DUREREA ACUTA SI CRONICA SI MANAGEMENTUL EI

Dr Mrgrit Simona
Definitia durerii
o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata unei leziuni tisulare reale sau
potentiale sau descrisa cu termeni care se refera la o astfel de leziune conform
Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii (IASP)
Durerea este :
un fenomen subiectiv

experienta dureroasa modulata de o serie de influente de ordin: psihologic

cognitiv, comportamental, emotional si de mediul ambiant

Clasificarea durerii
Durerea poate fi clasificata dupa diverse criterii
1. Dupa durata : acuta/cronica
2. Dupa mecanismul de producere:

nociceptiva (determinata de stimuli durerosi ce au o anumita intensitate)

neuropata (non-nociceptiva)-provocata de stimuli nespecifici care nu

determina in mod obisnuit durere

3. Dupa orarul de manifestare preponderent

Durere diurna (accentuata de mers, miscari, diferite pozitii si

stationarii prelungite in ortostatism)

Durere nocturna (ex. durerea inflamatorie) manifesta preponderent nocturn,

se amelioreaza ziua

datorit

DUREREA ACUTA

Durata < 6 saptamani- 3 luni

Datorata: traumatism, chirurgie, afectiuni medicale acute adesea asociate cu

inflamatia, nastere

apare brusc si este adesea ascutita

1

uzual limitata la zona afectata

rezolvarea odata cu vindecarea plagii sau cu tratarea cauzei

Tratament : curativ si de scurta durata

Exemple : durere somatica, viscerala

Durerea acuta este considerata ca un semnal de alarma

oranismului la agresiune.

care asigura

protectia

Tipuri de durerea acuta (nociceptiva)

SOMATICA

cutanata

musculoscheletala

Ex: intinderea musculara, crampa musculara, arsura tegumentara,etc

VISCERALA

organe cavitare

musculatura neteda

Ex apendicita acuta, colica renala, ischemia mezenterica

DUREREA CRONICA

Durata > 3 luni dupa rezolvarea cauzei , cu recurente

Nu este legata de o leziune acuta evidenta

Cauza este cel mai adesea multifactoriala. Cauza poate fi necunoscuta,

neinteleasa sau netratabila (ex durerea artritica, durerea din membru fantoma)
Nu este limitata la o zona

Cauzeaza o deteriorare progresiva si semnificativa a capacitatii functionale si

relationale a pacientului

Adesea acompaniata de afectare psihocomportamentala (depresie, furie,

anxietate, frica de o noua injurie) si afectare fizica (tensiune musculara, limitarea
mobilitatii, lipsa energiei,pierderea apetitului, tulburari de somn)
2

Raspuns insuficient la tratament

Necesita abordare terapeutica multidisciplinara

Tipuri de durere cronica:

cefaleea (migrena sau alte tipuri de cefalee)

durerea lombara persistenta (discopatia),

durerea neoplazica

durerea artritica

fibromialgia,

durere neurogena, durere neuropatica, durere psihogena,etc.

DURERE NOCICEPTIVA

durere de tip acut (ex traumatism)

durere de tip cronic (ex afectiuni degenerative, infectii, afectiuni reumatismale

cronice, cancer)

se poate accentua la activitate fizica dar si nocturn spre dimineata.

Durerea acuta nocceptiva

Reprezinta raspunsul normal la o agresiune/injurie a unui tesut de tipul : tegument,

muschi, viscere, articulatie, tendoane, os

durere specifica in care sunt stimulati receptorii specifici pentru durere (terminatii
nervoase libere)
o stimulii nociceptivi: mecanici,termici, chimici care au au o anumita
intensitate pentru a declansa potentialul de actiune la nivelul receptorilor

DUREREA SOMATICA

durere tegumentara , durere musculoscheletala (articulatii , oase, , muschi)

este ascutita, localizata si se accentueaza la atingere sau compresiune

este sociata unei leziuni

3

stimulii declansatori:

Traumatism, temperatura (cald/rece), vibratie, intindere, inflamatie (ex

entorsele), ischemie (durere ischemica din crampele muscular)
DURERE VISCERALA
de la nivelul organelor interne si cavitati (plaman ,cord, splina ,ficat, intestine,
rinichi, vezica urinara, ovare, uter, etc)

este o DURERE REFERATA ,nu are o localizare precisa, poate avea caracter de
crampa

stimulii: inflamatie, intindere, ischemie

Durerea viscerala in general localizata dorsal

durerea pelvina - dorsala inferioara

durerea abdominala dorsala mijlocie

durerea toracala- dorsala superioara

DURERE NON-NOCICEPTIVA (SIMPATETICA, NEUROPATA)

produsa de o alterare a transmisiei informatiei la nivelul nervilor lezati care

este perceputa ca si durere

Cauze:

leziune primara (traumatism de tipul compresiunii, strivire, sectionare, distrugere

completa a unui nerv sau a unui plex nervos)

afectiune a sistemului nervos ce implica fibrele neurosenzitive

DURERE NEUROPATA
Provine de la leziunile sau disfunctiile (afectiuni) sistemului nervos

Lezare de nervi periferici (leziune intre tesut si maduva )

Lezare de nv central (MS, centri superiori)

Cauze:

amputatie membru sup/inf - (ex durerea post amputatie de membru (membrul

fantoma)
4

strivire nervoasa

infectie nerv ( zona zoster,etc)- (ex. neuralgia postherpetica)

herniere disc ce va determina compresiune cu durere de tip neuropat (ex. durere

datorata leziunilor medulare)

chirurgia la nivelul coloanei vertebrale, etc

degenerare nerv (AVC, scleroza multipla, lipsa oxigen, DZ, alcoolism) (ex durere
post AVC, neuropatia periferica diabetica

Este o durere impredictibila cu caracter arzator, puternica

Pentru ca este intamplatoare determina si alte senzatii cum sunt: amoreal,

hipersensibilitate la temperatura, la vibratii, la atingere (hiperalgezie, allodinie),
parestezii de tip furnicturi

Lezarea nervului determina instabilitatea acestuia iar sistemul sau de semnalizare

este haotic si confuz iar creierul inregistraza aceste semnale ca fiind durere.

DUREREA DE TIP SIMPATETIC

este determinata de o leziune la nivelul tesutul subcutanat sau fractura la nivelul

membrelor superioare si inferioare

nervul este lezat si devine instabil declaseaza semnale haotice, aleatorii,

anormale catre creier pe care acesta le interpretaza ca si durere

ca urmare a faptului ca SNS controleaza fluxul sangvin la nivel tegument si

musculaturii, tegumentul in jurul ariei lezate devine extrem de sensibil iar durerea
este asa de severa ca determina imobilitatea membrului respectiv ce va determina
atrofiere musculara, osteoporoza anchiloza articulara

DUREREA INFLAMATORIE
Apare ca urmare a activarii si sensibilizarii nociceptorilor de catre mediatori
eliberati la locul leziunii
Mediatorii sunt: IL proinflamatorii IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6 and TNF-alpha,
chemokine, ioni de hidrogen, amine vasoactive, lipide ATP, alte subst eliberate de
leucocitele infiltrate, celulele vasculare endoteliale, mastocite. Ex: apendicita, artrita
reumatoida, boala inflamatorie intestinala, herpes zoster
5

BAZE NEUROFIZIOLOGICE ALE DURERII

Notiuni de anatomie si fiziologie a transmiterii a durerii

1. RECEPTORI PERIFERICI:
Receptorii durerii- (NOCICEPTORII) sunt terminatii nervoase libere periferice
ale neuronilor senzitivi primari (protoneuroni) ce raspund la diferiti stimuli durerosi.
Localizare:

Tegument, viscere ( aparat digestiv, repirator, cardiovascular, urogenital), meninge,

articulatii, musculature, cornee, pulpa dentara, etc
Stimulii :

mecanici (distensie organe cavitare, capsula, periost, dura mater, distorsiuni

vasculare, etc), incizia chirurgicala, atingere, intindere, chimici, termici (cald/rece).

