BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Anemia hemolitik autoimun (AIHA) merupakan penyakit yang jarang

terjadi namun merupakan penyakit hematologi penting. AIHA merupakan

penyakit akibat produksi antibodi yang menyerang eritrosit. Tingkat keparahan
AIHA bervariasi mulai dari gejala ringan hingga gejala yang fatal. Insiden AIHA
diperkirakan 0.6 hingga 3 kasus per 100.0000 orang.
AIHA diperantarai oleh antibodi dan sebagian besar adalah IgG, tipe
AIHA ini disebut sebagai AIHA tipe hangat karena IgG merupakan antibodi yang
berikatan pada temperatur suhu tubuh. AIHA tipe dingin di mediasi oleh antibodi
IgM yang berikatan maksimal pada temperatur dibawah 370.
AIHA diklasifikasikan sebagai autoimun, aloimun, atau diinduksi obat
yang stimulus antigen nya terletak pada respon imun. AIHA aloimun terjadi pada
kehamilan, tansfusi darah, dan transplantasi. AIHA diinduksi obat terjadi karena
antibodi mengenal intrinsik antigen eritrosit atau ikatan eritrosit dengan obat
tersebut.
1.2

Batasan masalah
Referat ini membatasi pembahasan pada definisi, epidemiologi, etiologi,

klasifikasi, patofisiologi, gejala dan tanda, diagnosis, penatalaksanaan dan

prognosis anemia hemolitik autoimun.

1.3.

Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai diagnosis

dan penatalaksanaa anemia hemolitik autoimun.

1.3

Manfaat Penulisan
1. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
2. Menambah informasi bagi para pembaca mengenai definisi, epidemiologi,
faktor

1.4.

risiko,

patofisiologi,

manifestasi

klinis,

diagnosis,

penatalaksanaan, dan prognosis dari anemia hemolitik autoimun.

Metode Penulisan
Referat ini merupakan tulisan yang ditulis berdasarkan studi kepustakaan

yang merujuk pada berbagai literatur.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Hemolisis adalah kerusakan sel darah merah pada sirkulasi sebelum 120
hari (umur eritrosit normal). Anemia hemolitik dapat terjadi jika aktivitas
sumsum tulang tidak dapat mengimbangi hilangnya eritrosit. Anemia hemolitik
autoimun merupakan kelainan yang terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit
yang menyebabkan umur eritrosit memendek.1 Anemia hemolitik autoimun
(autoimmune hemolytic anemia = AIHA /AHA) merupakan suatu kelainan
dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit yang menganggap eritrosit
sebagai antigen non-selfnya sehingga umur eritrosit memendek.Antibodi yang
khas pada AIHA antara lain IgG, IgM atau IgA dan bekerja pada suhu yang
berbeda-beda.
2.2.

Epidemiologi
Anemia hemolitik automun (AHIA) merupakan penyakit yang langka.

Penelitian terbaru menyebutkan kejadian 0,8/100.000 per tahun dengan prevalensi

17/100.000. AIHA primer lebih jarang terjadi dibandingkan AIHA sekunder
(Lechner, 2010). Pada anak-anak kejadian AIHA terjadi sebagai akut self limited
illness, dan memberikan respon bagus melalui terapi steroid pada 80% pasien.
Onset AIHA baik pada anak-anak maupun dewasa terjadi awalnya tidak diketahui
sampai akhirnya menjadi kronik.2

2.3.

Etiologi

Pada anemia hemolitik autoimun, antibodi abnormal langsung menyerang

antigen membran eritrosit, tetapi patogenesis induksi anibodi ini tidak diketahui
secara pasti. Auto-antibodi mungkin memproduksi respon imun yang tidak sesuai
terhadap antigen eritrosit atau terhadap antigen epitop yang serupa dengan antigen
eritrosit. Agen infeksius dapat mengubah membran eritrosit sehingga menjadi
asing atau antigen terhapat host.3
Beberapa penyebab tidak normalnya sistem imun antara lain:
1. Obat-obatan:
Alpha-methyldopa
L-dopa
2. Infeksi
Infeksi virus
Mycoplasma pneumonia
3. Keganasan
Leukemia
Lymphoma (Non-Hodgkins tapi kadang juga pada Hodgkins)
4. Penyakit Collagen-vascular (autoimun) misalnya Lupus

2.4.

Klasifikasi

Anemia hemolitik autoimun diklasifikasikan sebagai berikut : (Tabel 1)6

Tabel 1. Klasifikasi Anemia Hemolitik Autoimun
I. Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA)
A. AIHA tipe hangat
1. Idiopatik
2. Sekunder (karena limfoma, SLE)
B. AIHA tipe dingin
1. Idiopatik
2. Sekunder (infeksi mycoplasma, virus, keganasan limforetikuler)
C. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri
1. Idiopatik
2. Sekunder (viral dan sifilis)
D. AIHA atipik
1. AIHA tes antiglobulin negatif
AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin
4

II. AIHA diinduksi obat

III.
AIHA diinduksi aloantibodi
A. Reaksi hemolitik transfusi
B. Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

2.5.

Patofisiologi
Patofisiologi anemia hemolitik autoimun ini terjadi melalui aktifasi sistem

komplemen, aktifasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya.6

1. Aktifasi sistem komplemen
Sistem komplemen diaktifkan melalui 2 jalur, yaitu jalur klasik dan jalur
alternatif . secara keseluruhan aktifasi sistem komplemen akan
menyebabkan hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis
intraveskuler.

Hal

ini

ditandai

dengan

hemoglobinemia

dan

hemoglobinuria.
Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik
adalah IgM, IgG1,IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai aglutinin tipe dingin
oleh karena berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel
eritrosit pada suhu dibawah suhu tubuh, sedangkan IgG disebut aglutinin
hangat oleh karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada
suhu tubuh.
a. Aktifasi komponen jalur klasik
Reaksi diawali dengan aktifasi C1 (suatu protein yang dikenal sebagai
recognition unit). C1 berikatan dengan kompleks imun antigen
antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalisis reaksi reaksi
pada jalur klasik. C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi kompleks
C4b,2b (C3-convertase). C4b,2b akan memecah C3 menjadi fragmen
C3b dan C3a. C3b mengalami perubaha konformational sehingga

mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan

komplemen (sel darah merah berlabel antibodi). C3 juga akan
membelah menjadi C3d,g dan C3c. C3d dan C3g akan tetap berikatan
pada membran sel darah merah dan merupakan produk final aktifasi
C3. C3b akan membentuk kompleks dengan C4b2b menjadi C4b2b3b
(C5 convertase). C5 convertase akan memecah C5 menjadi C5a
(anafilatoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur
membran. Kompleks penghancur membran terdiri dari molekul
C5b,C6,C7,C8, dan beberapa C9. Kompleks ini akan menyisip ke
dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga
permeabilitas membran normal akan terganggu, menyebabkan air dan
ion masuk kedalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur.
b. Aktifasi komplemen jalur alternatif
Aktifator jalur alternatif akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terjadi
akan berikatan dengan membran sel darah merah. Faktor B kemudian
akan melekat pada C3b, dan oleh D faktor B akan dipecah menjadi Ba
dan Bb. Bb merupakan suatu protease serin, dan tetap melekat pada
C3b. Ikatan C3bBb lalu akan memecah molekul C3 lagi menjadi C3a
dan C3b. C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi
C5a dan C5b. Selanjutnya C5 akan berperan dalam penghancuran
membran.
2. Aktifasi mekanisme seluler
Jika sel darah disensitasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan
komplemen atau berikatan dengan komponen komplemen namun tidak
tejadi aktifasi komplemen lebih lanjut, maka sel darah tersebut akan
dihancurkan oleh sel-sel retikuloendotelial. Proses immune adherence ini

sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai oleh sel.
Immunoadherenceterutama yang diperantarai oleh IgG-FcR akan
menyebabkan fagositosis.
2.6.

