Professional Documents
Culture Documents
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
a. Nama
: Tn. T
b. Umur
: 61 tahun
c. Jeniskelamin
: Laki-laki
d. Alamat
e. Agama
: Islam
f. Pekerjaan
: Pensiunan
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada
tanggal 12 Januari 2016 pukul 15.00 WIB di RSI Kendal.
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh muntah darah sejak 1 hari yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang :
: disangkal
: disangkal
1
diakui,
pasien
sering
: disangkal
: diakui
: disangkal
8. Riwayat hepatitis
: disangkal
disangkal
2
: disangkal
: disangkal
: disangkal
e. Riwayat pribadi :
1. Riwayat obat tradisional
: diakui
: disangkal
: disangkal
Keluhan utama
Kepala :
Mata :
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Sistem respirasi
(-),
tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler
Sistem gastrointestinal :
Mual
(+),
Sistem muskuloskeletal :
Sistem genitourinaria
kencing
Ekstremitas: Atas :
Luka
(-),
kesemutan di
kanan
Sistem neuropsikiatri
Kejang
(-),
Sistem Integumentum
Kulit
kuning
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Januari 2016, Pukul15.15
WIB
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
: Compos Mentis
c. Vital sign
1. TD
: 110/70 mmHg
2. Nadi
3. RR
4. Suhu
: 37 0C
d. Status Gizi
1. TB
: 155 cm
2. BB
: 52 kg
3. BMI
:21,6
4. Kesan
: cukup
e. Status generalisata
1. Kulit : sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-),
petekie (-), spider naevi (-)
2. Kepala
Inspeksi
Statis
Paru depan
Kanan dan kiri
Paru belakang
Kanan dan kiri
Normochest,
simetris,
kulit
(-/-),
sudut
Palpasi
Normal
Simetris
Nyeri
ICS
pernapasan
paru normal
Pengembangan
pernafasan
Pengembangan
paru
(N/N), Simetris (N/N), Nyeri tekan
tekan
dalam
normal,
normal
Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang paru
paru
Batas paru-hati pada Peranjakan paru 2 cm
ICS 6
Auskultasi
Suara dasar nafas
Tambahan
Vesicular
Ronki
Vesicular
(-/-), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Wheezing (-/-)
Tampak anterior paru
SD :vesikuler
SD : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Kesan
Auskultasi
9. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
IV.
Akral dingin
Superior
-/-
Infereior
-/-
Capilary refill
<2/<2
<2/<2
Edema
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Gerak
+/+
+/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Rutin
Hasil laboratorium terakhir tanggal 13 Januari 2016
Pemeriksaan
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Hasil
H 12,74
L 3.69
L 7.6
L 30%
88
27
34
298
16.20
L 0.30
0.10
60
30
3.70
Satuan
10^3/ul
10^3/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
10^3/ul
%
%
%
%
%
%
Nilai Normal
3,8 10,6
4,4 5,9
13,2 17,3
40 52
80 100
26 34
32 36
150 440
11,5 14,5
24
01
50 70
25 40
2 8
13 Januari 2016
Pemeriksaan
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
V.
Hasil
123
12
0.79
30
12
Satuan
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
U/L
U/L
Harga normal
< 125
10,00 50,00
0,70 1,10
0-35
0-35
RESUME
Dari anamnesis didapatkan hemetemesis sebanyak 3 x sejak 1 hari
yang lalu. Warna merah kecoklatan, bercampur makanan (+). Dada terasa
nyeri (+), menjalar (-), heart burn (+), tenggorokan sering terasa pahit dan
asam (+), nyeri ulu hati (+), mual (+) , lemas (+).
Melena (+) sejak 1 bulan yang lalu, warna hitam (+), konsistensi
lembek (+). Riwayat yang sama diakui, 8 bulan yang lalu. riwayat sakit
maag diakui, riwayat konsumsi obat anti nyeri dan obat tradisional diakui.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+), nyeri
tekan regio epigastrika (+).
Dari
pemeriksaan
penunjang
didapatkan
Leukosit
12.74,
Hemoglobin 7.6.
VI.
DIAGNOSIS BANDING
Hematemesis melena e.c perdarahan saluran cerna bagian atas
VII.
Non variceal
variceal
: sirosis
DIAGNOSIS
Hematemesis-melena e.c susp gastritis ulceratif
VIII.
IX.
