Perdarahan Post Partum

M Firas Khusyi
11-2014-185

PEMBIMBING :
dr. Fx. Widiarso, SpOG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RS MARDI RAHAYU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANA
KEPANITERAAN KLINIK

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
Post Partum Haemorrhage et causa Retained Plasenta
SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: M Firas Khusyi

Tanda tangan

NIM

: 11.2014.185

Dr pembimbing / penguji

: dr.Fx Widiarso, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien

Identitas Suami

Nama : Ny. S
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Wates No. RT. 02/ RW. 05, Waates,

Nama : Tn.S
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Security
Agama : islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Wates No. RT. 02/ RW. 05, Waates,

Undaan, Kudus
Masuk RS : 27 Oktober 2015, jam 04.30 WIB

Undaan, Kudus

A. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 27 Oktober 2015 Jam 20.30 WIB
Keluhan utama:
Perdarahan terus menerus pasca melahirkan spontan di rumah bidan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMR dengan rujukan dari bidan. Dua jam SMRS, pasien
ditangani bidan untuk melahirkan. Bayi sudah lahir dengan jenis kelamin perempuan dan berat
3700gr. Plasenta dan kotiledon lahir tidak lengkap. Setelah itu perdarahan terus terjadi. Bidan
kemudian merujuk pasien ke RSMR untuk penanganan lebih lanjut.
Segera setelah sampai ke IGD, pasien dibawa ke VK untuk dilakukan tindakan.
Perdarahan masih aktif namun berkurang sepanjang perjalanan ke VK.
OS tidak memiliki riwayat darah tinggi maupun kencing manis sebelum dan sesaat
kehamilan berlangsung.
Riwayat menstruasi
Menarche

: 15 tahun

Riwayat kawin

: 1 kali

Dengan suami sekarang

: 8 tahun

Riwayat haid

Siklus haid

: 28

hari

Dismenorrhea

:-

Lamanya

:7

hari

HPHT

: 20 Januari 2015

Banyaknya

: normal

Leucorrhea

:-

Monopouse

:-

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali

Riwayat Persalinan
OS memiliki riwayat kehamilan dan persalinan. P1A0

Riwayat kehamilan,persalinan,nifas
Hamil

Usia

Jenis

Ke

kehamilan

persalinan

1.

Aterm

Normal

Penyulit

Penolong

Bidan

Jenis

BB/TB

Umur

Riw.

kelamin

lahir

sekarang

Nifas

Perempuan

4200 gr

6 tahun

Baik
3

2.

(2015) Hamil ini

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)

( - ) Pil KB

( - ) Suntik KB 3 bulanan

( - ) IUD

( - ) Susuk KB ( - ) Lain-lain
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Melena

( - ) Malaria

( - ) Batu ginjal / saluran kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit prostat

( - ) Batu rejan

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( - ) Influensa

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Korea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu empedu

( - ) Ikterus: ( - ) Operasi

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain lain

Ya
-

Tidak

Hubungan

Riwayat Operasi
Tidak ada
B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Pernapasan

: 20 x/menit

Tinggi badan

:-

Berat badan

:-

Keadaan gizi

: baik

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Kulit
warna kuning langsat,turgor kulit menurun ,ikterus (-)
Kepala
Normocephali, Rambut hitam, distribusi merata
Mata
Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Udem palpebra (-/-)
Telinga
Selaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-)
Hidung
Sekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut
Lidah dalam batas normal, mukosa bukal merah muda
Leher
5

Tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB,deviasi trakea (-),retraksi suprasternal (-)

Dada
Bentuk

: simetris baik statis maupun dinamis, tidak tampak scar, kulit sawo matang, sela
iga tidak tampak

