BAB II

STATUS PASIEN
I.

IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama

: Tn. APR

2. Tanggal Lahir/Umur

: 35 tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-Laki

4. Pekerjaan

: Buruh

5. Pendidikan

: Tamat SMA

6. Agama

: Islam

7. Alamat

: Lrg. Kemang Cempaka Putih Jelutung

8. Status Perkawinan

: Menikah

9. Warga Negara

: Indonesia

A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

Sensorium

: Compos mentis

Suhu

: 36,5C

Nadi

: 76x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Tekanan Darah

Turgor

: < 2 detik

Berat Badan

: 56 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

Status Gizi

: Normoweight

Sistem Kardiovaskular
Sisem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus

: 130/80 mmHg

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

B. STATUS NEUROLOGIKUS
-

Motorik :
2

- Tonus

: eutoni

- Klonus

: tidak ada

- Refleks fisiologis

: +/+ normal

- Refleks patologis

: -/-

- Kekuatan

: otot lengan +5/+5, otot tungkai +5/+5

Sensibilitas

: tidak ada kelainan

Susunan Saraf Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tidak ada kelainan

Kelainan khusus

: tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS
Identitas alloanamnesis (pasien ditemui di poli jiwa RSJ Daerah Jambi)
1. Nama

: Ny. PI

2. Umur

: 37 tahun

3. Jenis Kelamin

: Perempuan

4. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

5. Pendidikan

: Tamat SD

6. Agama

: Islam

7. Alamat

: Lrg. Kemang Cempaka Putih Jelutung

8. Hubungan dengan pasien : Istri

-

Sebab Utama
Tidak mau keluar rumah sendiri

Keluhan Utama
Sesak nafas dan dada berdebar tiba-tiba

Riwayat Perjalanan Penyakit

8 bulan yang lalu, pasien mulai merasa khawatir yang berlebihan,
dan mudah cemas. Perasaan cemas dirasakan secara tiba-tiba dan tanpa
sebab yang jelas, pasien sering nyeri perut, dan keringat dingin.
6 bulan yang lalu, perasaan khawatir dan cemas yang tiba-tiba
dirasakan makin berat, nafas pasien menjadi sesak, nyeri dada, jantung
berdebar cepat, nyeri perut hebat, sering kesemutan, dan keringat berlebih.

Serangan seperti itu, sudah pasien alami 3-4 kali dalam sebulan dan
bersifat hilang timbul dan muncul secara tiba-tiba. Lama kelamaan pasien
mulai berpikir akan menderita penyakit jantung yang berat, sehingga
cemasnya mulai sering datang.
Pasien kemudian berobat ke RS Swasta di Kota Jambi, dokter
mengatakan kondisi fisiknya baik-baik saja, pasien disarankan untuk lebih
rileks dan diberi beberapa obat, keluhan berkurang beberapa saat, namun
pasien selalu merasakan keluhan masih sering timbul.
3 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin lama
semakin berat. Nafsu makan mulai menurun, tidur kurang, mual, bahkan
perasaan takut mulai meningkat, pasien takut kehilangan kontrol akan
dirinya, takut pingsan karena sesak nafas, dan takut menjadi gila.
1 bulan yang lalu pasien mulai takut untuk keluar rumah sendiri,
ia selalu minta istrinya menemaninya pergi. Pasien tidak mau menghadiri,
acara pernikahan atau hajatan yang diselenggarakan tetangga maupun
saudaranya, ia khawatir bila keluhannya kambuh dan pingsan dikeramaian.
Pasien sekarang takut untuk pergi bekerja. Pasien merasa terganggu
dengan keluhannya tersebut, pasien sadar bahwa kekhawatirannya
berlebihan, namun sulit untuk menghilangkannya.
-

Riwayat Premorbid
Bayi
: lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun
Anak-anak
: pendiam, pemalu, kurang bergaul
Remaja : pendiam, pemalu, kurang bergaul
Dewasa : pendiam, pemalu, kurang bergaul
Riwayat Kebiasaan dan Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala
: tidak ada
Riwayat demam tinggi
: tidak ada
Riwayat kejang
: tidak ada
Riwayat darah tinggi dan kencing manis : tidak ada
Riwayat alergi obat
: tidak ada
Riwayat asma
: tidak ada
Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada
Riwayat minum alkohol
: tidak ada
Riwayat Pendidikan
SD: tamat SD