mediatori periferici eliberati care vor determina sensibilizarea receptorilor periferici

si accentuarea durerii
Mediatorii periferici

eliberati din celulele distruse- IL proinflamatorii (IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-6

,TNF-alfa), chemokine, ioni de hidrogen, amine vasoactive, lipide, ATP,etc

substante algogene eliberate de leucocite, mastocite, cel endoteliale ce activeaza

receptorii si amplifica durerea (histamina, substanta P, serotonina, bradikinina, PG,
leucotriene, etc)

2. AFERENTE NOCICEPTIVE PRIMARE - fibre senzitive care asigura transmiterea

informatiei dureroase la nivelul cornului posterior medular.

FIBRE A DELTA care transmit durerea rapida, bine localizata de tip

intepatura si raspund la stimuli durerosi mecanici si termici precum si la mediatorii
inflamatori eliberati periferic .
FIBRE C NEMIELINIZATE - transmit durerea mai tardiva, difuza de tip arsura.

Aferentele primare de la nivelul capului si gatului sunt transmise prin fibre

senzitive ale nervilor cranieni (V, VII, IX, X) catre trunchiul cerebral.

3. CORN POSTERIOR MEDULAR este important pentru urmatoarele motive:

La nivelul cornului posterior medular se termina aferentele primare ( in laminele I si

V) si se realizeaza sinapsa cu deutoneuronul, neuroni nociceptivi nespecifici,
interneuronii astfel incat se va realiza transmiterea informatiei dureroase catre
centrii nervosi superiori.

La nivelul cornului posterior medular potentialul de actiune transmis de la periferie

realizeaza prima sinapsa cu eliberarea de substante neuroactive (neurotransmitatori
excitatori si inhibitori)
o Neurotransmitatorii EXCITATORI care faciliteaza transmiterea durerii sunt:
glutamat, aspartat, substanta P si calcitonin gene-related peptide (CGRP),
factorul de cresterebrain-derived neurotrophic factor (BDNF)

o Neurotransmitatorii INHIBITORI ai durerii sunt reprezentati de: opioidele

endogene (beta endorfine, enkefaline), GABA (eliberat de interneuroni
inhibitori), glicina

La nivel presinatic sunt prezente canale ionice de Na, Ca, K, receptori pentru
opioide si receptori alfa adrenergici care pot influenta eliberarea sinaptica a
acestor neurotransmitatori si astfel explica influenta medicatiei de tip opioid,
alfa agonisti, blocante ale canalelor de Na si Ca in tratamentul durerii.

La nivelul cornului posterior medular se termina fibrele inhibitorii descendente

care elibereaza serotonina si noradrenalina care vor determina blocarea
transmiterii durerii catre centrii nervosi superiori

Serotonina, noradrenalina, opioide endogene actioneaza la nivel postsinaptic

unde sunt prezenti receptori pentru aceste substante. De aici si rolul medicatie de tip
antidepresive triciclice (ex inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ) in
analgezie, mai ales in cazul durerii cronice.

La nivel postsinaptic sunt prezenti receptori pentru opioide, Receptori GABA,

precum si repetori de tip NMDA, implicati in transmiterea durerii catre centrii
nervosi superiori ceea ce explica rolul medicatiei care blocheaza acesti receptori in
analgezie.

