bsico: en el preguntar al paciente
y emplear los datos por l aportados, est contenido un vnculo con
roles cuyo desnivel es atenuado, aunque se trata de diferentes roles.
En el pedir detalles precisos sobre cada situacin puede trasmitir
se, adems, un respeto del terapeuta por el carcter estrictamente
singular de la experiencia del paciente, esto es, una actitud no
esquemtica, no tentada por las generalizaciones fciles. Es tambin
2
Este estudio se concentra en el contenido verbal de las intervenciones del
terapeuta. Otros, complementarios de este enfoque, deben extenderse a sus interven
ciones corporales (gestos, posturas, miradas) y paraverbales (la mmica verbal;
variaciones en tono, intensidad, ritmo del habla, estilo comunicacional) (1).
T: Qu valor haba tenido para usted que ella lo llamara antes de viajar?
P: Dudoso, porque me llamaba cuando ya no nos podamos encontrar; me
gust, no?, de todas maneras.
T: Cmo fue que le trasmiti usted su inters por ella?
P: Yo le dije: Qu macana que ayer no me encontraste! Podamos
habernos visto.
T: Para usted eso de ella, dicho as brevemente al salir, no expresaba un
compromiso ms profundo?
P: Claro, yo creo que para un compromiso mayor no se espera el momento
de despedirse por dos meses. A m esas cosas me revientan.
T: Segn usted haba comentado, ella en general no es de expresar su
143
inters por los dems, ms vale espera que se interesen por ella. En ese ca
el llamado de ella no tena un valor especial?
P: S, si lo miro desde cmo es ella en general, era una bola brbara, lo
que pasa es que a m me gustan las cosas jugadas de una manera muy
distinta, nada de vueltas.
T: Qu le dijo usted al despedirse, cmo dej planteada la cosa?
P: Yo le dije: Mir, me gust que me hayas llamado, pero espero que a
la vuelta no ests tan ocupada, eh? Chau.
tt
Como puede verse, estas respuestas revelan un estilo, el funciona
miento yoico del paciente para evaluar la situacin interpersonal, sus
exigencias desde una ptica narcisista, la contribucin del paciente
con sus mensajes a una situacin evitativa, aunque arriesgando
algunas muestras de inters personal en la otra persona. Preguntar
aqu, y en detalle, permite entonces obtener una gran cantidad de
informacin de niveles ms amplios que los de una mera ampliacin
de detalle dekcontenido manifiesto de un relato. Las experiencias
sobre la utilidad de una indagacin minuciosa son abundantes. Es,
por ello, posible que preguntar mucho sea una de las primeras
reglas de una tcnica psicoteraputica eficiente. .
Una variedad particular de exploracin, sumamente rica, es la que
apoya en intervenciones dramatizadoras del terapeuta:
3. Confirmar o rectificar
enunciados del paciente
Este tipo de intervenciones es inherente al ejercicio de un rol activo
del terapeuta en las psicoterapias. La rectificacin permite poner de
relieve los escotomas del discurso, las limitaciones del campo de la
conciencia y el papel de las defensas de ese estrechamiento. Contri
buyen a enriquecer ese campo. Es sumamente rico observar en
detalle cmo manipula el paciente el aporte rectificador del terapeuta
(asuncin y uso, aceptacin formal o negacin y vuelta a su perspec
tiva anterior). La confirmacin por parte del terapeuta de una
determinada manera de comprenderse el paciente no tiene, por
cierto, menor importancia. Contribuye a consolidar en l una confian
za en sus propios recursos yoicos; esto significa que toda ocasin en
la que el terapeuta pueda estar de acuerdo con la interpretacin del
paciente es oportuna para estimular su potencial de crecimiento. En
pedagoga estas intervenciones se destacan como esenciales a un
principio general Hel aprendizaje: el refuerzo de los logros positivos.