PROGRESS NOTE
Tanggal
S
KU : baik
Kesadaran : CM
TD 110/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,5 oC
Kepala : mesocephal
Mata : Conjungtiva anemis (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular, konfigurasi jantung normal
Pulmo SDV +/+, ST -/Abdomen : cembung, pekak sisi (+), BU (+)N, supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : oedem, sianosis, akral dingin
Tanggal
S
KU : baik
Kesadaran : CM
TD 110/80 mmHg
HR : 83 x/m
RR : 23 x/m
T : 36,8C
Kepala : mesocephal
Mata : Conjungtiva anemis (+/+)
Thorak : Cor BJ I-II regular, konfigurasi jantung normal
Pulmo SDV +/+, ST -/Abdomen : cembung, pekak sisi (+), BU (+)N, supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : oedem, sianosis, akral dingin
Hb 9.5
A
Terapi lanjut
Tanggal
S
KU : baik
Kesadaran : CM
TD 115/70 mmHg
HR : 83 x/m
RR : 23 x/m
T : 36,8C
Kepala : mesocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-)
Thorak : Cor BJ I-II regular, konfigurasi jantung normal
Pulmo SDV +/+, ST -/Abdomen : cembung, pekak sisi (+), BU (+)N, supel, nyeri tekan epigastrium (-)
10
Pasien pulang
TINJAUAN PUSTAKA
HEMATEMESIS MELENA
I. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi.
Melena adalah buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal.
Hematemesis menandakan perdarahan saluran cerna bagian atas (di atas
ligamen Treitz).
11
Traumatik
12
14
cederanya. Bila penderita tetap sakit, ulkus bisa membesar dan mulai
mengalami perdarahan, biasanya dalam waktu 2-5 hari setelah terjadinya
cedera. Perdarahan menyebabkan tinja berwarna kehitaman seperti aspal,
cairan lambung menjadi kemerahan dan jika sangat berat, tekanan darah bisa
turun. Perdarahan bisa meluas dan berakibat fatal. Pada sebagian besar
kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimptomatis. Keluhan itu misalnya
nyeri pada ulu hati yang biasanya ringan.
Gejala dari gastritis erosif kronis berupa mual ringan dan nyeri di perut
sebelah atas. Tetapi banyak penderita (misalnya pemakai aspirin jangka
panjang) tidak merasakan nyeri. Penderita lainnya merasakan gejala yang
mirip ulkus, yaitu nyeri ketika perut kosong. Jika gastritis menyebabkan
perdarahan dari ulkus lambung, gejalanya bisa berupa tinja berwarna
kehitaman seperti aspal (melena), serta muntah darah (hematemesis) atau
makanan yang sebagian sudah dicerna, yang menyerupai endapan kopi.
Gejala lainnya dari gastritis kronik adalah anoreksia, mual-muntah, diare,
sakit epigastrik dan demam. Perdarahan saluran cerna yang tak terasa sakit
dapat terjadi setelah penggunaan aspirin.
Diet pada gastritis
Diet pada penderita gastritis adalah diet lambung. Prinsip diet pada
penyakit lambung bersifat ad libitum, yang artinya adalah bahwa diet
lambung
dilaksanakan
berdasarkan
kehendak
pasien.
Prinsip
diet
15
Beberapa makanan
yang
berpotensi
menyebabkan
gastritis
antara
garam,
lain
dapat
16
ditemukan dalam kopi, teh hitam, teh hijau, beberapa minuman ringan (soft
drinks), dan coklat. Beberapa macam jenis obat juga dapat memicu
terjadinya gastritis. Garam dapat mengiritasi lapisan lambung. Beberapa
penelitian menduga bahwa makanan begaram meningkatkan resiko
pertumbuhan infeksi Helicobacter pylori. Gastritis juga biasa terjadi pada
alkoholik. Perokok berat dan mengkonsumsi alkohol berlebihan diketahui
menyebabkan gastritis akut. Makanan yang diketahui sebagai iritan, korosif,
makanan yang bersifat asam dan kopi juga dapat mengiritasi mukosa
labung.
Tukak Peptik
Tukak peptik adalah suatu penyakit terkait asam lambung yang dapat
menyebabkan luka hingga bagian muskularis mukosa lambung atau
duodenum.
ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab terjadinya tukak peptik, yaitu:
1. Infeksi Helicobacter pylori (HP)
2. Penggunaan NSAID
3. Hipersekresi Asam Lambung
4. Kondisi Stress-Related Erosive Syndrome (SRES)
FAKTOR RESIKO
1. Pasien dengan sejarah penyakit tukak peptik, pendarahan GI bagian atas,
komplikasi akibat NSAID, atau penggunaan ulcerogenic medications
(seperti kortikosteroid) atau antikoagulan yang meningkatkan risiko
pendarahan (seperti warfarin dan clopidogrel) berisiko besar menyebabkan
tukak peptik.
17
rempah
dapat
menaikkan
sekresi
asam
lambung
dan
menyebabkan dispepsia.
4. Faktor genetik dapat berisiko menyebabkan tukak peptik, namun belum
diketahui secara jelas.
5. Penderita Zollinger-Ellisons syndrome (ZES)
PATOFISIOLOGI
Tukak petik terjadi akibat ketidakseimbangan faktor penyerang (asam lambung
dan pepsin) dan mekanisme yang menjaga integritas mukosa (pertahanan dan
perbaikan mukosa).
Asam lambung (HCl) dihasilkan oleh sel-sel parietal. Sel ini memiliki reseptor
histamin, gastrin, dan asetilkolin (ACh). Sekresi asam diukur dalam beberapa
parameter: basal acid output (BAO), maximal acid output (MAO), dan sekresi
sebagai respon dari adanya makanan. Rasio BAO:MAO merepresentasikan
kelebihan sekresi asam lambung. Pepsinogen, yang disekresi oleh chief cell,
diaktifkan menjadi pepsin oleh produksi asam (pH 1,8 3,5). Pepsin memiliki
aktivitas proteolitik yang dapat mengakibatkan tukak.
Pertahanan mukosa meliputi sekresi mukus dan bikarbonat, pertahanan sel epitel
intrinsik, dan mucosal blood flow. Mukosa mengalami perbaikan setelah terjadi
luka dengan cara regenerasi. Kedua proses tersebut dibantu oleh prostaglandin
(PG).
HP adalah bakteri aerofilik yang menempati ruang antara lapisan mukus dan
permukaan sel epitel. HP memproduksi urease dalam jumlah besar, yang
menghidrolisis urea menjadi amonia dan CO2 dalam lambung. Infeksi HP
menigkatkan sekresi asam lambung melalui mekanisme yang melibatkan sitokin
(seperti TNF-).
18
19
20
Uji laboratorium dapat mendukung diagnosis tukak peptik. Pengujian ini antara
lain studi sekresi asam lambung, konsentrasi gastrin serum puasa, nilai hematokrit
dan hemoglobin (umumnya rendah).
TERAPI NON FARMAKOLOGI
Pengaturan pola makan dan pola hidup
Langkah awal adalah dengan mengkonsumsi sedikit makanan tetapi berulang
(sering). Tukak dapat dicegah dengan mengkonsumsi makanan secara teratur.
Pasien juga harus menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan
dispepsia atau dapat merangsang terjadinya tukak, misalnya makanan pedas,
asam, kafein, dan alkohol. Pasien dianjurkan cukup istirahat dan menghindari atau
mengurangi stress.
Menghindari merokok
Merokok dapat memicu pengeluaran asetilkolin yang dapat mempengaruhi
pelepasan histamin di sel parietal sehingga meningkatkan sekresi asam lambung.
Pembedahan
Penderita yang tidak memberikan respon terhadap terapi medik atau mengalami
komplikasi lain seperti perforasi perdarahan atau obstruksi diobati secara
pembedahan.
TERAPI FARMAKOLOGI
Pengobatan Akibat HP
Tujuan utama terapi HP adalah sepenuhnya membasmi organisme menggunakan
antibiotik yang efektif dengan beberapa regimen terapi. Umumnya menggunakan
terapi kombinasi, yaitu:
Regimen 2 obat: Klaritromisin + PPI / RBC (Ranitidin Bismuth Citrate), atau
Amoksisilin + PPI
Regimen 3 obat: 2 Antibiotik + PPI atau 2 Antibiotik + RBC
Regimen 4 obat: 2 Antibiotik + BSS (Bismuth Subsalisilat) + PPI / H2RA.
Pengobatan Akibat Induksi NSAID
Sasaran terapi adalah menghilangkan nyeri tukak, mengobati ulkus, mencegah
kekambuhan dan mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan tukak.