4. TRACTURILE NOCICEPTIVE ASCENDENTE

TRACTUL SPINOTALAMIC (TST)

TRACTUL SPINOHIPOTALAMIC
o Responsabil de control autonom si neuroendocrin al stimularii dureroase

TRACTUL SPINORETICULAR
o implicat in componenta de alerta si emotionala a durerii
o reprezinta locul de actiune al opioidelor

TRACTURI TRIGEMINOTALAMIC DORSAL

informatiile dureroase de la nivelul fetei si gatului)

SI

VENTRAL

(trsansmit

5. Integrarea informatiei dureroase la nivel CENTRAL

Talamusul - Lateral (nucleii ventrobazali), medial (nucleu posterior si centrolateral)
Cortex

Componenta discriminativa cortexul senzitiv primar si secundar

o - permite identificarea, localizarea si intensitatea durerii)

Componenta afectiva- Sistemul limbic (cortex cingulat) si amigdala

o influenteaza raspunsul comportamental (anxietate, depresie) si emotional

Componenta de memorie - Insula anterioara

Aria motorie - implicata in integrarea raspunsului motor la durere

6. SISTEMUL DESCENDENT (inhibitor/facilitator)

Permite centrilor superiori sa modifice informatia nociceptiva la diferite niveluri
(trunchi cerebral, substanta reticulata periapeductala si la nivelul cornului posterior
medular)
Fibre care provin din:

structuri supraspinale
o Cortexul somatosenzitiv-FASCICUL CORTICOSPINAL (cortex orbital si
frontal)
9

o hipotalamus
o Mezencefal (subst cenusie periapeductala)
o

formatiune reticulata din TC, nucleul raphe magnus- FASCICUL

RETICULOSPINAL

Structuri spinale: nucleu reticular dorsal, maduva rosto ventromediana

Efect pre sau post sinaptic facilitator si inhibitor al transmiterii inf dureroase

Controlul INHIBITOR suprima aferentele dureroase provenite prin fibre C (prin

elib de serotonina, NA, endorfine)

Control FACILITATOR determinat de frica si anxietate

Importanta notiunilor de anatomie si fiziologie in durere

Procesul de durere implica 4 elemente: transductia, transmisia, perceptia,
modularea.
Abordarea terapeutica a durerii se poate realiza la nivelul fiecarui proces
implicat in durere astfel incat cunoasterea cailor de transmitere a durerii, a
mediatorilor implicati in durere este esentiala pentru intelegerea mecanismului de
actiune a medicatiei utilizate in managementul durerii acute si cronice.

10

1. TRANSDUCTIA- presupune convertirea stimulului dureros in potential de

actiune la nivel de receptor de durere (nociceptori).
Importanta clinicaopioide, et

interventia

terapeutica la acest nivel: ex gheata, AINS,

2. TRANSMISIA periferica si centrala a informatiilor dureroase catre centrii

superiori .
Importanta clinica: interventia la nivelul transmiterii informatiei dureroase

blocuri neuraxiale (AL,opioide)

opioide

medicatie care blocheaza eliberarea sinaptica de mediatori ai durerii

(blocante ale canalelor de Ca, Na,K

1. BLOCURILE NEURAXIALE/ de NERVI PERIFERICI

LOCALE

CU ANESTEZICE

AL- blocheaza canalele de Na si inhiba potentialul de actiune (PA) de-a lungul

aferentelor primare nociceptive

nu permit transmiterea inf dureroase la nivel SNC (de la niv de receptor,

cai aferente, neuron gg dorsal, tract spinotalamic

Tehnica epidurala/spinala-inhibitia presinaptica/postsinaptica la nivel de receptor

de la nivelul cornului dorsal medular si afecteaza astfel transmiterea impulsurilor
nociceptive

AL si medicatie antiepileptica (de tip carbamazepina) blocheaza canalele de Na si

inhiba transmiterea potentialului de actiune de-a lungul aferentelor primare
nociceptive

2. OPIOIDELE

se leaga de receptorii presinaptici si blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor

exitatori de tipul glutamatului si a substantei P

postsinaptic - inhiba CAMP se deschid canalele pt K hiperpolarizare a

membranei neuronale- nu se transmite PA.

3. BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU presinaptice (ex antiepileptice de

tip gabapentin, pregabalin, amitriptilina, etc)
4. KETAMINA inhibitor al receptorilor NMDA
5. 2- ADRENERGICE (ex clonidina)
11

administrate spinal

presinaptic determina blocare canale de Ca si eliberarea de mediatori excitatori de

tip subst P si glutamat

postsinaptic - inhibitie postsinaptica (influx de K cu hiperpolarizarea membranei)

3 INTEGRAREA DURERII LA NIVEL CENTRAL

Importanta!- terapia cognitiva comportamentala (distragerea, relaxarea, etc) pt

inlaturarea fricii si anxietatii

4. MODULAREA DURERII

accentuarea/reducerea transmisiei impulsurilor dureroase

Modularea periferica (la nivele de receptori) - ex subst de tip bradikinina,

histamina , PG, substanta P, etc

Importanta clinica: AINS, gheata

Modularea centrala (cai descendente inhibitorii/facilitatorii)- prin intermediul

neuromediatorilor de tip peptide endogene, mediatori adrenergici, serotonina,
GABA.

Peptidele endogene ( beta endorfine, met si leu-enkefaline, dynorfina) sunt

prezente la nivelul amigdalei, hipotalamus, nc raphe magnus, cordoane
dorsale medulare.

neuroni noradrenergici localizati in: locus ceruleus, maduva, punte.

Stimularea acestor arii produce analgezie la fel administrarea intratecala
de alfa 2 agonisti (clonidina)

Neuroni din raphne magnus contin serotonina- proiectii catre maduva via
funicul dorsolateral determina efect nociceptiv. Inhibarea recaptarii de
serotonina efect analgetic. Administrarea compusilor de tip 5HT3 (5
hidroxitriptamina) - produce analgezie

Importanta clinica:
OPIOIDELE- au efect asupra cailor descendente inhibitorii (facilitarea efectului
inhibitor asupra transmiterii durerii)
Opioidele administrate peridural/spinal modifica modularea descendenta.
12

Mec de actiune
1. Opioidele actioneaza presinaptic impiedica eliberarea substantei P
2. Postsinaptic inhiba CAMP se deschid canalele pt K hiperpolarizare a
membranei neuronale
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE - (Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei)

inhiba recaptarea serotonienei si norepinefrinei si exercita efect inhibitor

asupra transmiterii informatiei dureroase (faciliteaza activ cailor descendente
inhibitorii)

imp pt durerea neuropata si alte tipuri de durere

ALFA ADRENERGICE
Mecanism de actiune: inhibitie presinaptica
secundar a eliberarii mediatorilor excitatori

blocarea influxului de Ca si

Inhibitie postsinaptica (influx de K cu hiperpolarizarea membranei)

FIZIOPATOLOGIA DURERII
HIPERALGEZIA raspuns exagerat la un stimul nociceptiv
ALODINIA- perceptia dureroasa a unor stimuli care in mod normal nu determina
durere
Consecinta modificarilor la nivelul sistemului nervos periferic si central (sensibilizare
periferica si centrala). Sensibilizarea determina aparitia durerii cronice (ex factori
genetici sau de mediu).
Sensibilizarea la nivelul neuronilor spinali determina hiperactivitatea acestora
(cresterea eliberarii de mediatori excitatori si cresterea raspunsului postsinaptic la niv
receptorilor NMDA). Hiperexcitabilitatea poate fi accentuata de pierderea activit
neuronilor inhibitori implicati in modularea durerii.

EVALUAREA DURERII
FACTORI IMPORTANTI PENTRU EVALUARE
13

1. Localizarea, intensitatea durerii in repaus si la miscare, calitatea durerii (ex.

pulsatila, caracter de junghi sau de impunsatura), debutul, durata, variabilitatea
durerii.
2. Factorii ce pot accentua sau ameliora durerea, impactul durerii asupra activitatii
zilnice, a comportamentului sau a dispozitiei pacientului.

