Sarcina ectopic

Definiie
Reprezint sarcina rezultat din grefarea i
dezvoltarea oului n afara cavitii uterine
Termenul de sarcin extrauterin este impropriu,
existnd sarcini ectopice uterine: cervical,
intramural
Frecven: 0,5-1% din totalul naterilor
n funcie de localizare:
Tubar 98%: interstiial, istmic, ampular,
pavilionar
Ovarian
Abdominal 2%: primare sau secundare
Intramural
Cervical (foarte rare)

INTERSTITIAL

2%

ISTHMIC

4%

0,03%

ABDOMINAL
AMPULAR

93%

OVARIAN

0,5%
CERVICAL

0,1%

HETEROTOPI
C

1/30000

Sarcina ectopic tubar

Etiopatogenie
Factori care ntrzie sau mpiedic trecerea
oului fecundat n cavitatea uterin:
Inflamatori: salpingit cronic, TBC,
aderene tubo-ovariene
Congenitali: malformaii tubare, stenoze,
diverticuli
Polipoza tubar
Endometrioz
Plastii tubare
Factori funcionali: spasmul tubar,
distonia neuro-vegetativ

Sarcina ectopic tubar

Etiopatogenie
Factori care cresc receptivitatea mucoasei
tubare pentru implantarea oului:
Endometrioza
Rspuns decidual al mucoasei tubare
Factori hormonali: progesteron,
estrogeni

Sarcina ectopic tubar

Fiziopatologie
Nidarea se produce cel mai frecvent n diferitele
poriuni ale trompei
Peretele tubar nu face fa invaziei
trofoblastului, ceea ce duce la:
Penetrarea direct a peretelui = ruperea
extracapsular
Decolarea oului de pe peretele tubar cu
eliminarea lui prin ostiul tubar = ruptura
intracapsular = avortul tubar

Sarcina ectopic tubar

Fiziopatologie
Modificrile la nivelul uterului:
Creterea volumului (discordant cu durata
amenoreei)
Scderea consistenei
Imbibiie
Endometrul se transform decidual, apar
modificrile Arias Stella nepatognomonice:
celule epiteliale mari, nuclei hipertrofici
hipercromatici, citoplasm cu aspect vacuolar,
tubi glandulari dilatai cu lumen diminuat

Fetus

Falopian tube

Sarcina ectopic tubar

Simptomatologia n sarcina ectopic tubar
nerupt
Amenoree = semn inconstant
Sngerare vaginal = de obicei redus, de
culoarea sepiei, mai rar snge cu caracter
menstrual
Durere = caracter de colic, de obicei cu punct
fix predominant n fosele iliace
Tulburri neuro-vegetative = mai estompate

Sarcina ectopic tubar

Examenul clinic genital
Uter cu modificri caracteristice de sarcin, dar
mai mic dect vrsta cronologic a acesteia
Latero-uterin, o formaiune anexial chistic,
dureroas, renitent, uneori pulsatil, de obicei
czut n fundul de sac Douglas, care crete n
dimensiune la examene repetate (semnul Nard)

Sarcina ectopic tubar

Examene paraclinice
Tabloul hematologic nu este caracteristic,
singurul element modificat fiind o discret
anemie; numrul de leucocite este normal
Puncia vaginal n fundul de sac Douglas
(culdocenteza) este negativ n cazul sarcinii
ectopice n evoluie
Puncia direct n formaiunea latero-uterin
sau n zona de maxim mpstare anexial poate
extrage snge rou incoagulabil (semn de
sngerare recent) sau snge rou coagulabil
(semn de sarcin n evoluie)

Sarcina ectopic tubar

Examene paraclinice
Reacia de sarcin este pozitiv n 50% din
cazuri
Diagnosticul hormonal: dozarea fraciunii HCG
n sngele matern
Chiuretajul biopsic evideniaz modificri
deciduale ale mucoasei uterine, cu absena
vilozitilor coriale, iar n 50% din cazuri apar
atipiile Arias Stella
Histerosalpingografia:
Semne directe: ampula tubar dilatat, cu o
lips de opacifiere ovalar la nivelul ei