La capacidad del terapeuta de actuar flexiblemente con rectifica
ciones y confirmaciones de los enunciados del paciente es fundamen
tal para crear un clima de ecuanimidad, propio de una relacin
madura.3 La falta de ese clima de ecuanimidad parece reflejada en
3 Un paciente de 33 aos despus de 4 aos de tratamiento pas a otro terapeuta.
Al poco tiempo, en una sesin, el terapeuta le dijo: Creo que su interpretacin es ms
acertada que la ma. Yo no haba tenido en cuenta esto que usted me record sobre
el papel de su hermana en la relacin entre usted y su padre. Yo sent entonces
-cuenta- una emocin nica, me sent tratado como grande y respetado como
persona.
146
4. Clarificaciones
-is
5. Recapitulaciones
A cierta altura de la sesin el terapeuta dice:
Hoy entonces surge en primer lugar cmo usted sufri pasivamente
siempre la dominacin de su madre, no se anim a explotar nunca, y eso ha
149
6. Sealamientos
Estas intervenciones, de uso constante en psicoterapias, actan
estimulando en el paciente el desarrollo de una nueva manera de
percibir la propia experiencia. Recortan los eslabones de una secuen
cia (primero usted recibi esa noticia, luego sin saber por qu empez
a sentirse deprimida), llaman la atencin sobre componentes signi
ficativos de esa experiencia habitualmente pasados por alto (fjese
en qu momento se decidi a llamarla, justo cuando ya no tenan
tiempo de encontrarse) muestran relaciones peculiares (ha ocurr-'
do ya varias veces que surge ac el tema de sus relaciones sexuales
y usted nota enseguida que se le pone la mente en blanco y ya no
puede recordar). Estos sealamientos invitan a un acuerdo bsico
sobre los datos a interpretar, dan la oportunidad de modificar esos
datos, son el trabajo preliminar que sienta las bases para interpretar
el sentido de esas conductas. En psicoterapias tal vez constituya una
regla tcnica general la conveniencia de sealar siempre antes de
interpretar. El fundamento de esta regla est en que el sealamiento
estimula al paciente a interpretarse a partir de los elementos recor
tados, es un llamado a su capacidad de autocomprensin. Es suma
mente til que esta capacidad se ensaye en toda ocasin (entrena
miento reforzador del yo) y particularmente con el terapeuta, que
puede entonces ir guiando el desarrollo de estas capacidades sobre la
marcha, en su mismo ejercicio. Dado el carcter docente de esta
relacin de aprendizaje que es la psicoterapia, es mejor que la tarea
pueda desarrollarla el alumno solo, con pocas indicaciones; tambin
porque muchas veces el docente aprende de su alumno:
150
7. Interpretaciones
Particularmente en las psicoterapias de esclarecimiento la interpre
tacin es un instrumento primordial como agente de cambio: introdu
ce una racionalidad posible all donde hasta entonces haba datos
sueltos, inconexos, ilgicos o contradictorios para la lgica habitual.
Propone un modelo para comprender secuencias de hechos en la
intervencin humana. Con frecuencia induce tambin el pasaje del
nivel de los hechos al de las significaciones y al manejo singular que
hace el sujeto de esas significaciones. Intenta descubrir con el
paciente el mundo de sus motivaciones y sus sistemas internos de
transformacin de las mismas (mecanismos internos del individuo)
as como sus modalidades de expresin y los sistemas de interaccin
que se establecen dadas ciertas peculiaridades de sus mensajes
(mecanismos grupales).
Es importante recordar que toda interpretacin es, desde el punto
de vista metodolgico, una hiptesis. Su verificacin en consecuencia
se cumple, como un proceso siempre abierto y jams terminable, en
base al acopio de datos que resultan compatibles con el modelo terico
contenido en la hiptesis y, fundamentalmente, por la ausencia, con
el correr del proceso investigador instalado en la terapia, de datos que
pueden refutar aquella hiptesis. En principio ninguna hiptesis
(hasta las interpretaciones ms bsicas sobre la problemtica indivi
dual de un paciente) es cerrable, para darla ya por sentada como
saber acabado. En cuanto empresa de conocimiento, ninguna psico
terapia tiene ms garantas de saber que las que establecen las
limitaciones inherentes al proceso general del conocimiento humano.