Instrumente de evaluare a durerii

Unidimensionale

SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)

SCORUL VERBAL AL DURERII

SCALA NUMERICA A DURERII

SCALA VERBALA DESCRIPTOARE A DURERII

Multidimensionale

CHESTIONARUL DE DURERE Mc GILL

Chestionar de tip Brief Pain inventory

Chestionar de tip scala de durere comportamental

Scor Beck

HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

scorul DN4 - durere neuropata,etc

SCALE DE DURERE PENTRU DUREREA ACUTA

SCALA VERBALA SIMPLA

Lipsa durerii

Durere usoara

Durere moderata

Durere severa
14

Durere foarte severa

Durere excrucianta

SCALA ANALOGA VIZUALA (VAS)

VAS< 30 mm durere usoara

VAS 30-60 mm durere moderata spre severa
VAS >70 mm durere severa/f severa

SCALA NUMERICA

SCALA DE DURERE CU EXPRESIE FACIALA

15

Evaluare durere cronica chestionare

Chestionar Mc GILL
Chestionar pentru identificarea durerii neuropate cu 4 intrebar

TRATAMENTUL DURERII ACUTE SI CRONICE

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratament farmacologic
Tratament non-farmacologic

1.Tratament farmacologic
Initial s-a pornit cu scara analgetica utilizatain durerea cronica.
SCARA ANALGETICA

16

Limite

nu este adecvata tuturor tipurilor de durere (ex durere neuropata)

In fazele initiale mai ales la pacienti cu durere acuta postoperatorie, administrarea

medicatiei per os nu este adecvata

Eficienta opioidelor slabe de tip tramadol sau codeina este redusa si nu sunt date
suficiente care sa sustina eficienta lor

Tehnicile regionale, blocurile de nervi periferici, alte tipuri de medicatii care au si

influenta analgetica nu au fost incluse.

Abordarea actuala este una multimodala: medicaie cu mecanisme de

actiune diferita, tehnici regionale si tehnici non farmacologice
(comportamental cognitive, chirurgicale, etc)
Pricincipii de tratament
Cunoscand caile de transmitere a durerii, abordarea terapeutica poate fi realizata
prin tehnici diferite incepand de la nivelul receptorilor si astfel influentand stimularea
receptorilor pana la nivelul integrarii centrale a durerii si mai ales a modularii durerii la
nivel spinal si supraspinal.

Gheata, AINS, AL, opioide (periferie)

AL, blocante ale canalelor de sodiu (trasmiterea potentialului de actiune

prin aferentelor primare)

blocarea eliberarii sinaptice de mediatori (ex, Opioide, antiepileptice, etc)

Blocuri de nerv periferic i cele neuraxiale (transmiterea durerii la nivel

spinal si supraspinal)

Terapie cognitiv comportamentala ( ex tehnici de relaxare)

Antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei

(modularea descendenta a durerii )

Stimularea cordoanelor
descendenta a durerii)

medulare,

opioide

intratecal

MEDICATIE ANALGETICA

NON OPIOIDE (PARACETAMOL, AINS)

OPIOIDE
17

(modularea

ADJUVANTE
(ALFA
AGONISTI,
ANTIDEPRESIVE
ANTIEPILEPTICE, ALTE ANALGETICE, ETC)

TRICICLICE,

ANALGETICE NON-OPIOIDE
PARACETAMOL

analgetic, antipiretic

mecanism de actiune: Cox inhibitor la nivel SNC, actiune pe sistemul canabioizilor

endogeni

Biodisponibilitate oral buna

Administrare IV

Doze: 1g/6 h maxim 4 g/24 ore

Efecte secundare: Toxicitate hepatica ( transaminazelor), intoxicatie la doza mai

mare de 10 grame
Precautie la pacientul cu afectare hepatica si consumator de alcool!