SMP
: tamat SMP
SMA
: tamat SMA
Riwayat Pekerjaan
Buruh
Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah 1 kali, dan memiliki 4 orang anak.
Riwayat Keluarga

Os merupakan anak ke-1 dari 8 bersaudara

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada
Status Ekonomi
Status ekonomi menengah ke bawah

D. AUTOANAMNESIS
Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 15 Oktober 2015 pukul 10.00
WIB di Klinik Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi. Pemeriksaan dan pasien
berhadapan dengan posisi pasien duduk di kursi. Pasien memakai baju kaos
putih dan celana panjang warna biru. Wawancara dilakukan dengan
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jambi.
Pemeriksa

Pasien

Interpretasi
(Psikopatologi)

Assalammualaikum, Pak

Wwaalaikumsalam (Pasien menatap

(pemeriksa tersenyum sambil

mata pemeriksa dan menjabat tangan

menatap mata pasien dan

pemeriksa)

mengajak bersalaman)
boleh

saya dokter muda disini, boleh

compos mentis
kooperatif,

perhatian ada
verbalisasi jelas
cara bicara lancar
kontak fisik, mata,
dan verbal ada

ngobrol sebentar, Pak?

Aprizal
nama lengkapnya siapo Pak?
35 tahun
umurnyo berapo
Lrg. Kemang Cempaka Putih

rumahnyo dimano?

Jelutung
b Bapak tau sekarang lagi ado
di RS dok

dimano?
Sekarang ini pagi, siang, apo

malem pak?

pagi dok

siapo yang bawa Bapak kesini?

Daya ingat baik

Orientasi tempat,
waktu, dan orang
baik

Istri aku

Bapak tau dak kenapa dibawa

kesini oleh keluarga?
Bapak sendiri merasa sakit dak
sekarang
Sejak kapan, emang keluhan

iyo, aku ni, suka sesak nafas samo

dada aku kayak berdebar-debar terus
itu

RTA baik

sesak nafas samo dada berdebar

itu di rasakan?

Daya konsentrasi baik

iyo

baik

Coba ceritakan sesak seperti

apa yang bapak rasakan?
sudah dari bulan febuari tahun ini
caknyo dok
Keluhan bapak muncul pas
kapan bae?

Sesak nya tuh tiba-tiba dok, kayak

10 menitan lah aku tuh sesaknya abis
itu kalau aku mulai tenang aku

Mengapa bias seperti itu pak?

keluhan kayak itu hilang. aku juga

bingung ngapo kayak itu

Bapak sudah pernah berobat

belum?

Galak mendadak dok , aku nandak

ke tempat rame sekarang takut sesak
aku kambuh lagi. Tapi kalau sekarang

Kato dokter apo penyakit

Bapak?

ini serangan kayak itu 2-3 kali

sebulan pasti muncul dok
Iyo aku pernah sesak pas lagi
kondangan. Raso nak pingsan dok.

Keluhan Bapak hilang tidak

pas berobat?

Dado aku jadi sakit sudahnyo. Kapok

aku.
Sering dok, aku ni sudah sering
keluar masuk rumah sakit.

Mengapa bapak mengganggap

parah penyakitnya pak?

Discriminative insight

Katonyo nggak ada sakit apo-apo.

Segalo pemeriksaan normal-normal
aja. Teros aku disaranke buat lebih
tenang dan jangan terlalu banyak
mikir berat-berat, abis itu dokter
yang disano nyaran ke aku berobat ke

sini
Selain sesak, emang apa lagi

Kadang ilang dok, tapi sering

yang bapak rasakan?

kambuh nyo, sekarang ini beraso dak

mempan lagi obat tu. Aku ni la kayak
orang gilo sekarang dok, mikiri
penyakit aku ni. La parah penyakit
aku ni dok

iya dok, kadang aku bepikir

Sekarang bapak masih bekerja

kalau aku tu sakit jantung, soalnya

setiap bulan pasti ada keluhan
kayak gitu, sesak, dada aku
bedebar terus, keringatan.
kadang pas muncul serangan
sesak nafas itu dok, dada aku suka

Apo yang membuat bapak

berdebar, nyeri dada, keringat

cemas/takut sekarang?

dingin, perut aku na kayak melilit

terus, badan kayak mau pingsan
itu nah dok.