Sarcina ectopic tubar

Examene paraclinice
Ecografia evideniaz prezena formaiunii cu
prezena sacului ovular i a ecourilor embrionare n
afara cavitii uterine
Uterul cu mucoasa ngroat nu prezint sac
gestaional
Ecografia abdominal identific cu dificultate
produsul de concepie n tub
Ecografia trans-vaginal reprezint un test mai
sensibil dect ecografia abdominal
Ecografia vaginal color i Doppler pulsatil
identific zona de inserie placentar prin
culoarea vascular; n zona placentar,

Sarcina ectopic tubar

Examene paraclinice
Celioscopia este metoda de diagnostic cea mai
precis
Permite vizualizarea direct a organelor
genitale i a sarcinii ectopice, trompa destins
violacee, uneori sngernd prin pavilion
Examenul anatomo-patologic al piesei

Sarcina ectopic tubar

Diagnosticul pozitiv = semne clinice +
paraclinice

Diagnosticul diferenial:
Sarcina normal intrauterin, mai ales angular
(Piskacek) reactiv la proba Reeb
Sarcina cu chist, fibrom
Avortul incipient, n curs
Metropatie hemoragic funcional
Chiste ovariene cu hemoragii funcionale
Apendicit acut
Salpingit acut
Colic renal

Sarcina ectopic tubar

Complicaii imediate
Ruptura tubar = posibilitatea evolutiv cea
mai grav, urgen chirurgical absolut
Simptomatologie:
Sindromul abdominal acut
Sindromul hemoragiei interne
Debut brutal, cu durere vie (n pumnal) n
una din fosele iliace, stare sincopal,
transpiraii reci, alterarea rapid a strii
generale cu oc i colaps progresiv

Sarcina ectopic tubar

Complicaii imediate
Examen obiectiv
Semnele colapsului vascular
Abdomen discret meteorizat, cu durere la
palpare, de multe ori cu contractur antalgic
Uneori, o coloraie albastr n jurul
ombilicului = semnul Cullen
Durere nalt toracic n regiunea mamar,
umr = semnul Laffont, ce traduce o iritaie
diafragmatic reflex prin snge revrsat n
peritoneu

Sarcina ectopic tubar

Complicaii imediate
Examen genital
TV foarte dureros, cu fundul de sac Douglas
foarte sensibil (iptul Douglas-ului - Proust)
Dificultate n aprecierea uterului i anexelor
ce par c plutesc n fundul de sac posterior
(din cauza sngelui revrsat semnul lui
Mander)
Bombarea fundului de sac vaginal posterior
Semne de sarcin i anex dureroas
palpabil

Sarcina ectopic tubar

Diagnosticul
pozitiv

Se impune n faa triadei:

Durere sincopal n etajul abdominal
inferior
Semnele hemoragiei interne
iptul Douglas-ului

+ puncia Douglas-ului pozitiv (sngele

extras este cu mici cheaguri, nu mai
coaguleaz)

Sarcina ectopic tubar

Diagnosticul diferenial
Chist folicular sau luteinic cu
hemoragie intra-peritoneal
Ruptur de varice pe uter
fibromatos
Ruptur de splin, ficat, ulcer
perforat

Sarcina ectopic tubar

Avortul tubo-abdominal
Este precedat de colici violente tubouterine
Deschiderea de vase d, uneori, hemoragie
care realizeaz tabloul inundaiei peritoneale

Avortul tubo-uterin
Dup colici violente evolueaz ca un avort
spontan
Poate apare concomitent un revrsat
sanguin peritoneal

Sarcina ectopic tubar

Tardive: hematocelul pelvin
Este consecina unui avort tubar sau unei
rupturi tubare cu hemoragie moderat i
blocat de epiploon
Sngele se acumuleaz frecvent n fundul
de sac Douglas, mai rar latero- sau preuterin n jurul trompei bolnave unde
coaguleaz, formnd o mas
pseudotumoral

Sarcina ectopic tubar

Simptomatologie
Antecedente de accident acut de intensitate
minor sau mijlocie
Metroragii
Dureri persistente
Stare de oboseal inexplicabil
Subfebriliti sau chiar febr n caz de
suprainfecie
Paloare, uneori subicter
Tulburri urinare (polakidisurie)
Tulburri de tranzit (constipaie cu sau fr
tenesme)

Sarcina ectopic tubar

Examen clinic
TV formaiune chistic ru delimitat, laterosau retro-uterin, dureroas, fundul de sac vaginal
sensibil, uterul mai mare i moale

