ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Circulatia cerebrali este asiguratii de dou’ mari sisteme arteriale: carotidian si vertebrobazilar.La baza creierului se realizeaz& un poligon vascular (cercul arterial Willis) care uneste cele doua sisteme arteriale si explica posibilitafile de supleere circulatorie reciproca intre cele dou’ teritorii de irigare. rin artera carotid’ intern& si ramurile sale: artera oftalmica , artera cerebralii 1. Acoftalmick asigurd circulatia retinei gi a nervului optic 2. A. cerebrald anterioar’ (ACA) irig’ teritoriul cerebral prin ramuri: profunde si superficiale. Ramurile profunde : igA nuclei anteriori ai hipotalamusului, gr median gi lateral = lungi— irigd capul nucleului caudat, jumatatea inferior’ a bratului anterior al capsulei inteme, genunchiul capsulei interne, nucleu! lenticular Ramurile superficiale : ~ a.frontal’ intend inferioar’ (orbitar’) - a.prefrontala ~ a frontalA intern&: anterioard, mijlocie, posterioaré = a. parietald interna a. pericaloase 3. Accerebrala medie( ACM) C LE VASCULARE CEREBRAI MICE: in functie de teritoriu: - AVC ischemic in teritoriul carotidian - AVC ischemic fn teritoriul vertebrobazilar AVC-urile ischemice pot fi: = tranzitorii (AIT) in teritoriul carotidian, vertebrobazilar sau global - constituite in teritoriul carotidian sau vertebrobazilar Factori de rise.Btiologie. Mecanisme de producere. Debitul sanguin poate sc&dea prin mecanisme locale si mecanisme generale.‘Mecanisme generale: soc hemoragic, soc cardiogen, deshidratiri, rabus tensionale, anemii marcate ‘Mecanisme local 5 ~ emboli : din cord, embolie grisoasi; gazoas’, cu cellule leucemice, de gun tromb ce sedgemeazi peo placa de aterom, dintr-o placa de aterom ulceraté > 7 ~ fromzozd: fie se detaseazi o portiune din tromb( trombembolie), fie se Incorporeaza in perete (stenoza) ~ Yasospasm care apare posttraumatic, in migrend, in HTA( la valori mari), in malformafii vasculare in care single iese din vas si produsii de degradare ai hemoglobinei sunt toxici pentru vas si determing vasospasm + mecanisme de furt (in cadrul malformafiilor vasculare cerebrale) Pima Tani 1 pee putin prin restul de vase cu rezisten{a normala sfurtul subclavicular = compresiune care poate apare printr-o tumordi dezvoltata lings vas, 7 Un rol important il joac& circulatia colaterala cerebralé.Daci ea e bund, simptomatSlogia poate fi minora sau semnele clinice si se remit mai repede. Factorii de rise: ~ HTA + Ateroscletoza cerebral = Obezitatea + Dislipidemiile - Fumatul, alcoolul, stressul - Contraceptivele orale ~ Diabetul zaharat = ateroscleroza cerebral, HTA, ~ _arterite ( virale, luetica, trombangeita obliteranta) ~ vaseulite colagenozice( lupus eritematos, poliartrité reumatoida, periarterita nodoas®, boala moya- moya) ~ hemopatii (poliglobulii, leucemii, trombocitopenii, disglobulinemii) + _valvulopatii reumatismale, miocardopatii, tulburati de ritm, infarctul miocardic ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR ‘Simptomatologia debuteazé brusc si are tendinfa la retrocedare in aprox o ora.Are tendinta de a se Tepeta fie dupa acelasi model fie diferit Imaginea tomograficé in cazul unui AIT este normal. AIT-ul in sistemul carotidian .Semne clinice : ~ deficit motor cu localizare parfala ( faciobrahial sau crural) sau cu localizare total& ( capsular), caz {in care deficitul motor e egal distribuit + tulburari de sensibilitate pe hemicorpul controlateral leziunii ~ _hemianopsie homonima sau cecitate monoculara tranzitorie + tulburiri de vorbire de tip afazic ( emisfer dominant) - _ctize jacksoniene sensitive sau motoriiAceste semne trebuie si aibi o durati de max o ord pta fi AITin AIT -ul in teritoriul vertebrobazilar .Semne clinice: diplopie tranzitorie deficite motorii alternante in bascul& semen cerebeloase tranzitorii vertj, insoft si de alte simptome, niciodata singur hemianopsie homonima disfonie, disfagie Dup& cum am mai menfionat, toate aceste semne au character tranzitor, dureazi max o ord. Investigatii paraclinice: ECO Doppler extracranian sau transcranian Ex cardiologic cu ECO de cord, EKG, auscultafie, m&surarea TA la ambele member superioare, oscilometrie Arteriografie( in vederea unei intervenfii chirurgicale) Ex oftalmologic De mare importanta este si palparea precum si auscultatia arterelor gitului.Palparea vaselor carotidiene poate evidenia o diminuare sau lipsa pulsafiilor carotidei afectate.Auscultafia arterelor gitului poate evidentia un suflu sistolic pe carotide sau vertebrale care semnificd prezenta unei stenozeIn cazul in care artera respectiva e obstruat8, suflul sistolic lipseste. Terapie ~ tratamentul factorilor de risc( antihipertensive, hipolipemiante, antidiabetice, tratamentul fibrilafei 1, Interitoriul ACA ( sindrom de ACA) atriale sau al altor aritmii) terapie antiagreganti plachetara: Aspenter 75mg lep pe zi, ThromboAssl00mg lcp pe zi, Aspirin&l- % ep pe zi terapie anticoagulant orala ( ex: Sintrom, Trombostop.Dozajul e in functie de INR, care trebuie menfinut in Pe valorii de 2,5-3) sau injectabil subcutanat ( heparin’ fractionaté sau nefractionati).{n cazul in care adm terapie anticoagulanta trebuie monitorizat INR si t.Quick( In cazul adm heparinei urmaresc t. de singerare, t. de coagulare) ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT {N TERITORIUL CAROTIDIAN deficit motor de partea opusa leziunii predominant crural ( aria 4a) tulburari de sensibilitate la nivélul membrului deficitar tulburéti sfincteriene( lob paracentral) reflex de apucare forfata( leziune in aria6) bradikinezie sau akinezie in hemicorpul contralateral (lez in girus cingular) Foville cortical ( leziune in aria 8)- paralizia miscarii conjugate de lateralitate in leziunile de emisfer dominant apare afazia transcorticalé motorie tulburai psihice: sindromul moriatic ( pacient jovial, cu euforie nemotivatd, tendinga la glume si calambururi), dezinhibitia comportamentului instinctive tulb de calcul tulb in interpretarea unor imagini complexe2. In teritoriul ACM (sdr de ACM) Sar, rficial superior| - hemiplegie controlaterala predominant faciobrahial a. rolandica) = _tulb de sensibilitate cu aceeasi localizare (a. rolandicl) - Foville cortical( lez in aria 8) = _ in leziunile de emisfer dominant: afazie motorie Broca la ficial inferior( posteric -hemianopsie homonima contralaterala( a. temporal posterioars) in leziunileemisferei dominanteapareaface senzorialtip Werke, acalcli,agrafie, alexi, apraxie -in leziunite de mister nedominant apar tulburdti de schema corporeal, anosognozie, agnozie vizuospatiala, apraxie de imbracare (SD ANTON-BABINSKI) Sdr de ACM profund -hemiplegie contralaterala uniform distribuitd prin afectarea fasciculului piramidal la nivéful capsulei interne ~ prin afectarea talamusului pot apare tulb de sensibilitate -prin afectarea CGL-— hemianopsie homonima -prin afectarea corpilor striafi--- migcari coreoatetozice Sdr de ACM total = hemiplegie masiva contralateral ~~ hemianestezie contralateral’ ~ hemianopsie homonima controlaterala - _ interesarea emisferului dominant--- afazie mixt& - _ interesarea emisferului minor--- tulb de schema corporeala si apraxie 3.SD de a, coroidiand anterioar’- - hemiplegie spastic, de tip capsular ~tulburari de sensibilitate -hemianopsie homonimé, frecvent in cadran superior 4. Sd ocluziv de a. carotid’ intern’ Extracranian: prezenfa suflului sistolic cu focar la nivelul bifurcatiei, diminuarea sau absenta pulsatiilor a. carotide interne Intracranian: 2 forme clinice: © sd altern optico-piramidal cu hemiplegie opusé leziunii si cecitate ocular’ homolateral # sd ocluziv al portiunii terminale de ramificare a ACI cu debut brusc, cu hemiplegie masiva, stare de coma progresiva, semne de suferint& ale trunchiului cerebral ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT IN TERITORIUL . VERTEBROBAZILAR L Sindroame mezencefalice: Sd. Weber( sd median , de picior peduincular): | . ~ paralizia de diverse grade a nervului III de aceasi parte cu leziunea -hemiplegie de partea opusé leziunii Sd. Claude ( sd de nel rogu, sd lateral inf mezencefalic): = pareza de III de partea leziunii ~ sd cerebelos de partea opus -pot exista si semne extrapiramidale de partea opus Sd. Benedict ( sd de nel rosu, sd lateral inferior): -parezi de III de partea leziunii *migeBri coreoatetozice de partea opus lezunt “hemisindrom cerebelos = mige coreoatetozice -tulb de sensibilitate talamica -oftalmoplegie internuclear -modificri pupilare - pot apare fenomene parkinsonieneClinic aceste semne apar de partea opusi leziunii. ‘©Sd Parinaud (leziumea se gaseste la nivelul tuber posteriars, cll DARSKEVITCHsiCAJAL).Ci “paralizia conjugaté a misc&rii de verticalitate si paralizia convergentei, areflexie pupilara -ulilor evadrigemeni partea anterioard, comisura alba I Sindroame pontine: Sd Millard-Gubler ( afecteaz8 zona paramedian pontind) De partea leziunii: - paralizie de VII( VI) De partea opus : - hemiplegie IL Sindroame bulbare Sd median bulbar( interolivar Foix- Dejerine): De partea leziunii: parezA sau paralizie de XII De partea opusé leziunii -paralizie a membrelor prin lez fasc pyramidal contralateral ~afectarea sensibilitatii proprioceptive constiente si tactile fine( lez lemniscului medial) Sd laterobulbar( retroolivar, sd Wallenberg) ‘De partea leziunii: -sd vestibular central prin afectarea ncl vestibulari(nistagmus, vertij) -hipoestezie la nivelul hemifejei de partea leziunii, uneori predominant pe V1, prin lezarea nel tractului descendent din bulb -sd Claude-Bernard-Horner prin affect fibrelor simpatico care coboard spre maduva de la nivelul hipotalamusului -sd cerebelos predominant la mb infer prin afect pedunculului cerebelos inf -tulb de deglutitie prin afect nol ambiguu -tulb de gust( Iez ncl si fasciculul tractului solitar) De partea opusi: lateral Sd Avellis De apartea leziunii: paralizie de IX, X, XI intern ‘De partea opusa: deficit motor -afectarea sensibilitatii termoalgezice a hemicorpului prin afectarea fase spinotalamic Sd Schmidt De aceeasi parte cu lez: : paralizie de IX, X, XI De partea opust: deficit motor IV . Sindromul de artera cerebral posterioara TOPOGRAFIC: 1. Infarctul superfici: - porurbar! c= ~ tulb de perceptie vizual& = agnozii vizuale + tulb de memorie 2. Infarctul profound: Clinic cuprinde 3 sindroame: -talamic -subtalamic -mezencefalicSindromul talamic Tipuri de sindroame talamice vascul: > Sd. talamo-geniculat—predomina tulb de sensibilitate la nivelul membrelor inferioare + hemianopsie D> Sd talamoperforat -mici tulb de sens la membrele superioare si fati-+, hemisindrom cerebelos + misc coreoatetozice > Sd lenticulo-optic —durere de tip thalamic fara tulb objective > Sd talamic global cu: ~ hemipareza tranzitorie = tulb de sensibilitate - hemisindrom cerebelos = hemianopsie ~ misc, coreoatetozice Toate acestea sunt contralaterale leziunii talamice Sindromul de rispintie subtalamica : Clinic: -hemiplegie/ hemiparez& contralateral acmiane ip tnatanale ” -migc involuntare contralateral -sd de neocerebel contralateral -hemianopsie homonima contralateral Iv. Sindromul ocluziv de trunchi bazilar Pot apare pareze de nervi cranieni pontomezencefalici uni sau bilaterale, modificari pupilare, misc involuntare dissociate ale GO, ataxie cerebeloas’, hemi sau tetraparez, zhemihipoestezie sau hipoestezie bilateral, hemianopsie homonim&, simpt de suferingé talamica.Aproape constant existd tulb ale stiri de veghe din cauza ischemiei substanei reticulate.Prognosticul e intotdeauna grav. EXPLORARI PARACLINICE [N AVCurile ISCHEMICE CONSTITUITE : -la fel ca la cele tranzitorii -de mentionat c& diagnosticul de certitudine al unui AVC ischemic se pune pe examenul tomografic care arati zonii de hipodensitate in teritoriul afectat. TRATAMENT: > Tratament general : = combatem edemul cerebral cu Manitol 20% iv 25-50 gr la fiecare 6 ore sau cu glycerol 10%( 4250 ml in 30- 60 minute) - tratamentul HTA. TA trebuie finut& crescut& in infarctele cerebrale pt optimizarea perfuziei colateralelor si vaselor stenozate si pt favorizarea fluxului adecvat in zona de penumbra critica. Scdderea de rutina a TA ¢ recomandata pt valori foarte ridicate( > 200/ 120 mmHg pt AVC : ischemic si = 180/100 mmHg in AVC hemoragic).Sc&derea imediata a TA € recom in caz de AVC si disectie aortic’, infarct miocardic acut, tromboliza, adm de heparina iv.Cel mai freevent se folosese inhibitorii enzimei de conversie. = sustinerea functiilor vitale trat diabetului zaharat in colab cu diabetologul = _trat dislipidemiei cu hipolipemiante ( statine) trat tulb de ritm daca acestea exist’ - echilibrare hidroelectrolitica in funcfie de ionograma.Solufiile hipotone su1 riscului de crestere a edemului cerebral consecutive reducerii osmolariti tat febrei dact aceasta exist, deoarece febra influenfeazi negative evolu experimental creste marimea infarctului lasmatice dupa AVC siACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE HEMORAGIA INTRACEREBRALA (HC) Este o singerare , 0 extravazare sanguin difuza in parenchimul cerebral, care dilacereaza fesuturile. ETIOLOGIE: : -HTA-— e cauza principala 4 hemoragiilor cerebrale malformafii vasculare ( mai mult la persoanele tinere, nehipertensive) ~diateze hemoragice: terapie anticoagulant8, terapie fibrinolitica, boli hematologice/ anemie antastiex hemofilie, nirpires trom’ Pe Meets iene ins, inepatica severa precum gi uremia prin consumul factorilor coagulérii si supresie medular’ ~traumatismele cerebrale-~pot determina hemoragii extradurale si subdurale acute sau subdurale comice -tumorile cerebrale— 0 cauz4 ocazionala dhemoragiilobare Hemoragia cerebralé apare prin eroziugea vaselor normale de cétre tumor sau prin rupture vaselor de la nivelul tumorii -vasculite cerebrale: LES,Moya-Moya -endocardite bacteriene -intoxicatii cu arsenic , deficit de vitB1 si C, sepsis, uremia—- in aceste cazuri apare purpura cerebral -endarterectomia carotidian&( cauz mai rar’) ~infectii cu herpes simplex, leptospiroz, antrax ~sunt si cazuri de hemoragii cerebrale idiopatice. Eactorii favorizanti: efortul fizic, oboseala, emofii puternice, variafii bruste de temperatura Patogenie: Sunt 2 mecanisme importante: -ruperea vaselor arteriale -diapedeza Cele doua nu se exclud.Hemoragiile prin rupture arteriale se produc indeosebi la hipertensivi, in zona capsulostriati si in punte.Cresterea abrupt’ a TA poate determina ruperea micilot artere penetrante, care de obicei au suferit modificari structurale sub acfiunea unei HT cornice, Hemoragiile prin diapedeza apar atit la hipertensivi cit si in absenta HT. Modificarea permeabilitatii perefilor vasculari permite formarea de focare de eritrodiapedeza care pot conflua.Efuziunea eritrocitar& poate fi datorat& unei disfunctiicirculatorii cauzate de spasm vascular sau poate rezulta din intoarcerea fluxului arterial in patul capilar alterat. CLINIC: Manifestirile clinice depend de localizarea, dimensiunea hemoragiei, de gradul de afectare a jesuturilor din vecinttate ca si de viteza producerii singerari. fn hemoragiile mari, cu debut brutal, bolnavul isi pierde congtienta, cade si evolueaza rapid spre coma.De cele mai multe ori e vorba de un pacient hipertensiv, frecvent si obez.In hemoragiile mai mici debutul poate fi bruse, dar cu dezvoltarea simptomatologiei gradat, in minute, ore.Primele simptome care se constatl la debut sunt semnele neurologice focale, ce diferd in funcfie de zona in care s-a declangat