Esta conciencia de las limitaciones cognitivas de la interpretacin
puede expresarse de muchas maneras en la actitud del terapeuta, en
la construccin de la interpretacin, en su modo de emitirla, maneras
que tendrn en comn el signo de cierta humildad. El tono de voz, el
nfasis puesto, las actitudes gestuales y posturales, se prestan para
151
4
Segn el tono usado por el terapeuta, el poder de sugerencia de una intervencin
de este tipo puede variar: una determinada acentuacin de la frase subrayar la
utilidad de la accin, otra en cambio har resaltar el inters de comprender qu
ocurrira y dejar el hecho en s en un plano de menor importancia.
153
8. Sugerencias
- Sera interesante ver qu ocurre, cmo reaccionara su padre si usted
le mostrara en su actitud que est realmente dispuesto a encarar a fondo con
l todo lo que est pendiente entre ambos.
- Tal vez lo ms necesario para usted aora ordenarse mentalmente
frente a tantas exigencias, trazar un cuadro con sus prioridades.
- n lugar de apresurar ya una decisin suya de hechq, tal vez le
convenga tomarse un tiempo para revisar lo que ha pasado, ver cul ha sido
su papel en todo esto, e incluso para detectar mejor qu es lo que est
sintiendo ntimamente.
O bien:
- Y si usted lo llamara y le dijera: Creo que todo lo que dijiste ayer fue
algo estudiado y poco comprometido. Yo quiero definir ms esto, cmo
supone que reaccionara l?
154
9. Intervenciones directivas
- Suspenda toda decisin inmediata sobre el problema de su matrimo
nio. Usted no est ahora en condiciones de afrontar otro cambio ms.
- Si se da la oportunidad de hablar a solas con su padre, intntelo;
aunque no le salga todo lo que quiera plantearle, vea hasta dnde le sale,
cmo le sale y cmo reacciona l.
- Est atento hasta nuestra prxima entrevista a ver en la relacin con
su esposa cuntas veces y en qu momentos usted tiende a ponerse violento
y exigente.
- Para que usted perciba mejor cul es su dificultad en el dilogo conmigo
traiga su grabador, de modo que despus se escuche solo en su casa, y lo
veamos en las sesiones siguientes.
Las directivas que surgen en psicoterapia aluden, como se ve en
estos ejemplos, tanto a necesidades propias del proceso teraputico
como a actitudes clave a evitar o ensayar fuera de la relacin
terapeuta-paciente.
Una cultura psicoteraputica de fuerte influencia psicoanaltica
(que jerarquiza la adquisicin de actitudes nuevas post-insight) tiende
con frecuencia a cuestionar la validez y utilidad de las intervenciones
directivas. Quienes hemos sufrido las presiones de esa influencia (el
supery analtico) hemos debido realizar un largo proceso de lucha para
descubrir en la prctica clnica que tales intervenciones, empleadas con
oportunidad y tacto teraputico, eran instrumentos valiosos y necesa
rios en todo proceso psicoteraputico. (Ha sido la conciencia de su
155
156
157
158
11. Meta-intervenciones
Designamos con este trmino todas aquellas intervenciones del
terapeuta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Pueden dirigir
se a aclarar el significado de haber realizado en ese momento de la
sesin o de esa etapa del tratamiento determinada intervencin.
Ejemplos:
a)
Terapeuta: De qu manera le hizo notar que quera verla?
Paciente: ... (Gesto de desconcierto, queda en silencio)...
Terapeuta: (Metaintervencin.) Sabe por qu le pregunto esto?
Paciente: No... (Silencio.)