Pembuluh darah : tidak tampak

Buah dada

: membesar, puting susu menonjol keluar, areola mammae melebar

Paru paru
Depan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Belakang

kiri

Bentuk dada normal

tidak ada bekas luka

kanan

Bentuk dada normal

tidak ada bekas luka

kiri

sela iga normal, fremitus normal

fremitus normal

kanan

sela iga normal, fremitus normal

fremitus normal

kiri

Sonor

Sonor

kanan

Sonor

Sonor

kiri

vesikuler

vesikuler

kanan

vesikuler

vesikuler

Jantung (Cor)

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada sela iga V,

2 cm medial dari linea midclavicularis sinistra

Perkusi

Batas atas

Pada sela iga II garis parasternal kiri

Batas kiri

Pada sela iga V, 2 cm medial dari garis

midclavicularis kiri

Batas kanan

Pada sela iga V, pada garis parasternal kiri.

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada ke 4 katup
jantung
Perut (Abdomen)
Inspeksi
Bentuk

: sedikit membuncit

lesi luka post operasi (-)

Palpasi
Nyeri tekan ( - ), massa ( - ) Defans musculer (-)
Hati

: tidak dapat dinilai

Limpa

: tidak dapat dinilai

Ginjal

: ballotement ( - ), CVA (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus normal

Anggota gerak : Edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/Kelenjar getah bening
Submandibula

: tidak ditemukan pembesaran

Supraklavikula

: tidak ditemukan pembesaran

Lipat paha

: tidak ditemukan pembesaran

Leher

: tidak ditemukan pembesaran

Ketiak

: tidak ditemukan pembesaran

Aspek kejiwaan
Tingkah laku

: tenang

Alam perasaan

: cemas

Proses pikir

: wajar

Pendidikan
(+) SD

( + ) SMP

( +) SMA

( ) Akademi ( ) Universitas
7

( ) SMU

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

I. Pemeriksaan Obstetri & Ginekologi

Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Wajah

: Chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesaran payudara (+), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-)
Abdomen : sedikit membuncit
Linea nigra (+), strie livide (+), strie albicans (-), bekas operasi (-)
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (-)
Palpasi

: nyeri tekan (-)

PPV

: (+)

Genitalia :
Lacerasi dinding vagina
Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang, 27 Oktober 2015 pukul 04.45 WIB
Laboratorium:
Hb

: 10.7 g/dl

Ht

: 29.6 %

Leukosit

: 26.95 ribu

Eritrosit

: 3.06 juta

Trombosit

: 180.000/ UL

Waktu perdarahan (BT)

: 1.0 menit

Waktu Pembekuan (CT)

: 5.0 menit

c. RINGKASAN (RESUME)
8

Wanita usia 27 tahun dengan PIIA0 datang ke UGD RSMR dengan bayi sudah lahir di rumah
bidan dan perdarahan aktif. Perdarahan terus menerus tidak berhenti sejak bayi dan plasenta
dilahirkan. Pasien dipindahkan ke VK untuk di tindak lanjuti.
Bayi yang dilahirkan perempuan, dengan berat 3700 gr, hidup.
HPHT : 20 Januari 2015
HPL

: 27 Oktober 2015

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Pernapasan

: 20 x/menit

Mata

: CA -/-,SI -/-

Thoraks

: vesikuler,rh -/-,wh -/BJ I/II regular,murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: membuncit,TFU 2 jari diatas umbilicus,

Kontraksi uterus (-),

Ekstremitas

: edema -/-

PPV

:+

Genitalia

: laserasi jalan lahir

Pemeriksaan dalam :
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang, 27 Oktober 2015 pukul 04.45 WIB
Laboratorium:
Hb

: 10.7 g/dl

Ht

: 29.6 %

Leukosit

: 26.95 ribu
9

Eritrosit

: 3.06 juta

Trombosit

: 180.000/ UL

Waktu perdarahan (BT)

: 1.0 menit

Waktu Pembekuan (CT)

: 5.0 menit

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
PIIA0 perdarahan post partum ec Plasenta restan
Pemeriksaan yang Dianjurkan
Darah rutin
PENATALAKSANAAN

IVFD RL 500 cc

O2 NF 3L/m

Masase uterus eksternal

Pro kuretase sisa plasenta

Pro jahit laserasi jalan lahir

TERAPI POST Kuretase dan Jahit Laserasi jalan lahir

Infus RL 20 tpm

Cefotaxime 2x1 gr

phospargin 2x1 tab

kaltrofen 1 supp

Cek Hb !