hemoragia.Cel mai frecvent localizarile sunt: zona profunda a nel bazali, punte, subst alb& a lobilor cerebrali, cerebel. Cefaleea este mai frecvent’ in hemoragiile cerebeloase si lobare, in cele cerebromeningee.Poate apare prin diverse mecanisme: cresterea presiunii locale cu distorsionarea si tracfionarea meningelor si vaselor piale, patrunderea singelui in sistemul ventricular. Véirsdturile mai frecvente in localizarea la nivel de nct caudat, pontin, cerebel Convulsiile mai frecvente in hemoragii comparative cu ischemiile, mai ales tn cele supratentoriale. Apar frecvent la debut si sunt mai frecvent localizate dectt generalizate.Modificarea stirti de constienta : -in hemoragiile supratentoriale prin HIC, prin compresiunea asupra emisferei contralaterale, prin’ compresiunea pet r cerebral . -in hemoragiile pontine gi cerebeloase cind tr cerebral e lezat direct sau e comprimat de 0 colectie vecind in hemorag talamice— stupor, somnolenfa prin afectarea SRA Hipertermia ~apare mai ales in cazul localizarilor pontine Redoarea de ceafa in special in hemor caudate, desi e mai caracteristica hemoragiei subarahnoidiene(HSA) sau patrunderii singelui in sist ventricular Hemipareza sau hemiplegia cu sau fird tulb de sensibilitate contralateral hulb de limbay, Tuth aerlamates Explorari paractinice: ~CT craniu pune dg cert.Localizeaz’ hemoragia si evalueaz mérimea -RMN evalueazA vechimea hemoragiei -factorii coagulitii : t. Quick, t. parfial de tromboplastind, nr de trombocite -angiografie—in cazul malformatiilor Tratament : + controlul TA cu scaderea tensiunii cind depaseste 180/100 mmHg.Se recom IECA,8 blocante, diuretice - _-intubafie si hiperventilatie la pCO2>35 = pozifionarea bolnavului cu bustul mai tidicat = trat edemului cu Manitol 125 ml la 6 ore iv - trat hipertermiei - _trebuie menfinute permeabile cAile respiratorii, precum si o buna ventilafie si oxigenare ~ dact apar convulsii necesita trat cu diazepamiv urmat de fenitoin = inhemoragiile secundare trat cu heparind se adm protamina sulfat iv = menfinerea echilibrului hidroelectrolitic = trat factorilor de rise - dac& supravietuieste, ulterior ti administrim trofice vasculare, neurotrofice, vasodilatatoare (dam u fn fazele acute) - _prevenirea escarelor si constipatiei HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (HSA) Reprezint& prezenfa singelui in spatiul subarahnoidian in absenja unui TCC ETIOLOGIE In peste 80% din cazuri cauza e fisurarea sau ruperea unui anevtism arterial. Ruperea anevrismului se produce fie spontan, fie in momente de crestere a presiunii intracraniene( tuse, defecatie, ridicarea unei greutiti).Anevrismul ¢ o malformatie congenitala parcelara a peretelui arterial cu absenta stratului mijlociu muscular si a adventicei.{n afara anevrismelor, mai pot fi sursa hemoragiilorsubarahoidiene si angioamele( ghemuri vasculare arteriovenoase formate din vase nediferanfiate , situate mai ales la suprafafa meningeand a creierului).Angioamele igi m&resc dimens cu virsta. Alte cauze: -HTA -coagulopatii 12-vasculitele din bolile autoimmune -endocardite bacteriene hipoplazia congenitalé a a. comunicante anterioare -expunerea excesiva la soare, intoxicatia cu alcool, CO - boli infectioase: bruceloz&, tuse convulsiva -cauze nedeterminate ‘CLINIC Debut bruse, cu cefalee atroce( adesea occipital dar si generalizat4), fotofobie, varsttui,, redoare de ceafa ( oe meningean). a de constient Mee cS la nemodificata la obnubilare sau chiar coma de grade fn petioada de stare, ~cefaleca este persistent, difucs. Examenul clinic evidentiazi sdt meningean, cu manevre Kemig si Brudzinski pozitive.Crizele comifiale pot fi prezente si in perioada de stare.Aparitia deficitului motor denoté o hemoragie cerebromeningee ( singele a ajuns in parenchim).in acest caz bolnavul prezinti semn Babinski uni sau bilateral, reflexe mai vii la inp¥put si fn evolufie abolite sau diminuate, hipotonie musculara. Semne vegetative : hipertermie, HTA, modifictri de faz terminal& pe EKG, varsituri.Mai pot apare modificari de cimp vizual, pareze de III PARACLINIC : = examenul LCR prin punctia lombara Dac& punefia se face in primele 3-4 zile de la debutul hemoragiei, se obfine un lichid hemoragic, cu presiune crescuta.La proba colectiii in 3 eprubete succesive lichidul nu se , ceea ce exclude un accident de punctie.in LCR numirul hematiilor este de la citeva sute la | milion/ mm cub.; proteinele sunt ugor crescute, glucoza este usorsezutl, Dup 67 zile LCRul devine xantocrom. ex FO poate arta hemoragii retiniene in flacird, edem papilar ( apare la 7- 10 zile de la hemoragie).Dacd la ex FO observim modificari de tip staz papilar’, punctia este contraindicata = ex CT craniu-— prezenta singelui in spafiul subarahnoidian, difuzi sau localizata - RMN commbinatii cu vizualizarea arterelor cerebrale ( angio RMN) poate evidentia anevrismul = Angiografia arterelor cerebrale---- evidenfiazé anevrismul. E indicat si se faca in primele 72 de ore, pind nu apare vasospasmul. EVOLUTIA HSA pot avea evolufie lent favorabilé, sau pot evolua spre complicafii cu resingerarea anevrismului (in cazul anevrismelor neoperate), hidrocefalie, spasme arteriale cerebrale secundar metabolizarii hemoglobinei in LCR Sunt urmatite prin Doppler transcranian.Spasmele apar dupa primele 3-4 zile si dureaza pind la 40 zile. Ca urmare a unui vasospasm poate apare infarctul cerebral.Alte complicafii : infectioase respiratorii sau uritare, legate de decubitul prelungit HSA poate duce la deces in primele ore de la debut, rata decesului ajungind la 30% dupa o lund ( prin resingerare) ‘TRATAMENTUL repaus la pa, cu misuri de ingriie ce vizeaziigiena bolnavului, aporthitic adecvat,aport caloric adecvat = profilaxia infectiilor, a escarelor, a constipatiet - combaterea cefaleei prin anti sedare + controlul TA, mentinerea functiilor vitale + tratament anticonvulsivant dac& e cazul + tat trofic al peretelui vascular: trosin, vit C = _ trat vasospasmului cu Nimodipink 60 mg la 6 ore po.Dacf spasmele sunt progresive, se administreazA Nimodipina in ‘pev, initial Sml/ ord. Dac& TA> 190/110 mmHg se adm 10 ml pe or8.Trat chirurgical este de electie in terapia anevrismelor $i angioamelor.Interventia chirurgicala se face ideal in primele 72 de ore de la ruptura anevrismal’ 13BOALA PARKINSON De obicei debuteazi dup 40 de ani.Anatomopatologic s-a constatat disparifia neuronilor melaniferi din subst neagr( pars compacta) care apare palida si depigmentatd.in neuronii pigmentati rimasi, se evidentiaz incluziuni citoplasmatice eozinofile denumite corpi Lewy.Acestia au fost gasiti in toate cazurile de boal& Parkinson dar apar si la indivizi virstnici nonparkinsonieni, in parkinsonismul nonencefalitic, in alte boli rae Comit Lewy se gasese gi in cazurile de dementa asociata cu semne parkinsoniene (dementa cu corpi wy). PATOGENIE Leziunea substantei negre (SN), care in mod normal sintetizeazi si elibereazi dopamind prin porfiunea sa compact, duce la sc&derea secrefiei de dopaminé-- creste activitatea neuronilor acetilcolinergici din nel caudat-— ruperea echilibrului existent intre cele 2 sisteme neurofiziologice( dopaminergic-colinergic) rezulta si o activitate erescut a motoneuronilo spinali alfa--- hipertonie uniform repartizat& pe flexori $i extensori.Se produce concomitent o scédere a activitatii motoneuronilor gama~—-hipokinezie. Funefionarea gi in repaus a circuitului nigrostrionigral prin iesirea de sub controlul inhibitor dopaminergic duce la aparifia tremorului de repaus cu frecv 5-6 cicli pe sec. CLINIC ® Semne cardinale : “Tremorui ate fioey 5-6 vivii pe svc.uste un inamor de cepaus.Se posturi. are tendinta de disparitie in misc voluntar& este accentuat de oboseala, efort intelectual, anxietate,emotii dispare sau diminua in somn se poate limita la uh singur membru- la debutul boli la un hemicorp, si ulterior va cuprinde toate membrele, capul, buzele, mentonul, limba + are aspect de numirat al banilor sau facere a pilulelor la mb superioare si aspect de pedalare la mb infer 2, Rigiditatea hipertonia extrapiramidald Este o hipertonie plastic&, cu repartizarea pe toate grupele musculare, cu 0 usoar& predominanfa pe flexorii trunchiului si membrelor( corp anteflectat, in semnn de intrebare) 7 : cedeazi fn roatl dinfata = semnul Noica e prezent = _tebuie diferentiaté de hipertonia piramidala 3,Hipokinezia bradikinezia, akinezia ~ hipokinezie---diminuarea misc voluntare -bradikinezie--lentoare in misc voluntare -akinezie-—- incapabil si initieze miscarea {in fazele incipiente akinezia se remarcai la ms distald cu scéderea dexteritafii, micrografie.Akinezia mai este caracterizat8 si de fatigabilitate rapida la miscari repetitive sau alternative Fafa nu are mobilitate expresiva( hipomimie), este ca o mase&, iar clipitul e foarte rar.Bradikinezia mai include $i o vorbire lent&( bradilalie), ca si lentoare la inghitit. Bradikinezia poate fi bruse suspendata prin factori excitangi puternici( foc, pericole iminente) cind bolnavul prezint& kinezii paradoxale, adic& se migc& foarte alert.Un alt aspect paradoxal il constituie akatisia-— inabilitatea bolnavului de a ramine linistit pe loc mai mult timp. 4-Tulburdri de posturd_Pot apare: “Hlexie in articulafia genunchilor, trunchiului, cotului, umérului, antebratelor si semiflexie in articulafiile metacarpofalangiene -extensie in artic interfalangiene -apar modifica ale mersului pe prim plan se pierde balansul fiziologic al membrelor superioare.Mersul e cu pasi mici, inegali, repezi, cu tendinfé de c&dere in fat8(festinafie). Se accentueaza reflexele de posturd.Apare ezitarea la inceputul migcdrii sau la schimbarea bruscai de directie( freesing).Pacientul pierde capacitatea de a face corectii posturale rapide, cade freevent. > Semne sugestive: 1= semne vegetative: hipotensiune ortostatic%, scade motilitatea gdstrointestinala, scade motilitatea genitourinard, creste secretia seboreic’ = -semne senzitive: crampe musculare, frecvent nocturne, parestezii( firé tulb objective) ag -tulb de somn—somnolenté diumd cu inversare de ritm veghe-somn . 7 “tulb psihice: depresie, tulburéti cognitive (demenfa), fenomene psihotice( sdr confuzional halucinator, delirant). DIAGNOSTICUL se pune preponderent pe criterii clinice, investigafiile paraclinice nu aduc informatii importante pt diagnostic DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: ‘D) Sindroame parkinsoniene: ‘esdr parkinsonian postencefalitic-— sechelele encefalitei letargice von Economo.Debutul ¢ in jurul virstei de 40 ani.Semnele clinice pot fi asimetrice; tremorul nu apare constant; hipertonia e mai atenuat8.La acestea se asociazi crizele oculogire, paralizia convergenfei, astazoabazia trepidanta, torticolis, diskinezii*™ ‘esdr arteriopatic sau arteriosclerotic—corespunde formarii lacunelor la nivelul paleostriatului.Predomina tremorul, fenomenele sunt mult vreme unilaterale, la care se adaugé alte semne de ateroscleroza cerebrala( semn Babinski, reflex palmomentonier, modificarea ROT)CT craniu arata lacunele in paleostriat.Apare la pac virstniciNu e acceptat de tofi autorii eparkinsonismul medicamentos: fenotiazine, rezerpine, butirfenone rrkinsonismul toxic-— intoxic cu CO, mangan, cianuri, MPTP-analog de meperidin& eparkinsonismul tumoral : tumori de gg bazali sau tumor frontale, parietale, temporale, talamice, mezencefalice parkinsonism traumatic—este discutabil; uneori hematomul subdural poate declansa fenomene parkinsoniene.La pugilisti in special, apare la interval lung de la ultima lovitura un sindrom parkinsonian asociat cu tulb cognitive ‘parkinsonism infectios ~n afard de parkinsonismul postencefalitic prezentat anterior mai poate apare sdr parkinsonian si in rujeol&, micoplasme, neurocisticercoz, neurosifilis, chiar SIDA ‘parkinsonism metabolic : in hipoparatiroidism boala Wilson, boala Fahr.( la CT craniu-— calcifica in ncleii cenusii centrali) 2, Parkinsonism Plus.Cuprinde: > Paralizia supranuclear& progresiva(PSP)—sdr Steel- Richardson-Olszewski > Atrofia multisistemic&(AMS) > Degenerescenta cortico bazala(DCB) > Demenfa cu corpi Lewy(DLB) DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL TREMORULUI: -tremor cerebelos—este intenfional.Un parkinsonian scrie mai bine ca cerebelosul -tremor senil—la virste inaintate.Tremurd si capul si mandibula -tremor isteric—nu apare niciodata cind individul e singur, fara insofitor -filaping-tremorul din afect hepatice -tremorul etilic—e mai rapid. Cedeaz& la alcool -tremorul din hipertiroidie—este rapid Sunt prez semnele endocrinologice -tremorul esenfial( b.Minor)-—~e ereditar.Apare mai frecvent la tineri( exist& cazuri si la rudele lor). Nu se ‘nsojeste de semne neurologice tremor fiziologic—ta oboseal, emotii.Are amplitudine mica si frecvenfé mare. EVOLUTIA boli Parkinson e lent progresiva. Evolueazi in 15-20 de ani. 2COMPLICA TILE depind de evolufie.Se poate complica cu infectii urinare, pulmonate, cagexie TRATAMENTUL bolii Parkinson si al sdr parkinsoniene: = Pt sdr parkinsoniene: trat etiologic si trat bolii Parkinson unde e cazul.. v “ Medicatia antiparkinsonian’ prezinté urmatoarele clase: L-DOPA--- considerat cel mai eficient in trat B. Parkinson in care predomina rigiditatea, bradikinezia Dopamina singurd nu trece bariera hematoencefalic’—efic terapeuticd redus’.Bariera H-E 0 trece dopamina sub forma izomerului levo—L-Dopa.Pt a nu fi metabolizaté la periferie in dopamina , la L- Dopa se adauga inhibitori de dopadecarboxilazA periferic’.Se folosesc 2 inhibitori de DD periferic&: L-Dopa +Benserazidi—Madopar( cu eliberare normal sau controlat&) L-Dopa + Carbidopa—Sinemet( cu eliberare normala sau controlata).A Ite denumiri comerciale ale asocier L-Dopat Carbidopa-— Nakom, Isicom, Credanil, Zimox. as Dac se initiaza terapia cu Madopar cu eliberare normala, se incepe cu 62,5 mg de 3-4 ori pe zi.Cu timpul se ajunge la 0 doz de intretinere ce variazi intre 400- 600 mg pe 2i in doze divizate.in genere se prefers adm L- Dopei in doze mici ( pind la 400 mg pe zi), la pacienfii > 65 ani.Ulterior ea se va asocia cu agonisti dopaminergici si/ sau selegilins. Efecte secundare: ~neurologice: inducerea unor migcari involuntare, respectiv diskinezii labiale, linguale, distonia trunchiului, membrelor, mise coreoatetozice -cardiovasculare: tulb de ritm, hTA ortostatica -digestive: great’, vom, dureri abdominale -psihice: stati depresive, halucinatii, euforie, delir, anxietate.La bolnavii cu b.Parkinson mu se vor adm rezerpine, butirfenone, fenotiazine AGONISTH_DOPAMINERGICI: eDerivati de ergot: > Bromocriptina(Parlodel). --agonist D1, antagonist D2. Poate fi folosit atit in monoterapie ( cind doza de start e de 2,5 mg pe zi, crescind progresiv putind ajunge dupa un an de zile la 30-60 mg pe zi) cit si ca terapie adjuvant, in asoc cu L-Dopa. Efecte secundare: great, varsaturi, hTA, fibrozA retroperitoneala,eritromelalgii, confuzie > Lisurid -D2 agonist, D1 antagonist > Pergolid—agonist D1 si D2 Se poate incepe cu 0,05 mg 3 pe zi, crecind treptat pind la 0,5 mgx3 pe zi (in monoterapie).in asociere cu L~ Dopa determina scdderea fluctuafiilor motorii.Efecte secundare: ca si bromocriptina. * Derivati nonergot: ¥ Pramipexol—agonist D2 $i D3. Are timp de injumatiire mai mare decit L-Dopa Se poate de in monoterapie sau tn asociere cu L~ Dopa.Principalul ef advers : somnolenta diumnalniial: 0,125 mgx3 pe zi,Se poate ajunge la 2-3 mg pe zi in monoterapie.D> Ropinirol(Requip) :-- agonist D2 si D3 Se poate da in monoterapie sau in asociere cu L-Dopa.Inifial se incepe cu 0,25 mg *3 pe 2i.Se poate ajunge pind la 24 mg pe zi( doza maxima). Ef adv: somnolenta diuma. ‘*Cabergolina — . de injum lung—se adm 1-2 ori pe siptamind IN GENERAL: la pacienfii sub 65 ani se prefers inceperea terapiei cu agonisti dopaminergici.Ulterior, odata cu evolufia boli, de obicei dupa aprox 3 ani de la debut, ei se vor asocia cu L-Dopa Inifierea terapiei cu agonusti dopaminergici intirzie aparitia complicafiilor motorii. ANTICOLINERGICE: Se pot folosi precoce cind tremorul e simpt dominant ( amelioreazA tremorul si rigiditatea mai ales la tineri) Sunt mai bine tolerate de tineri decit de virstnici.Ele scad acetilcolina, scot dopamina din veziculele terminale si cresc capacitatea dopaminei de a se lega de receptor. , Efecte adverse: -senzatie de uscdciune a gurii ae -constipatie, dificultate la urinare = palpitatii, greata - pot precipita glaucomul si adenomul de prostata. Preparate: Romparkin 2-4 mg pe zi Artane 6 mg pe zi Cogentin 0,5 mg x2 pe zi -INHIBITORI DE MONOAMINOXIDAZA BCIMAOQ B) -la nivel central , asupra dopaminei acfioneaza si MAO B, deci trebuie s& adm inhibitori ai acestei enzime ~ administrafi in monoterapie la debut pot amina terapia cu L-Dopa cu aprox 1 an in asociere cu L-Dopa scad fluctuatiile motorii -au $i efect neurotrofic Reprezentantul : Selegilina ( Jumex, Selegos). Se adm 5 mg 2 pe zi. INHIBITORI DE COMT Reprezentant : Entacapone (COMTAN) COMT e o alta enzima care actioneaza la nivel central asupra dopaminei, de aceea trebuie inhibatd.Se adm numai ca terapie adjuvants, pt tratarea fluctuailor motorii.Se adm 200 mg Entacapone cu fiecare dozé de L- Dopa.Mai nou a aparut combinatia L-Dopa/Carbidopa/Entacapone (STALEVO) care asigura o compliant mai bun’ la trat a pacientului. AMANTADINA E inhibitor al rec NMDA -€ un antiviral care ar stimula eliberarea dopaminei din neuronii striati -are si efect neuroprotector -se poate adm monoterapie sau in asociere cu L-Dopa sau cu anticolinergice -doza: 2x200 mg pe zi -influenfeaza tremorul (in asoc cu anticolinergice), dar si hipokinezia, rigiditatea. -ef adverse: livedo reticularis, confuzii, halucinatiiAlte neurotrofice: Viregyt, vitamina E, coenzimaQ TRATAMENTUL CHIRURGICAL Initial se practicd stereotaxia (distrugerea prin termocoagulare a nucleului VL talamic). Tehnicile modgine sunt reprezentate fie de distrugerea selectiva a VL talamic sau a Gpi--— palidotomie selectiva , fie de stimularea cu pacemaker la nivelul nel subtalamic si Gpi. ll, AFECTIUNI DE NEOSTRIAT 1. COREEA ACUTA- SYDENHAM. Etiologie : streptococul’8 hemolitic. Debus in adolescent’, de obicei in cursul puseului de reumatism poliarticular acut sau al carditei reumatice, sau in perioada de remisiune a lor Clinic: Prezint& un sdr extrapiramidal hipoton hiperkinetic. Primele semne pot fi neatentia, iritabilitatea, urmate de aparitia migcdrilor coreice, care pot fi mai atenuate la inceput, dar paraziteazd gesturile voluntare. Misc&tile coreice se amplificd in perioada de stare a boli, sunt scurte, rapide, dezordonate, bruste, polimorfe.Apar flexia, extensia sau rotatia trunchiului.La membre pot apare in plus si torsionéri.La faf& apar grimase. Mersul este jopait, dansant. Miscatile coreice sunt mise ilogice, aritmice, dezordonate, fara scop. Vorbirea devine exploziva, tot mai greu inteligibila,, nu numai datorit& disritmiei respiratori, ci si prin prezenfa contractiilor involuntare de la nivelul limbii, buzelor, ms gitului, fefei. Se deserie o forma de coree a gravidelor care au avut in copilirie core acutd. Evolutia e favorabila in principiu.Depinde de procesul patologic de fond; pericolul vital il constituie miocardita, Tratament etiologic: Penicilind 1 milion UI la 6 ore 2-3 s&ptamini, urmatd de profilaxia crizelor prin Peniciling retard pe 0 perioada de aprox 5 ani (Moldamin | fl la 3 spt) in per acuté a bolii:AIS (Prednison Img pe kg pe zi), AINS ( Aspirina, Fenilbutazona). -pt migc involuntare: haloperidol pic&turi si majeptil 2. COREEA CRONICA-HUNTINGTON Este 0 boala degenerativa, genetica, transmis& AD.Devine clinic aparenta la 30-40 ani.Leziunile sunt in caudat si putamen, precum si atrofie in lobii frontali si temp..Primele simpt pot fi tulb psihice, migc coreice sau ambele. Tulburatile psihice ( pot precede coreea cu mai multi ani): modif ale personalitatii, comportament impulsi cu tendinfé la suicid, $i alte acte antisociale.La jum din cazuri depresia poate constitui semnul de debut.in final pacienfii ajung la dementa. Miscatile coreice initial pot fi discrete si si devind evidente pe masura ce boala progreseaz. Miscérile sunt mai pufin bruste decit in coreea acuta si cuprind mai multe grupe ms. Misc sunt aritmice, fara scop, paraziteazA mise voluntare, sunt intensificate de emofii, dispar in somn. Sunt insofite de hipotonie musculara.7 fn fazele avansate apar posturi distonice cu membrele superioare in flexie si infer in extensie, insoyite de bradikinezie, rigiditate, instabilitate posturala. Tot in fazele avansate apar dizartria, disfagia. Vorbirea e hipofonica, intrerupts, prin incoordonare respiratorie. Haloperidolul (2mg pe zi ~ 10 mg pe zi) pare st fie eficient in suprimarea misc involuntare, der nu influenteaz% evolujia in ansamblu a bolii. Se mai pot adm: rezerpina, tetrabenazina pt misc involuntare, dar numai ca tratament simptomatic. In formele tate se not adm antinarkinsoniene. Un rol important il joaca sfuiui genetic. IIL AFECTIUNI PANSTRIATE 1, DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULARA( DHL) ar Boala are 2 forme: boala Wilson—la tineri Pseudoscleroza Westphall- Strumpell—a adult BOALA WILSON.” Debuteaza la 7-15 ani, Este 0 afectiune determinat& genetic, cu transmitere AR, caracterizata de acumularea de cupra in organism. Anomalia genetic se gaseste la nivelul crz 134, unde apar mutafii ale ATPazei transportoare de cupru, cu o diminuare a secrefiei lui biliae si cu absorbtie erescuti de Cu in intestin. Tot din acest defect genetic rezultd si o rat redusi de incorporare a Cu in ceruloplasmin8.Astfel, Cu ajuns prin vena port Ia ficat nu este incorporat in ceruloplasmind gi se stocheazA in ficat unde produce citoliza si apoi ciroz postnecroticd. Cind ficatul e suprainc&rcat cu Cu, acesta trece in circuitul general si se depoziteazi in fesuturi {n special in creier, rinichi, ochi. = depunerea in creier, putamen, palid--- diskinezie, distonie = depunerea la nivelul mb Descemet a corneei--- inelul Kayser-Fleischer depunerea in rinichi--- acidoz tubular renala, hematurie CLINIC: Debutul poate fi acut, suprapus cu o interventie chirurgicala, taumatism sau poate fi insidios, mai frecvent, cu fatigabilitate excesiva, tulb ale mimic tremuraturi, tulb psihice. In perioada de stare : e 2 tulburari diskinetice : tremor de repaus, dar care se accentueazi in timpul mise voluntare sau la ‘menfinerea unor posturi, Alte tipuri de migc&ri: coreice la raidacina membrelor, atetozice ale miinii = tulburdti de tonus— hipertonie extrapiramidala, plasticd. Se accentueaza la efort, are caracter axial. Apare faciesul hipomim, dizartrie, disfagie. Vocea este exploziva, sacadats. = tulb de posturd —-rigiditates a ms fetei, gitului, axiali-~ atitudine intepenité si instabil8,cutendinfa la retropulsie, cu mers dificil. Rigiditatea e mai putin exprimatt la mb infer tulb psihice: labilitate psihicd, depresii, anxietate, deteriorare mentala generalizat hepatic--- ciroza hepatica renal-- sdr nefrotic inelul Keyser-Fleischer, brun verzui, aflat la marginea comeei.Se poate obs cu ochiul liber sau prin ex in lampa cu fant. Evolueaza spre exitus in 1-4 ani.PSEUDOSCLEROZA WESTPHALL-STRUMPELL Debutul intre 25- 40 ani.Primele simptome: tremorul se accentueaz& progresiv si domind tabloul clinic-Este de fapt o diskinezie complex cu aspect de gesticulatie dezordonat8. Caracteristic e spasmul opozitionist, il rugim si dued virful degetului pe virful nasului. Virful deg nu se poate opri la un mom@nt dat si mina ftige ‘inapoi) Vocea e stins’, monoton’ Reflexele de postura sunt exagerate Pot apare si semne cerebeloase si pot de asemenea surveni si crize comifiale. Tulb psihice: irascibilitate, degradare intelectuala cu demenas si mai rar delir, halucinafii. Evolutia e lent’, in 15-20 ani, encefalopatie EXPLORARI PARACLINICE, ~ceruloplasmina seric& sc&izut -cupruria crescut -Cu seric se&zut -aminoaciduria e crescilt&’*'” | uric, fosfaturia sunt crescute -biopsia ficatului ard efegterea confinutului de Cu in ficat -confirmarea mutafiei #1!"=-" 3 -RMN: creste semnalul T2 in putamen ( glioz8) alturi de sc&derea semnalului ( depuneri de Cu).In trunchiul cerebral: atrofie a mezencefalului cu cresterea semnalului in tegment. Se poate obs atrofie cerebrald. eliminarea din alim a alim bogate in Cu: varz4, ciuperci, cacao, ciocolaté, ficat, struguri, nuct -terapie de impiedicare a absorbtiei cuprului cu sdruri de zinc si tetrathiomolibdat -terapie de chelare a cuprului: Dpenicilamina — trat de fond al boli. Se adm a jeune 1-2 gr pe zi (se creste progresiv incepind cu 250 Inifial se obfine 0 agravare a tabloului neurologic, cu meliorarea e evident& dupa 2-3 luni de terapie. mg pe zi). Se asociaz& 25 mg pe zi de pirido: ameliorare dupa 2-3 spt de la initierea terapi transplantul hepatic—reprez trat curativ Se practica doar in insuficienta hepatic& datoraté hépatitei acute fulminante si in hepatitele cronice cu ins hepatica sever’, ce nu pot fi controlate terapeutic. Important este screeningul rudelor pacientilor. Posturile distonice se accentueazi in activitate si se amelioreaza in repaus si somn, dar cu trecerea timpului acestea vor deveni permanente, nu mai dispar in somn. Distonia de torsiune secundar in leziuni perinatale ale SN {n tabloul clinic al unor boli degenerative in coreea cr, DHL dupa trat cu fenotiazine si haloperidol 9~ Heureloge - ( eurs)3 NO le mutator Disc: ales pectac s ve : fob. cc Lee ys wee : efitew ka, geek ee ter nitcoc, shale huge ast cea ll cu faunu. fettiva Gpats de #x ai Yoruta Bee chiwet f ceukine” gy, Cb Ccascbiag ecgpeclos = - hs 2 GD eu Aetna. aided aiken pebxies) Sf Ue gpaurseopile Leuutiole 7 seutlehe bedi ehawoe axe dea hgeu tects / i. MW AE . pee he. 4 Se anor fac bath 5 waueele ~ de 32S Gia ce dell. ke anitac. efectote. ctl, onitac - be wad abet, wes ies ce ia oul uta’ 4 <= fue Sruadk (oh ob eases = au ded oe he of pace * ‘hit propel) cau dlescow Ae my : ole food ee - fal adtedir rmusculors Dae a puude teat. , J os oak qubreens oe a eh Rae, Cote. eae s ee A : _ ae ae 2 Sh a pe. Reogore Se, Beers ~fusoti‘txah — aaaa os i (Hey ¢ che ape te | “tefae TF prborfeti = Moth vtec idsih sos Ie pied be pat S Fi Eby ~ debut wean 5 yen able exe wpe perch ete. Na «ph ole eet Shah a pd i cv a ub up F_ Lely ~ bebut or aoaeee — veh) Be cheuue “Ls olebad- ~ chou - shieF pe cearbrore peitirt . EE pie Vie . sani alle r ~ yp Loge foahuce Eoteicle cla, cogent el Mp et eae Bo-2o OU Fedele Seer « heh EE ibe ata pada = me ete tit , Cee | hous « awd © wy a 2G ols fue (acyea’s rok EE, pa ON pec eb tb tigate ltt cayhe pe pe kplopa -m oP Phatvoee aa febe dew. stelle BEE alex ty os (betta rc en “le. 0 A Be ee ee ed ees pa ry ie yan : sates - L4H ( “awl olishane ie fateata Copesf) "Ge => 1 tele. D be pci _le) We W # f. exttae, degecchfoe = aKiahaetl. muctiler OX ere daa) © anolil, aslabehiabeogKomeeec: fle duel, Prageanatale, cache bins "fave ‘ WASTER = aa y to Soma ps a Le 355 ae ofp 5 osu vente fre sire pohh ee WM. = dip -auiate eed ihe ie 7 rm on, : ehot Hee pate. menor, set Ble ata > "i Cetcupelsc » Meh CL vies "boehucefe * cy io a ecdakeeleco? - p ce Le tad. uth tte pe aoe lalale™Paracloude a wwatteuy Gena) - 4 & wad. eo 7 pelaut je & Utada mene th “al Lge ad ed) hue mv faciah). cu hi A) yee. ies heed obs 5 Felawan uv.” (10-20 ti te) Fe Colle Pag “ie fare fw me oe 5 tea Hu de, ) Jake! Wu puraad iettial aif. i Connslarceh” “ ; sugpioua¢. cbr suutke. navdeuke -" ek Lb. wee UW 4 ( Pasude dogger aa 1g? — pacha (2p acute, rare ¢ duns” — atte dtaat pce ae Ipane ft fee “. dot eedbscobe, nga ' : 7 ame clunue eiugfieteks =H a ea tawrpfint - ht a Tbk — fuk “ elu” tance - Kok di tfeeset de wie cca ty A oie ane ~ pr - tie ~ braducotds¢ ~f £ D nuetoe —fucue b~ Auge wed o tupnuuehe breusic =>Th pia tate he ole AP. ct eche Jace * alishrsultcheg ude ele 4 ‘ae Clo cu Enboronye ( Gecktbluencrterouic pat fer sek) ~ Sey Dap IN ~ dace. ye ceusclameage’ o> cube” aesiabhetary 3 f doe auticotu. apes alow dew i goals! tu Cubbie cQutite — & BD awe cotoube sco 25 A7e0P IM h- Coe fee of ty. huedsat . tee 26 baer wo, baal tng i} ay dh auheoldy. fog i ae Ak A cow a olevidit a xf filice, Pa hppa ~juvttel Sa cut co ut use oe o jithiea chh ocwltcstJucterate + s-a evel a uu raceene Sh akhuatol atid + ube depicts Be achy BB Ubeneuur. to wy. e fou. dr dtele aide puecl Lather ae ntleud 4 wed. ee en : ut aol pork. are Komal (cow oe Faco Glu? vs alk pha @ wu cote cna chy) Frale went SF auhrlouets @ qresdiguina Cicer) mack, L cepa lags ay i — abinbhe meaurpuits. Bdovwah eicdebee Ae FY ee EE A L, CAtiH/N ‘ — absbhe wariutizha MESTINON. Lhuaipn Lomeli ipavcn Denhes kup feduites (32 e2 sseliphede 'kolou @ inuerupcensde Ce subers —~ teu tans (feabepu'na) D fe ctoute- W plasua frska cane! nelechh ) xelb - & pane jp Becoes ESS {fulep a dtc.) qr ae abiylake ced, curate > gubreelasauke — 6 pate ~ Nesucueo, a) Polka B cp. reladve ~ auch ieuals A. hero = hee + batbthrow S Mee Gee a een, ~ ace ant dot ue “alb. ey. ea Ca MV OTONI LE AO ond genthee caaok- pre preg. jie oon bis - P/g2 2/4, - Gants = for susebose ache — -——_ mecca ~ Leb ~ feu wuuttruk ach — coubache Bra gece wae Coe we Gus ke Soe 8 Hep to GW, au. flpocts watt gels =a ne et Ce m2 uety = sa Haas rs Ou ti ecearitarele apee w nia “eae Recllescee epee _ cwootice dl TE bye eeu ig‘hcdoute » eae oul Or (# vede abbul Sehey ade cOLE duce Maha ce feeteesltake @ fect pas he spouse “y) feu, Lh iacdlety ' c eat _ weauuice pune cee ewocsucl {Vi duc, 2. Ulin, pay ee Lou x petatuan ful wl pepaerlie «wets» leh- a Loge L eu'utule. ~fouahe caare pot weed’ — dpelak eucek frees - 1, eheutcce ebrvinocs ENG) -Lo bobasfed uae wan v ofall ope a desciicou ae ve oy aug bu sp ea pa Le rene ila le ues weal Mle ge a coe - (peutato Augie ON i a >fus dn bree bil. hina “Neguokio, tteastat, ue Uta. i Pps Eulbonds = uve emeeh ; y a ea ech pupste mane. expuce jap - din oe ad : Lo catdute ~ tapelace wpe. duce be accept. onl scbedt Qu 3 dradaueut pt ale radeclPour He Peo none he = afedl, uw waite att ~ dacc® pasted oP pom abe. og undo (as escorke) — “ sult ae at on irae = ome Lpatae wy Jacsgolace Sv at cyt tal od Be we al ws B — wadele LT. mutate. (neob ee ediuadiad, 5 Ul ey é MLBAC soe be y : - ud fe, Ce nh: Cale decir weed ~ tuceurdaued~ ~ fetal oe Aa, Ly — fog: SH died gs ples Pceanbeo a wy, BRE eee ae a fiche a wheopelr Lnrath tolistegPorgthouw< o - HF - 4 aula. Zrowee - — GHG > fad aa : Sepa onuse. © uhthak elas. _ ce Hea prwvacc Cou aa Pach ete abe 7 mecebes. fmn | pa - Adige + eee. ren veka yale ; Iaad= F peu va O01 bP haapce — fed ust Sent rede eae! hf Lastiye” like coukiute » f Argeler 4 fnew aura bab Guhl at bpd! rmitse 34 af Cush Ce oewe . Ne Qlb ca P. acute ey, life Ul augue B - Mbehfraped ~ - —_ wadoq Pe / ex (ye r Jee Silane thinGa COMPLICATIILE TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL - Imediate : 1. Vasculare: - anevrisme - tromboze arteriale - tromboza venoasi=complicayii, pl&gi oraniene situate pe linia median’ ( tromboze de sinus longitudinal superior) - fistule carotido-cavernoase ( dupa siptimini sau luni) 2. Infeckioase - mai ales in traumatismele cranio-cerebrale des~ chice : - meningite ~ meningo-encefalite - arahnoidite - abcese - tromboflebite - Tardive: 1. Hematomul subdural cronic 2. Abcesul tardiv ( prin persistenta unui corp stréin in substanja cerebrald ) 3. Supurejii la nivelul pligii 4, Meningite acute tardiv - secundar unui focar de supuratie - secundar& existenjei unei fistule LOR ( fracturi de baz’ care in- tereseazi fose nazale, ureche miflocie, sinusuri.yet Ristula carotidd-cavernoas’ Dupa un interval Liber de saptdémani sau luni apere : - cefaleea homolaterald ~ 2gomot intracranian perceput de bolnav ~ exoftalmia homoleteral& + chemozis + echimozd suscultatie 4 = suflu orbiter continuu cere le compresiunee digi- tald e arterei cerotide diminuk p4nd la disparitie. FO : biperemie + congestie venoasd + atrofie optica. Dac& sunt interesate elemente ele sinusului cavernos perelizie III,IV, VI, Vy Tratement: ligat.reses carotidiend le nivelul gatulai obstructia fistulei cu fragmente de mugchi Diegnostic diferential: ~ tromboflebite sinusului cavernos - tumori orbitare meningiom 1/3 interna ~ aripd sfenoideld gliom al chiasmei + n. optic bematom retroorbitar.Sechele orgenice 4._Resvolutive = de tip deficitar — anosmia - porslizis oculomotori = parelisie fecield - surditate # = bemienopsii ~ hemiplegic ~ sd.extropirenidele. B. Bvolutive 1. Epilepsis posttreumstio’ ~ procentul cel mai mere 21 dau treumatismele frontele gi ten- porele precus si cele cu plégi deschise cu intereseree durei mater Forme : - convulsive - focale = genera lizste ~ temporale 0 particularitete marcata rezistenfé le tretementcle uzuele asogistia cu tulburéri psihice interparoxi: tise. Pentru prevenires epilepsiei : tratament barbituric in doz4 mic& in primels 3 luni dup& traumetism. Doze ve trebai marita in oasul ecerifiei orizelor epileptice. 2._Becefelopstia posttraumetica Substret enatomic = microcicatrici aultiple core prin auntuxeaxix ontreneasi o permenent& serie de reac}ii lezionsl dege- nerative la nivelal structuxilor proprii emisfezelor si trunchiulu cerebral. GLinic: tulburari mnezise ~ inescibilitate = tulburéri de comportement - fatigsbilitate - dificultate de e se integra in aediul sozisl tendinj& le deterioxere psibicd globsla. 3. Peihozele posttreumetise - aper le traumatizetii peste.50 de sni. In eperivie lor se adeugd 91 ali fectori : AS3, disbet. Jlinie: - deaorientere ~ confuaie atdbgiei si memoriet usingtorii, eutocriticand tabloul e completf ~ sindrom apsto~dépresiv - sindrom amestico-confebulator (Korsakow) —-sindzom perenoid delirent. Obs.: trebuie luste in consideratie si personalitates premoz— bis Sindroame subiestive: = Sd. funs tionale: Clinic: - cefslee msi accentust& dupé efort ~ vertij - senza$ii de rau cu dezesbilibru in timpul mersului sau le schimbares pozifiei capului ~ iritebilitete - scdderee etentiei ~ senzatis de pierdere a memoriei Astenia psibicd se agociesd cu — astenie fizicd — astenie - insmmnie Bxamenul neurologic este normal. Tretanent: psibotonice, berditurice.BREDBATAXIA SPINALA FRISDREICH Bell gi Garmichael araté of boale Freidreich se_trensnite recasiv, dex 3 ori mai freovent deogt dominant, existénd 91 posi~ DULTSNGes opOFTHIGE fabselor sporedio Lt to ls » Preidreich le cele 4 cazuri autopsiste evidenties& es esential&’ in méduvA a cordoanelor posterioare prdoum 91 degenererea raddoinilor postericsre gi ganglionilor spifeli be elemente ceracteristice ale degene- TAPLi sistemice ereditare: i 1, Meuronid din sistem drivoluess% retrogred 91 mor de le peri~ ferie sxonului spre corpul celular 91 2. procesul degonerativ sfecteard atat stretul mielinic oAt 91 fibrela nervosse axonale la care se ascoiers gliosa secundard. Modifioarile nervilor sunt mei pronuntate distal le membrele in- fexioore, intereseazd mai mult fibrele groase ou relative pastrere e fibrelor sub}ixi; modificdri cere in evolutie conduc le strofii mugoulere distale, terdive. Referitor le degenerarea cordoanslor posterioere, Rurduxh Blackwood sublinias4 faptul of mai intai este afectet fesciculal Goll.. Rxemenul microscopic electronic erata o& sunt lezati neuronii mari din ganglionii spinels precum si fibrele lor. mielinice ‘groase. Modific&Srile biocbimice constente din bosle Friedreich suge~ reanh 04 oeasta este 0 boald geneto-diccbimic& cert, inok nedes~ oifrat&. Debutul bolii poste avea loc le pubertate sau mei devreme (la 7-8 ani) 94 mai ver dupd 15 ani, Ani, se admite od de cele mei multe ori debutul este inainte de 20 de ani, fiind egel le frepi, ou:mentiunea o& dac& copilul sufer& de o bosld infeotiossd severd (gi chier gi edolescentul), debutul poate fi précipitat avand loo mei. repede deckt 1a fratele sdu. Intotdeauna, debutul este insidios ougreutete in mere, Bemnele aubsective pot aA aperé oonoomitent sub form’ de pereatezii seu dureri fulgurente in membrele infericere Tulburérile de mere se accentueaz& cAnd volnaval inchide ochil. Atexia este escolaté freovent ou tulburdri de eobilibru de origine lebirintio’. Aimptgmatologie_ «(Atexie este simptomul principal; ea se manifesta le nivelul tembrelor in mera.:Mersul eate nesigur, ou pegi esitenti, ou bratele gi picloerele soteentete pentru o-si meafin bilibrul. Ulterior aupericare. Bolnavul-2- exeouta ou difioultate migotrile fini c&t dupa numeroase inceroari, prinde dup& multe migo dei osoiletorii. Tulbura: de eobilibru poate avea si origine _lebirintioa, evidentiindu-se fm eceate oamurd um nistagmus. Mersul are carester tabeto-cerebelos. Incoordonares static’ segmentaré se pune tn evin donf& ou proba bratelor fntinse 1 probele de parezk le mombrelo inferioare. In aceste positit membrele osolleszd ¢érd e-91 puten menting. imobilitetesa. In “ino coxdonarea ocerebeloss&, migcirile nu j@ aocentuesz& prin incbiderea oohilor o4 doar ofnd bolnavul exeouta mai multe migcdri simultan seu ofnd echilibrul general nu este asi- gurat. MigoSrile involuatere sunt #4e ow migodri de balansare, osoilatorii ale capului si membrelor; ecestea nu apar {n repaus oe adevaratd,-oi numai.in migcarea volunter& si nu ou ile avensate se poste instale o neli- nigte motorie y celed din coreea cronica. SAalibiective sub form& de dureri, parestesii sau dureri fulgurente; tulburdri de imagine corporala cu senzatie de picior mere, diform seu pierdut in pat. Aabiegtive - tulburdri.a nsibilitate elementeré tactils gi_sensibilitate profundas astereognosie - x = realizat& prin enestesle 94 nu prin talbur&ei gnoaice pentru c& deficitul de perceptie este secundar lipsei de informatie tectil& gi micertrokineticé. Tulburari motordi, Detsoitul motor 1a nivelud menbrelor variark de da ugoaré fatigebilitate in mera, la parese distale gi. poreplegie tm Tinei, oa urmaré a degensr Felor cortico-spinal Reflexels-esteatendinoase #unt diminuste disparifie. Primele care dispar sunt reflex Yotugi exagerate, prin legarea trectului cortico-spinal, at&t timp c&t tulburdrilw sensibilitayii proprioceptive sunt minime.Semnul Babinski se gdsegte constant bilateral. Nistagmusul este un semn aproape constant gi apare de obicei precodé. El este bilateral, orisontel. 6. Tulburdrile vestibulere pot constitui eimptomul major, vertijul ap&rand des la fnoeputul bolii. 8-s constatat o soddere a exoitabilitayii vestibulase. ate biga até in eo de~ obfeot se face numai7 “3 . tulburdiri de vorhire (dinextrics, sacadata) ‘ « tulourari. psibice freavente, inteligenta este medie sau de~ fioitaré de tip oligofren seu degradare progresivi. —) tulburied: trots trot usddlare lipseso in stediul fn stediul sat; cole mai “frecvente aunt cele de diagnostic ou atrofie nelirogeid tip: Chareot-Marie-Tothe.. “Fmomalitescoiate . Cea mei constent& gi comund enomslie este spiadgrul sgobit (pes cavus) ou bolte plentard foarte ineltd, deget Le sunt sourte in formS de gheard prezenténd biperextensia primei falenge 91 flexia felengei e dows. Degetele realizeazd le nivelul halugelui espeotul de deget"in o4ocen" gikegsolioga® Capul apare addnoit intre umeri cu barbia flectst& pe plept. Cifosdoliosa este de.origine musoulard gi nu osoash, fiind atzdbuita bipotonied paravertebrele. jenomalit cerdiace : palpiteyii, dispnee. Radiologic se develeasd bipertrofie ventrioulerd sténgés EKG tinverseres undet T, prelun- gives intervalului 8-1, mai rer extrasistole sau bloo de remurd stg. Histologic + se seanaleas4 miocerdité interstijiala oronic’. Alue_enomalii gscodete_ + atrofis optic’ ~ a mai grav& tulburare ooulerd oe poate apare in unele familii ou ataxie Freidreio, —+_Anomal ii peneurologicg 2 malformatii digitale, ssimetrii, bipotrofii faciale, bolt& ogiveld, keratozd palmo-plenterd, Gistrofie ediposo-genitala, Bxameng de_igborator. « BEG - 06] mai.sdeses normaly cAnd exist& enomelii sunt de tipul undelor lente theta ‘gi delte. . EMG - vitbsele de condacere in nervil motorii preowm¢s amplitwiinesneterpieieie—mYsoeere sunt in medie mai scadszute. + TOR ~ nu aret& modifiotrs. . tiou} nm ms In prima decedé de vatett se face ou tabeouh juvanil. In acest ultim ces nu exist& semne oerebal dar exist& entecedente luotioe, plrinydi ou xeesjii biologioe paaitive, eindront Argyll~ Rabertson este prezent constant. Diegnostic ul diferenpiatse-face ou*§indromal Basden—Kornaweig (abetalipoproteinemde) - cere prezint& olinio 0 ascentuss& ataxie, pioior soobit, anomslii cerdiace.whe Bxomenul beiatologic arat& acantocitoza globulelor rosii, ier cel Dloobinio o anonalie cereoteriatiod ~ hipocolesterolemia pronuntata. Disgnosticul diferential se mai face ou ' + Multiple solerosd _ 1 debutul le pubertate la aceasta afec- $iune fiind exceptionel, ier seniele piramidsle apar precoce 91 sunt mai ecoentuote;himte boala evolueazt evolueszd in puseuri jar tulburdrile trofice lipseso. + Ateotiile nouzogene epeditoze , atzofitle musculare distale a o83.en| ler& form rUimpel ~ Poate debuta prin atdxie. n suferinge medulars oor- donal& posterioarad 51 lateralad de in& aboliree ROT 51 aps fia Senaulud Babinski, dar_difer& prin debutul tardiv, lipsa tulburdrilo: ‘rofice 91 eparitie pe fondiil uned efootiuni hematologice sau meta- bolice.Alte boli erede-degeneratave ca 1 satrofiile cerebeloese se diferenties& in _primul rand prin varata de debut, evolufia bolii, lipea tulburdrilor de sensibilitete gi freovent in fase avanssta tulbur&ri psihice de tip demenjial. >: cuddles a. Ag spools a) 31 pout 8 exsicole ie 2 nr CAL ASCENKENTE- Car SEREN SEW TE cordon, “fre: idobulearr, — nen SY CEbY st Beedech/ cote | Sy wehelau. Ler - rad bi em fran deol 1, = Renee feu Teh } ~ leases (6epebus/. Dh 7) on eat = Mebaats ay ae ~_ etal auk Pach Rb) ANT = Thameal 2 MKT. Phe = womrungals devrole) vetrale, Comune, alber, comeniie, Concent (ojT= Act beub Neuer. dtu qt poe Foncatesetty. AK Neue. Moroes mevured + rows bucedkow »Fenerfo ce Nhu e) , @® yene se covsudeer 1. Care aseenute alerts sun. ecfers. ~ b} co Sean. jes i Tt uc J. °F Coal reed ee ae “Comal + arfreecloss a. Cate dure. at eG sanalad welandet gga / chye msc » conesbcacds oe ah ontalye iL vy Cae Piircll eve deus maar eoltles oa Ged refi | Pag Cet id ds hay SEA 2 refills (ue. bert’ purl ‘) > ft: ) (me. elovad nub 27 «(sbi tele, 7B, Cneneas) © Fer as PD Reul REFAL J oe yds, a he wecaniy 1 il lf = fear ie eG Soe ; é wuflex oe “ound a tends ~ ufo BE ub ety ow ae aa (Regie ri C eh om I pat pee eis-T 4, (in). weuclrucedey QZ rzaucen ao While, da. fe - Arh her Beene a lal reutrals porluegine) an Cathabocrlf h.teye = a ma aac, 7 aukeer— wrest ive ate ghee ere Lem wetial FT ANU =P am, euler’ FHM a M aerlenreby, a Ane saccag mete) me L0G eo = ¢ eka . : ’ ow hafnesee ge Cee . orton ye Oo: R= Kegeuufads Cue. wi.d-estlens) ~ by, lif, ow Shadi a te Yi peut ies Tops GF ~ Sua! ee EON TN Gs 0p ok pleorpal! pf seul => plore Cup ef oie Zz ’ = gene. forge "SE er esl aanle pte oh a = “ Gasser) { pe ae Mee o. ma ahs, Se ae NED pig ba atten Pa 7 hp fel ys pea ay ere ae i, not we alu, Ve abducens, a 5 ww: abhucens : Dasha we ghdateal - Js Lisle hulh~ ors RE pak prt see we faunl th fe borate wrt — me, D (tte cutee Tavsal) wage 2 a Cl ail I ae eee Boel) ~ dew. < pep pen hei opal he sue Bgoals =f $ettor — plot etwas Ce sate aud) 0 1 gel Ka cereale F placesWil erhlrlacHteleny. Ty ee nc. weet ( (agai! ag yf) ~Oue : Col) hd es “ - - edahey dad oreiaa WOT aaur wachiba bos ~ 7 offal -oh TR. - poled faces da cova morbc © optic -e on. Tals ~ rela pkobulin! sete4, ‘REFLEXELE DE AUTOMATISM MEDULAR ‘a) Reflex de scurtare (tripla flexic) - ciupirea dosului piciorului sau flexia puternic’ a degetelor de'la piciof: produce tripla flexie a mb. respectiv. acest reflex este cel mai des intalnit in cazul lez. c&ii piramidale’fn’ Jez. medulare bilaterale accentuate reflexul de scurtare se permanentizeaz’ => paraplegia in flexie. a )SReflex de alungire (de extensic) - f. rar - extensia mb. inf. 1a aplicarca unci excitatfi (ciupice) ta reg’: Eee proximala a mb. (coapst, abdomen). 6) Reflex de extensie incrucigata = extensia mb. opus celui la care se aplict excitatia gi la care se produce’ fenomenul de scurtare, flex de posturd = contractia unui mugchi ale cirui capete de insertie sunt bruse apropiate. ‘$6 obs, bine la m. biceps brahial, gambier ant. “Spare in lez. extrapiramidale (tip parkinsonian) 2 _&x: flexia fortatta plantei pe gamba - normal: revine la loc fatOlogic: planta r4méne in aceast pozitie o perioada apoi revine lent la pozitia initials. REFLEXELE CUTANATE (RC) contract involuntare ale urui mugchi sau grup muscular provocate prin exetatia regiunii eorespunzitosré a! 5 (ez piramidae tnatt, 2Noimal - apare la indivizii mai in varsti ‘2. Reflex palmar cutanat - comprimarea putemicd a piclii din rog. pisiformului => aparitia pli ‘traisversale pe eminenta hipotenar’. 