Terapeuta: Porque tiempo atrs habamos visto que haba en usted dos
maneras de expresar inters, a veces con gestos de desear el encuentro, otras
con cierto rechazo encubierto, medio distante.
b)
Terapeuta: Me inclino a pensar que lo que ah jugaba era su miedo a
aclarar ms la situacin.
Paciente: (Silencio.)...
Terapeuta: Sabe por qu lo pienso? Creo que est el dato de que l
pareca dispuesto a querer hablar, no haba venido cerrado, pero usted igual
se dijo: seguro que no me va a querer escuchar.
159
160
161
162
Captulo 11
CONSIDERACIONES TERICAS Y TCNICAS
SOBRE MATERIAL DE SESIONES
Primera sesin
Fsicamente, Ernesto est ms armado, su postura inicial de flojedad
y abandono fue modificada.
P1: Me noto muy violento. El otro da mi chico se peleaba con un amiguito
por un juguete. Trat de que dejaran de pelear, que cada uno se arreglara con
un chiche.
No hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot, me levant,
fui y romp el juguete. Despus pens que era una barbaridad, que poda
haberlos parado de otro modo y me acord que yo de chico siempre reaccio
naba as con lo que no me sala: un da romp un auto que tena porque no
lo poda arreglar.
T 1: Creo que convendra pensar, para entender algo de esta violencia
suya, cul podra ser el arreglo que no le sale.
165
166
Segunda sesin
A los cinco meses de la primera transcripta, o sea diez meses de
iniciado el tratamiento. Se resume la primera parte y se transcriben
quince minutos de la parte media. La sesin se inicia con el relato de
Ernesto de episodios ltimos con su mujer que le preocupan particu
larmente. Hace dos meses que han vuelto a vivir juntos. No entiende
qu es lo que origina en ella reacciones agresivas. Haba resuelto
llevar el hijo a pasear a un parque en las afueras. Hubo tensiones por
diferencias de opinin sobre si el tiempo era propicio y sobre el horario
ms conveniente. Luego ella le reproch porque lo notaba fro,
distante.
Ernesto sinti que esos reproches eran injustificados.
P 6: Como insisti, yo la par y le anunci que si no cambiaba de actitud
no podramos seguir juntos.
168
1 (59
170
Captulo 12
EL PAPEL DE LA ACCIN
EN LAS PSICOTERAPIAS
177
175)
Referencias bibliogrficas
180
Captulo 13
ESTRATEGIAS Y ARTICULACIN
DE RECURSOS TERAPUTICOS
1 84
muy
especificas,
entrada
pusli,
en
de
es
paralelo
gran
bastante
de
un
vigencia
diferente
conjunto
en
de
numerosas
la
administracion
tcnicas
(modelo
instituciones,
del
de
total
particularmente
secuencias,
podemos
fundamentadamente
abrigar
serias
reser
vas).
Dada la situacin familiar la tarea que nos propusimos en psicote
rapia
grupal
fue
crear
una
alianza
teraputica
ms
slida
como
paso
psicoterapia
expresiva
dad
de
del
vital,
individual
introducir
vnculo
Adriana
condiciones
tcnicas
madre-hija,
que
apareci
nos
hicieron
psicodramticas,
como
modo
de
ms
pensar
por
gil,
sensible,
en
posibili
la
ejemplo
entrenarla
para
rol
s
playing
enfrenta
miento real de ese vnculo, que a partir del alta habra de convertirse
en
problema
alianza
Una
central.
teraputica
frmula
que
era
aplicada
injusto
reciprocidad
de
Se
que
los
la
el
roles).
se
respuesta
en
familiar
ocupara
Adriana
La
buena
sugerida
terapeuta
madre
que
una
familia,
por
la
(hacer
invertir
comprob
con
de
le
la
consisti
y
ayuda
destacar
no
la
de
anterior.
en
que
tambin
pidi
lnea
semana
todos
descubriera
kinesiloga
la
hubiera
posibilidad
Adriana
esa
consultorio
propuso
un
donde
hara
ejercicio
de
los
ejercicios.
actitudes
En
una
de
contrastantes;
esas
sesiones
primero
le
descansar
manipularla
mente
con
activamente;
placer.
En
terapia
lo
realiz
ocupacional
muy
la
bien,
paciente
imaginativa
decidi
hacer
su
la
una
su
mejora;
aparecieron,
sociabilidad
espontnea
Particip
muy
bien'
en
ocupacional
sin
esperar
msica.
-terapia
consolid
vida,
obsesividad
que
sus
como
el
deportes.
directivas,
caracteriz
hechos
placer
Realiz
con
la
propia
primeros
de
nuevos
escuchar
cartera
iniciativa
trabajos;
no
en
sin
estaba
ansiosa ni deprimida.
Las
condiciones
Adriana
para
asistente
el
social
variaron
alta
en
(fines
ese
lo
de
suficiente
semana
proceso.
Una
como
largos)
primera
para
hacer
entrenar
participar
salida
sin
a
la
familiares
siguiente,
Adriana
en
viajara
base
sola
a
y
evaluar
la
esa
asistente
experiencia,
social
lo
se
hiciera
colectivo.
La asistente social comprob que Adriana no tena un espacio
188
program
en
otro
191
Captulo 14
PSICOTERAPIAS Y PSICOANLISIS
Las relaciones entre las psicoterapias y la teora y la tcnica psicoanalticas son motivo de constante preocupacin por las superposicio
nes, oposiciones y equvocos que las caracterizan (16,1,15). Desde el
punto de vista tcnico se discuten en el captulo 3 (Delimitacin
tcnica) ciertos aspectos fundamentales de esa relacin hecha de
semejanzas y diferencias. En primer trmino importa destacar los
aportes de gran alcance que el psicoanlisis ha realizado al conjunto
de las tcnicas psicoteraputicas.
En un segundo momento hay que sealar las limitaciones del
psicoanlisis para suministrar teora y criterios tcnicos a otras
psicoterapias. La falta de un adecuado reconocimiento de esas limi
taciones conduce a un vasto repertorio de extrapolaciones del psicoa
nlisis a las dems tcnicas, injertos indebidos y contraproducentes
en general, que merecen ser destacados. Finalmente cabe abrir al
menos otro aspecto, el de las contribuciones que las psicoterapias
pueden hacer a la teora y tcnica psicoanalticas, contando tambin,
por supuesto, con sus limitaciones.
Conceptos tales como conflicto, motivacin, inconsciente, resistencias, homeostasis, transferencia, estructura significativa del relato,
papel de los sueos y de asociacin libre, son pilares para toda labor
teraputica,decida el terapeuta trabajar con ellos o no, porque en este
ltimo caso estarn en l presentes al servicio de una atencin
selectiva, que obrar por cuidadosos descartes. (Tan pilares son, que
en ciertas escuelas reidas con el psicoanlisis es fcil detectar la
imposibilidad de eludir tales conceptos, debiendo concentrarse en
verdaderos malabarismos semnticos para aludirlos con nombres
diferentes.) Ha sido la certeza de su alcance universal la que ha
llevado a Freud y continuadores a asegurar que toda psicoterapia
tendr que asentar su teora en el psicoanlisis (16), aseveracin sta
repetida por dcadas y que hoy ya tiene que ser puesta en cuestin,
punto que retomaremos ms adelante.