Pasang DC

PROGNOSIS
Passage

: ad bonam

Passanger

:10

Power

: ad bonam

Follow Up
Tanggal 28 Oktober 2015
S : perut mules, keluar darah dari jalan lahir (+) berkurang, tidak pusing.
O : KU : baik, Kes: CM
TD : 110/70

HR : 88 x/menit

RR : 17 x/menit
Mata : ca -/-, si -/C/P : dbn
Asi (-),putting menonjol
Abdomen : TFU 2 jari dibawah umbilicus , kontraksi baik
PPV : darah (+)
Ekstremitas : akral hangat
Lab : Hb : 11.2 g/dL
A : PIIA0 post kuretase ec plasenta restan + hecting laserasi jalan lahir
P : tirah baring, terapi lanjut
Pasien pulang

11

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama kematian ibu. Menurut
waktunya perdarahan kebidanan terdiri dari tiga, yaitu perdarahan dalam kehamilan, perdarahan
dalam persalinan, dan perdarahan pasca persalinan. Dari semua kasus perdarahan pasca
persalinan yang menyebabkan kematian maternal, 80% disebabkan oleh atonia uteri dan 10%
oleh karena retensi sisa plasenta atau retensi plasenta. Perdarahan pasca persalinan oleh karena
retensi sisa plasenta atau retensi plasenta merupakan akibat dari penanganan kala uri yang tidak
baik.
Salah satu upaya menanggulangi perdarahan pasca persalinan oleh karena kesalahan
penanganan kala uri dilakukan dengan pemberian uterotonika profilaksis. Uterotonika profilaksis
yang dapat diberikan adalah oksitosin, ergometrin, dan kombinasi oksitosin dan ergometrin,
disertai penjepitan tali pusat segera, dan melahirkan plasenta dengan traksi terkontrol.
Permasalahannya adalah penentuan jenis, dosis, dan saat pemberian uterotonika profilaksis.
Untuk mengetahui hal-ha1 tersebut, diperlukan suatu penelitian yang membandingkan
kemampuan efektivitas uterotonika profilaksis.
FISIOLOGI PERSALINAN KALA III
Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan
volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya
ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari
dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal dibawah ini:
1. Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat
penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta
terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan
fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).

2. Tali pusat memanjang

Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld).
3. Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar
dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling) dalam ruang
diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka
darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

PERDARAHAN PASCAPERSALINAN
Definisi
Perdarahan pasca persalinan (PPP) adalah perdarahan yang massif yang berasal dari tempat
implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu
penyebab kematian ibu disamping karena perdarahan hamil ektopik dan abortus. Definisi PPP
adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu
mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini
akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari
normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat,
limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi <90 mmHg dan nadi >100/menit), maka
penanganan harus segera di lakukan.
PPP bukanlah merupakan suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari kausalnya.
Misalnya PPP karena atonia uteri, PPP oleh karena robekan jalan lahir, PPP oleh karena sisa
plasenta, atau oleh karena gangguan pembekuan darah. Sifat perdarahan pada PPP bisa banyak,
bergumpal-gumpal sampai menyebabkan syok atau terus merembes sedikit demi sedikit tanpa
henti. Sebagai patokan, setelah persalinan selesai maka keadaan ibu di sebut aman bila
kesadaran dan tanda vital ibu baik, kontraksi uterus baik, dan tidak ada perdarahan
aktif/merembes dari vagina. 1-2
PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir,
68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir.