3 Reflexele cutanate abdominale—pac. in decubit dorsal cu Ml ugor flectate )-R.dbdom. sup. (D6-D7) - excitatia pielii pe o linie // cu rebordul costal 'b)-R: abdoin. mijl. (D8-D9) - excitatia pielii pe o linie transversala in dreptul ombilicului ‘).Rabdom. inf. (D10-DI1-D12)- excitalia tegum. pe o linie // cu arcada crural => RASPUNS = contractia mugchilor in regiunca respectiva "4," Reflex cremasterian - excitatia fofei suipero-interne a coapsei, mb. inf. fiind in abductie si totatie contractia cremasterului cu ridicarea testiculului in bursa. Diminuarea / abolirea reflex 3 gi 4 => In lez. piramidale +4 Diminuarea / abolicea RC => in toate lez. arcului reflex (miclite, raaicuite, nevrite, polinevnte,"6bitipresitil! ‘medulare, miopati in std avansa lex ciitanat plantar (L5-~ Sl) - excitafia pielii plantare pe arg. ext. de'la céledi-la’ degete esinormal? idegetelor gi contractia fasciei lata Lez, piramidale => extensia halucelui ~ BABINSK! ce poate fi insofit fle db desfubsredsnevestitte i eonmee ‘puternicd a maselor musculare) effet (ciupirea tend. Achile) gorescu (flexia piternict a degetelor piciorului) 96. Reflexul fesier - excitatia pe linie verticala a pielii fesier 7. Reflexul anal- excitatia piclii perianal => contractia reflex’ a sfincterului n reg. fesicr’ gi subfesier’s => contractia m."miatey SENSIBILITATEA Sensibilitate - subicctiva - du - obiectiva - profunda (pzoprinceptiva) DUREREA . ‘Nevralgie = durere pe traicctul unui nerv si in teritoriul lui de distributie Ex.: intercostala, sciatica, faciala (de trigemen) + .durere continu cu exacerbari paroxistice = se'evidentiaza prin compresiunea unor puncte de pe traieetl lor pln. trigemen «pet. supra gi suborbitar + pet. mentonier pt. n. occipitét “pet, situat inapoia mastoid pt. n. sciatic - pet. Wallex: sacrotombar, sacroiliag, peit. fe <" durerea este perceputi ca o senz. de arsura cel mai fiecv. aparein afec. traumatice ale a, median, sciatic, tin x: {sup mijl, in), Fata post. a coapsei = ‘exacerbata de atingerea Te amol mi Durerile radiculare = perceputi ca o sigetsturi = pot fi continue sau apar in paroxisme = se propagi de-a lungul unui nerv de la ridacin’ ta periferic (‘2 mb. de-a lungui mb:, iat, Jafrinchi fa centur’) = exacerbate de tuse, strinut, efort sau de uncle raame (Laseque + Bonnet pl. duisreatip tact nevralgia sciaticd) Durerile cordonale ~ dureri cu caracter surd, imprecis, insotite de paresteaii in teritoriile tulb. de sensibilitate: -' lez."fase, spinotalamic fa niv. medular sau de truachi cerebral Durette corticale - =. spar ‘in ctize (crize tip Jacksonian) rezultate prin excitarea cimputilor corticale 3,1,2 % par'de partea opusd leziunii Duiferile din tabes “caracker radicular, localizate de dbicel la MI (ghaterbate de vesaie mediului extervor alah din? rologic, . , teumatism, stari febtileyafects*o8)Migrena E cefaleet - hemicranic pulsatil, survine in crize periodice, se insoteste de tulb, de vedere tll: itive - congestia conjunctivelor, [icrimare, constipatie, greturi, varsaturi ‘este anuntati de o stare de neliniste ducati variabil&: cdteva ore -> la citeva zile fracvent este simptomul unui anevrism intracranian Lefaleea din nevroze - caracteristici ce sc schimbi de la o 2i la alta. Se.ascciaza de obicei cu astenia’ i :}jinsomnia. SUNSIBILITATEA (OBIECTIVA superficial’ {exteroceptiva) - tactili, termici, durerosi Brofunda (proprioceptiva) - mugchi, tendoane, ligamente, oase, articulatii i SENSIBILITATEA SUPERFICIALA HEIs. tactili - atingerea cu ajutoral unei bucati de vati a regiunii pielii; bolnavul cu ochii inchisic’Se ‘irmareste: aprecierea intensitayii exci localizarea lui = sopognozia’ tpe «: Salt anestezia tactili discriminarea tactila = posibilitatea de a distinge 2 excitanti tactili aplicati simultan'pe' piseaene age ‘oarecare. Distan{a variaza in functie de starea fiziologi a gi de rey Ex.: vf. deg. si bize £2: ss: dermolexia = capacitatea bv. de a a ecg i ne executate ale corpului. Tulb, =. Savcterea temp. unui obiest pus iu costect ew tegumenielé’ 2 epmubete, una cu api cald3 (40-45°C) gi alta. cu ap rece (15°C) care'3é:aplicaipenvegmde examinat, dar variind ordinea lor. ftalburdvi: hiper / hipo / anestezie alte tulburdri: inversarea senzaliilor / caldul gi recele sunt percepute ca..ocssenzatlerscaldutyies 8 cu degetul) =>. hiperestesiat sani ‘un ac cu vf, bine asculit pe care-I aplicdim pt. a produce’ senz, dureroasi Ib: hipo / anestezie/ iperpatie (ureret. intensi gi neplacuts ce difuzeazs de-a hin regal Tulb‘de,sensibilitate apar deci in lez. de fascicule spinotelamice din reveite, See ‘§coarlt parietal. ee ene lonevate, tabes, {ero‘> sensib, musculara - cu ajutorul curentului electric intrerupt (Faradic); by. trebuie si Perceapa contrast musculare ritmice sau alt test ca: presiunea barestezicd a unor organe ca globii ocular, tratiee, ete, tabes e abolitd. STEREQGNOZJA = posibilitatea de a rocunoaste cu_ochii inchisi un. object mig, pipaindut cu dogetele,: ‘psa corictrei_tulburici de—sensibilitate_obiectiv’. Uncori bv. denumeste forma, marimea,-consisten| ‘Tegllaritatea, dar nu poate denumi obiectul = ASIMBOLIE TACTILA ves Alteori by. nu recunoaste obiectul sub nici un aspect = ASTEREOGNOZIE (in lez. de lob parietal) {In raport cu topogratia tulb. obiective de sensibilitate se vor descrie mai nulte tiputi: tip’nevriti fadicular, polinevritic, paraplegic, tctraplegic Brown-Sequart, hemiplegic, tipul eu tulbr de sensibilita functionala. COORDONAREA MISCARILOR je sa se produca in bune conditié si sa fie folusitoure treouie safe tootdonanet. t Ge urdach) Profunda inconstienta(fase.spinocerebeloase direct Flecshing si incrucisat Gowers) rezilia’ elul are rol in coordonarea miscarilor. -anutizatorul vizuai ~incituiiite de ordi: cortical ‘Tabiaite de coordonare: ‘AlBRie'- cerebeloasa (prin intereseres se + labetiva (prin interesarea sen: ibilitatii profunde inconstiente) litatii profunde constiente) trie ~asinergia + adiodocokinezia stremuraturi cerebeloase = tulburari ale tonusului muscular. = tulburari de vorbire, de scris,-,mers caracteristic ine creseuta a unei miscari datorita lipsei de contractie la thrips Malagasy 7 boln.nu nimereste tintasdismetrie - > bola. ezita » boln. nil aj ge cu Cegetul pe obrazul Spus oe 4hNERVII CRANIEN) Nervul olfacti Anatomie : Protoneuronul olfactiv e reprezentat de celulele olfactive situate in portiunea superioara a mucoasei nazale( pata galbent).Dendritele acestor celule formeazé cilii olfactivi, iar axonii- nervul olfactivee trece data, jisuizing in orion nt endiot issaeese i pole latins ciasuita a 0 ie : centrul primar olfactiv.De la bulbul olfactiv pornese bandelete olfactive ce merg la centrii olfactivi secundari( girus subcalos, spafiu perforat anterior) si terfiari( uncus $i nucleu amigdalian). PATOLOGIE MODIFICARI CANTITATIVI } Anosmia = pierderea mirosului cauzatt de factori toxici, infectiosi, mecanici, de naturd rinologicd ce mpiedica contactul substanfelor odorante cu pata galbena. = cauze rinologice: polipi, rinite, sinuzite, traumatisme, tumori.Mecanism patogenic: curentul de aer nu ajunge la pata galben’.; = anosmia functional&: in nevroze, isterie, psihoze; = anosmia fiziologica: la batrini, copii pind la 7 luni = cauze neurologice( suferé receptorul si calea de transmitere).Etiologie: traumatisme ale piramidei nazale, fracturi de baz de craniu, virpze respiratorii, hipovitaminoze, intoxicatii cu alcool, nicotin’, medicamente, cauze geneti Daca se prezinta un bolnav cu hipo sau anosmie unilaterald, trebuie suspectat de un proces inlocuitor de spafiu( meningeom de etaj anterior). ‘Sindromul Foster- Kennedy = anosmie unilaterala si atrofie optica primitiva la ochiul de partea tumorii si de partea anosmiei si staza papilar& heterolateral.Apere in : meningeom de sant olfactiv, de arip& mic& de sfenoid, anevrisme ale carotidei interne, gliom de lob orbitar, tumori orbitofrontale. > Hiposmia = diminuarea simfului olfactiv.Apare in sindroame de hipertensiune intracraniand, adenoame hipofizare. >-Hiperosmia = exagerarea simfului olfactiv.Apare in hipertiroidism, migrend, nevroze, gravide MODIFICARI CALITATIVE > Parosmia = pervertirea mirosurilorPoate apare in epilepsie ca auré.Mai apare la psihici, in tabes, Ia alcoolici Poate fi fiziologicd la gravide.Cacosmia= toate mirosurile percepute sunt dezagreabile. > Halucinatii olfactive = pacientul miroase fara ca simpul respectiv s& existe.Se intilnese tn: crizele uncinate, psihoze halucinator- delirante. > Daltonismul olfactiv = in prezenta unui anumit miros, bolnavul vede o anumita culoare ( psihici). NERVUL OPTIC Anatom! Receptorul= celulele cu conuri si bastonase . Ele fac sinapsi cu protoneuronul( o celula bipolara).Mai multi neuroni bipolari fac sinaps& cu un multipolar (deutoneuronul).Axonii ganglionilor multipolari formeazé nervul optic.La nivelul chiasmei fibrele nazale se incruciseazA iar fibrele temporale rimin neincrucisate. De la nivelul chiasmei pleacd bandeleta optic& sau tractul optic care confine fibrele nazale de partea opusé si fihrals tomparate de arenaci narte Acacta handelete se aprase in corpii geniculati Iaterali. unde fibrele fac sinapsa cu al treilea neuron al can.Axonul ceiui de al ieiiea neuron formeaza raviaplite Gratioiet cae ajung in lobul occipital in aria 17.PATOLOGIE 1, Acuitatea vizuali (AV): > Ambliopia = scaderea AV > Hemeralopia= scdderea AV in amurg. Apare in nevrite optice alcoolice, nicotinice, in hipovitaminoze mai ales A } Nictalopia = sc&derea AV in cursul zilei > Amauroza sau cecitatea = abolirea AV. Se datoreazi unor leziuni periferice sau centrale ale cai optice. Cecitatea corticals -- este lezati aria 17 bilateral sau fasciculele Gratiole. RFM este pistrat.Bolnavul nu vede, dar el neaga aceasta.La acesti pacienti fundul de ochi e in limitele virstei.in lezarea ariilor 18, 19, apare agnozia vizuala ( pstrarea vederii cu lipsa de recunoastere a obiectelor vizuale, pe care le prezentam bolnavului). Cecitatea perifericd -—- apare in leziuni ale nervului optic.Apare in tabes, SIP, tumori de etaj anterior si hipofizare.LA acesti bolnavi FO arata aspect de stazA sau de atrofie optic& primitiva.RFM este abolit. 2. Fundul de ochi (FO) > Atrofia optics : = secundaréca urmare a unei staze papilare.Conturul papilei e neregulat. Papila e alb-cenusie. , = primitivd. — nu e urmare a stazei papilare.Conturul e pastrat.Papila este alb- porfelanie. > Staza papilard — conturul papilei este sters, papila bombeazé,, venele sunt turgescente, arterele sinuoase, ‘ngustate, exist hemoragii peripapilare sau papilare. AV e mult timp pistrat.Ea diminu& cind se instaleazd atrofia optic’. 3, Simtul cromatic ~ se prezint& bolnavului diverse culori, existind anumite tabele standard. Tulburarea simfului cromatic = discromatopsie 4, Cimpul vizal (CV) P-Scotoame = pete oarbe ce apar in CV.Sunt situate central sau periferic.Central—tezarea fibrelor maculare, nevrité retrobulbara (in SM)-Periferic-—in leziunile retiniene sau leziuni ale caii optice.Trebuie menfionat si scotomu! scintilant din migrend. > Ingustarea concentric a CV—in neuropatiile optice cu ingustarea CV de la periferie spre centru. ierderea unei jumatii de CV pentru fiecare ochiSe clasifica in : > Hemianopsii -homonime stingi si drepte -heteronime bitemporal’ si binazala. in functie de porfiunile unde e lezaté calea optic, apar urmatoarele tulburari de CV: = _Ieziunea nervului optic---cecitate tip periferic la ochiul respectiv = Ieziunea in mijlocul chiasmei-—-hemianopsie heteronima bitemporala = leziumea bilaterald a porfiunii externe a chiasmei--- hemianopsie heteronima binazala ieglunca bu pics, : nie de pois interesarea vederii maculare = leziunile partiale ale fibrelor optice retrochiasmatice produc hemianopsii in cadran: leziunile parfiale ale contingentului superior al radiafiilor optice produce hemianopsie homonima in cadran inferior de partea opus, iar leziunile partiale ale contingentului inferior al radiafiilor optice produce*hemianopsia homonim& in cadran superior de partea opus&.Dubla hemianopsie—- vedere tubularé asiguraté de macule. = Leziunile lobului occipital, ari maculare. 7-— hemianopsie homonima de partea opusi cu pistrarea vederiihiului_paralizat.in mod normal motilitatea rvul II] -dreptul superior—deplaseaz&GO in sus i induntru -dr.inferio—deplaseaza GO in jos si induntru -dr.intern—deplaseazi GO induntru -oblicul mic—deplaseaz GO in sus si in afard nervul IV(oblic mare)—deplas.GO in jos si inafard nervul VI deplas.GO in afar NERVILIII (oculomotor comun), [V(trohlear), VI (abducens) extrinsecd a globilor oculari e asigurata astfel: Nervul IIL are originea real in nucleul motor din pedunculul cerebral. Porfiunea extern& —pt ms extrinsec& ocular; porfiunea intern& superioaré (nc! EDINGER WESTPHALL) ce inerveazi ms intrinsec& oculard; portiunea infero-inter mediand impard, numit’ nucleul Perlia (centrul convergentei). Originea aparentd: spafiul interpeduncular de unde, dup un scurt traiect in spatiul subarahnoidian de la baza creierului impreund cu IV si V1 trece in peretele lateral al sinusului cavernos, apoi pitrunde in orbita prin fanta sfenoidala, distribuindu-se la ms extrinseca a globului ocular. Nerval IV are originea reala in ncl motor din substanta cenusie periapeductala.Fibrele sale se incrucigeaza cu cele de partea opus inapoia apeductului SYLVIUS.Dupa incrucigare fibrele radiculare se indreapta posterior si ies in apropierea marginii interne a pedunculului cerebelos superior (orig aparent8).In continuare patrunde in peretele extern al sinusului cavernos, apoi in fanta sfenoidala si orbita. Nerval VI -nucleul situat in porfiunea pontinta planseului ventriculului IV.Originea aparents-—in sanqul bulbopontin proximal de piramidele bulbare, de unde trece in spatiul subarahnoidian de la baza ereierului si patrunde in sinusul cavernos, apoi fanta sfenoidala si orbita. Leziunea de nery V1: -imposibilitatea abductiei GO -strabism convergent -diplopie(orizontalé homonima) Leziunea de IV: -imposibilitatea deplas&rii GO in jos si inafara -diplopie(verticala homonims) la privirea in jos -capul inclinat spre partea bolnava pt corectarea imagi Leziunea total de II: ~ptoza pleoapei superioare blice ch joey haan ta ats 9 -strabism divergent -midriaz3(paraliticd) prin interesarea fibrelor PS pupiloconstrictoare diplopie heteronima fn cazul afectirii numai a componentei vegetative---midriaz&.Daci leziunea este somatidi---paralizie extrinsecd > Strabismul convergent sau divergent.Poate fi congenital sau dobindit > Diplopia(in vederea binoculars) .Se clasificd astfel: -orizontalé—paralizia ms drepfi intemi si externi -verticala—paralizia ms dreptului inferior si superior -oblica—-paralizia ms oblici. sediul falsei imagini se distinge: -diplopie homonima( falsa imagine de aceeasi parte cu ochiul paralizat) -diplopie heteronima ( falsa imagine e de partea opusa ochiului paralizat) PATOLOGIA PUPILEI Pupila are atit inervatie PS cit si S.In mod normal inervatia S---midriazA,iar inervajia PS---mioz& Patologic: Miozi tn: leziuni de S Tetaie de PS Medicate PS mimetic Siti medicafie Smimetic& si Pslitica.{in cazul lezarii simpaticului apare sdr.CLAUDE-BERNARD-HORNER™ mioz4, enoftalmie, ingustarea fantei palpebrale. {in cazul iritirii simpaticului apare sdr. POURFOUR du PETIT = midriazi, exoftalmie, largirea fantei palpebrale Patologia reflexelor pupilare( fotomotor si de acomodare la distant) DR.ARGYLL-ROBERTSON: Apare in tabes. Consta in :abolireareflexului fotomotor , pastrarea refl de acomodare la distanf& si pastrarea convergenfei 2SDR ARGYLL-ROBERTSON INVERSAT: Consta in abolirea refl de acomodare la distant, pastrarea RFM si abolirea convergenfe1.Apare in encetalite, come, intoxicafii 3.Rigiditatea pupilara Apare in tabes 4 Pupilotonia (sdr ADIE) :~anizocorie cu mioza si reflex fotomotor aparent abolit S.Hipusul pupilar ~alternant& mioza- midriaz&.Apare in come Miscirile conju: Je globilor oculari vat Fi naealel tate Dupa caracterul fizic al migcrii pot fi iscari rapide si miscari lente Dupa modalitatea de control sau comanda pot fi: isc. voluntare comandate de aria8 frontala = migc automate comandate de arial9 occipitaldmisc reflexe cu punct de plecare de la receptorii vestibulari si de la receptorii din musculature gitului. Paralizia miscdrilor conjugate de verticalitate = sdr Parinaud Cel mai frecvent leziunea € la nivelul pedunculiloriar cea mai frecvent& etiologie o reprezinta procesele inlocuitoare de spatiu.Leziunea mai poate fi si frontalé bilateral sau la nivelul edilor oculogire bilateral(frecv in SM) Paralizia mige&rilor conjugate de lateralitate=sdr Foville Se clasificd astfel: = Foville cortical = Foville peduncular Leziunea e la nivelul c&ilor oculogire inainte de incrucisare.Bolnavul isi priveste leziunea si nu isi priveste deficitul = Foville pontin superior = Foville pontin inferior Leziunea e la nivelul c&ilor oculogire dupa incrucisare.Bolnaval isi priveste deficitul. NERVUL TRIGEMEN(V) Anatomie Este un nerv mixt, format din 3 ramuri: oftalmicé, maxilara si mandibulara.Primele doua sunt senzitive iar a treia este mixtd.Fibrele senzitive ale celor 3 ramuri pitrund in endocraniu prin fanta sfenoidala (nv oftalmic), gaura mare rotunda( nv maxilar) si gaura ovalé (nv mandibular) si ajung in gg Gasser.Aici se afl protoneuronul senzitiv.Prelungirile axonale ale acestor neuroni formeazd radacina senzitiva ce intré in punte, ajunge in partea lateral si profund’ a calotei, bifurcindu-se intr-o ridaciné ascendent& si una descendenti.Axonii rid descendente se termin& in nel gelatinos.Rid ascendenta se termina’ in ncl mezencefalic sau porfiunea superioar’ a planseului ventriculului TV.Din acesti nuclei (deutoneuronul senzitiv) se formeazi un fascicul care se ataseazi panglicii Reil terminindu-se in talamus.Din talamus fibrele se proiecteaz& in aria 3,1,2.Fibrele motorii au orig reala in nucleul masticator situat in porfiunea laterala a calotei pontine.Orig aparenta e la nivelul sanfului dintre punte $i pedunculul cerebelos mijlociu. Patologie Nevralgia de trigemenSe clasificd in : esentiald si secundaria Nevralgia esentiali de trigemen: -durere intens& ce apare in paroxisme “durerile sunt provocabile(declansate de atingerea anumitor zone de la nivelul trigerfenului sau mucvaselor numite zone trigger -durerea e unilateral& -sunt strict localizate durerile in teritoriul trigeminal -nu sunt insofite de semne de suferinj& organic& Tratament medicamentos: -antialgice ticpiluptice: Neweuntin, Malypsin, C tans omamsr%e ob whee ates aa poke find: “ad elles. ub ok no > Bre ~> Encl, frotkee mcllkohsore Ke Mel > hielica, Le tel, Lb. &bé berth A. (Bslnennal” 200 feces he post) (at Ape in apeerze alt] prkece 2. Bo vars chitie l: aithohi” ce ROE re, cle ene, embekel ae ole. oot ~oemne, & ceo A goto. repeke en aap hinn de Le nN hukel. 3. he Daker acto é > 3 WOM rk Rg Dd Pec Ln cenlecte olesol > aw Aebice: mam bale pe ak opreoke © ot consol joe bol’ 2 olsoke , Le eey 4 /tio tye: 4 cage. > cee oa g a2 mig => veto. -Beonmrs > frec “re rested coda fade ale fe obclsomn ; at poten fe coche tk wn fté ayer rel 25 sof AgbokE rbres ek in (/eeeecke’, al age oe eek eo) on i Soi - llallee” o Le Tystheee z# Ako 0e oi - poe feok Aheel pe pe Ls mrarvleh. ole poklee- Un TLEfeott mowreesyrodie 2o.tivte = ofaet a ~ @. Clie kot - reeberclirt, jerky eee 7 ele. Lem ea (fees . : Poutele cle opohilie s 1 Gnfllisone ~ bootiie nia A Prez a ty las a 2- Lexteo ~ “Pekocpenee ( Choad Hy PS aravcteerag (ehohile sf; eda oe Ae Saye wham eon exialse, Be aaa bob 20 fhe 4 AGO. Ch, ce loialer 4 ¢ -cokerctis.le Tail oben: ad es ~ cokers, Dee. eh OE 3 &-calogevotele | 6-obherce - oleyp2ci- B50. 4 y - ey | 2 Pete mgelo tics. | . Te blsee okt mic qarttot : q I | LW prefltkic -mect > fibie nunk, mot cogat J EO melee ~eblee hl ole mrechan mmole x loliest radar rns js ; Pprolone Bebihor speak or oO Tipe Fae /waimithi ‘ea: 2 tandallers >> 2 bickuny :at 79 - bench o Ayzo/oredbkeé tied pescbdt Ligh l. Lo. meme - LOK, OPAG.O/2. COL. gree tele e tags Kb: merle Ep eee a wz - egal. tel Ribot Abang. | = fheaseturt ot obit) | LHP. olvotroes ~ Cee, ie etge | - (so be O , 4 e cheba [rectors frrr cletichocsre, auth cunngelile lo. ms sharable an Lele im math, bom | ali =D02 ocr © Ache ole /eke bak Alek pep a hes Aare SRAMLAE moyen . - eayahopbe ob lihune. ak ce 20 abs Pri: i thine al” onae- fenl, | Tobhe, ee PVP bb tp ) Biel 0 By rrgetcutts pe wr fetlahereval! (aceekete: (tet 9. (frond Pa * amaoral bel sin renin ai neal nes — bb alhel ox clechareé coltootise Litkervnrg i q i } : “Hobe ukimok (~— Behe ntegks. 0. Lamand, iPabihoclicecles mestela gonih, / bf oO: toot oz fn AAP opekepié od Lo ile ej hok ~ me ue Elbo Limi. L = mele > pote /thhoplgis = olblenet ale k oreat i -Bprole nis : ~ okelisse. oe ; ~ amos cleleecT aubocuk (3 - ~¢- ~o ye). TZ - antiit eG y hte Lb. ni ol eh (tethialips Jee heal’, igh mar ®) - mone nke oft shemale [rekihiise cbeaelis 2 Kerceatihic! ae! 2 aoeeheeg volo, | WY ~ esegetolise 2S mmole torte ole oa ad peer Rehocbene: c pamoune ° ge wrt grofled =S¢ buchos owt de. concl fa fi Pek asaer® Jy, wnt 4. bok or chomitli mites hee, epee” fetieticasle ( pee ee Y- LeR, go ayn : 37,42 a4 a ae mane 25 3 ws Beebe. roretie , alien W) IO 7 0 Cerrecorecin| eke ~t gfe alot Ndi cv, - 2B ce arabs oocemclal oy Ay Resor Bis DAY ole gender (vere fied rmaies bt ol = whew. fe. tum -S 2 eek Aniptk, flemo tes =) Ahimol ™m Nan => “sronudl Aarts, ~> ehanisee ed mit chemin => prob o-v fpode Ne ering. wdhrle J. Lhole-m : , i o.0-mofrhok ox ee as (Bilgorae. 7 +BY > > ot rock en hamiole mibohue, > colisthepie > beans. cordealotec Prednbacr 7/5 Poe rg fy e yt eo eal, cae, , > Kinds th, CfNexurlege Courd)iz Vy. ase) de Cake diftech uote, SE tet wuoker on ah. i ps ‘ i pata soterkuhitoors Ceor) fiat BHC (tron sah ceudial) E 1 cot | ep tome uu NAP CO op Ln Sie Bk tes thai . ” at $e) prin Lie KC: 6 > Ly! Lil he aig putes hid: : N ath ntuue coach. pres be Caan + Loaatirmuiul cerebral ~ ~ Tee (Anuuatl. craus- von cecrled] CON Mae: Choe naig eet fubrehou dp Eat Be gp > tus — as Papas feat.l ye dee oe + wiley woureliens (coo uae?) ~ 2 tanta a & 3 wcedJan aut. at put’ ° ee sub Tay Ctravols 2) (eo lig eccae’ aus dl Fy LY pole Ceuta aia 4 eis Ire bstalerap . Ciah dh secede ceelilact x2 ps hee aed suid tetas? gn cpkegt {6 ole ceubte . ‘stash oe potion wedulyy : cc ak wucdlaltee — (ber aurchoee “e ao gah e + te coeepeeniicecr’ pre clclore“Prarapbigls pest wep oe Shake ¢ ee Ltoterol Weuekre ~ nado ocwy, out. lak eluuedn' = ww. pref. htot oiuetr'c Ln piace \ dy. depen ~ th vowel b ESTEE et atk reuue & legen” Soe. Severrle Suunb. exterse = pohly ot pre louie aug ~ dlewsenooys” 4 7 1 Bk eet | va cousflecsh”— epeus ekleat, CL pepereg& jeciwiordiea ~ ste me 7 — rabeoceg hve. _ I, ofisalalayle Geleow ~ bck rebiculade” dati persush wie $id, dm heuc 0 tuts. al 6) babeche BD - -— obreckue =D ® — dar Stunt ct SE eum ovale yall. he Seun't SO cunt powhult mu hMV, (Qe wh war ot anlage ale Gre w Kt LLY piece - eu ofecla cage) eee! we yf wohl ional sustle yg ant mas oceentiale bibl Hipe Jancsteaic ake wt coeuducts dintef , ev . potmmopiotia ce — pot abel al =A aheotat as care p dirhol Sda spa i - peunt- et ak eubisicc & iu Rea ch. aa pel Le Toe oie “tn ct calbbaiak tak solr. aenacdiy padseubar ~ cite afeotale reddeoow per coe 0 pire ise Ss nadewlr — dura claddeto P ey Pagabigo— “ aane ile clouga te racldewlens + ponchis ae Oe feene La Renel ) i tt tty ada da pure abrauil; ofort clo depicolt Noung Radic ue acceut eee tee, 7) ba dewwih ee we “Oleh ~ AS aucitele ae Lerniatoraih OT. hada Outi - wp OF a ae [ouster pee fetak 3 rad, t detasa by Swe Shh pea meclulode Sha. ee 2 ete deka rein es Lee epee att illaratditeSd _nela~ of corctonulis hol — eve afecht J. rpiuustel La¥. Tele. Gas rut ba allt betel rae coudug neurh ted. ou wl bb ceamtiihfe (muste Ala pin a) Sdi. oft aed scecd uns >. bpd. (lie. ~ ih covolou y bh. Four. eerolou Lot 2p wlon Lretterlouel (de aceean vat ta ahlale phe rote wyodurite Lt coumbititbte a ee es ie alee ba aie sae ech wedulous tele = (eusitechuse Ke ey ee B) - peracedeles RY, Scr. Hee _coutrorueelalor* = tae i oN Gre Kel ; Se ae ete : ) TO ed w aeur Sasa [eine onthe ppm Meloree eget. Tea Seeurtl. b-+ od Pies tabeWec- ennchetneey - afeclarta Yeeervt, heme 6) te ape Js sama p= Cette. pradlvesiin™. = dotoede he sinuge witha «POLI Ki! Lo NEVIS TE OS PRY a0 » ferrite edd dorrlee yr Aor gntal $y ri LAr! B/ tua — E ccBer mind 2 latin lard ane beolere Clty 5 Leutvuais, A )| PAM prhurdd Ge ot pats ore , Lilet! bjusre | plaliiz bjase ( Bieta fee) — yyalee 2 — heh tol Vise Lee, 2, 7 : — lebsbjm ROT — olny His 2 anubsecttt. eoliiollps' we fhaolisry fa natubre - i cle Mle Aa weteclre — thelr: wauevrele cés 2 a nvilee ED . — Cpe pp hate, tcc in, ptr snd axl c-vex: tebe. sshrene, erie” x unk alo 7A Perel ; (= ENG: pila cs cone! pot He mem yop, obsusre~ vs huuven I ~ “itl £08.» Aiyacializn a eaewins cited : ; Pomel, “b. al Pe ie noe pace eg zs ae cand, ponifin Dh ft ™ fieaaritich, Cp he Z ya LITA (eSourulpe) — bi-vare,; - Aaamrepe cob / a months acndyt ob & inh’. (ali , obi oie oth cub. jsf, in ebO00 fils wack wb-19p antic. Ppl, taba | hag axel —Lasohe Telia, » bien tneze. a ~ Si ad de [are leo } L= dnd nee patel ce 2 - corbroly eatlyreaurobn josh ee 5p od. poy LC ny af Co. cK J pps; gage “7 Mid fire 8, bg, br: 7Udgpouion — prrelantibraper . dey. suite Gish Dr core PMeaspeinen Aiuteleyyyyor0n. - Ltn ot fae frorte bine. fate iechele vig tale ERLE SI YA bile spot = ial hae Cone sbraon Ae a “a Bees (wa prot gurine Le. bn Lt fe i sole Gr" Cale pl ° g aks polite)’, ty ic tain oe God Lgl = aos doer activi aural OY ah neem Pe & oe PELE ° dpneee— ne fos Lomi gto Spit aa BE» emp bi ce, ee =" 4 et 1 a wiv, aalr. Haat coe an Oo Pee iatae castle ob Mat OE rg 2. 6M pape. sudiabr, (0 Crs casebch te! 7 ahWh& gtin iphlille oslbnnhrqeeee Olle — Ue “ ie dpe ape es = ugh On tae vie pet le ae soa’ E fod ee S. grtivort felo. Usliauch ff Pe fe XA ual oc pliant heey Gee, cont pe ee ee4 ee 4 lige La Liab it gral tees fe hea at papp (per “_ Pye LA pile Agel vea— ae nepe 4 sree pate : pl crave Alain ore, elwur— Coulee. ab ntud- Clan ch pe ~pecraten oblure. £. Cy ghwrobey : Ube Lut, erlral odin pa 8 ot fa php! alae 7 “he fh at te 2 tie fo Tee ~ bedpllt Pnigels opel pe gy caf whet Me lene, = 0b dupe, hcbiusne,” ath i fogs og, cbt pipe rae cbodpola : ditectrous, aber, ~emor Suge MrtlinSme oheind audh ale — aa ea on” ache FF ped wesesne ~ db ante — ett liguy ~ Lege wonbpie fo Leth athay ea Spike ~ mal A diritehe & peal of Bite ype” cx LP VA wim, $00. YALA & Bonde wath 2 £8aG MA Sead geld pcp 2 x fe on d of teplo> Lal. Zak, HOE ty Slryeed Cn cb argh~ nour cbpetbture — pac. reval um bypbt fo' cady yur ote Bhp & #4 3; ~ aifoy tn chef or yer, @/. brea: eadidclent ovted frevtek « ty an. manic Vrujrorat (oh Wfonrurel lieth (a tn ot st adie Aiur, Ut Mel fect} olneua 6 il pot. aongye ¢ file fn flteag? n° phonokste, anny °L & Oe webiga Lilet, abobnes reflec Corucau Pole ~behnahs Lfet. © Joga ebrnica sarctoit aes) 1), arate gros) Bs a fe 1 oe fing Le- Aas i REAM Qrutons ~Babiunle Ailot ~& price. 8b) on Hud ht ¥, Troper ~ relocate nck bamd. Tooba Hi te G0-GO x8. Z ee a “op Atiniue ~ 2l0h + CeBsTeibad ep au Page. be bomen de Cra patd-nel = pyle (475 aw ). I petatia! Hag te Bora ote, - facil aw /aougd afew - 7 ioe ne mbes Hiulaprelite ca. fates 7S Bah be nealeok, Aeagh neck create, (4)4 potonal wea hbnde pladnd chee Ge ox Pa fue + te ny, few ea fem fo Gnd ip oct uutzyebt' ob curt spend aie Ethene, fee oil, 20k fy eee? a 0 flue! - yn bigoine Spilaynd foro Geb he prod (lied atte Bp) ‘Foruue 7 4 fp fchnasing pitt ET a act: tate ~ chews 2, cw adihiiw /ytoliar coe Len Hesieveryye, Fob Pa » Uh. lf. -ba > wb. 6 fhe xe Oe a fobs iad aan eer aobiedone cud ie hn “tn ata @ prudels — atin prone cyiepet / é sid yee conten pat | Aud F gauemaer : : lies wy tbe a o Cpe cgde i bain gtk a FE poe 3) Cg Aba ube’ np geass rete! jac e fe. ees Dee cya ee tobe poriclsl ( be! ag blk) a pt as pel afire oiabher: prety, Lerot ae jek A sora viguald Hadeciualt te duped crept Pe B olapls Op ap oth), eo nee (oo nbs ofa) tel ht bal ne (cnn fale nha swe pear’ jos pif af clus ht Moy cuicdec — datas gorttirg oust es peat nt abe dh Meese cou tegen asin Lehane, rw SOC 2 fit oly folate - Mp ob we: 2h. otigs', pcm motes Ab a stave hb v0. >. _ AG Ema poe apt ere — tiga hb [OS ~ ~ gebrilicr : — Mga chy felee LE, EG ee dalCue bps pyc UEP aed we Gy dial iat ede ut exclicde hy she. yeljene ko a. s& ae eae ; Ligeia achinnk, bloe lf, Ugo ae fore fe gn Se6/ eu acal « Meta t bt Le wehbe oi ghee ( fcceeceiite ee v. Ceubeet "i ee we higher nl cee Hee aa ‘op pak at ’ oie ib ay in cd dep plete aa “a perlatene oa —— (ou “ub es oy ( feo (ves tee cobble | wuuale” cule (| wile Ga et) ele cotter’ pol —Cua per re wal ~ cuactebsbes Cpitonde i : © peht ual beughe - Liocsicowe Karle hiaw fo vf ado , cv? sowlkyec . ~Kbk buch. 2 b-wel tice chee. - vd. ae 2 Seehe OO ab Me’ PT wate » Siete deere ~ WME» crmurey hol, 0 -1elyy, can tes dhe. hyn praee aa a fi & enue ews. onbfalae Os 4p PAB (ote) tap ~ olde oe oo ; - dacé wu ee a Bs Gaye “Migesde me, hte fue 3. INTBRFSRONUL BETA ( BETAFSRON) ‘+4. COPOLIMERUL 1 ( COPAKONS) —®5. DBOONTRATTURANTE ~ BACLOFEN; LIORESAL (preparate pe bez& do GABA). . %(euss)& L Loutes min fe vanclietoht eee Tipe ~ Tucloxe as Cons ecicccherle naceel ) ba wanionetelr , vis = anu _ 6 h reba untey AE stig ron "eit dart” pet) ~ dash. de che bes ade ae Cprcvoorele tuasnehe , treeclutI ce. S708) — cetleebe Nau? UL weurresuc ~ de cdi de parka cuss CR ofp probe Aouberp — deucicrete! ae osdene aehog ere cloce~ ee Sou. eee & Peutlartl wea ent Specccctec ht fr. cofuclty ae Meo hal eae Henao ile CAR Hata extnes oa ~ Apolo vuluWouale eee oreo red ant ieeleeha de “ies a VS Tact wate ¢/¢ Pa at . talk de Haley’ — voor saline “dea we agate too Ckevloge wocwsdeute vaceyloe chore, feunagicr J prealie, 2822, Kecbesccla, pmocune Trlocuooe ‘gob - cage wig selusia Le phe cso) Ho Heme Nv. crecite! Sha. evrebeles ty a one i WM a ~ = AW. ; vw b Mead cabot LS. cram» a aueee — OS ORR xp qundute” thle Le cla wp wen Teo es ss ae Exe “igalas ee Facecees , - tuew - OnLy).-2- Ny. w - = pak wo pealo~ deatipyo poresisl, boul : ~ tueente” "Tht. a “er. V Seuue_clomia de Se aw. it ONL @ P busta sae 2 mise. joel é & at de ache a ue 0 tne ww . oat dace chu a bal, hur yr Mg eae” =f pode ces). 2 eae gs ef ae vedew wouncerbocs’ m) uu biuccerkr,. al abel mula cages ae oncn GE he of, _ CI naigcla # nue the & (ucheeg teh” ce couse coupon oepeke Parabta OD oi i ¢) Ay ch p00 - ph-co tuharuiue av ur LF / “Ae ie _ medew habe cannibal @ ee Hoteles & diecha Le akjwur x ESE ek. Lisote “a hcl pee re malipaen oii yells pow Ly cgay ee ~ hk wr eeteGrak acovd wdc LOX — Qe. ere weno Af Le v2. primcceccler® caverns Che pk a! m de al fa) i SS procuce pace nance corgneee. C2 1 Sy)’ a gob i, ofagencalr (®, Oa) — deta ae Ye CMe Ve BP) secure ene de“WW We - aferlet wapar ae brbata hetacwb ati | — MK [iS deratul al cou! a hebarabussd i on tor oon et a BESS Falologie pple ~ pepe au alte suerv - eee = Ven. one. yi estes bel, ~ he bhe => weebre, i pat »Mioza i Mies een recekrp ‘ = nant eee “jolene tie, oa at . 2tn.a weal te Ceervial tr, couleral > Ce-T; CT ie aus Ee acamay oi pela Cocbaut ee begat i obits), cee VuueTO fare polpslornd Cupacderte fate ex Ckude -Rewarol- H eae fee bealateh if fie i, dels Pastcoort ~ elves (aniette of pus) ae Poe Fouee bu PEDT. + taney Clash 4-4 coe — Xe! Hipus pt ee Q ais ce unclene « ae muuretiees ~ BF AK Cpawene 6 haaitas te eae 108. an) REM a3 i —cbuy ~ th. AeG LL - ZEOK/ juvthool- — ta [cee Poreenuceh, — RF pao pm porteuce pede, — cou a ketule™ ‘Midnlars cuutetrale = x batik aber | We. => CMe ware — ~ cay de Rang ~7 Be eft Sangeet i tt OE oe lise Soot cote) Ptebua é Sp. fe Lobe Lobb. oli oo actoraprncpels ~ He 4 aed, naib Ley iit bs ee LGPL S Mad SADE ‘ata ¢ provdia, Fomine vee nd Cat. Lo prtedde ) Ae dugg: atu Ed, Ss. ly (Pipatlir (antr be orig J Somme Pe oft. oft gera spt pa ec gage Seo ~ set Oetstee J Senne ctecrilBbe > ojp pockerautur wee A att we, aespoase oper Mifare Se oa eee Bnve ¢. LEE Let a at Token te ju Liafe O% gees Ae nll ton eva Ps abla "& Baa bio a con yrc oe Zin pve. —ndd Peril - Te ie tating ee ees (fe yet fe fe 3 ‘Tig tie aon «teat cl wu J rb tell | le Ly ebb sd wanes ca sityea) ae ye; Be eT os ooh Gly Lemna. ee AT aa st TE ci Gall t Se non na me Sars iy gpaspuip pte, | deck ieee Oat jim ne clin Tt - byte oO chief te Alaxte ee Lobb “ Ze, cbateline Inbis fees cee cane. SH ty. eh A attache, OOM in C4 nance & seme inert 4 foes pe ork). ok Eph pth jot oe foe achidrasre nbagy beg w” yee - por Aaccccrypal cniteolatenoh wh, My Gin awl cea pao te a oe fe. stots (eth chp rtomtl- pO A abt tyne ots 67). ~ 43 inh Be agate , a 1 poet pte Po (me aoe li caliin , Admt obi o biitagpe ok ages beet wot a ; facm who pions able abnevibr& xe aber ae, In oulon Blog fe eos veal Spor al ndiehs dns P-citer Bain preps a fin, Borne ub Phdnd, poet Suck ty I Jeno “cipolin dyin ~ anual lis ct» ( Ligene, ~ & (dtr Htreey! (totliL forte vg), SO « ‘ - mgt | dupont, of 0 /eemtnbast chit ba chen ry bre? G oti y/o ‘ aap egach deo PE > Ss Yt la « wd pow allp p-> re 4h bind lee sae a hig Lact): "i hoe ( toes Me. ae a (Ow In TS Deck ph. hfe La aif ne Oa 2 obit ie a oe raved co jis cin ee cap nace ah, bb poreerel hii centsSe Geter deeiifead mein P28 23 ott fatin - Babrneds fre fF Oma tipo 2 (ma

lo- BD ta de couductte pt floc, voters’ ~v [OPE7 iF toccegiau - cose e frugal he 34 maceroulele . Cou rch. Gawd, aut +2480) fy Ce Tt) ~ bratanl. ees Reheat Ly - Ly - x Coeusar, a & : pe: oe K. we v5 — ple Yea 7 ‘hb oo tual 9 Glew a lame ele elle, vaste! bal” 76. pratee a pew braticel ake Coots uch oo ~B Q@.- eae ee tat, (anh pe Aan ae MOE O (dot. > nueva of oth) a” oe Y Ton 4 7 coal bpd. Lutte eybsechy. - bantu! — otieehiy pa, fete ag or Jyde vo rect, Cooke i q Le punt ud aps fl f eeuahueel Mp: fru, ® wai fl C5 G De bn a al SE. a { le. ele. is at 9 ‘aoe oy abepbe © seca ene etal) net= ROT absbok - Wequhl =F - - tthradled Ide aunts 4 ft dou Os-Ge (Hd. fe coop et. autelr. ine aie t ~ Por - trey f = pete es Ce (depot aucdius) Feonere freed oj He a se Mea) pnd. — mM eae = me. euctucisdee! pea Spotuce Rif - ~ albee. 3 lipsleafly roe - fh. ‘eu bedeprrca hor a, a dy, . Npdar. soured. duly Ty (te teed 2 brat, aatehiahy week, Repel we adhe xh. dh! Aeawd: fuk B30? Pf eal deans, feck wale - ) here! Abe. ~ frach de clavicle” aly ae Ce Sehr a eluuga open Le cotsh 66 CHL, Ly - de av. Ly adel cel SS proek au batch aac! ut pu hcaterah nu arucut fer yu paul “te cog fee 4 able ab hifn Pe yeple = cance” de hoe ee betirce LOT de ait: wah Mf ad Gece gol Were Teh es ee Cie,tan St ly Dnt Cah auth jul oye raf foals “ ~ ofeck rid nen of aie a ol figeleler e> weds mae gr at Tits teed Me ope cp Heli dewalt b. “5 ( foe BE oy Locioler cl lib « Sy a ef a 2 plate) Sf a fut oe a E ys le L ‘epotawle - udev. ce ‘hed a mee. dpheern Ge ga” S58 (i un. feeb? nh o de ase de care) Paeelinn Le NV. Pee Fayed Faraturia ov, uediay + [eee ee al sft Lot + ne ot ea hp am. . we el Ac Paa-oMndh oe panda 1 dip wae & actlon) (ait ie wir (st thats plied eS ig aa Lahde “Gy fa a bine cuvdutors” a ° (pecs sae aclafia fer ou CLE Cg TR ulti alae pyce fn poe «(peg atep . weet eu obechdstd Cur Mie fr euch Jans i leucu Conjeuelife Hae eu caracht Gee de coual © iy pacevousers publ 0 caracher ovctoserct- Le plite PACKLIBA = WW. CLBITAL enna). woe ~ lt FO OO pF ah ly cunt ~ 4. (dhareerr) - - tf cuche , chip, cast. “foban w covet, fa lake - ifaw . ‘Tatebron Lefer b> me ale pe OTe SM ce ah) BMP Y G Beeps! rtelage prauele lp, ho depo he & SL Le Gti Eis op eo Pn Cade ‘ - Guat uh raguatou’ 4" UN ei ua Pleas 7 PoT -R- me eA oe ee Oh uate on oes, ae uth eg PRY. va - huterin ~ teal © (obec cacrlele, = a fe Fi wit Tbe Chaitte . ~akh ak re sdalun’ - Cree ent exceussie ee 8 he ae Leen AE tase ee Lay nt pe bee) - wate tes ye iene de crated bagel sa° eu pe ees pe Wah pe ofa thsperexfoctele Ap - i ~ Pb, akesol . wuea ia bouu Lo wv. Chl (paratusia Sedvior p ibrgeochfh ) P. Nv. CRUkEL cage twa ere, os aide w cece AeKecL ao fee. cae a a (ot a Ph oe ai Lon ~ fipo nh wie edge ‘Gela” a lhl peak if eg cue Bi port = - aha, abeee a ae —/elaul parid. veo Se/snrc POPC TE e4 TE ce fecetet Ae an Ee Ge mi owt Serums (pret, Lalant o& . fa oh fe Ss Ce age fe 6 os ct Ipsok yo vi ey fer pe > Reuee (40 78 fo mu. Wee ao ~ b07 - ahem ~ fee - fe Lersolo fo gauche lettindan (Ce Pe Lbawe - cp tie Engh ry ug Ce 1 pgpliectice) KJFe ht Mel, fl ~ tithe ct — Jefiy on aticl, epeoy A, ~usra po oleae ater hae pe tf — b. bbrbon ee o PoLslexthen PR TO ~Ad. Sale po Riilita Hoge @ weasaits mitts) Beye Toll ~ jealnl woe ? va Ane aon : tt, hs uncle wedruue (MEU, , Ceobvagyeley eons er Z eae LO | aides “ey TR hue — anh * » oe ee eee rtmeilie. , “poles vlan Gs an olf, $ oot ! is sige alviie ¢ LOT LT, onteuttes, prtvetieat entye ble pivilicc zetplet cB lt . ~ ongihe tape tT od, aa Gore opbog) -¥ ve Anno one peak abl goty led edn 7 blot bricthrs arr, criag shields 4 pte ye te © ate Conbye a tn Ton pmsl ae Grebe cate bugles pee we ae, ot "peat? fpr pon Loaner Zan Strict CE Ses- ok pruege ain obi ex lectacsaboe, » Ry i prtsols loa “opeaph bpees —< File hescete abebartnuk he cectimall rad bet te 2. th cbdow nol: cber abd ciclenge, wuitigh. zt . 2 Oh. waar: colpsotan bets fn rem — Pr che A. crtecla/ an hernol Uagpefirirg opine by word). 3 Ch puwetype a/ eg * a a ‘ CO Hy aan 5a | i Ae A&E olde. men 8. olet, MNS yp 5 atietg gs Acetae ” iz oAge nulls — Txt Suteal— sed Saat dicloupa cepa Mypafus lunge oleoeich E mtd. otal . ontlelalec > ose. in wh B = Age ad ype pobre ne ioe setuid apa) tha cm he wuellab 7 F fossa mipdue 4 L abuoler; atsee' b wh oC tal nad abo 2 AO Hl por ee —Foik Sud be tlh aioe I ne tos Oe Siebel OT posed ee ax (aeSINDROAMELE. sENzItIvE . & 1. Sindrom senzitiy nevritic—- tulburdti de sensbilitate tn teritoriul de distribufie al unui nerv periferic, Subiectiv: dureri si parestezii in teritoriul cutanat de distributie al nervului periferic afectat Obiectiv: hipo sau anestezie in teritoriul cutanat de distributie al nervului periferic afectat 2. Sdr senzitiv polinevritic —tulburdrle de sensibiitate sunt simetrice $i bilaterale Subiectiv: dureri si parestezii cu character distal 3. Sindr senzitiy de plex. tulh de concthiliinin cette tut ny: sxspvcilv-i us i assvetate gi paralizii ale muschilor inervati de plexul respective ~ e afectati o radacina posterioara. Simptomatologia va fi pe dermatomul afectate durere.Caracterul durerii ~ iradiazd de la centru spre periferie =e accentuatii de manevrele de elongatie ( Laseque, Neri, Bonnet) > _eaccentuati de tuse, stréinut, defecatie Obiectiv: hhipoestezie in tertoriul corespunzitor rédacini.Pt anestezie trebuie afectate 3 riddcini( un dermatom primeste fibre sensitive de la cel pufin 3 r8dcini posterioare) 5. Sdr senzitive medulare : Sar lerior: Subiectiv : dureri si parestezit pe dermatomu! corespunzator rid&cinii, cu caracter suspendat, de aceeasi parte cu leziunea Obiectiv: pierderea sensibilititi termice si dureroase cu conservarea sensibilitti tactile fine si profunde constiente.Tulburtile de sensiblitate sunt unilaterale, au catacter suspendat, cu integritatea tetitoriului supra si subiacent Bi tanta cenusie centre Subiectiv: dureri si parestezii cu caracter suspendat bilateral Objectiv: tulb de sens termoalgezic& cu caracter suspendat, bilateral ) Sdr de cordon posterior: Se pierde sensiblitatea profunda constient8 $i epiriticé sublezional.Apar tulb ale simfului pozitilo, tulb ale stereognoziei, ale sens vibratorii tulb ale dermolexiei, ale topognoziei in afectarea cordoarclor Goll si Burdach reflexele sunt abolite si apare hipotonia - D) Sdr de cordon lateral Apare disociafa termoalgezicd de sensibilitate cu abolirea sens termice si dureroase de partea opus leziunii ( disociatie siringomielica) 2) Sar de hemisectiune medulard : (Sd Brown-Sequard) + pierdrea sensibilitatii profunde constiente si tactile fine(sublezional) + sdr piramidal sublezional ++ _bandi de anestezie suspendati pt toate tipurile de sensibilitate ~ _- deasupra benzii de anestezie se giseste zona de hiperestezie prin iritarea ridacinilor Dacd leziunea ¢ cervicala, (deasupra lui C5), apare hemiplegie de aceeasi parte cu leziunea . Dac& leziunea e sub T2, apare monoplegie De partea opus& leziunii : tulb ale sensibilitati termoalgezice iculare : Ffsectiune. la: Evolueazi in trei faze: stadiul de soc medular: deficit motor para/ tetra plegic flasc sublezional anestezie pt toate tipurile de sensibilitate bilateral abolirea ROT si cutanate, RCP indifferent tulb sfincteriene, tulb trofice, tulb vegetative Acestea apar sublezional stadiul de automatism medular ___Sublezional motilitatea voluntara e absent, exist& anestezie pt toate tipurile de sensibilitate, reapar uunele reflexe: vegetative ( evacuarea reflex a vezicii), aparitia semnului Babinski, aparitia rreflexului Ae trinIh flowin anne DOYT pnnet = on Be ith tulb wotice tadiul terminal —-reapare tetra/paraplegia flasc’, abolirea ROTurilor,atrofii musculare mari.Apar infecfii urinare, cutanate.Evolueaz& spre deces. 6. Sdr senzitiv talamic: Obiectiv : abolirea sensibilitatii de partea opust leziunii talamice.Exist& prevalent afectat& sens profunda, iar ea superficialé mai discret afectat’ Subiectiv: apare durerea intensé, penibild, accentuat& de emofii, fig, schimbarea pozifiei, atingeri fine..Durerea e rezistenta la tratament si apare mai mult in timpul noptii.Iradiaza de la distal spre proximal.Exista discordant intre intensitatea stimulului $i intensitatea durerii, precum gi intre felul stimulului si intensitatea durerii. Sindromul talamic clasic_ asociazi si o discret’ hemiparezi trecitoare, precum gi ataxie prin afectarea sens profunde. 7. Sdr senzitiv de trunchi cerebral: Fasciculul spinotalamic si lemniscul medial parcurg bulbul, puntea , mezencefalul. = Ieziunile bulbare si jumétatii inferioare a puntii determina sindrom altern senzitiv: de partea leziunii hipoestezie la nivelul hemifefei iar de partea opus : hipoestezie la nivelul hemicorpului( afectaté sens termic& si dureroasa).Apare in leziunile retroolivare.{n leziunile bulbare pot apare si tulb de sensibilitate profunda, dar cind leziunile sunt mediane(afectarea cord Gollsi Burdach) = in leziunile jmatifii superioare a puntii si ale mezencefalului: tulb de sensibilitate la nivelul + hemicorpului si hemifefei de partea opusa leziunii( s-au incrucigat fibrele trigeminotalamice). 8 S iti ‘par tulburari ale sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive de partea opusé leziunii. Tulburarile de sens proprioceptiva sunt mai accentuate, c&ci sens exteroceptiva are proiectie dubia). Mai apar: = astereognozia ( pacientul e cu ochii inchisi, iar noi ti punem un obiect in mind , pe care trebuie s& il recunoasca.Astereognozie-— nu il recunoaste.Daca nu recunoaste forma obiectului- amorfognozie Dac nu recunoaste materialul din care e facut obiectul---- ahilognozie. atopognozie—nu recunoaste locul unde se aplic& stimulul = adermolexie—nu recunoeste cifrele sau literele pe care medical le descrie pe tegumentul pacientului) + hemiasomatognozie — nu isi recunoaste o jumatate de corp ~ anozognozie -— pacientul neaga existenfa deficitului motor ~ anosodiaforie -— pacientul e indiferent fafa de boala. Aceste ultime trei aspecte apar in leziunile emisferului nedominant.eve) i Shuplowe © P/RAIMGET = Rl, de reroun utr eutiol Curce/ KING au @ phat 4 wy NHP cure avheal La wo abel. out ny Le alt auclectey wstere cue’ mw sean’ (din tr. eobral/, Kockul suoteu' ac mv. crauteur” pct ad. oh Lewarean MHC =) 0a « paressecel awl. So COTA Letaua MHP xy coh’ de i P- Casesks wreck. cdh. pirauuiolol ; dat akon “ ee waht Ludiudst =: ets Cpe v2 sl oj PI Fe eeear! pesty bt Sued bo A pawia ce) thy = afek Bab fratecale d) & Be eae , v Ate etate ups lalisitol hele > lige FeE, Vhs clint abatere Oh FHS, AS bun nuak, PM a euld D wu ct mioty | to. exacnetiahy Ue Seu ackine ogeucutew Cast nb parte aucsese egewcetore (Fs ) aan Hl bruce dale cat EB" se apf = a ceapusbict chicos ps aupclur Hewwru Ma ut por corack beat tog Sette hepetel 5 my Lt Y Oo peewee pe exketart Lo ub. cyfe! det 3. Rot AG. Xacé sally ve uh fre 1 ve ° fe Ror abeto ol 4, fleece. as “ Le fare : co (types fet / for Dace La’. 1 ee QyLorn He : Babrutle' > coor tix tole. prvauuhl,y. kek (sl celauale abd/ ~~ — abolile i .---- Rep € Sa de det is ido EcP *- een pee ee Psa oteisee er tik i “et en a whe) farevtapye “existe - C. Clu = 22 2K 3 Spam - reotuhcan — of wera” ~abutean. ~ ke cauhe coud ROT meat ani Maal full coke a Gi fjetelbal)

~tulburari endocrine (gi diabe insipid) ~ etaj mijlooia\yleziuni n.V. ei remurile sale ~ etaj posterior - sindrom geurd ruptd posteriorc III, Lezares parenchimului. a) Como}ie cerebrala - alterares bruscd a congtientei (abolit& seu diminuata) de durat& variabila Be insotegte det - tulburari vegetative: (gre turi : varekturd transpire tii mo@ificarea TA ,pule ~ sofderee ROT + hipotonie ~ discrete modifioadri EEG Fenomenele - total reversibile«3. Fisiopetologie = depoleriserea bruscé » neuronilor din SR © tr.cerebre) ou suprimeres conduotibilitayii. ‘Tretament:t repaus + observatie clinic& 3-6 zile. 2). Gontuzia cexebrald - altersres congtiented de durat4 gi intensitete verisbila ~ semne neurologice oa urmere s leziunii cerebrele. Fenomenele sunt per eversibile decd fenomenul fiziopotole gio_nu continu’ antrenénd produceras de leziuni definitive ele strt turii cerebrele. Fisiopet. = lesiuni perencbimatosse induse prin mecenism vas~ ouler cerecterizat prin vazoperaliz, ===>. extrevasiri ou hemoregii peztiere ciroumecrise seu difuze + modificari electroli- tice, — peresiake @Contuzia.minordé. + pierderea canes Ia ~semne neurologice discrete -TOR rogat in 1/5 cazuri modificdri BEG —~-> onomalii iikhre se poate ssceia cu hemetom subdural Tretement : - antialgice sedative = repaus le pat lofile~j5 ile. ae @Conthsie medie 1 ~ pierderes constientei de smd sau zile ~ evidente semne neurologice dé fooar ~ LOR sanguinolent + redoare de cesta ~ BEG anomelii focale = Temisiune neurologic& pertiela % 8@ poste asocia cu = hematom(— extradurel ~ aubarebnoiavan ' ~ intrepsrenchimetos + Tratament + ~ repeus le pat + supreveghere 3~4 s&iptadméni ~ entielgice : + Nu se recomanda: opieceem + neuroleptioe pentru e nu masoe simptometologie bematoamele se rezolv& chirurgicel. @ Contusia greva —» Ou predominantébemisferiekt ~ coma de diferite grede 91 dureta variabilé ~ meroata simptomatologie neurologicé * ~ semne difuze semne de fooer~4e =~ paveli2dé oculare III-IV-V1 ~ hipotonie musculerd ete © form& pertioulerd o represint& contuaia rdnencefalicd ou-com& sau stare de agitatié si tendinté le violenta, marcete tul> burdri vegetative, hemipareze controleterale Are o semiologie specific’ + prognostic sever _-p ow predominené de runchi serebral: = coma gravé 7 = rigiditete prin decerebrere + tulburdri pupilare prognostic infeust b= drag dafeventiot mle rigiditates decerebrata s¢v<{-« DD ou ces produsd prin gompresia de truncbi cerebral) in cazul leziunilor supratentoriele Contusia gravé se poate ascoia cut = bematom(— extradural = subarabnoidian - intraperenshinatos = meningité severd x la oa temporo-riencefalio’ se pot produce bematoame intra— cerebrele —-j seoundar dilacerare © =====P~ bemetoame subarah noidiene ~ ~ dem cerebral Tratamentul oontusiilor cerebrale + . ~ de preferint& in terapia intensisi pentru combaterea hiper teneiunit 91 deseobilibrulni acid - bezio, edem cerebral ~ hematoamene - se rezolva chirurgical c) Dilecererea cerebrald ‘= efeot traumetic primer = altererea severi a substantei cerebrale ( lips& de continui = 50% nu - 91 pierd cunogtiinta = semne neurologice de fover evidente + ICR sanguinolent Cueto ~ EEG ‘hommal lezdonale Mecenisme de producere : ~ directe_ - eorpi strdini penetrent > fragmente de os (frect tiblied interne - osului) = indirecte = proiectart?” masei cei brale pe reliofurile dure ale endosreniului --pleziunea ces mai frec- vent& este le polul temporal 1 implick struotur! rinensefalic-5- Be ascoiezd ou t = dilecerares direoté 1\~ fistuks ICR - benstom intracerebral \- edem cerebral (in jurul eriei de dj lacerare) ~ complica}ii infectiosse. = dilecersrea indixesta{- henetom suberebnoidian . = edem cerebral Tratenent: piognostic rezervet prin complicetii infectiosse (meningite, abcces) oe pot surveni in orice moment. 7\Somofia + Oohtuzia + Gerares| = efecte treumatice primere! apar imediat 91 obligetoriu dup& impect. = efeoty treumatiog seounderd = nu se dezvolti in mod obligatoriu dar ofnd apere este consecinta efectelor traumatir primere, mares ar|= efecte treumetice # Bdemul + Qolapsul cerebre-v subseovente 4% motio&ks Hemet mul = careoter expensiv - compresiv (coleo}ii bine delimitate de sange) Hemoragia - carecter infiltrativ dilecerent. Hemetomul se resolv’ chirurgical "Faemul cerebrall ~ epare rar ce form& pura, de cele mai multe ori apare o# modificare de acompeniament a oontusiel seu dilecerdr difusz ~ semn de bipertensiune intracranien& unileterel - semne de foosr | | Peraolinis Gain, pott AIUG,, incatiniri ale eiroule}iei cerebrale sau deplasdri ele unor sogmonte erteriele 41 teritoriul oarotidien . = OR oler , albuming oresouta ~ BEG - aspect de suferinté difusk Tratement 1 manitdl + ure = volet decompresiv. --~ le semne de HIC |Golspeul cerebro-ventriouler) = bipotengiune intrecrebiend posttraumatic a.