ASPIRINA

analgetic, antiinflamator, antipiretic , antiagregant plachetar

Efecte gastrice iritative

Doza: 3g/zi

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE

inhibitori de COX 1 si COX2 sau selectivi COX 2 (celecoxib, parecoxib)

Actiune centrala si periferica analgetica, antiinflamatoare, antipiretica

Eficienta in durerea acuta datorata lesiunilor tisulare cu inflamatie

Variabilitate interindividuala a eficientei

Au efect plafon

Efecte secundare pentru cele neselective: gastrice, renale, prelungirea sangerarii

Pentru cele selective risc de evenimente trombotice

18

Tipuri de AINS
Salicilai
Aspirin
Diflunisal

Propionai

Acetai

Oxicami

Fenamai

Ali
compui

Coxibi

Fenoprofen
Aceclofenac Piroxicam Meclofenamat Nabumetona Celecoxib
Flurbiprofen
Diclofenac Tenoxicam
Acid
Nimesulid Etoricoxib
Ibuprofen
Etodolac
Meloxicam
mefenamic
Parecoxib
Ketoprofen
Indometacin Lornoxicam
Dexketoprofen
Ketorolac
Naproxen
Sulindac
Acid
tiaprofenic

Atentie!

Pacientii asmatici

Coagulpatii

Ulcer gastrointestinal

Insuficienta renala

Sarcina trimestrul 3

OPIOIDE
Pentru durere moderata/severa

Actiune la diferite nivele:

diminueaza transmiterea inf dureroase la nivelul pre, post sinaptic si interneuronal

la nivelul coarnelor dorsale medulare

activeaza sistemul inhibitor descendent cu eliberare de serotonina , noradrenalina si

GABA

Inhiba raspunsul inflamator in periferie reduce hiperalgezia

Influenteaza dispozitia si anxietatea amelioreaza componeneta afectiva a durerii

Nu au efect plafon

Opioide minore: codeina, oxycodon, dextropropoxifen,etc

Opioide majore: agonisti mu (morfinici), agonisti partiali (buprenorfia), agonistiantagonisti (nalbufina)

19

OPIOIDE SLABE-pentru durerea moderata

CODEINA

Metabolit al morfinei permite admin pe os

Efect depresant respirator redus

Se poate combina cu paracetamol

ef sec: greturi, varsaturi, vertij, constipatie , somnolenta

Doze: 30 mg/6 ore

OXYCODON

Administrare per os, in durerea cronica-ameliorarea calitatii vietii

Second-line pt durerea neoplazica

Adm per os, sc, IV, im

Combinare cu paracetamol/acid salicilic

5-15mg /6ore ;100 mg/zi pt durerea neoplazica

OPIOIDE MAJORE
MORFINA, FENTANIL, SUFENTANIL, REMIFENTANIL
Posibilitati de administrare in durerea acuta

adm sistemic : bolus, infuzie continua, PCA (patient controlled-analgezia)

administrare neuraxial (bolus, infuzie cotinua, PCEA,etc)

De mentionat:
MORFINA
o Adm per os, iv, sc, peridural, intratecal
o Admin discontinua, continua, PCA (PATIENT CONTROLLED ANALGESIA)
o DURERE ACUTA/CRONICA
FENTANIL
20

 Administrare IV: bolus, infuzie continua, PCA- in durerea acuta

o Patch transdermic cu eficienta 48 -72 ore
Durere cronica neoplazica, puternica si neresponsiva la alte analgetice
PETIDINA
o Efect antispasmotic-colica biliara si renala
Activ de AL prin act pe canalele de sodiu
BUPRENORFINA

trat durerii acute (PCA) , durere cronica, trat adictiei la opioide

Forma transdermala pentru durere cronica

Determina euforie, anxiolitic

Nu este antagonizata de naloxon

Efecte secundare comune ale opioizilor

Depresia respiratorie
o Dependenta de doza,variabilitate in raspuns
o Supraveghere respiratie , somnolenta
o FR 6/min si somnolenta antagonizare cu naloxon

Efecte digestive
o Greturi, varsaturi necesita antiemetice
o Constipatie-laxative

Retentie de urina

Dependenta
Psihica durere cronica

Fizica- sd de sevraj (transpiratie, tahicardie , agitatie, midriaza,etc)

Sedare, prurit

21

Cum se administreaza opioidele

Durere severa VAS 7 titrare
Ex. Bolus morfina 0,1 mg/kg apoi titrare
Asociere paracetamol AINS

