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Gerencia de Seguridad
y Salud Ocupacional
Reporte Preliminar d
Preliminary Incide
Apellido Paterno
Ocupacin
Lugar del Incidente
Dao
Tipo de Evento
Fuente de energa
Parte del Cuerpo Afectada
Vicepresidencia
Gerencia
Breve Descripcin d
Observaciones:
El informe de investigacion debe ser registrado dentro de los 7 das
Inserte las fotografas para ilustrar el evento en la medida
CIDENTE
Grave (CDP)
Fatal
Hora del Evento
Apellido Materno
Nombres
Experiencia en la labor
Calificacin de Incidente
Turno
Edad
Tipo de Incidente
Factor Contribuyente
Naturaleza de Lesin
Mecanismo de Lesin
Superintendencia
Jefatura
s para ilustrar el evento en la medida que sea posible (si es necesario modifquelas)
.A
Dia
Empresa