Desde el punto de vista tcnico, tambin el psicoanlisis realiza
aportes fundamentales al campo de las dems tcnicas: el uso del
relato como material, la bsqueda del insight a travs de la in
terpretacin, el papel del silencio y la discrecin del analista como
pantallas de proyeccin, el reconocimiento de la contratransferencia,
la nocin de proceso enhebrado en ese prolongado encuentro dialo
gante, el criterio de timing en funcin de la organizacin de las
defensas, el reconocimiento de la manutencin o continencia dada
por la continuidad del vnculo teraputico; el papel de un tiempo
abierto no apremiado por separaciones fijas y no programado por
directivas de aplicacin inmediata y la nocin de un proceso abierto
de curso libre y en cierta medida interminable. Las tcnicas de
psicoterapia, en su amplio abanico, se nutren de estas adquisiciones
tcnicas del psicoanlisis de un modo peculiar: aplicando alguna de
ellas con usos similares y oponindose a ellas mediante recursos
tcnicos diferenciados, que encuentran no obstante en aquellos
instrumentos la ocasin de una confrontacin que los delimita ms
claramente, y el desafo que obliga a una bsqueda exhaustiva de
fundamentos para sus propias manipulaciones.
Para la formacin de todo terapeuta, la experiencia del propio
tratamiento psicoanaltico constituye un bagaje de conocimiento
vivenciado, gozado y sufrido en carne propia, de enorme importancia.
No hay contexto teraputico en el cual lo vivido en el propio
anlisis no juegue un papel dentro del terapeuta, evocador, sensibi
lizador, facilitador del registro para los aspectos contradictorios,
ambiguos, conflictivos, de la experiencia humana.
Hay tambin un aporte crtico del psicoanlisis a las tcnicas de
psicoterapia basado en consideraciones dinmicas sobre el tipo de
proceso que stas desarrollan. En particular desde conceptos deriva194
197
200
202
* erws#w^ifswtor.
Capitulo 15
LNEAS DE TRABAJO
Y PROBLEMAS ABIERTOS
206
11
APNDICE
Psicoterapias psicoanalticas:
focalizacin en situaciones
de crisis
Comentar dos situaciones clnicas de crisis, que me permitirn
destacar maneras de abordaje focalizadas en esas situaciones.
Me llama para realizar una consulta Ana, una mujer de 42 aos,
que perdi a su marido por muerte sbita (por infarto de miocardio)
hace 4 meses. Dice que la consulta es por Cecilia, su hija mayor, de
18 aos. Est insoportable, no la aguanto ms en casa. Me propone
concurrir con su hija.
Llegan juntas. Estn tensas, en clima de pelea. Mi hija est
insoportable, dice Ana. Yo a mi madre tampoco la soporto, agrega
Cecilia. Comienzan una discusin, despus de comentar brevemente
las circunstancias de la muerte del padre de Cecilia. Se reprochan
incomprensiones, conductas arbitrarias, faltas de cooperacin. El
clima de la pelea sube de tonos. Yo me encuentro triste (lo que
despus comprend como un indicio contratransferencial) pensando
en ese hombre, de 42 aos tambin, que perdi su vida en instantes,
con hijos jvenes, un matrimonio y una empresa en marcha. Me
invade la tristeza. Despus de un tiempo de escucharlas desplegar
sus rabias, les digo que pienso que el pelear entre ellas debe estar
empleado para evitar la tristeza por el marido y padre muerto. Ana
comienza a llorar. Cecilia se mantiene dura, muy armada. Ana me
expone su inquietud: Ella est con una rebelda que no tolero ms.
A la desgracia que vivimos se suma sta. Cecilia era una chica
tranquila, nos llevbamos bien. Desde hace dos aos se fue rctrayen-
209
. ,r
Cecilia haba bloqueado sus emociones, daba la impresin de un
estado de duelo defensivamente detenido, puesto en suspenso. Ella
se senta la preferida del padre, con quien se entendan siempre. Mi
madre en cambio tiene un carcter difcil, es cerrada, con mi padre
chocaba, ella no lo entenda. Es muy cerrada, slo da rdenes, no le
importa qu le pase a una. Tuve la impresin que la rivalidad edpica
(recproca) que segn la madre era ya palpable dos aos antes, haba
tomado ahora un peso enorme. Pens que en un plano inconsciente
Cecilia disputaba con la madre el lugar de la viuda legtima del pa
dre. Cecilia se vea atropellada, sacada del lugar de ese duelo y
colocada en el papel de mucama, algo del mito de Cenicienta estaba
revivido con odio.