Kausalnya dibedakan atas :

1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
-

Hipotoni sampai atonia uteri

Akibat anestesi

Distensia berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus lama

Partus presipitatus/partus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas

Korioamnionitis

Pernah atonia sebelumnya

Sisa plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta , perkreta

2. Perdarahan karena robekan

-

Episitomi yang melebar

Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

Rupture uteri

3. Gangguan koagulasi : jarang terjado, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP,
preeklamsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan dan emboli air ketuban.
Diagnosis
1. Untuk membuat diagnosis perdarahan post partum perlu diperhatikan ada perdarahan
yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus,
pasien akan jatuh dalam keadaan syok. PPP tidak hanya terjadi pada mereka yang
mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya
perdarahan post partum selalu ada.
2. Perdarahan yang terjadi disini dapat deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras
biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani, mendapat perhatian
yang seharusnya. Perdarahan yang bersifat merembes ini bila berlangsung lama akan
mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan,
maka darah yang keluar setelah uri lahir harus di tamping dan dicatat.
3. Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vaginan
dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dari
tingginya fundus uteri setelah uri keluar.
4. Untuk menentukan etiologi dari PPP diperlukan pemeriksaan yang lengkap yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.
5. Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen
uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus
berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang kera. Dengan
pemeriksaan dakam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo.
lahir
6. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma, dan
adanya sisa-sisa plasenta. 3

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perdarahan Pascapersalinan

1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan
kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang
wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi
reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi
normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama
perdarahan akan lebih besar.
Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil
yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan
pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat
kembali setelah usia 30-35tahun.
2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida
Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida
mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan dibandingkan
dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali). Hal ini
dikarenakan

pada

multigravida,

fungsi

reproduksi

mengalami

penurunan

sehingga

kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.

3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinan
yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga)
mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah
(paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor
penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama
kehamilan, persalinan dan nifas.
4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care

Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu
serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas dan
mortalitas ibu serta anak dapat diturunkan.
Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi
terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang mengakibatkan
kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya antenatal care
tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.
5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah
nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahan
pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan jika hal ini
terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan mengakibatkan turunnya
kadar hemoglobin dibawah nilai normal.

Penyebab dari perdarahan postpartum dapat dibagi menjadi 4 kategori (4T), yaitu :
1. Tone (Atoni Uteri)
2. Tissue (Retensio Plasenta)
3. Trauma (Laserasi dan rupture uteri)
4. Thrombin (Kelainan Pembekuan Darah)

Tanda dan Gejala Perdarahan Postpartum

a) Uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir (Atonia uteri).
b) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi dan keras, plasenta
lengkap (Robekan jalan lahir).

c) Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras
(Retensio plasenta)
d) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, perdarahan
segera (Sisa plasenta)
e) Sub-involusi uterus, nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, perdarahan sekunder, lokhia
mukopurulen dan berbau (Endometritis atau sisa fragmen plasenta)

Penanganan Umum Perdarahan Postpartum

a) Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal
b) Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya
pencegahan perdarahan postpartum)
c) Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pasca persalinan dan lanjutkan pemantauan
terjadwal hingga 4 jam berikutnya
d) Selalu siapkan keperluan tindakan darurat
e) Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah
dan komplikasi
f) Atasi syok
g) Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri
uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infus 20 IU dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan per
menit).
h) Pastikan plasenta lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.
i) Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
j) Pasang kateter menetap dan pantau masuk keluar cairan.
k) Cari penyebab perdarahan dan lakukan tindakan spesifik

Pencegahan Perdarahan Postpartum

Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak
ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi
atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Mencegah

atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan
adalah penting. Di rumah sakit, diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan
darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalianan, dipersiapkan
keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim.
Etiologi
1. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus
tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi
lahir.
Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan:
1. Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin
karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pasca persalinan akibat atonia
uteri.
2. Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 g) segera setelah bayi lahir.
Faktor predisposisinya adalah sebagai berikut:
1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak
terlalu besar.
2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.
3. Kehamilan grande-multipara
4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun
5. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim
6. Infeksi intrautein (korioamnionitis)
7. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif
dan banyak bergumpal dan pada palpasi di dapatkan fundus uteri masih setinggi pusat
atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu di perhatikan bhawa pada saat atonia
uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000cc yang
sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus
diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.
Penanganan
1. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri
2. Sikap Trendelenburg, memasang infuse dan memberikan oksigen
3. Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:
-

Masase fundus uteri dan merangsang putting susu

Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m,i.v, atau s.c

Pemberian misoprostol 800-1000g per-rektal

Kompresi bimanual eksternal da/atau internal

Kompresi aorta abdominalis

Pemasangan tampon kondom. Kondom dalam kavun uteri disambung dengan

kateter, difiksasi dengan karet dan diisi cairan infuse 200 ml yang akan mengurangi
perdarahan dan menghindari tindakan operatif

Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan hanya
bersifat termporer sebelum tindakan bedah ke rumah sakit rujukan.

4. Bila semua tindakan gagal dilakukan :

-

Ligasi arteri uterine atau arteri ovarika

Operasi ransel B Lynch

Histerektomi supravaginal

Histerektomi total abdominal.

2.Robekan Jalan lahir

Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan lahir
biasanya akibat episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi
atau karena versi ekstraksi.
Tindakan yang harus dilakukan adalah semua sumber perdarahan garus di klem, diikat dan luka
ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis smpai perdarahan berhenti. Teknik penjahitan
memerlukan asisten, anestesi local, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan
memperhatikan kedalam luka. Bila penderita kesakitan dan tidak kooperatif, perlu mengundang
sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostasis

3.Inversi uterus
Inverse uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar
lewar ostium eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit. Faktor-faktor yang
memungkinkan karena adanya atonia utero dan adanya kekuatan menarik fundus ke bawah
missal pada plasenta arcreta, inkreta, dan perkreta yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah.
Inversion uteri ditandai dengan :
1. Syok karena kesakitan
2. Perdarahan banyak bergumpal
3. Divulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat
Tindakan
Secara garis besar tindakan yang dilakukan adalah:

1. Memanggil bantuan anestesi dan memasang infuse cairan/darah pengganti dan pemberian
obat
2. Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik
sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke
dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada
posisi normalnya.
3. Di dalam uterus plasenta di lepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari
rahim dan sambil memberikan uteronika lewat infuse atau i.m

tangan tetap

dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal.

4. Pemberian antibiotic dan transfuse daran bila perlu
5. Intervensi bedah di lakukan bila karena jepitan servix yang keras menyebabkan maneuver
di atas tidak bisa di kerjakan, yaitu di laparotomi untuk reposisi uterus atau terpaksa
dilakukan histerektomi total.

Retensio Plasenta dan Sisa Plasenta (Plasenta Rest)

Perdarahan postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau
selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau dikuretase disusul
dengan pemberian obat-obat uterotonika intravena. Perlu dibedakan antara retensio plasenta
dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir
seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan
tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum
primer atau perdarahan post partum sekunder.
Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) merupakan penyebab umum terjadinya
pendarahan lanjut dalam masa nifas (pendarahan pasca persalinan sekunder). Pendarahan pasca
persalinan lanjut (terjadi lebih dari 24 jam setelah kelahiran bayi) sering diakibatkan oleh infeksi,
penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal. Pendarahan post partum
yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil plasenta. Inspeksi

plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta
yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan. Sewaktu suatu bagian
dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara
efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.
Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda
yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak
berkurang. Sebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena:
1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus
2. Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian
terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari
dinding uterus bisa karena:
1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva)
2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai
miometrium.
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak
adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran
konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.

Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta
setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian
besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan
a. Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral
dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.

b. Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan.
Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan
AMV atau dilatasi dan kuretase
c. Bila kadar Hb<8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>8 gr%, berikan sulfas
ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

Pemeriksaan plasenta dapat mengidentifikasi kelainan yang menunjukkan kemungkinan

adanya potongan yang tertinggal. Tatalaksana pada kasus ini dapat dilakukan dengan panduan
USG.

