HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Yth.

LUWUK, 14 AGUSTUS 2015

Kepada
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/679/VIII/2015 Tanggal 7 Agustus 2015
tentang Penerimaan Bintara Polri Khusus Penyidik Pembantu T.A. 2015, saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

Pekerjaan

: SINGGI SAHID KURNIAWAN

: LUWUK, 17 SEPTEMBER 1992
: ISLAM Suku JAWA
: S1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INGGRIS
: JL. GUNUNG COLO NO. 02, KEL. SOHO, KEC.
LUWUK KAB. BANGGAI SULAWESI TENGAH/
94713
: -

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri Khusus Penyidik Pembantu T.A. 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan
dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SINGGI SAHID KURNIAWAN

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

: SAHID HASYIM
: TUBAN, 16 JANUARI 1965
: KARYAWAN SWASTA
: JL. GUNUNG COLO NO. 02, KEL. SOHO, KEC.
LUWUK KAB. BANGGAI SULAWESI TENGAH/
94713

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

: SINGGI SAHID KURNIAWAN

: LUWUK, 17 SEPTEMBER 1992
: JL. GUNUNG COLO NO. 02, KEL. SOHO, KEC.
LUWUK KAB. BANGGAI SULAWESI TENGAH/
94713

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

...........................................

LUWUK, 14 AGUSTUS 2015

saya yang bertanda tangan

SINGGI SAHID KURNIAWAN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

: SINGGI SAHID KURNIAWAN

: LUWUK, 17 SEPTEMBER 1992
: JAWA
: ISLAM
: JL. GUNUNG COLO NO. 02, KEL. SOHO, KEC.
LUWUK KAB. BANGGAI SULAWESI TENGAH/
94713

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

LUWUK, 14 AGUSTUS 2015

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

SAHID HASYIM

SINGGI SAHID KURNIAWAN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
SMP
SMA
PT/Akd

: SINGGI SAHID
KURNIAWAN
: ...............................
Pria*/Wanita )
: LUWUK
: 17 SEPTEMBER 1992
: JAWA
: .178 cm
: 78 kg
: HITAM LURUS
: HITAM
: ...............................
O
: N 1 INPRES KEL.
BARU
: N 1 LUWUK
: N 3 LUWUK
: UNIV.
MUHAMMADIYAH
MAKASSAR

Agama

: ISLAM

Kawin/Belum kawin
: BELUM KAWIN
Alamat
:
JL. G. COLO NO 02. KEL. SOHO, KEC.
LUWUK, KAB. BANGGAI
SULAWESI TENGAH
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
INDONESIA
INDONESIA
INGGRIS
INGGRIS
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Prestasi:
- PERINGKAT 1 KEJUARAAN BOLA
BASKET ANTAR PELAJAR SEKAB.
BANGGAI 2008
-PERINGKAT 1 HONDA 3X3
COMPETITION MAKASSAR 2013

........................................................................
........................................................................ .
.......................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SAHID HASYIM
TUBAN/ 16 JANUARI 1965
KARYAWAN SWASTA
JL. G. COLO NO. 02 LUWUK

:
:
:
:

ERLY LASANTU
LOBU, 10 AGUSTUS 1958
IRT
JL. G. COLO NO. 02 LUWUK

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

Nama Lengkap

1.

SIGIT SAHID
SUSANTO

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

20
THN

KANDUNG

Pekerjaan

Alamat

MAHASISWA JL. G. COLO

NO. 02 LUWUK

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. FORKAB MAKASSAR, DEWAN PENASEHAT ORGANISASI,2013
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BOLA BASKET
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.

d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Tanda tangan
Pas foto
4x6
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor
KEP/679/VIII/2015 Tanggal 7 Agustus 2015 tentang Penerimaan Bintara Polri Khusus Penyidik
Pembantu T.A. 2015.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

SINGGI SAHID KURNIAWAN

.....................................................................................
.....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

MATERAI
6.000,...................................................................

.................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

........................., .................. 2015

calon

MATERAI
6.000,-

...........................................

...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa
...........................................

........................., .................. 2015

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-...........................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar