Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

Curso Preparatorio Residentado Mdico

Captulo de Ciruga
ABDOMEN AGUDO R10.0
Pocas sentencias deben de haberse repetido tanto en Medicina como aquella que
afirma que: El abdomen es una caja de sorpresas. Es casi imposible aseverar con un
100 % de absoluta certeza el diagnstico de una patologa abdominal aguda.
Su diagnstico en la sala de urgencias sigue siendo un verdadero reto ya que
todos reconocemos que el pronstico depende sustancialmente de la oportunidad del
diagnstico. Sin embargo ni el vertiginoso progreso de los mtodos de diagnstico ni la
experiencia aquilatada por muchos aos de internistas y cirujanos evitan an que en
nuestras salas de urgencia se sigan realizando laparotomas tardas y en algunos casos
laparotomas innecesarias o negativas.
Por todo lo anterior esta situacin tiene tres connotaciones:
1. - TEMPORAL.- por que es una situacin de cota duracin.
2. - PRONOSTICA.- porque conlleva un riesgo vital.
3. - DESAFIO AL CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA PROFESIONAL.
Se define Abdomen Agudo a todo sndrome doloroso abdominal de inicio sbito
o brusco con sintomatologa local ( manifestaciones de compromiso peritoneal) y/o general
que se presenta en una persona sana y en otras cosas constituye una complicacin de una
paciente crnicamente enfermo. Implica un Dolor de NO ms de 1 semana. Es una urgencia
abdominal de etiologa diversa u origen mltiple que conlleva complicaciones inmediatas
con riesgo vital. Frente a un Abdomen Agudo se debe tener en cuenta tres parmetros:
1. - Precisar diagnstico diferencial entre abdomen agudo mdico y quirrgico.
2. - Actuar lo ms rpido si es quirrgico.
3. - Tratar de precisar el diagnstico etiolgico con la mayor exactitud.
Segn Bockus las patologas que pueden causar Abdomen Agudo se pueden
clasificar.
Grupo A.- Quirrgicas Inmediatas ( Apendicitis, Obstruccin Intestinal, etc.)
Grupo B.- Las que no requieren Ciruga ( Enf. cido pptica, Infeccin Urinaria, Clico
Nefrtico, etc.)
Grupo C.- Padecimientos Extraabdominales ( IMA, Neumona Basal, Cetoacidosis
Diabtica, etc.
Para poder diagnosticar el Abdomen Agudo es necesario recordar que el
sntoma capital es el Dolor Abdominal que todos recordamos es la sensacin subjetiva de
una trasmisin al sistema nervioso central de un estimulo perifrico. Este puede ser de Tipo
Somtico o Parietal que es el tipo de dolor que nos permite hacer el diagnstico de los
cuadros de abdomen agudo ya que el dolor se aprecia en el sector afectado alterando la
tensin de la pared abdominal. Ejemplo tpico es el punto de Mac Burney. En cambio el
Archivo descargado de la web de Apuntes Mdicos del Per

tipo Visceral es el que se origina en la traccin de mesos, distensin o espasmos y se siente

como un discomfort, retortijn, etc. Clsico dolor inicial de la Apendicitis Aguda. El dolor
Referido que es el tercer tipo es el que se percibe en zonas superficiales del cuerpo cuya
inervacin somtica parte del mismo segmento medular.
El Abdomen Agudo puede entonces clasificarse como vemos en Mdico o
Quirrgico. El Mdico engloba a todos los Dolores Abdominales Inespecficos cuadros que
simulan cuadros quirrgicos. Donde los signos de irritacin peritoneal son provocados por
un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo o sea sin sustrato orgnico
y nos da los Peritonismos.
El Peritonismo pueden tener causa Orgnica o Funcional y su origen puede ser:
Abdominal: Hematomas de la pared, retencin urinaria, gastroenteritis, etc.
Extraabdominal: Herpes Zoster, Afecciones pleurales, Aneurismas no rotos, etc.
Sistmico: Precoma Diabtico, Uremia, Prpura, Intoxicaciones por metales, etc.
El abdomen Agudo Quirrgico es el cuadro abdominal acompaado de
sintomatologa local o general cuya resolucin es necesariamente quirrgica. Este tiene
siempre causa Intrabdominal. Impropiamente sinnimo de Peritonitis.
-

a)
b)
c)
d)

Su clasificacin puede ser de varias formas pero una de las mejores es.
INFLAMATORIO........................................60%
OBSTRUCTIVO.......................................... 30%
HEMORRGICO O VASCULARES......... 10%
Con el siguiente porcentaje en las Emergencias.
Existen otras clasificaciones que clasifican tambin en Abdmenes Agudos
Traumticos, Urolgicos y Postquirrgicos).