unei ffstule TOR ( frectura de bezd cere interes 3 fose nezele, ureche mijlocie 1 5 Rihila core bole — cay ERED bap py S Gechele traumaticm cranio-serebrale Sechele orgenice = consecutive leziunii patembimatoase + = neevolutive , = evolutive , Sindroame subiectiver A. Neovolutive » de tip deficitert - anosmia - peralisia oculomotorilor perelisia fecie}a : surditate bemienopsii bemiplegie ~ sindrosme extrepiramidale B. Evolutive ¢ @ Bpilepsia posttraumeticd : ~ procentul eel mai2idicat {1 dau troumetismele fron ale gi-7- temporale preoum gi cele ou plagi deschise cu interesarea durei mater. Forme 1 - convulsive + f£ fooale = generelizate ~ temparale O partioularitate :-marcaté resistenta le tretementele uzuele Pee nee cu tulburéri psihice interpsroxi ee fauent—va-berbiturizy—traoz oze—ve=tveee Marita ins + 24 Bnoefalopatia posttraumatic ak. Substrat anatomic: miorooicatriod multiple cere prin prijite lor antreneazd @. permenent& serie de resc}ii lezionsle degenerative le névelul structurilor proprii emieferelor 91 truncbiului cere- brel. Clinics = tulburdri mnezios - draanihilitete = tulburérd de comportamuent ~ fatigabilitate ~ dificultate de « se integra in nediul socisl “= tendinja.le deterionere psibicd globala. 3» Poibésele post-treumatioets, s - aper dm le traumetizatii RE 50 de ani. Iw aparitie lor se adaugs 1 alti fectori: AGd, diabet. Cliniot ~ decorientere ; ~ donfusie »Vatentie i menorie ~ @lemente ‘ba luoinatorii: - lipsa de simh eutocritio. GGnd tablowl este complet apare: = sindrom sps$o-depresiv - sindrom amnestico-confabulator (Korsakow) = sindrom serenoid—delirent Obst trebuse luat& in consideratie 91 personalitetes pre- morbida. - Gindroame subjective i) e Bindroame functionale Clinic: -Wefalee mei eccentusté dupé efort vertij * Senzayit de rau ou dezeobilibru in timpul mersulut-8- sau le aobimbarea pozitiel oapului+ iritebilitate; atenjie scdzutay senzetie de pierdere a menoriel. Astenie psibicd se asooiasd ou - astenie fizicd ~ astenie sexusld = insomnii Exemenul neurologic = normal =~ - Tratament 1 psibotonive, barbiturice Fistula cerotido-2everncass Dup& un interval liber.de skpk sdptdmfni sau luni sparet - cefalee homolaterald = sgomot intracrahien percaput de bolnav exoftelmie homoleteral + chemozis + ecbimozd = ausoult. = suflu orbitar continuu cere scade la oompresiu- nee digiteld a arteres carotide Aoustett note To. + hiperemie + congestie venoasd + strofie optiod Dac& sunt interesate elementele sinusului cavernos reaulté peralizie de III,IV,VI,V) Tretement +: Ligatarares carotidei la nivelul g&tului Jctee~ obstruapdé- fistulei cu fragmente de mugchi pD(diegnostio diferentiad + = tromboflebita de sinus cavernos - tumori orbitare = meningiom 1/3 intern&d - eripdé sfenoidalé < gliom el chiasmei +'n.optiv hematom retroorbiter.C cubdlee | C004 UN OR. CEB LAO Brain shit, second | toa unilateral cerebral ® Femiphere mes lesion Ventricular eiatation and brain shit Secondary to midline mas lesion obstruct theflowof GF Fig. 7.2. (0) Diagram wo show she brain sift secondary 10 a woiatrat cerebeal hemisphere mass lesion. (@) Diagram to show the veniriculae Ailatation at brain shit secondary to 4 midline mats lesion Brain sift and dbstructng the tow of CSE. (©) ventricular distation Diagram to show the brain shift and secondary to.a ventricular dilatition secondary lunilateral posterior toa unilateral posterior fossa mess 12 mass lesion, 81 Brain sumourwancri cerebrele sunt urm&toszele: L.Gliguai ~ reprezinvé eproxizetiv 50 dim numaral tumo- lor cerebrele. Glicsmele sunt de éiferite tipuri pistopetologi: sstrocitoeme gi estroblestoexe, glioblestoame, spongioblestaens, meduloblastoans, clicdendroglioame, ependittoameyets. Melignitetes lor diferé de le un tip le altul, In general, eu cat tumors este formeté din celule de aspect embriologio mai tanar cu atét este mei in? extirpere. lurenté éupi si recidiventa dup& 2. Meningiomgi- este in general benign ,bine incepsulet si situet superficiel. Derivé din dura mater seu leptomeninge. 3. Ngurinomal - intereseaz& in mejoritetee cezuriler nervu ecustico-vestituler. Neurincemele proviné din tesce lui Sebwenn. nosme bivofizere si craniofsringioam 5. Wetastezele cerebrele provin cel mai frecvent de le neo- -lgsmele bronho=palmonare, mamare si renale. 4, TUMORIZE SUPRATEETOR Dup# topcgrafie, tugorile supretentorigle se clesific& sche: matic astfel: = tumori de emisfer cerebral ~ tamori ventriculere = tumori ele regiunii selere si pereselere. 1. Bumorile Ge euisfer cerebral 7&2. Tumori de lob frontel Simptometologie clinic& 2 ecestoz tumori se compune di. ~ bemiperez& de. tip piremidal ©¥ higertonie , hiperreflexie ostectendincss%, semnul Babinski prezent). he erize jecksoniene motorii > crdze adversive ( de erie 6) + ww reflexul Ge epucere forgeth- - atexie fronteli psibice —puespecifice (prin edem cezedral tie, igesgie lent& = salbuzi = specifice regiunii pref de + intelestysl : tulburari de nenic~ 36 5% ovsentere ehh, eg ce26 ade’e + efectiy : fie Gepresie p: ae ee fie de aspect “forie,tendinga le glume si ut selembururi) + Comportementel : sunt expresia dezinbibities corticele. @ Men ingioanele circumvolufiei frontalei e J-a dau clinic sindromal Hotors - carecterizat pri: ~ hemiparez& homolateralé ( prin impingerea trunchiului Cerebral in merginea liberd a cortului cerebelului de pertes opusas - sindromul de erie & (crize adversive) + ~ sindrom de lob prefroatal cu etexie, reflex de spucare forjata, tulburari psibice. ~~ Tumori de loh tempore) ~ = crize de epijepsic temporald +r afazie ( in tumorile emisferului mejor ~ tulburiiri psihice - sunt frecvente si merg de la o simpld torpoare pand 1a un espect pseudodemiential. sc) Tumori de lob parietal - bipoestezie pe hemicorpul opus (,mei sles ts sensibi-~ Litatea profundd si tectila-epicritica)s seo. ge arcana ee a ~crize jacksoniene senzitive “Yat - 8d. Gerstmann - in tumorile emisferului dominent ~ Sd. Anton Babinski pentro tumorile emisferului minor . EayEaners ae lob osoipitel [> Sheng a wd Le = bemisnopsie bomonim& { = ob, e re = um tebe oh Ong, ~ cecitate corticalé - cvize-epileptice de lob occipitel, ok Tumori ventriculare Aceste tumori se dezvolté in cavitapile ve: triculi leterel si ventriculul I} ~Sindromul HIC este prezent gi este de mare intensitate. Cefaleea este difuz& gi continus. Pe acest fond pot spare execerbari favorizate de migcdrile bruste ele cepului. Consomitent aper vreSturi fn Jet, obnubiléri ele vederii (aneor! pierderee Vederii pentru 1-2 minute), Crizele scute de HI spar prin = Ray owlyhie Ce. wei) pet culere ( ven=-3- mecenism de supapé ( tumora pediculatd astupd orificiul Monroe sau crificiul superior el apeductului ). Tumorile ventriculului 3 se inso$esc , pe lang& semnele dew da descrise gi de semne de suferin}d dieacefslich( ‘tulburgri wespiretorii, bipezvensiune exteriald, bipertewmie, heiusinosa, somnolen}a). Be Dumorile bipofizere Adenoamele bipofizare sunt de 3 tipuri: - oromofobe = esidoral ~ basofi2 In evolutie unel tumori bipofisare se deserin urmAtocrele fazet 8, fex9 endooring ~ in cere simptometologia difer& dupaé tipul sesretor el adenomului: + Gromofob : oligomenorec, sodderes potented sexusle, sste~ nie, hipotensiune, tendinjd le hipotermie. » acidofil - dacd debuteazd ~ insinte de incheleres perioa- dei de crestere duce le speritie gigentismului bipofiaar. - deck ss péirut dup eceest& perioad&, se mani~ festa, clinis prin ecromegslie. « bazofil - sd. endocrine Susbing. db. Spee _amdoarino-oftelueloriea in cere pe Léngd seanele fazei endocrine se adeugas = semne oculere ~ hemienopsie bitemporelé ~(ou debut in seo- torul temporal superior ‘sl ¢a4mpWlui vizuel). ~desolorere papileré ( le examenul ffindulut incsdreaz& in sindromul de ochi) ~ cefelee ~ looslizeté in vertex gi bitemporel. C. fons de eizteriorizere oénd in tebloul clinic se sdaugé semne in functie de expansiunea tumorii (spre ventriculal 3, sinusul sfencidal,-sinusul cavernos,slobul frontel sau tenporel). In afare simptonetologiei clinioe, diegnosticul se sus}ine peraclinic prin radiogrefie seii tuzcegti: = in adenomul cromofob geua este belonizeta; ou largirea preponderenté e diemetrului antero-posterior; apare strofie si-4e decaloifierea perefilor seii mei eles @ celor posteriori. ~ in adenomal scidofil dilateres selerd se face in disme- trul vertical; tuberculul seler epare marit (cieoul acromegelic. Intr-un stadiu terdiv tunore deprim& plenseul seler sihménd pe~ valelismal intre plangeu si aripile meri sfenoidale. ~ adenomul baezofil nu produce modific&ri selare. ¢. Dumori subtentoriele “Tumori _cerebelosse ‘= sunt mai freovente le copii si adolescenti. Dup& localizere dau 2 sindroame care se pot intrics. + sd. vermion ~ tulburéri de echilibru gi mers, bipotonie, nistagmus, orize cerebeloase ~ Sd: de emisfer cerebelos ~ sd. ceredelos, unilateral ( de Partea tumorii , nistagmus, crize cerebeloase ( apar brusc, ce- puleste flectat pe spate, ochii devieti in sus, membrele fn hipo extensie,tulburéri de puls si respiratie, stare de constienté de obicei pastrata). Tumorile cerebelosse in evolugjie deu semne de HIC si seme Cauzete de compresiunes tumorii pe trunchiul cerebrel. ~~ b. Tumorile de ventricul 4. Cea mai fresventaé tumor& este, medulobledtomul,frecvent le Copii. Se dezvolté in ventriculul 4, der punctul de rlecare este stratul granuler fetal prezent la negtere pe cortexul cerebelos ( subpial). Tablaul clinic cuprinde semne de fos& postericarad cu stesk Papiler& intensd si precoce, capul inclinat (pozitie ceremonioss? semne $i crize cerebeloase. Evolutie este rapidd, prognosticul grav, tumora este recidiventé, ¢. Tymorile de trunchi cerebral Simptomagologie epare de obicei le tineri,progreciv, ew prinderee succesiva a nervilor cranieni $i c&ila: pe sici. ~~ Bumori de tinghi ponto-eerebelos “See mai frecvent& tumor’ a qecestei regiuni este neurdnomul de froustio »med rer neurinomul de eos Seu Perezitoze cu emeast& loca fazer idzere. In evolutie:- se neuinomal tree prin urmdtoarLvl Ge cexceppie extia, nistagmus crizontsl sau rotator iiminvet de pertea tumorii pozitis Stenwers) arati o dile- aoustic. otee: neurologic ¢ = hipcacusie importents musul este mai evident conean ebolit & facialk per ~ faze neurologic’ ~ refls ~ pare shed Giscre - la semmele de emintite e¢ avaugé parezele altor nervi ora.ieni, sere cereteloewe, piramidale ( date de mmpresiune: tumorii pe formayiunile vecine). = rediog: Stenwers, dilateree marcat& a orificiului acuatic. ~- faza BIC ~ faze finali cu mari’ tulburdri cardio-respiretorii prin torsionarea trurchiului cerebral. “SIRDEQMUL BIC (hi per tensiune intreoranians) Bxprims un dezeenilibre ena tomo-figiologic cauzat de oresteres fn voium ¢ con¥inutului orenien fn interiorul outiei craniene care sete practic gmaxystunsubak.inextensivil. Btiosogie = procese Inlocuitoars ZL tOze )e iu ( tumori, socese, henetoere, ~ boli inZlenetorit encefalite, ar: - encefelopsti: exogeze ( sicool, substante to ncustriale) Gozene (falee, véredturi, ctess pectier TC Cinds comune oricdrul sim.rom simpteme varic ile de euferin ( Geficite motorii, senzitive sau senzorial i vegetative)~ crize convulsive, tulour 1. Gefaleea - este simptomul cel mai frecvent, este per~ manent&, difuzd ages ou unele @ne de intensitete x corespund totod:auna cu locslisarea procesviui lezionai). accentueazé ine doua jumitete a nopyii. Se cece: tue: strSnut, nu este influengati ae antislgice, eete ceimati viesituri. Dispare cénd see instelet atrofia optic. posts 2. Wx sbturile Sunt mei frecvente dimineaya, sunt f2ré lex! mentatia si apar adessori neprececate de senzayie de creagi. Ble sunt expresia euferinjei centriior vestivulari si vegetativt in cadrul HIG. 3. Staza paptlaré E : * Apare Ge obicei ulterior cefaleei. Diferéca intensitate de la sinpla congestie papilarS pénS le steze floriaA cv un relic papilar de 5-7 dioptrii si henoragii papilere si peripepilar Tumorile cu evolutie lenti dau staza pepileriymisi tizain, este @ele ou evolugie maligné prin caracterul lor infi ltrent cv eden peritumoral gi necrozi intreturoral€ favorizeaz& aperi tie ore eoce a edemului papibar. Iocalizaree grocesulut aparitie stazei papilere mi re tentoriale (‘de wntricul TV si cerevel) dau x precoce stazd# daxwantrdowkxE¥x papilers. Dintre tentoriale, dau mai precoce sdem papiler cele ventri paraventriculare. In soris: el, de ajutor este evidengir ~ stergerce reliefului osnei czeniulci, imp: Tumor i pid seu mai lent i freovert i - impresiuni 4Gepre sion cobvoréree plenul - Gtefunchie si ~ 18 en suturilos vasculere ele venelor Gi ree 53 Blectroencefalogrema eratide cele msi multe or tate len’ Bxamenul QT cerebrel ce impune pentru elucicare: ticului. “fn band’ teta-delta cifuzi sau cu focelizere. SINDEOMUL De_ANGATARE Sindromul de angajare este 0 complicatio torat hermierii unor formatiuni nervoase prin 20! zistengé. Cele mai freovente sunt urmitoarele: a) Hernierea amigdalelor cerebeloase prin or} pital. - Acest tip de berniere apare mai freovent in tumorile sub- tentoriale sieste favorizat de feptul cz amigdalele cerebeloase nu au mijloace de contentie. Semnele clinice sunt: = accentuarea simptomelor ce EIC = redoare de ceafS simpld sau insotité de atitudini epe- ciale ale extremitétii cefalice ( anteflexie, laterocolis etc) = orize Ge rigiditate prin decerebrare - tulburdri mari cardio-respiratorit . ~ alterarea strii de constien t& pfink la coma, Co sieste de- 2 Ge slabire = giul ocei- b) Hernieres lobului temporal orin fante lui Bich: Acest tip de hernie determin compresiunea direct’ trunchiului cerebral. Semnele clinice sunt:: - sccsntuarea simptomelor de HIC - redoare de ceata - erize de epilepsic = paralizia nomlster ~ sparizia ip! nembral inferior ~ orize de 3 ~ tolbu ~ stare de cox2 fn ayetial.. dintre mar: ul cerebrel. Hober tson (pale ofl fe. tke ) ie de ITTY involuntare ( copeice, the perkinscnisn) vale sau surditate.