sssuenscona oucomsTion & Sranta Manistine Cunrstinna CAMINUL pentru PERSOANE mE wane ont; 4085 NCB OS O89 6578 OO! -BCR, Str 2 REFERAT DE ANCHETA SOCIALAMANASTIREA CHRISTIANA AROIERSCOPIA BUCURESTILOR “CAMINUL penis PERSOANE VARSTNICE SECTORUL SOCIAL-FILANTROPIC $1 Mastonas [REFERATDE ANCHETA SOCIAL, |, INFORMATII GENERALE DESPRE PERSOANA EVALUATA: 4) DATE DEIDENTIFICARE: ‘+ Nume gi prenume meee Se ea —— 2 Sea is eee ZeRiRiaTROT ER — ew ais SEEEion eae eS 6) ALTEDATEPERSONALE; . Nenana Se pose ert! meserie OAR / ng ‘© Venitul funar reatizat 152 Oy 'F Pensi mii de vir Pensielucrtoragricol 5 Aloeafie 1Pensiede invalditte = LOVR. (DAI categorie 1 Pensie de boals Pensie de urmag 2. AUTONOMIA SI STATUSUL FUNCTIONAL AL PERSOANEI EVALUATE: 9) ACTIVITATLDE BAZA DE Z1.CU ZI: Tsien comoralt | IRERTajtor a eset ingirat] Spariat integral Tnbiaicreat Autonet TO Depindens de ai paoandl © il Tele cininior “Raionom casiomld Neco tor F Tina c Spermancat Disporive: wipe Fin ipod: wae To spe je lz tn doplaare ¥Buson 0 Seaunrulat Cada Trap Akee Depa in iniriol| FS CNeassitauor ‘abi pak Foose-MANASTIREA CHRISTIANA ARKIEPISCOPIA BUCURESTILOR (Avant pity PERSOANE VARSTIICE SECTORLL SOCIAL-FILANTROPIC St MISIONAR REFERATOE ANCHETA SOCIALK ¥) ACUIVINATLINSTRUMENTALE: ‘reparsrea Wrancinvee Singars Noses gjutor DNase deveared (cspacitatea de ai prepara Sl preparers (masa fi este preparata sigur mincares) 5a Serre ‘serv de at persoand) Ravi goapodgs 1 Singur fT Aetvi ugoare 0 Eat ncapair (cursenie camer, Oro! splat nine, vase et) paral Gstionares proprio baat 3 Ste TNs autor CT Brie neapabi Efectuare de cumparitur T Singur —~ i Nesesi jar DNase desaret Conformares le resem, [Singurd CO Necesih dear i pregitve 0 Depnde de ai medial Villzaremijosce de wanspor| 1 Uilizeant Gj Utlizeal wanspor la 0 Se dplaear nama mil. de trap. —_”_comun numa insotit. nso, cu masind Paripare I atv pe ‘Cipontan anrenat— ONa poss tin ber "8 Deck da, svi reatiater (ai, TV tt ein) rolol Das 2 “Lead gon a hac = 3. EVALUAREA STATUSULUI SENZORIAL §1 PSIHOAFECTIV ‘AL PERSOANEI EVALUATE: Reale vale "Patios de ban panini a i, sore, a acra manual 2 Distinge feje _Cecitae relavs ee poste orienta, vid obstacle) (1 Cecitate absolut (vedemumal ume gi Tumi) ‘eviaie active TAudebine Anu numai voces puters su mama cu proteza 5 Surditate sau aude sunete, dar nu inflege evintle Datcienje de vorbire ‘Ysa decente Disfazie (ulburar in exrimares imbajuliseris) 5 Afazie (pierre total sau parill a vorbici) CDislalic (greutaea dex arculacuvintcle) “EF prebleme Dezorintare (In spain (fa ip OF de alte persoane Memos ‘BPs tolal ODinninuatt alba raed) Tulare ‘iPisvath wal 0 Pisin paral Olhcooregl ‘Comporiament "Normal OManifestr antsociale(eapraveghere pennanenl) 3MANASTIREA CHRISTIANA, ARITEPISCOPIA BUCURESTILOR (CANAINUL pentru PERSONNE VARSTNICE SECTORUL SOCTAL-PILANTROPIC $1 | [J MISIONAR [REFERATDE ANCHETK SOCIALA | | 4 MODUL DE VIATA AL PERSOANEI EVALUATI + Nr. persoane carelocuiese in prezent in locuinji_ + Trieste singur Gcpermanent | empor, penta o peroadé de SoTUL + Nume si prename, — § ooul magteni + Actde ident: CN, /BATCI/CR, Sala Ne Vali dade ENP. DOOOOOEOGTODA Celie de + Nivel de scolrizare profi + Medic de familie 4 Starea de sinatte-(@iagnosts) —_ Venu raza oo aes FIULenca Name i prenume * Local aster ee 3, Act de idetitate: CN. BAT CU GP, __ Sei Ne Valabilfate ENP. JOODCOCHCUDOA Deliberet de adaiade + Nivel de goolrizare profi + Medic de faniie + Locu! de munei/oeapati 1 Staea de snitate (agnosti) © Venitul etizat oo ae ALTE PERSOANE CU CARE LOCUIESTE + Num gi preaume {Grad de denis Taide Bolaaw Local ayer —_ st de identtate: CN. /BA7 CAVCP. Sea Nr. Valablae CNP. HOOCONG ABODE Delibet de Ia datade ‘Nivel de sooarizare lea, Medic de fail oeul de maneocapayig Starea de sinitete (Giagnostg) Vena reaizat oo $e 4 [Ye iti Coa OTe arigic OSE pte ar 114 sau 113 Cod Penal‘MANASTIREA CinisTIANA ARIUEPISCOPUA BUCURESTALOR Ao pent PERSOANE VARSINICE ‘SECTORUL SOCIAL FILANTROPIC $1 NISIONAR RETERATDE ANCHETA SOCTALA 5. VENITUL FAMILIEL ‘Paeminat prin snares tatu surselr de vent le membrilr frie 6. LocuyTa Tip locust Apartament blac Nr camere de Tooult 7 cc" si. nj | [is eee seers — se GANA forma Cobo ack = oh. tochiriaté de la particular Setngritk ingri + Gaal digit losis sea ——" = Sia ————] 2 Teles © ‘Alte date despre pesoana evaluat su familia scesteis: ‘Nume/prenume/semnatura. Tntwemit, (Funofia) 7 Gren Z Data deplasiii ° vat A Cots. 22.05. Jol