Gejala dan Tanda

a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat
Sekitar 70% kasus AIHA memiliki tipe hangat, dimana autoantibodi
bereaksi secara optimal pada suhu 37oC. Kurang lebih 50% AIHA tipe
hangat disertai penyakit lain. Pada AIHA tipe hangat onset penyakit
tersamar, gejala anemia terjadi perlahan-lahan, ikterik (40% pasien), dan
demam. Pada beberapa kasus terdapat gejala mendadak, disertai nyeri
abdomen, dan anemia berat. Urin berwarna gelap karena terjadi
hemoglobinuri. Pada AIHA idiopatik splenomegali terjadi pada 50-60%,
hepatomegali pada 30%, dan limfadenopati pada 25% pasien. Hanya 25%
pasien tidak terjadi pembesaran organ dan limfonodi.
b. Anemia hemolitik autoimun tipe dingin
Sering terjadi aglutinisasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik.
Anemia biasanya ringan dengan Hb: 9-12 g/dl. Sering didapatkan
akrosianosis dan splenomegali.
c. Paroxysmal cold hemoglobinuri
Merupakan bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai, hemolisis
terjadi secara masif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Hemolisis
paroksismal

disertai

menggigil,

panas,

mialgia,

sakit

kepala,

hemoglobinuri berlangsung beberapa jam. Sering dosertai urtikaria.

d. Anemia hemolitik autoimun yang diinduksi obat
Riwayat pemakaian obat tertentu positif. Banyak obat yang dapat
menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap eritrosi autolog, seperti
methyldopa. Sel darah merah juga bisa mengalami trauma oksidatif,
contoh

obat

yang

menyebabkan

hemolisis

oksidatif

ini

adalah

nitrofurantoin, phenazopyridin, aminosalicylic acid.

Pasien dengan

hemolisis yang timbul melalui mekanisme hapten (penyerapan obat yang

melibatkan antibodi tergantung obat misalnya penisilin) atau autoantibodi
biasanya bermanifestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. Bila
kompleks ternary (mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander
akibat obat kinin, kuinidin, ssulfonamid, sulfonylurea, dan thiazide) yang
berperan maka hemolisis akan terjadi secara berat, mendadak dan disertai
gagal ginjal.

Bila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka

hemolisis sudah dapat terjadi pada pemmaparan dengan dosis tunggal.

e. Anemia hemolitik aloimun karena transfusi
Hemolisis yang paling berat adalah reaksi transfusi akut yang disebabkan
karena ketidaksesuaian ABO eritrosit (transfusi PRC golongan A pada
penderita golongan darah O yang memiliki antibodi IgM anti-A pada
serum) yang akan menimbulkan DIC dan infark ginjal. Dalam beberapa
menit pasien akan mengalami sesak nafas, demam, nyeri pinggang,
menggigil, mual, muntah, dann syok. Reaksi transfusi tipe lambat terjadi
2.7.

3-10 hari setelah transfusi.

Diagnosis pada anemia hemolitik autoimun6

Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan Darah Lengkap (Complete Blood Count / CBC) yaitu suatu jenis
pemeriksaaan penyaring untuk menunjang diagnosa suatu penyakit dan atau untuk
melihat bagaimana respon tubuh terhadap suatu penyakit. Disamping itu juga
pemeriksaan ini sering dilakukan untuk melihat kemajuan atau respon terapi pada
pasien yang menderita suatu penyakit infeksi.

Pemeriksaan Darah Lengkap terdiri dari beberapa jenis parameter pemeriksaan,

yaitu
1.

Hemoglobin

2.

Hematokrit

3.

Leukosit (White Blood Cell / WBC)

4.

Trombosit (platelet)

5.

Eritrosit (Red Blood Cell / RBC)

6.

Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

7.

Laju Endap Darah atau Erithrocyte Sedimentation Rate (ESR)

8.

Hitung Jenis Leukosit (Diff Count)

9.

Platelet Disribution Width (PDW)

10.

Red Cell Distribution Width (RDW)

Pemeriksaan Darah Lengkap biasanya disarankan kepada setiap pasien yang

datang ke suatu Rumah Sakit yang disertai dengan suatu gejala klinis, dan jika
didapatkan hasil yang diluar nilai normal biasanya dilakukan pemeriksaan
lanjutan yang lebih spesifik terhadap gangguan tersebut, sehingga diagnosa dan
terapi yang tepat bisa segera dilakukan. Lamanya waktu yang dibutuhkan suatu
laboratorium untuk melakukan pemeriksaan ini berkisar maksimal 2 jam.

Hemoglobin
Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai
media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa

karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang
terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah.

Dalam menentukan normal atau tidaknya kadar hemoglobin seseorang kita harus
memperhatikan faktor umur, walaupun hal ini berbeda-beda di tiap laboratorium
klinik, yaitu :

Bayi baru lahir : 17-22 gram/dl

Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl

Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl

Anak anak : 11-13 gram/dl

Lelaki dewasa : 14-18 gram/dl

Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl

Lelaki tua : 12.4-14.9 gram/dl

Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl

Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia. Ada
banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan,
kurang gizi, gangguan sumsum tulang, pengobatan kemoterapi dan penyakit
sistemik (kanker, lupus,dll).
Sedangkan kadar hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang tinggal
di daerah dataran tinggi dan perokok. Beberapa penyakit seperti radang paru paru,
tumor, preeklampsi, hemokonsentrasi, dll.

10

Hematokrit
Hematokrit merupakan ukuran yang menentukan banyaknya jumlah sel darah
merah dalam 100 ml darah yang dinyatakan dalam persent (%). Nilai normal
hematokrit untuk pria berkisar 40,7% - 50,3% sedangkan untuk wanita berkisar
36,1% - 44,3%.
Seperti telah ditulis di atas, bahwa kadar hemoglobin berbanding lurus dengan
kadar hematokrit, sehingga peningkatan dan penurunan hematokrit terjadi pada
penyakit-penyakit yang sama.
Leukosit (White Blood Cell / WBC)
Leukosit merupakan komponen darah yang berperanan dalam memerangi infeksi
yang disebabkan oleh virus, bakteri, ataupun proses metabolik toksin, dll.
Nilai normal leukosit berkisar 4.000 - 10.000 sel/ul darah.
Penurunan kadar leukosit bisa ditemukan pada kasus penyakit akibat infeksi virus,
penyakit sumsum tulang, dll, sedangkan peningkatannya bisa ditemukan pada
penyakit infeksi bakteri, penyakit inflamasi kronis, perdarahan akut, leukemia,
gagal ginjal, dl

Trombosit (platelet)
Trombosit merupakan bagian dari sel darah yang berfungsi membantu dalam
proses pembekuan darah dan menjaga integritas vaskuler. Beberapa kelainan
dalam morfologi trombosit antara lain giant platelet (trombosit besar) dan platelet
clumping (trombosit bergerombol).

11

Nilai normal trombosit berkisar antara 150.000 - 400.000 sel/ul darah.

Trombosit yang tinggi disebut trombositosis dan sebagian orang biasanya tidak
ada keluhan. Trombosit yang rendah disebut trombositopenia, ini bisa ditemukan
pada kasus demam berdarah (DBD), Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP),
supresi sumsum tulang, dll.

Gambar 1. Trombosit

Eritrosit (Red Blood Cell / RBC)

Eritrosit atau sel darah merah merupakan komponen darah yang paling banyak,
dan berfungsi sebagai pengangkut / pembawa oksigen dari paru-paru untuk
diedarkan ke seluruh tubuh dan membawa kardondioksida dari seluruh tubuh ke
paru-paru.Nilai normal eritrosit pada pria berkisar 4,7 juta - 6,1 juta sel/ul darah,
sedangkan pada wanita berkisar 4,2 juta - 5,4 juta sel/ul darah.Eritrosit yang tinggi
bisa ditemukan pada kasus hemokonsentrasi, PPOK (penyakit paru obstruksif
kronik), gagal jantung kongestif, perokok, preeklamsi, dll, sedangkan eritrosit
yang rendah bisa ditemukan pada anemia, leukemia, hipertiroid, penyakit sistemik
seperti kanker dan lupus, dll

Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

12

Biasanya digunakan untuk membantu mendiagnosis penyebab anemia (Suatu

kondisi di mana ada terlalu sedikit sel darah merah). Indeks/nilai yang biasanya
dipakai antara lain :
MCV (Mean Corpuscular Volume) atau Volume Eritrosit Rata-rata (VER),
yaitu volume rata-rata sebuah eritrosit yang dinyatakan dengan femtoliter
(fl)