El diagnstico del Cuadro de Abdomen Agudo descansa en la recoleccin de

datos de la Historia Clnica y el Examen Fsico.
El 70% del Diagnstico se hace con la Historia Clnica. El 90% del Diagnstico
se hace con la Historia Clnica y el Examen Fsico esto constituye una evidencia de Clase
II. Tambin es importante anotar que en muchos trabajos Diagnstico del Primer Mdico
en sala de Emergencia pueden estar errado en 50%; y la exactitud esta en el orden del 65%.
Esto es ms por que en 1/3 de los casos se presentan casos atpicos. Dentro de la Ananmesis
de la Historia Clnica existen datos bsicos que sirven para poder hacer realizar el
diagnstico; la edad, el sexo. El sntoma dolor es el protagnico de este sndrome se pueden
observar que generalmente los pacientes vienen con un tiempo de dolor que esta en el rango
de 12 a 24 horas (nivel de evidencia II). Se tiene que investigar minuciosamente: el sitio
inicial y actual es decir su localizacin, factores que los agravan y atenan, la duracin y
evolucin en el tiempo, su carcter, irradiacin e intensidad, antecedentes anteriores y que
otros sntomas le acompaan como nauseas, vmitos, alteraciones del hbito intestinal,
fiebre, cefaleas, etc.
La localizacin es generalmente difusa antes de localizarse en el rgano afectado y
gracias a ello se puede sospechar el tipo de patologa de acuerdo a s esta en Hipocondrio
Derecho, Izquierdo, Zona de Mesogastrio, Epigastrio, Hipogastrio o Fosas Iliacas
Derechas o Izquierdas.
Archivo descargado de la web de Apuntes Mdicos del Per

Otra de las cosas de importancia para el diagnstico es la forma de aparicin y

desarrollo de la velocidad del dolor que puede ser:
1.- De instalacin Brusca o Sbita por tres mecanismos: Perforacin Libre, Rupturas o
Infartos.
2.- Dolor de Comienzo Rpido que alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas de
minutos que se deben a Perforaciones restringidas, Obstrucciones, torsiones, inflamaciones
y rupturas.
3. Dolores de Instalacin gradual: Que demoran en llegar a la cspide varias horas 12, 24 y
tal vez ms como en el caso de todos los procesos inflamatorios.
El carcter, tipo del dolor y la intensidad del dolor tambin nos sirven para llegar al
diagnstico. La irradiacin, el cambio de posicin, as como las condiciones que lo
exarceban o lo alivian son otros de los parmetros a tener en cuenta.
El Examen Fsico para llegar al diagnstico del Abdomen Agudo debe ser completo
y minucioso. Despus de un examen general el examen del abdomen se dice que es un
verdadero arte comenzando con la inspeccin siguiendo con la auscultacin, la palpacin,
la percusin y los respectivos tactos rectal o vaginal de ser necesarios. En la inspeccin no
se puede dejar de ver la forma, coloracin, ausencia o presencia de cicatrices, distensin
parciales o totales, movimientos de la pared abdominal, ingurgitaciones venosas o
peristaltismos visibles entre otras cosas.
En la auscultacin se deben por 5 minutos el tono y la frecuencia de los ruidos
intestinales. La palpacin es la parte ms importante para los cirujanos ya que se guiar por
la sensibilidad dolorosa y trata de buscar la defensa muscular voluntaria y sobretodo la
CONTRACTURA INVOLUNTARIA es decir la rigidez o tensin de la pared abdominal
nica que nos indica en la mayora de los casos que ese paciente debe ir a ciruga. El Signo
de Blumberg o Rebote nos indica que existe un cuadro peritoneal pero es importante anotar
que en un 20% se puede presentar en Abdmenes Agudos Mdicos y son los Peritonismos
en donde se ha visto que no existe compromiso del peritoneo. Recordar que la intensidad de
los signos peritoneales depende de la calidad de la sustancia que irrita el peritoneo: lquido
pancreatico, intestinal por ejemplo dar mayor reaccin que la sangre, la orina o la bilis.
La Percusin es importante para evidenciar Timpanismo, Matidez desplazable, etc. que nos
puede guiar al diagnstico.
En cuanto a los Exmenes Auxiliares estos tienen indicaciones precisas:
1.- Pacientes que deben ser intervenidos.
2.- Situacin de duda diagnstica.
3.- Situacin de manejar alto riesgo de algunos pacientes por ejemplo edades extremas,
diabticos, etc.,
Exmenes que se solicitan: Grupo Sanguneo y factor Rh, hemograma, hematocrito,
exmen de orina, glucosa, urea, creatinina, electrolitos sricos, amilasas, pruebas de perfil
heptico o coagulacin, gasometra, prueba de embarazo, radiografa abdomen simple,
trax, ecografas, EEC, TAC, etc. La intubacin naso gstrica y vesical tambin son tiles;
asimismo procedimientos como paracentesis, culdocentesis, lavados peritoneales pueden