Cecilia pudo tomar esta interpretacin dos meses despus, y pude
tratarla con ambas. La gran presin de confrontacin comenz a ceder.
Se abri paso a negociaciones: Cecilia acept colaborar en tareas de la
casa y estar all ms tiempo. Para ella estar en casa era triste. Se
quedaba, no tanto tiempo como la madre peda. Y pasaba en casa del
novio buena parte del tiempo, no tanto como el que ella quera. Pudo ir
verbalizando en sesiones parte de su vida emocional, que vena bloquea
da y negada. Comenz a ocuparse de su decisin vocacional, que estaba
confusa desde un ao atrs, estaba indecisa. Se inclin a estudiar
ciencias de la comunicacin en Ciencias Sociales. Colaboraba con
algunas tareas en la empresa familiar. A los seis meses madre e hija
consideraron que haba avances, que podan concluir el trabajo tera
putico, se agregaban algunas dificultades de tiempos y dinero. Cecilia
comenzaba sus clases de ingreso a la Facultad.
La psicoterapia mantuvo un foco: las reacciones ante una crisis
210
211
Referencias bibliogrficas
1.
212
21.')
I*
> i .1
216
Referencias bibliogrficas
1. Bergeret, J., La Personalidad Normal y Patolgica, Barcelona, Gedisa,
1983.
2. Fenichel, O., Trastornos del carcter, en Teora Psicoanaltica de las
Neurosis, Buenos Aires, Paids, 1964.
3. Jung, C., El Hombre y rus Smbolos, Barcelona, faralt, 1976.
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1993.
5. Lowen, A., Bioenergtica, Mxico, Ed. Diana, 1979.
Lowen, A., La Traicin al Cuerpo. Anlisis bioenergtico, Buenos Aires,
Era Naciente, 1995.
7. Naranjo, C., Carcter y Neurosis. Una visin integradora, Vitoria, Imp.
Iru., 1994.
8. Nunberg, H., Carcter y Neurosis, Buenos Aires, Amorrortu, 1987.
9. Reich, W., Anlisis del Carcter, Buenos Aires, Paids, 1972.
10. Thesenga, S., Vivir sin Mscaras, Mxico, Pax, 1997.
218
NDICE
20
Asentado originalmente en
la experiencia clnica
de as sicoterapas breves,
este i oro extiende
muchos de los principios
gestados en el desarrollo
de esa prctica al campo
ms amplio de las
psicoterapias. El trabajo del
autor se ubica en el lugar
de encuentro de una triple
perspectiva: el intento de
objetivar un conjunto
de procedimientos
psicoteraputicos
e identificarlos en su
especificidad tcnica; la
bsqueda correlativa
de conceptos que aspiren
a fundamentar tericamente
este campo asistencial; la
mirada crtica, a la vez
filosfica y epistemolgica,
dirigida al vasto mundo
de los supuestos
que impregnan las teoras
y tcnicas habituales en
salud frental. Estas
facetas de la indagatoria
van en cada captulo
a articularse, a comprometerse
recprocamente, para abrir
un conjunto de lneas que
tienden, antes que a cerrar
un sistema, a arborizarse
y surcar el campo
en mltiples
direcciones de investigacin.
El autor mdico psiquiatra
de formacin psicoanaltica
y extensa prctica
hospitalaria experiencias
ambas plenamente reflejadas
en la obra, lleva aos
dedicado al estudio de la
problemtica aqu abordada.
Ejerce una constante
labor docente hospitalaria
y universitaria. Sus
publicaciones previas han
obtenido un significativo
reconocimiento.
Psicologa
Contempornea