MCV = Hematokrit x 10
Eritrosit
Nilai normal = 82-92 fl

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) atau Hemoglobin Eritrosit RataRata (HER), yaitu banyaknya hemoglobin per eritrosit disebut dengan
pikogram (pg)
MCH = Hemoglobin x 10
Eritrosit
Nilai normal = 27-31 pg
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) atau Konsentrasi
Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER), yaitu kadar hemoglobin yang
didapt per eritrosit, dinyatakan dengan persen (%) (satuan yang lebih tepat
adalah gr/dl)
MCHC = Hemoglobin x 100
Hematokrit
Nilai normal = 32-37 %

13

Laju Endap Darah

Laju Endap Darah atau Erithrocyte Sedimentation Rate (ESR) adalah kecepatan
sedimentasi eritrosit dalam darah yang belum membeku, dengan satuan mm/jam.
LED merupakan uji yang tidak spesifik. LED dijumpai meningkat selama proses
inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit
kolagen, rheumatoid, malignansi, dan kondisi stress fisiologis (misalnya
kehamilan). International Commitee for Standardization in Hematology
(ICSH) merekomendasikan untuk menggunakan metode Westergreen dalam
pemeriksaan LED, hal ini dikarenakan panjang pipet Westergreen bisa dua kali
panjang pipet Wintrobe sehingga hasil LED yang sangat tinggi masih terdeteksi.
Nilai normal LED pada metode Westergreen : Laki-laki : 0 15 mm/jam,
Perempuan : 0 20 mm/jam

Hitung Jenis Leukosit (Diff Count)

Hitung jenis leukosit digunakan untuk mengetahui jumlah berbagai jenis leukosit.
Terdapat lima jenis leukosit, yang masing-masingnya memiliki fungsi yang
khusus dalam melawan patogen. Sel-sel itu adalah neutrofil, limfosit, monosit,
eosinofil, dan basofil. Hasil hitung jenis leukosit memberikan informasi yang
lebih spesifik mengenai infeksi dan proses penyakit. Hitung jenis leukosit hanya
menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel. Untuk mendapatkan
jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan
jumlah leukosit total dan hasilnya dinyatakan dalam sel/l.
Nilai normal :

14

Basofil 0-1% (absolut 20-100 sel/mm3)

Eosinofil 1-3% (absolut 50-300 sel/mm3)

Netrofil batang 3-5% (absolut 150-500 sel/mm3)

Netrofil segmen 50-70% (absolut 2500-7000 sel/mm3)

Limfosit 25-35% (absolut 1750-3500 sel/mm3)

Monosit 4-6% (absolut 200-600 sel/mm3)

Gambar 2. Jenis jenis Leukosit

Platelet Disribution Width (PDW)

PDW merupakan koefisien variasi ukuran trombosit. Kadar PDW tinggi dapat
ditemukan pada sickle cell disease dan trombositosis, sedangkan kadar PDW yang
rendah dapat menunjukan trombosit yang mempunyai ukuran yang kecil.

Red Cell Distribution Width (RDW)

RDW merupakan koefisien variasi dari volume eritrosit. RDW yang tinggi dapat
mengindikasikan ukuran eritrosit yang heterogen, dan biasanya ditemukan pada
anemia defisiensi besi, defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12,
sedangkan jika didapat hasil RDW yang rendah dapat menunjukan eritrosit yang
mempunyai ukuran variasi yang kecil.

Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit

15

a. Direct Antiglobulin Test (direct Coombs test)