ALTE ANALGETICE
Pentru durere moderata/moderat severa
TRAMADOL

Agonist opioid mu slab

Inhibitor al recaptarii noradrenalei

Induc eliberarea de serotonina

Adm per os, IV,IM, prep cu eliberare lenta

Combinatie cu paracetamol

Ef secundare: greturi, varsaturi, somnolenta ,vertij, convulsii

Contraindicatii: asociere cu IMAO, insuficienta renala, hepatica severa

Doza: 50-100 mg/doza; max 400mg/zi

NEFOPAM (ACUPAN)

analgetic non morfinic, alternativa pentru opioide

Potenta comparabila cu oxicodon si usor mai redusa ca morfina

Nu produce depresie respiratorie

Actiune : inhibitia recaptarii serot, dopaminei, NA

Blocant al canalelor de NA controlate de voltaj

o Doza: 30-120mg/zi
ADJUVANTE
ANTIEPILEPTICE
Durere neuropata
22

GABAPENTIN /PREGABALIN ( blocante ale canalelor de Calciu)

CARBAMAZEPINA (blocant canale sodiu) (ex nevralgia de trigemen)

CLONAZEPAM (RIVOTRIL)

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
durere neuropata

ex AMITRIPTILINA, DOXEPIN, DULOXETIN, alti inhibitori selectivi ai

recaptarii serotoninei

Alfa 2 agonisti- CLONIDINA- intratecal

Medicatie de tip coanalgetice pentru dureri datorate unui exces de stimuli
nociceptivi
Antispastice: ex No-Spa
Miorelaxante
Bifosfonati (durere metastatica)
Nitriti (ex patch nitroglicerina)
Antimigrenoase : dihidroergotamina, sumatriptan,etc

TERAPIE NON FARMACOLOGICA

Mai ales in cadrul durerilor de tip cronic
Tratament nonspecific
Masaj-kinetoterapie
masaj, manopere de mobilizare articulara
Fizioterapie
Crioterapie- dureri articulare inflamatorii/contracturi
Termoterapie
Balneoterapie

Electroterapie

Iontoforeza
23

TENS-stimularea electrica transcutanata- (inhiba stimulii durerosi la nivel

medular prin activarea controlului de poarta)

Terapie de reabilitare

Medicina alternativa, electroterapie, terapie fizica

Terapie comportamentala

tehnici de relaxare

Biofeedback

Tratament specific cauzei

Imobilizare in caz de fracturi, entorse, etc

Punctie articulara

Radioterapie antalgica (metastaze compresive osoase), etc

TERAPIE INTERVENTIONALA (injectare de substante, chirurgie minim

invaziva)

Ex. Injectare de steroizi epidural

Administare intratecala de medicatie prin pompe implantabile

Stimulare a cordoanelor spinale, neuroliza, etc

Principii de tratament durere cronica

Medicatie

durere usoara : paracetamol AINS

Durere moderata : opioid slab + paracetamol sau AINS

Durere severa: opioid (morfina), fentanil, oxycodon, etc

Durere musculara: amitriptilina

Durere neuropata:

antidepresive triciclice (amitriptilina)- pt dureri continue

antiepileptice pt dureri paroxistice

24

Carbamazepina ( inhib al canalelor de Ca) nevralgie de trigemen

Pregabalin (Lyrica) /Gabapentin - inhib al can de Ca presinaptice

Clonazepam (Rivotril)

anxiolitice

inhibitori ai recaptarii serotoninei

Terapie interventionala

Pompa intratecala pt admin medicatie direct la nivel lcr

Stimulare neurochirurgicala la nivelul cordoanelor medulare sau talamus - pt a crea

senzatia de furnicaturi ce altereaza perceperea durerii

Trat neurochirurgical de intrerupere a transmisiei dureroase

o Cordotomie spinotalamica
o Termocoagularea fb senzitive nv trigeme
Tratament non-farmacologic

Neurostimulare transcutanata pt o durere neuropata localizata

Termoterapie, crioterapie

Vibroterapie, acupunctura, hipnoza,etc

Terapie comportamentala,etc.

25