NS BNI PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk oa FORMULIR PERMOHONAN KM (KARTUPLUS MAHASISWA) UNIVERSITAS / INSTITUT ..... Dili oleh mahasiswa ( dengan menggunakan ballpoint ) Soye mohon agar diostat cobagai pomegang Kartu Mahasiswa/KARTUPLUS Rank BNI untuk mahas'swa dengan data sebagai berikut NAMA MAHASISWA\ TeMPAT LAH tanccatianr = Tot. LL sua JENIS KELAMIN wel AMA GADS 1 KANOLNG: NONOR POKOK MAHASISWA FAKULTAS PROGRAM PENDIDIKAN DDUIPOLITEKNIK mutaipenpioikan suLan |_| | TAHUNL TAHUN ALAMAT LEAEHRART KODE POS NOMOR KIP/DENTITAS u LITT) n 1unduk kepada Perjanjian Pengguna KARTUPLUS Khusus Mahasiswa i belakang formulir permononan int. Disi oleh Bank nomor ReKEnINe TaBuncan [715] womorcer |s|0|1]0 [0] « wee an [| ‘Catalan Bank paru [1 penccant 1] TAHUN fatangani formu ini, saya menyatakan Kebenaran keterangan /data diatas Bice Administra Aldomic Bagian untuk arsip Cabang (Bagian ini atin SSBNI PT. BANK NEGARA INDONESIA, FORMULIR APLIKASI {Dikirim ke Devisi PBK) ‘a Prog: Nomor Rekening Nesabah HL -LLLL HL ‘Temoeken/ekatkan foto naszbst ada tolom foto civawah lisngan menggunakan Steplas No. KartulGRF {of - [ol | Fete berwara ‘euro 314 ‘Nata dan Terdtangen Pejabat Bank cor ©PERJANJIAN PENGGUNAAN KARTUPLUS PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk KHUSUS MAHASISWA UNIVERSITAS / INSTITUT / AKADEMI .... an eed ange i AL Nima i ss . Atos rn - - : Sclajya dacbu "Pome Kast Pemipn Pt Dan genome (Pero) aor Cahn esaan wovenng on kshinaan yng dtevkae Diels ‘Pentair sb A ‘engin pain fenaitaas Karp dengan Keer stage riot PASALI (a), Yoda enoys"KARTUPLUS lo ern a dab karti hark chk an diberkepos megs Kary Manse pak pega Fa er dua eunmao yan lprcrrhsn ih ba ihn nen TM (AngingeTupaiodsy dae Cue ang ted pegiinanys 12) AasbennnratPometang Kart, Ba apatomogskarkan KARTUPICS ats aaateregargKatu Mises ‘ree sac dapat pds ea ddan figadiea 18) KARTEPLUS iniinolndonsio Banka Uneestasinnt’Abaser Jahan anu maj nengebln AARTLPLSiepa Hak reas Akads escape akin otis a assert Akal spy Kates nis tui ~ tanks ang yang dale bank, in Pemenine Kary wih merabasaka kode pengenl tiny vinmhap iat dgsnanA URTUPLLS leas Pamegana Ki AARTEPLES aay ston os hank boranggp oa tsa Rug ym iy hip ARP tones eemcyng Kant wali elena Laemanbertanar pray toulhermatrkepds Rank niveau Ade, Fr nosh da Universo Aa athena ay tamkaxtt PuUSchewsiik,fenapungatuva, monburnkantoltesbtceceatern de mengembolcn Karu trish ida Bank hn Universo... PASAL Demands ints Hk uk rend keri Penegag Kara chabun es dogo une psnnkan ang yng te dildian Oh f Oe tS ea Penldan ns dapat tin st unk tnpapsrilauaspomberiabia ee cy aA Aun} seg ANE RAT HAMND erg at orga institu ponddcamanne Pasa § Sali eon ns dpa kh Peony Kan anya sle yang erat pads un prantardon oman scorn yung sta Ti blu etal da ekening Pome Kas ina ptt tant cbasomping pe sh heise ARTEPEL'Stm passes ek touoge yang dpekenaian yn ethane sual renga Back pasa 1 hitb agai ede yang abate enn reryane Nard a Tomeyangheu bi 42a arg AAR PLES dan pest pote KAATCRLO pinging Ke from Auny COVES janisees tan ben uk ak mony nd pas Lista Baa a yng har entre ae pi i ai tk ke Satna thn deve eng KARTEL ment en ik i eg Bare an ivesinrnsi Ae venga pera lan at 2 Semogeng Kurt ea saeremib ast wlaksinkan ketone keenaan_ dan peso i Pensa at sol dr sebagl Maeva vest Abe 1 Femeany Ravn wegatdunn esse puoi i din spss aber koa ad pha seakar unk neh nena Meike abv sang ai din teip A) Sinbr KepisitertanNegen Sika Pot Pepuajanin atadineaa wane ‘ , c '