Direct Coombs test merupakan tes antibodi terhadap eritrosit secara langsung.
Antibodi

akan

mengikat

benda

asing

seperti

bakteri

dan

virus

dan

menghancurkannya sehingga menyebabkan destruksi eritrosit (hemolisis).Tes ini

dilakukan pada sampel eritrosit langsung dari tubuh. Tes ini akan mendeteksi
antibodi yang ada di permukaan eritrosit. Terbentuknya antibodi ini karena adanya
penyakit atau berasal dari transfuse darah. Tes ini juga dapat dilakukan pada bayi
baru lahir dengan darah Rh positif dimana ibunya mempunyai Rh negatif. Tes ini
akan menunjukkan apakah ibunya telah membentuk antibodi dan masuk ke dalam
darah bayinya melalui plasenta. Beberapa penyakit dan obat-obatan (kuinidin,
metildopa, dan prokainamid) dapat memicu produksi antibodi ini. Antibodi ini
terkadang menghancurkan eritrosit dan menyebabkan anemia. Tes ini terkadang
menunjukkan diagnosis penyebab anemia atau jaundice. Sel eritrosit pasien dicuci
dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibodi
monoclonal terhadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terhadap
IgG dan C3d. Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan
Cd3 maka akan terjadi aglutinasi.
b. Indirect antiglobulin test (indirect Coombs test)
Tes ini dilakukan pada sampel dari bagian cair dari darah (serum). Tes ini
akan mendeteksi antibodi yang ada dalam aliran darah dan dapat mengikat
eritrosit tertentu yang memicu terjadinya masalah bila terjadi percampuran darah.
Tes ini biasanya dilakukan untuk menemukan antibodi pada darah donor atau
resipien sebelum dilakukan transfusi. Untuk mendeteksi autoantibodi yang
terdapat dalam serum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen.
16

Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan
dapat dideteksi dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.

Gambar 1 Direct coombs test dan Indirect coombs test

17

Gambar 4 Coombs test

Gambar 5 Hasil DAT positif

Pada kasus AIHA yang ditemukan pada pasien tanpa riwayat tranfusi darah
sebelumnya adalah termasuk penyakit anemia yang disebabkan oleh kelainan
sistem imun di mana terbentuk anti bodi terhadap sel eritrositnya sendiri yang di
sebut dengan penyakit auto imun. Penyebab dari keadaan ini umumnya idiopatik.
Dari kasus AIHA dengan riwayat tranfusi darah yang kompatibel sebelumnya di
duga terjadi karena hal-hal sebagai berikut alloantibody induced haemolytik
anemia. Dari data yang di peroleh, darah yang ditranfusikan kepada 84% pasien
adalah darah lengkap (whole blood) dan kepada 16% pasien adalah eritrosit
(packed red cells). Dalam jenis darah ini terdapat bermacam-macam anti gen yang
bila ditranfusikan kepada pasien akan merupakan allogenic stimulant. Stimulasi
alogenik dapat mengganggu toleransi tubuh terhadap sel eritrositnya sendiri (self
tolerance), seperti pada interaksi graft versus host, di mana dalam serum dapat di
deteksi adanya auto anti bodi. Auto anti bodi terbentuk terhadap sel epitel, sel
eritrosit, timosit, anti gen nuklear dan DNA. Dalam hal AIHA auto anti bodi
terbentuk terhadap eritrosit, yang menyebabkan lisis dan destruksi dari eritrosit
tersebut. Oleh karena itu pemberian tranfusi darah haruslah aman, yaitu
18

kompatibel secara imunologi dan bebas infeksi. Hal yang akan bereaksi dengan
eritrosit donor. Di samping itu harus dipastikan bahwa eritrosit donor tidak akan
menyebabkan terbentuknya anti bodi yang tidak di inginkan pada resepien. Terjadi
kesalahan penentuan sistem rhesus pada waktu pemeriksaan rutin
Rh pre tranfusi dengan mempergunakan tes serum inkomplet dalam
albumin, di mana dapat terjadi reaksi positif yang tidak spesifik. Hal ini terjadi
karena reaksi langsung dengan albumin. Akibatnya pasien akan membentuk
antibodi isoimun terhadap anti gen eritrosit, sehingga self tolerance terganggu.
Hal ini diperlihatkan pada percobaan binatang, di mana jika tikus di suntik dengan
eritrosit rat, akan ditemukan adanya auto anti bodi terhadap eritrositnya sendiri
pada tikus.
Terjadinya reaksi hiper sensitifitas pada resepien yang mendapat tranfusi
lebih dari satu kantong, di mana reaksi terjadi secara individual pada kontak kedua
dengan partikel anti gen yang sudah di kenal pada tranfusi darah sebelumnya.
Acquired AIHA dapat terjadi secara primer (idiopatik) atau sekunder terhadap
penyakit yang di derita pasien. Auto anti bodi yang terbentuk pada AIHA, yang
terjadi secara sekunder terhadap penyakit tidak dapat dibedakan baik secara
serologis maupun imunokemikal dengan auto anti bodi yang terbentuk pada AIHA
primer. Auto anti bodi bebas dapat di lihat pada serum pasien dengan tes anti
globulin indirek. Pada sebagian besar kasus auto anti bodi klas IgG tidak
beraglutinasi, karena itu di sebut inkomplet. Hasil tes yang positif berhubungan
dengan beratnya hemolisa.