Ecografia
Evideniaz prezena coleciei

Puncia trans-vaginal a fundului de sac

Douglas
Extrage snge lacat i cheaguri

Sarcina ectopic tubar

Evoluie
Mai rar spre organizare i resorbie lent
Cel mai frecvent spre:
Continuarea sngerrii cu inundaie
peritoneal
Suprainfecie
Erodarea i deschiderea n intestinul
subire, colon, rect, vagin (excepional)

Sarcina ectopic tubar

Diagnosticul diferenial n hematocelul
necomplicat
Chistul ovarian
Endometrioza peritoneal
Fibromul uterin pediculat
Inflamaiile pelvine

Sarcina ectopic tubar

Diagnosticul diferenial n hematocelul infectat
Procese supurative pelvine:
Piosalpinx
Flegmon de ligament larg
Abces tubo-ovarian
Procese supurative abdominale (apendicular)

Sarcina ectopic tubar

Tratament
Medical
Metotrexat (inhib sinteza acidului folic i
consecutiv a ADN-ului) administrat pe:
Cale sistemic
Injectat n sacul gestaional sub control
ecografic sau celioscopic
Prostaglandine, antiprogestative (RU 486)

Sarcina ectopic tubar

Tratament
Laparoscopic indicat n cazul unei sarcini
ectopice n evoluie; se pot practica:
Intervenii conservatoare pe tromp, dac
pacienta mai dorete copii, cu incizia trompei i
evacuarea sarcinii (salpingotomie)
Salpingectomie parial sau total

Sarcina ectopic tubar

Tratament
Chirurgical
Este tratamentul clasic al sarcinii ectopice n
evoluie i singurul posibil n cazul sarcinii
ectopice complicate
Se poate practica salpingectomie total sau
parial cu sau fr rezecie cuneiform (pt. a
evita o ulterioar sarcin interstiial)
n hematocelul supurat intervenia se termin
cu drenajul cavitii peritoneale i
antibioterapie

Sarcina ovarian
Are o simptomatologie comun sarcinii
tubare, diagnosticul pre-operator fiind
foarte dificil, iar diagnosticul pozitiv fiind
pus dup laparotomie
Diagnosticul cu certitudine se impune pe
examenul anatomo-patologic
(evidenierea de trofoblast la nivelul
ovarului)
Tratament: ovarectomie parial sau
total, sau chiar anexectomie

Sarcina abdominal
Fiziopatologie
Inseria placentei pe un organ abdominal nu
realizeaz o placentaie de calitate, iar condiiile de
dezvoltare a ftului sunt improprii, ceea ce duce
frecvent la moartea sa
Inseria placentei pe aceste organe se comport,
pn la un punct, ca o formaiune malign, invazia,
cu erodarea vaselor, a pereilor organelor cavitare,
favoriznd apariia infeciilor, ocluziilor
Placentaia defectuoas realizeaz conexiuni
intime cu organele, cu hemoragii la decolare

Sarcina abdominal
Simptomatologie
Disgravidia accentuat
Micrile fetale i BCF mai
accentuate
Evoluia sarcinii dureroas
Hemoragiile lipsesc, n general
Apariia de contracii uterine la
termen, care dispar rapid

Sarcina abdominal
Examen clinic
Uterul prezint semne de sarcin, dar nu
crete paralel cu vrsta cronologic a
acesteia
Se percepe o formaiune chistic
abdominal care crete
Balotarea fetal este accentuat,
segmentele fetale se palpeaz cu uurin
sub peretele abdominal
Colul lung, fr modificri

Sarcina abdominal
Paraclinic
Examenul radiologic evideniaz
prezena nalt, deasupra spinelor
sciatice, a scheletului fetal, de o
claritate neobinuit comparativ cu
organele materne
Ecografia

Sarcina abdominal
Evoluie
Moartea ftului este regula
Evoluia sarcinii la termen este rar: ftul este
cu vicii scheletice prin poziii forate
Oul se poate resorbi complet, uneori se poate
infecta sau ftul se poate calcifica cu
transformare n lithopedion

Complicaii
Infecia sacului fetal poate genera peritonita
Aderenele pot genera fenomene ocluzive
Ruptura urmat de inundaie peritoneal