Obat-obatan yang digunakan dalam terapi tukak peptik yaitu H2RA, PPI, kelator
21
sekresi
asam
lambung.
22
Pirenzepin
adalah
suatu
obat
23
IV. Patofisiologi
Varises esofagus
terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang(pada sirosis hepatis
Aliran tersebut akan mencari jalanataupun gagal jantung kongestif)
ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum yang lebihlain
kecil dan lebih mudah pecah. Tidak imbangnya antara tekanan aliran
darah
dengan
kemampuan
pembuluh
darah
mengakibatkan
gastritis
inflamasi (pembengkakan) dari mukosa lambung termasuk gastritis
erosiva yang disebabkan oleh iritasi, refluks cairan kandung empedu
dan pankreas, haemorrhagic gastritis, infectious gastritis, dan atrofi
mukosa lambung. Inflamasi ini mengakibatkan sel darah putih menuju
ke dinding lambung sebagai respon terjadinya kelainan pada bagian
24
palmaris,
caput
medusae,
Hemodinamik
Stabil
25
adanya
kolateral,
asites,
8 15 %
Hipotensi ortostatik
15 25 %
Shock
25 40 %
Shock + penurunan kesadaran
> 40 %
Moribund
Pemeriksaan fisik lain yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati
kronis (ikterus, spider naevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema
tungkai), massa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit
paru, penyakit jantung, rematik, dll. Colok dubur untuk menilai warna feses
memiliki nilai prognostik.
Warna aspirat NGT dapat membantu memprediksi mortalitas pasien.
Aspirat putih keruh meandakan perdarahan tidak aktif, aspirat merah marun
menandakan perdarahan masif, sangat mungkin perdarahan arteri. Namun
sekitar 30 % perdarahan tukak duodeni menunjukkan aspirat jernih pada
NGT.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit,
leukosit,sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara
berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram
untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada
lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung
untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan
dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah
hematemesis berhenti.
Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal
dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik
adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi
26
IV line minimal 2, dengan kateter besar minimal no 18. Hal ini untuk
kepentingan transfusi.
Pemasangan CVP
Monitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan lain sesuai
komorbid.
Vitamin K
27
perdarahan
akan
berhenti.
Kumbah
lambung
ini
akan
dilakukanberulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi
berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2
jam.Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi
lambung sudah jernih
Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per
infusakan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga
menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat
berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang ototpolos sehingga
dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan
pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu
perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan
adanya penyakit jantung koroner/iskemik
Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang
dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat
timbul pada waktu dan selama pemasangan..
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube inidalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnyavarises esofagus.
Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasidan ruptur esofagus,
obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
28
29
sulit
dilakukan
karena
maka
dapat
endoskopi
tidak
memungkinkan,
maka
obat-obat
30
pada
penderita
penyakit
dan
dengan
hati
lanjut
dan
terakhir
adalah
TIPS.
Kombinasi
terapi
antara
32
2. Tukak peptik
-
Tukak gaster PPI selama 8-12 minggu dan tukak duodeni PPI 6-8
minggu
33
Score
0
1
2
0
1
2
0
2
3
0
1
2
0
2
34
Daftar Pustaka
1. Adi, Pangestu. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Pengelolaan
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2007. hal 289-292
2. Banez, VP. Upper Gastrointestinal Bleeding. In : Ong WT, Ong ALR,
Nicolasora NP. Medicine Blue Book 5th Edition. Mandaluyong City :
Cacho Hermanos Inc 2001. p 63-65.
3. Djumhana, HA. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas. In : Course
on Medical Emergencies and Treatment. Bandung : Pusat Informasi Ilmiah
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad/RSHS 2007. p 71-80.
4. Laine, L. Gastrointestinal Bleeding. In : Kasper DL, Braunwald E, et al.
Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York :
McGraw-Hill 2005. p 235-238.
5. PAPDI. Panduan Pelayanan Medik, Hematemesis Melena. Jakarta : Interna
Publishing. 2009. hal 305-306
6. Perngaraben, Tarigan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Pengelolaan
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2007. hal 338-344
35
LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN HEMATEMESISMELENA
Untuk memenuhi tugas Stase Komprehensif
di RSI Muhammadiyah Kendal
Disusun Oleh :
Fitria Wijayanti
H2A010019
Pembimbing :
dr. Fatimah Azzahra
STASE KOMPREHENSIF
RSI MUHAMMADIYAH KENDAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2016
36