Archivo descargado de la web de Apuntes Mdicos del Per

ser de mucha ayuda. La laparoscopia aclara el diagnstico en un 86% y evita un 57% de

laparotomas innecesarias.
Las radiografas simples de abdomen servirn para cuadros obstructivos, objetivar
neumoperitoneos, gas intralumninal o extraluminal o dentro de rganos slidos, objetivar
masas o litos. La ecografa nos servir para patologas ginecolgicas y obsttricas,
patologa biliar, traumas abdominales entre otras cosas.
La Tomografa Computada nos da un 95% de precisin es la ms especfica pero
no ms sensible para tacto gastrointestinal en paciente hemodinamicamente estable. Muy
til para ver retroperitoneo casos de pancreatitis por ejemplo.
La Laparoscopia es un procedimiento que en Abdomen Agudo puede ser
diagnstico y teraputico en pacientes tambin hemodinamicamente estable sobre todo en
grupos especiales como son: Abdmenes agudos dudosos con sntomas nulos o Atpicos, en
los Traumticos (98% de sensibilidad), en Mujeres en Edad Frtil, en Ancianos, en Obesos
e Inmunosuprimidos.
La principal causa de Abdomen Agudo MDICO son los cuadros inespecficos
que lamentablemente no llegan a tener diagnsticos etiolgicos en muchos casos. Con
relacin a los Abdomen Agudo QUIRRGICOS la principal causa en gente joven y de
mediana edad es el cuadro de Apendicitis Aguda y en la Tercera Edad la Patologa Biliar.
Siguiendo en frecuencia en ambos casos la Colecistitis Aguda, Obstrucciones, Enfermedad
Diverticulares, Hernias, Canceres, patologa vascular estas ultimas ms en entre de ms de
50 aos.
El Manejo en el Abdomen Agudo comienza precisando si existe Shock y de que tipo
es:
1.- Reanimacin e ir realizando la Historia Clnica y Examen en forma simultanea.
2.- Monitorizacin de paciente: realizando un control seriado de funciones vitales y exmen
Fsico. Caterizacin Venosa para PVC de ser necesario para balance Hidroelectroltico,
transfusiones. Colocacin de Sondas Nasograstrica y Vesical y objetivar que existe un
dbito de 40 cc/h. Realizar los exmenes auxiliares pertinentes.
3.- No administrar analgsicos o espasmolticos o volver a administrar en dolores de mas de
6 a 8 horas de evolucin o pacientes en observacin sin diagnstico o evaluacin
quirrgica para evitar que haya un Cambio en el Examen Fsico. Solo administrar opiodes
en dolores intolerables.
4.- Plantear Diagnsticos y Plan Teraputico: Operar, Observar (6 a 12 h.) o No operar.
5.- Antibioticoterapia segn patologas luego del Diagnstico y Conducta a seguir NUNCA
ANTES.
Son indicaciones de LAPARATOMIA URGENTE en Abdomen Agudo:
1.- Aire libre Intraperitoneal
2.- Sangre Libre Intraperitoneal ( volumen considerable)
3.- Obstruccin Intestinal
4.- Peritonitis Generalizada
5.- Peritonitis Postraumtica
Archivo descargado de la web de Apuntes Mdicos del Per

6.- Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal

7.- Dolor abdominal Intenso que compromete el estado general y que no responde al
tratamiento mdico.
Se puede concluir:
-

El Signo de Rebote es el signo clave para definir si la patologa es quirrgica o no,

sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% con un nivel de
evidencia de III.
El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no
Especfico. Evidencia tipo III.
La radiografa de Abdomen Simple son tiles 1/10 Evidencia III.
El retardo del diagnstico es uno de los factores ms importantes predictores de
mortalidad. Evidencia tipo III.
La tasa de mortalidad es menor en quienes el diagnstico de inicio fue correcto.
Evidencia tipo III.
La ecografa de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes.
Evidencia tipo II.

Siempre en los cuadros de Abdomen Agudo en caso de duda siempre es mejor Operar.
Aunque no se conozca la etiologa exacta.

Dra. MA. LUISA HUAMAN MALLA

Archivo descargado de la web de Apuntes Mdicos del Per