Sarcina abdominal
Tratament: chirurgical
Laparotomie cu deschiderea sacului amniotic i
evacuarea ftului
Cordonul ombilical se ligatureaz la inseria lui i
se rezec membranele
Dac placenta este inserat pe organe
inextirpabile, se las pe loc, urmnd s se
resoarb sau s se marsupializeze la tegumente
Se administreaz Metotrexat sau Dactinomycin
Dac placenta este inserat pe un organ
extirpabil chirurgical, se rezec n bloc

Sarcina cervical
Etiopatogenie
Condiii neprielnice de nidaie
intrauterin:
Endometrit
Atrofii endometriale
Factori ce in de calitatea oului
Factori ce in de particularitile
nveliului trofoblastic

Sarcina cervical
Fiziopatologie
Mucoasa endocervical neprielnic nidaiei d
o placent defectuoas, ntins, cu proasta
nutriie a oului
Lipsa de extensibilitate a cavitii cervicale nu
permite evoluia sarcinii peste o anumit limit
Lipsa elementelor musculare, contractile n
peretele colului uterin mpiedic hemostaza la
nivelul vaselor erodate de trofoblast

Sarcina cervical
Simptomatologie
Amenoree
Sngerare vaginal cu sau fr
fragmente tisulare negricioase
Caracteristic pentru sarcina cervical
este sngerarea indolor
Semne neuro-vegetative mult
atenuate

Sarcina cervical
Examen clinic
EV col hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu
vascularizaie accentuat, cu aspect caracteristic
de butoia
TV
Orificiul extern este ntredeschis i se constat
un endocol crateriform n care se palpeaz
fragmente mai anfractuoase, sngernde
Corpul uterin este de volum normal, avnd un
aspect de clepsidr
Raportul col uterin / corp uterin este mai mare

Sarcina cervical
Paraclinic
Testul imunologic de sarcin este
pozitiv
Ecografia pune n eviden localizarea
oului
Examenul anatomo-patologic pune
diagnosticul de certitudine

Sarcina cervical
Diagnosticul diferenial cu avortul n 2
timpi
Criteriile diagnostice Dikman

Corpul uterin este mai mare n avortul n 2

timpi dect n sarcina cervical
n avortul n 2 timpi sunt deschise att
orificiul intern, ct i cel extern al colului, n
timp ce n sarcina cervical orificiul intern
este nchis
n avortul n 2 timpi, resturile sarcinii sunt
prezente att n col, ct i n cavitatea
uterin

Sarcina cervical
Evoluie
Nu este posibil evoluia sarcinii
dect n cazuri excepionale n
trimestrele I i II
De regul, accidentul hemoragic
apare n primele VII X sptmni, ca
urmare a avortului cervical

Sarcina cervical
Tratament
n sarcinile oprite n evoluie, se poate
ncerca evacuarea prin chiuretaj digital sau
chiar chiuretaj blnd, urmat de tamponament
strns
Datorit sngerrii abundente, necesit
histerectomie de hemostaz
S-au mai practicat:
Secionarea colului i hemostaza vaselor
la vedere
Amputaia colului cu solidarizare uter

Sarcina intramural
Deriv dintr-o sarcin intrauterin sau una ectopic
interstiial, cu o activitate vilozitar marcat i
penetraie adnc n miometru

Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator

Complicaii: ruptura peretelui uterin i hemoragia
intern

Tratament: chirurgical
Extirparea segmentului de uter afectat,
histerorafie
Mai rar, histerectomie fundic, supraistmic sau

Mola vezicular
(hidatiform)
Definiie
Este un proces anormal de gestaie caracterizat
prin degenerescen chistic a vilozitilor
coriale cu:
Distrofie conjunctiv
Absena vascularizaiei vilozitare
Hiperplazie
epitelial
Frecvena:
1/6.000
nateri

Mola vezicular
Etiopatogenie
Necunoscut
Rol important au endometrita, unele infecii
virale
Este mult mai frecvent la multipare

Mola vezicular
Clasificare
Mola complet (total) = vilozitile coriale sunt
interesate n totalitate, produsul de concepie
lipsete, iar aspectul este de ciorchine de
strugure
Mola parial = modificrile hidatiforme sunt
mai puin exprimate i este prezent ftul sau cel
puin un sac amniotic; vilozitile avasculare
coexist cu alte viloziti vasculare