Oh, yo sudah pak. Gek kito

lanjut ngobrol lagi yo. Gek bapak
diperikso lebih lengkap lagi

Ai sudah lamo la idak lagi dok,

untuk pen yakit bapak. Gek kalo

penyakit aku ni la parah dak kuat

dikasih obat jangan lupo

lagi begawe. Kalo keluar aku

diminum yo

minta kawani bini aku dok. Tapi

Makasih pak
(pemeriksa mengulurkan tangan

dak pacak lamo takut tepingsan,

takut sesak aku kambuh.

untuk bersalaman)

Banyak dok, aku mikiri penyakit

aku ni lah. Tepikir bini samo anak

Kooperatif

aku, cak mano kalo aku mati,

katek lagi harapan idup aku ni.
Sekarang cak makin parah bae

Iyo, dok. Terimakasih dok

Iyo, dok
(pasien menyambut untuk
bersalaman)
E. KEADAAN UMUM
-

Kesadaran/Sensorium

: Compos Mentis

Perhatian

: Baik

Sikap

: Kooperatif

Inisiatif

: Ada

Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

Ekspresi Fasial

: Normal

Verbalisasi

: Jelas

Cara Bicara

: Wajar

Kontak Psikis

- Kontak Fisik

: Ada, adekuat

- Kontak Mata

: Ada, adekuat

- Kontak Verbal

: Ada, adekuat

F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

-

Keadaan Afektif

Hidup Emosi
Stabilitas

: Sesuai
: Stabil

10

Dalam-dangkal

: Normal

Pengendalian

: Terkendali

Adekuat-Inadekuat

: Adekuat

Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb)
Daya Konsentrasi
Orientasi
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah
Discriminative Judgement
Discriminative Insight
Dugaan taraf intelegensi
Kemunduran intelektual (demensia, dsb)
Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi
Halusinasi
Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas
Mutu proses berpikir
Arus Pikiran
Produktivitas
Kontinuitas
Hendaya berbahasa

Flight of ideas
Inkoherensi
Sirkumstansial
Tangensial
Terhalang
Terhambat
Perseverasi
Verbigerasi

: baik
: Adekuat
: Baik
: Sesuai
: Baik
: Baik
: IQ rata-rata
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal
: Baik
: normal
: ada
:
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Isi Pikiran
Pola Sentral
Waham
Ide terfiksir
Fobia
Hipokondria
Konfabulasi
Perasaan inferior
Perasaan berdosa/salah
Rasa permusuhan/dendam
Kecurigaan
Lain-lain
Pemilikan Pikiran

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Obsesi

: ada

Alienasi

: Tidak ada

Bentuk Pikiran
Autistik
: Tidak ada
Dereistik
: Tidak ada
Simbolik
: Tidak ada
Paralogik
: Tidak ada
Simetrik
: Tidak ada
Konkritisasi
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
- Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia
: Tidak ada
Vagabondage
: Tidak ada
Katatonia
: Tidak ada
Kompulsi
: Tidak ada
Raptus/Impulsivitas
: Tidak ada
Mannerisme
: Tidak ada
Kegaduhan Umum
: Tidak ada
Autisme
: Tidak ada
Deviasi Seksual
: Tidak ada
Logore
: Tidak ada
Ekolalia
: Tidak ada
Ekopraksi
: Tidak ada
Mutisme
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): ada
Reality Testing Ability: baik
G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
- AKSIS I
: F.45.2 Gangguan Panik dengan Agoraphobia
- AKSIS II
: Z.03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II
- AKSIS III
: Belum ada diagnosis
- AKSIS IV
: stresor tidak diketahui

AKSIS V

: GAF Scale 70-61

H. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
- Gangguan Cemas Menyeluruh
- Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
- Fobia Sosial

I. TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam
tab 1 mg : 2 x 1 tab
b. Psikoterapi
Konseling : menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya dan konsul ke psikiater.
c. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit

pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan
d. Fasilitas Orientasi

J. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam