A.

PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
a. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Reg
Diagnosa Medis

: 18 Januari 2016
: 11:00 WIB
: Tn. S
: 38 Tahun
: laki laki
: SD
: Pedagang
: Ciberung
: 15xxxx
: Combustio

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada lukanya
P : Luka bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R
: Bagian muka leher tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri sebagian perut dan punggung
S : Skala nyeri 5 sedang (1-10)
T : Hilang timbul
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD pada tanggal 12 januari 2016 dengan keluhan luka bakar 25
% derajat 2 karena terkena gas, kemudian di IGD ditangani sampai masuk ke
bangsal cendrawasih bawah untuk penanganan lebih lanjut.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang
sama, dan tidak memiliki riwayat apapun.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi,
kencing manis, kanker.
c. Pola kesehatan fungsional
1. Pemeliharaan kesehatan :
DS: Pasien mengatakan apabila anggota keluarganya sakit hal yang pertama
dilakukan adalah membeli obat di apotik, dan apabila sakitnya tidak sembuh
baru dibawa ke dokter atau rumah sakit terdekat.
DO: keluarga membawa pasien ke RSUD Ajibarang untuk dirawat.
2. Nutrisi metabolik
DS: Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan porsi makanan padat,
minum air putih 7-8 gelas/ hari
Selama sakit : Pasien mengatakan nafsu makan tidak menurun, makan 3x
sehari dengan porsi diet rumah sakit, pasien mengatakan sering haus dan
minum air putih 12-14 gelas/hari.
DO: Pasien terlihat tidak lemas, mukosa bibir kering

3. Eliminasi
DS: Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek dan BAK 3-5 kali sehari dengan karakteristik berwarna kuning jernih.
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 2 hari selalu sehari dengan konsistensi
lembek dan BAK 3-4 kali sehari dengan karakteristik berwarna kuning jernih.
DO: Pasien tidak terlihat terpasang DC kateter
4. Aktifitas
DS: Pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktifitas seperti biasa dengan
normal, selama sakit pasien memerlukan bantuan orang lain untuk beraktifitas.
DO:
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Dengan alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan total

5. Pola persepsi kognitif :

DS: Pasien mengatakan tidak ada gangguan atau keluhan pada panca indranya.
DO: Penglihatan pasien normal dan pendengaran baik
6. Pola istirahat :
DS: Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit istirahat dan tidur 6-7
jam, tidak ada keluhan pada pola tidurnya
Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidur sering terbangun tidur 5-6
jam
DO: Pasien terlihat istirahat pada jam istriahat, pasien terlihat segar.
7. Konsep diri :
a. Gambaran diri
: Pasien mengatakan dirinya tidak menyesali dengan
keadaanya saat ini yang terkena luka bakar, pasien selalu bersyukur atas
keadaanya saat ini
b. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin pulang dan berkumpul dengan
keluarga dan mencari nafkah kembali untuk anak dan istrinya
c. Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu atas keadaanya saat ini, pasien
hanya ingin cepat sembuh kembali.
d. Peran diri : Pasien mengatakan dirinya adalah seorang kepala keluarga
dan ayah bagi kedua putrinya
e. Aktualisasi diri : Pasien ingin cepat sebuh dari sakitnya saat ini.

8. Pola peran dan hubungan :

DS: Pasien mengatakan sebagai seorang suami dan kepala rumah tangga,
hubungan dengan masyarakat, teman dan keluaraga baik.
DO: Terlihat pasien selalu ditemani istrinya setiap hari
9. Pola reproduksi dan seksual :
DS: Pasien berjenis kelamin laki-laki mempunyai istri dan 2 orang anak
perempuan.
DS: Terlihat istrinya selalu menemani pasien
10. Pola pertahanan diri/koping :
DS: Pasien mengatakan selalu menceritakan masalahnya kepada keluarga dan
mencari solusi setiap ada permasalahan pada kesehatanya.
DO: Terlihat pasien selalu bermusyawah dengan istri dan anggota keluarga
yang lain.
11. Keyakinan dan nilai :
DS: Pasien mengatakan beragama islam dan keluarganya selalu mendoakan
untuk kesembuhan pasien.
DO: Pasien terlihat selalu berdoa untuk kesehatanya
d. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah
: 130/80mmHg
b. Nadi
: 82x/menit
c. Temperatur
: 36,70C
d. Respirasi rate
: 20x/menit
Head to toe :
1. Kepala/leher
Kepala

: Mesochepal, rambut hitam, terdapat jejas luka bakar derajat 2

diseluruh muka 4,5 %
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, terdapat luka bakar
derajat 2 diseluruh leher 3%
Mata
: Konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
Hidung
: Simetris, terdapat luka bakar, tidak ada gangguan penciuman
Telinga
: Simetris, terdapat luka bakar, tidak ada gangguan
pendengaran
Mulut dan gigi : Mulut terkena luka bakar, terdapat karies gigi

2. Dada ( Jantung/paru)
Jantung
a. Inspeksi
: Tidak tampak lesi, ictus cordis tidak tampak
b. Auskultasi : S1 < S2 ICS 2 ka/ki, S1 = S2 di ICS 3&4 ki,
S1>S2 di ICS 5 ki
c. Perkusi
: Pekak
d. Palpasi
: Tidak terkaji
Paru
a. Inspeksi
: Simetris, tidak ada retraksi dada
b. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
: Sonor
d. Auskultasi : Vasikuler
Abdomen
a. Inspeksi
: Ada sedikit luka bakar
b. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
: Thympani
d. Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Punggung
: Terdapat luka bakar 1,5 %
3. Ekstremitas : Tangan kiri terpasang infus, terdapat luka bakar 9% di tangan
kanan, 3% di tangan kiri, kaki kanan paha 4 % kaki kiri 3 %
Varises
: Tidak terdapat varises pada ekstremitas
4. Refleks
Refleks patologis : Ekstremitas atas
: -/Ekstremitas bawah
: -/Refleks fisiologis : Ekstremitas atas
: +/+
Ekstremitas bawah
: +/+

e. Pemeriksaan penunjang
Tgl : 19 Januari 2016
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Golongan Darah
Kimia Klinik
Natrium
Kalium
Klorida
SGOT
SGPT
Ureum darah
Kreatinin darah

Hasil

Satuan

Nilai Normal

15,6
9,92
45,4
5,05
258
89,9
30,9
34,4
12,5
10,2

g/dl
10^3 ul
%
10^6/ul
10^3/ul
fL
pg
g/dl
%
fL

14,0 18,0
4,8 10,8
42,0 52,0
4,7 6,1
150 450
79,0 99,0
27,0 31,0
33,0 37,0
11,5 14,5
7,2 11,1

0
L1
L 0,0
L 34,5
H 58
6
A

%
%
%
%
%
%

0,0 1,0
2,0 4,0
2,00 5,00
40,0 70,0
25,0 40,0
2,0 8,0

141
3,5
101
33
32
20
1,10

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl

< 40
< 40
12 50
0,90 1,30
< 140
0,6 10,2

f. Terapi

Obat

Dosis

Indikasi

Tanggal
pemberian

Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftri
Inj. Ranitidin
P/O asamefenamat

2x1 g
2x1 25 mg

18-20/1/16
18-20/1/16

500 ml

18-20/1/16

A. ANALISA DATA
No.

Tanggal

Data fokus

Problem

Etiologi

18/1/16
11.00
WIB

DS : Pasien mengatakan nyeri pada

lukanya
P : Luka bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian muka leher tangan
kanan dan kiri, kaki kanan dan
kiri sebagian perut dan
punggung
S : Skala nyeri 5 sedang (1-10)
T : Hilang timbul
DO : Terlihat luka bakar 25% derajat 3,
tersebar pada bagian muka leher tangan
kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri
sebagian perut dan punggung, luka
bakar di perban dengan balutan NaCl
lembab, pasien terlihat meringus
kesakitan
Tekanan darah: 130/80mmHg
Nadi : 82x/menit

Nyeri Akut

Luka Bakar

Kerusakan
integritas
kulit

Luka Bakar

Resiko
Infeksi

Luka Bakar

18/1/16
11.00
WIB

18/1/16
11.00
WIB

DS : DO :- Sebagian luka yang tidak

tertutup terdapat timbunan cairan
pada luka bakar - Terlihat luka
bakar 25% derajat 3, tersebar pada
bagian muka leher tangan kanan
dan kiri, kaki kanan dan kiri
sebagian perut dan punggung, luka
yang sudah pecah berwarna merah
muda, luka bakar di perban
dengan balutan NaCl lembab
DS : DO : - Terdapat luka bakar
25 %
derajat 3, tersebar pada bagian
muka, leher, tangan kanan dan kiri,
kaki kanan dan kiri, sebagian perut
dan punggung, pasien dirawat di
ruang non seteril
Hasil leb : Leukosit 9,92

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar
3. Resiko Infeksi behubungan dengan luka bakar

C. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/Jam

No.Dx
1.

NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC
PAIN MANAGEMENT

selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi

1. Kaji TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri

dengan kriteria hasil:

Pain Level
Indikator

secara komprehensif
IR

ER

1. Melaporkan adanya nyeri

2. Frekuensi nyeri

3. Ekspresi nyeri pada

wajah
Keterangan :

2.

1.
2.
3.
4.
5.

selama 3x24 jam diharapkan integritas kulit

klien utuh dengan kriteria hasil:
Tissue Integrity : Skin & Mucous
Membranes
IR
3

ER
4

sesuai yang diharapkan

diharapkan
3. Tekstur sesuai yang
3

diharapkan
Keterangan :
1. Ekstrim

frekuensi, kualitas dan faktor

3. Ajarkan tehnik nafas dalam
4. Anjurkan pasien untuk

pemberian analgetik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

2. Warna sesuai yang

karakteristik, durasi,

meningkatkan istirahat tidur

5. Kolaborasi dengan dokter

Ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada keluhan

Indikator
1. Temperatur jaringan

termasuk lokasi,

WOUND CARE

2.
3.
4.
5.

Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada keluhan
INFECTION CONTROL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
Risk Control
Indikator
1. Pengetahuan tentang

IR

ER

resiko
2. Menghindari papran
yang bisa

pasien cuci tangan yang benar

4. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
5. Gunakan baju, sarung tangan

aseptik selama perawatan

7. Berikan terapi antibiotik

kesehatan
3. Memonitor
perubahan status
kesehatan
Keterangan :

D. IMPLEMENTASI

dipakai pasien lain

2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Ajarkan pasien dan keluarga

sebagai alat pelindung

6. Pertahankan lingkungan

mengancam

1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan

1. Bersihkan lingkungan setelah

5. Tidak ada keluhan

Tanggal

No

18/1/2016

Kaji skala nyeri secara

komperhensif

Kaji atau catat perubahan

warna kulit

20/1/2016

21/1/2016

Imlementasi

Lakukan perawatan luka

dengan teknik aseptik
dan antiseptik
Mengajarkan teknik
nafas dalam jika timbul
nyeri

Pertahankan penutupan
luka sesuai indikasi

Anjurkan pembersihan
luka setiap hari
Kolaborasikan dengan

Respon
DS : Pasien mengatakan nyeri
pada lukanya
P : Luka bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Luka pada kedua kaki,
kedua tangan dan muka
S : Skala nyeri 5 berat (110)
T : Hilang timbul
DO : Terlihat luka bakar 25%
derajat 3, tersebar pada bagian
muka leher tangan kanan dan
kiri, kaki kanan dan kiri
sebagian perut dan punggung,
luka bakar di perban dengan
balutan NaCl lembab, pasien
terlihat meringus kesakitan
Tekanan
darah:
130/80mmHg
Nadi : 82x/menit
DS : DO : Warna kulit pasien merah
jambu
DS : DO : luka dibersihkan
menggunakan Nacl setiap
hari
DS : Pasien mengatakan mau
melakukan teknik nafas
dalam
DO : Pasien melakukan teknik
nafas dalam jika nyeri
timbul
DS : DO : luka ditutup dengan kasa
steril
DS : DO : luka sudah mulai membaik

TTD

tim medis untuk

memberikan obat
analgetik
2

Pertahankan posisi yang

diinginkan

Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
antibiotik

DS : DO : oral asam mefenamat 500

ml 3x1
DS : Pasien mengatakan selalu
berposisi yang nyaman
jangan sampai lukanya
terkena sesuatu
DO : Pasien tampak berposisi
yang nyaman
DS : Do : Inj. Ceftri 2x1g
Inj. Ranitidin 2x1 25 mg

E. EVALUASI
N
o
1

Tanggal
20/1/201
6

D
x
1

Evaluasi

TT
D

S : Pasien mengatakan nyeri pada lukanya

P : Luka bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Bagian muka leher tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri sebagian perut dan punggung
S : Skala nyeri 4 sedang (1-10)
T : Hilang timbul
O : Terlihat luka bakar 25% derajat 3, tersebar pada
bagian muka leher tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan
kiri sebagian perut dan punggung, luka bakar di perban
dengan balutan NaCl lembab, pasien terlihat meringus
kesakitan
Tekanan darah: 130/80mmHg
Nadi : 82x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator
1. Melaporkan adanya nyeri

Awal

Tujuan

Akhir

2. Frekuensi nyeri
3. Ekspresi nyeri pada wajah
Ket :
1.
2.
3.
4.
5.

Ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan Intervensi
- Ajarkan untuk teknik nafas dalam jika timbulnyeri
- Kolaborasi dengan tim medis pemberian analgetik

S:O : Terlihat luka bakar dikedua tangan, kaki, muka

Ada pembengkakan pada luka
A : Masalah belum teratasi
Indikator
Awal Tujuan
1. Temperatur jaringan sesuai
yang diharapkan
2. Warna sesuai yang diharapkan

Akhir

3. Tekstur sesuai yang

diharapkan
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi
- Amati setiap perubahan warna kulit
- Pertahankan teknik dresing steril ketika melakukan
perawatan luka

S:O:
A : Masalah belum teratasi
Indikator
1. Tekanan darah dalam batas yang
diharapkan
2. Intake dan output seimbang
3

3. Membran mukosa lembab

4. Hidrasi kulit
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan intervensi

Awal

Tujuan