Tindakan Operatif Dalam Kala Uri

Tindakan operatif yang dapat dilakukan dalam kala uri persalinan adalah
A. Perasat Crede
Perasat Crede dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.
Perasat crede bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi :
1. Syarat : Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong
2. Teknik pelaksanaan
Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak
pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan permukaan
belakang. Setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik, maka uterus
ditekan ke arah jalan lahir. gerakan jari-jari seperti meremas jeruk. perasat Crede tidak
boleh dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan inversion
uteri.
B. Manual Plasenta
Indikasi

Indikasi pelepasan plasenta secara manual adalah pada keadaan perdarahan pada kala tiga
persalinan kurang lebih 400 cc yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase,
retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti
forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir dan tali
pusat putus.
Teknik Plasenta Manual
Sebelum dikerjakan, penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita
diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan jika
ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi
ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan
salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan)
dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut.

Gambar 1. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati
serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi
dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi.
Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil
menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke

plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga,
biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas.

Gambar 2. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus
Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara
dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti
mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang
di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian,
kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan.

Gambar 3. Mengeluarkan plasenta

Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian
dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya
sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk
memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan
masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi
pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit.
C. Eksplorasi Kavum Uteri
Indikasi
Persangkaan tertinggalnya jaringan plasenta (plasenta lahir tidak lengkap), setelah operasi
vaginal yang sulit, dekapitasi, versi dan ekstraksi, perforasi dan lain-lain, untuk menetukan
apakah ada rupture uteri. Eksplosi juga dilakukan pada pasien yang pernah mengalami seksio
sesaria dan sekarang melahirkan pervaginam.
Teknik Pelaksanaan
Tangan masuk secara obstetric seperti pada pelepasan plasenta secara manual dan
mencari sisa plasenta yang seharusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakan dinding
uterus. untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapat dilakukan sebelum
plasenta lahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual.

4. Inversi uterus
Inverse uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar
lewar ostium eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit. Faktor-faktor yang
memungkinkan karena adanya atonia utero dan adanya kekuatan menarik fundus ke bawah
missal pada plasenta arcreta, inkreta, dan perkreta yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah.
Inversion uteri ditandai dengan :
5. Syok karena kesakitan

6. Perdarahan banyak bergumpal

7. Divulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat
Tindakan
Secara garis besar tindakan yang dilakukan adalah:
6. Memanggil bantuan anestesi dan memasang infuse cairan/darah pengganti dan pemberian
obat
7. Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik
sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke
dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada
posisi normalnya.
8. Di dalam uterus plasenta di lepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari
rahim dan sambil memberikan uteronika lewat infuse atau i.m

tangan tetap

dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal.

9. Pemberian antibiotic dan transfuse daran bila perlu
10. Intervensi bedah di lakukan bila karena jepitan servix yang keras menyebabkan maneuver
di atas tidak bisa di kerjakan, yaitu di laparotomi untuk reposisi uterus atau terpaksa
dilakukan histerektomi total.4

Daftar pustaka
1. Prawiro. S. Ilmu kebidanan. PT. Bina Pustaka, Jakarta: 2010.h.522-9.

2. Cunningham FG et al. Williams Obstetrics. 23nd ed. New York: Mc Graw-Hill; 2008.h.
466-92.
3. Prawiro. S. Ilmu bedah kebidanan. PT. Bina Pustaka, Jakarta: 2010.h.190-5.
4. Prawiro. S. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. PT. Bina Pustaka, Jakarta:
2010.h.190-5.
5. Prof.dr.Hanifa Wiknjosastro,SpOG , Prof.dr.Abdul Bari Saifuddin, SpOG(K),MPH , dr.
Trijatmo Rachimhadhi,SpOg(K). Ilmu Kandungan.ed.3.PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo:Jakarta,2007: h.640-7.
6. Standart Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi.P.O.G.I:Jakarta,2006.h.233-57.