BAB VI

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI

A. Data Administrasi
1) Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2) Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3) Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail (aktif) badan
usaha peserta yang dapat dihubungi.
4) Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail (aktif) kantor
pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Ijin Usaha
1) Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2) Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3) Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. Sertifikat Badan Usahan
1) Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2) Diisi dengan masa berlaku izin.
3) Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1) Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha.
2) Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)
1) Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2) Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1) Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan
saham/persero.
2) Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan Surat Keterangan
Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak yang
merupakan pengganti SPT Tahunan terakhir .
G. Data Personil Inti (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha)
1. Diisi nomor urut.
2. Diisi dengan nama .
3. Diisi tanggal/bulan/tahun lahir.

4.
5.
6.
7.

Diisi tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/DIV/S1/S2/S3)

Diisi jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan.
Diisi lama pengalaman kerja.
Diisi profesi/keahlian sesuai dengan surat keterangan ahli / surat
keterangan terampil
8. Diisi tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli / teknis
sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan.
H. Data Peralatan
1. Diisi nomor urut.
2. Diisi dengan jenis peralatan.
3. Diisi jumlah.
4. Diisi kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini.
5. Diisi merek dan tipe.
6. Diisi tahun pembuatan.
7. Diisi kondisi (dalam persentase),
8. Diisi lokasi keberadaan saat ini.
9. Diisi status kepemilikan / dukungan sewa (milik sendiri / sewa beli /
sewa) dari masing-masing fasilitas / peralatan/ perlengkapan sesuai
dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan. Bukti surat
kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan
1. Diisi nomor urut.
2. Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai
paket tertinggi.
3. Diisi klasifikasi/sub klasifikasi pekerjaan yang dipersyaratkan.
4. Diisi lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan.
5. Diisi nama dari pemberi tugas / pejabat pembuat komitmen
6. Diisi alamat dan nomor telepon dari pemberi tugas / pejabat pembuat
komitmen
7. Diisi nomor dan tanggal kontrak.
8. Diisi nilai kontrak.
9. Diisi tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak.
10. Diisi tanggal berita acara serah terima (PHO), untuk masing-masing
paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir
1. Diisi nomor urut.
2. Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan.
3. Diisi lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan.
4. Diisi nama dari pemberi tugas / pejabat pembuat komitmen
5. Diisi alamat dan nomor telepon dari pemberi tugas / pejabat pembuat
komitmen
6. Diisi nomor dan tanggal kontrak.
7. Diisi nilai kontrak.

8.
9.

Diisi tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak.

Diisi tanggal berita acara serah terima (PHO), untuk masing-masing
paket pekerjaan selama 5 (lima) tahun terakhir.

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

1. Diisi nomor urut.
2. Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan.
3. Diisi lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan.
4. Diisi nama dari pemberi tugas / pejabat pembuat komitmen
5. Diisi alamat dan nomor telepon dari pemberi tugas / pejabat pembuat
komitmen
6. Diisi nomor dan tanggal kontrak.
7. Diisi nilai kontrak.
8. Diisi rencana tanggal kontrak berakhir.
L. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat
dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai total HPS.
M. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota
kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing
kualifikasi badan usahanya.