Mola vezicular
Anatomie patologic
Macroscopic:
Mas crnoas compus din vezicule
translucide, de dimensiuni variabile, n
ciorchine de strugure
Greutatea = 500-1000 gr.; poate fi:
Mol plin (total)
Mol cavitar
Mol embrionat

Mola vezicular
Anatomie patologic
Microscopic:
Proliferarea trofoblastic
Edemul stromei sanguine
Absena vaselor sanguine
n raport cu aspectul anatomo patologic exist
i alterri ale cariotipului celulelor tumorale cu
att mai grave cu ct forma anatomo patologic
vireaz spre malignitate: mola hidatiform, mola
invaziv, chorioadenoma destruens,
choriocarcinom

Mola vezicular
Simptomatologie i examen clinic local
Semnul dominant = hemoragia inconstant,
capricioas, rareori abundent
Greuri, vrsturi (n general mai intense)
Dac mola evolueaz pn n trim. II, poate s se
asocieze cu preeclampsia (HTA, proteinurie, edeme
generalizate)
Expulzia pe cale vaginal a veziculelor molare
reprezint un semn patognomonic
Uterul este mrit excesiv fa de durata amenoreei;
poate crete prin acumularea de snge intracavitar ii poate reduce dimensiunile dup o hemoragie (uter
n acordeon)

Mola vezicular
Explorri paraclinice
Nivelurile HCG n urin peste 50.000 UI n 24h, dar
pot fi i normale
Studiul HPL
Creterea paralel a HCG/HPL = indicator de
benignitate a sarcinii molare
Disocierea HCG crescut/HPL sczut = indicator
pentru eventuala degenerescen malign
Ultrasonografia
Exclude prezena unei sarcini normale
Evideniaz ecouri mixte i mici zone lipsite de
ecouri lichidiene (veziculele) ce umplu n totalitate
cavitatea uterin (aspect de fulgi de zpad sau
fagure de miere)
Pune n eviden chisturile luteinice

Imagini ecografice ale molei

Mola vezicular
Diagnosticul diferenial
Sarcina cu iminen de
avort
Metrita parenchimatoas
Fibromul uterin
Hidramniosul
hemoragic
Gemelaritatea

pe baza uterului
mare

pe baza uterului
mare hemoragic

Mola vezicular
Evoluie, complicaii, prognostic
Expulzia molei se produce, de obicei, n luna IIIIV de sarcin
n 80% din cazuri, evolueaz spre vindecare
dup declanarea avortului molar
Evoluia spre chorioepiteliom este rar
Complicaii:
Anemie de diferite grade
Infecie
Perforarea uterului n mola disecant
Preeclampsie eclampsie
Degenerescena malign

Mola vezicular
Tratament
Golirea cavitii uterine prin chiuretaj sau prin
aspiraie, mai rar digital
Supravegherea dup avortul molar: 1-2
controale/ spt. de dozare a concentraiei HCG
n ser sau urin pn cnd acesta este de 3 x
consecutiv negativ; apoi 1-2 controale/lun
pn la 1 an
Bolnava este considerat vindecat dac:
Uterul involueaz normal, sngerarea se
oprete
Gonadotrofinele scad la zero i nu mai cresc

Mola vezicular
Chorioepiteliomul
Este o tumor trofoblastic extrem de
malign
Dup avortul molar, poate s se manifeste
prin:
Hemoragii trenante, anemiante,
involuie lent a uterului
Apariia de metastaze pulmonare,
cerebrale, vaginale, osoase
Niveluri ale HCG care se menin mari
sau cresc de la determinare la alta

Mola vezicular
Chorioepiteliomul
Tratament
Chimioterapia
Metotrexat parenteral 0,5 mg/kg.c., 5 zile
succesiv, cu o pauz de 6-15 zile
Seriile terapeutice se succed la 2 spt. i se
repet pn la dispariia definitiv a
gonadotrofinei
n caz de metastaze sau de rspuns
terapuetic inadecvat se vor asocia:
Adriamicina D, Vinblastina, Vincristina
Tratamentul chirurgical
Numai n cazurile de hemoragii care impun
histerectomie de hemostaz sau pentru unele