19

Jika dipergunakan enzim, sensitifitas tes akan meningkat karena

pengurangan tahanan permukaan yang akan menyebabkan sel lebih sanggup untuk
beraglutinasi, kira-kira dua pertiga pasien memperlihatkan adanya auto anti bodi
bebas. Pada penelitian ini ertrosit dengan IgG dan C3 coated pada permukaannya
terdapat pada 68% kasus, IgG saja 21% dan C3 saja 10.5%. Sedangkan pola
reaksi pada AIHA umumnya adalah 50% dengan IgG dan C3 yang coated pada
permukaan eritrosit, 40% dengan IgG saja dan 10% dengan C3 saja.

Laboratorium pada anemia hemolitik autoimun

a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat
Hemoglobin sering dijumpai bawah 7 g/dl. Pemeriksaan Coomb direk
biasanya positif. Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam seru dan
dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit. Autoantibodi ini berasal dari kelas IgG
dan bereaksi dengan semuasel eritrosit normal. Autoantibodi tipe hangat ini
biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri, biasanya
antigen Rh.
b. Anemia hemolitik autoimun tipe dingin
Anemia ringan, sferositosis, polikromatosis, tes Coomb positif, anti-I, anti-Pr,
anti-M, atau anti-P
c. Paroxysmal cold hemoglobinuri
Hemoglobulinuria, sferositosis, eritrofagositos, Coomb positif, antibody
Donath-Landsteiner terdisosiasi dari sel darah merah
d. Anemia hemolitik imun diinduksi obat
20

Anemia,

retikulosis,

MCV

tinggi,

tes

Coomb

positif,

lekopenia,

trombositopenia, hemoglobulinemia, hemoglobulinuria sering terjadi pada

hemolisis yang diperantarai kompleks ternary.

2.8.

Penatalaksanaan pada anemia hemolitik autoimun6

a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat
- Kortikosteroid
1-1,5 mg/kgBB/hari. Dalam dua minggu sebagian besar akan
menunjukkan respon klinis baik (hematokrit meningkat, retikulosit
meningkat, tes Coomb direk positif lemah, tes Coomb indirek negatif).
Nilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke-30 sampai hari ke90. Bila ada tanda respon terhadapt steroid, dosis diturunka setiap
minggu sampai mencapai dosis 10-20 mg/hari. Terapi steroid dosis <
30mg/hari dapat diberikan secara selang sehari. Beberapa pasien akan
memerlukan terapi rumatan dengan steroid dosis rendah. Namun bila
dosis perhari melebihi 15 mg/hari untuk mempertahankan kadar
hematokrit, maka perlu segera memperrtimbangkan terapi dengan
-

modalitas lain.
Splenektomi
Bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak dapat dilakukan tapering
dosis selama 3 bulan, maka perlu dpertimbangkan splenektomi.
Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel
darah merah. Hemolisis masih bisa terus berlangsung setelah
splenektomi, tetapi akan dibutuhkan jumlah sel eritrosit yang terikat
antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar untuk menimbulkan
kerusakan eritrosit yang sama. Remisi komplit pasca splenektomi

21

mencapai 50-75%, tetapi tidak bersifat permanen. Glukokortikoid

-

dosis rendah masih sering digunakan setelah splenektomi.

Imunosupresi
Azathioprin 50-20 mg/hari (80mg/m2), siklofosfamid 50-150mg/hari
(60mg/m2)

Terapi lain
Danazol 600-800 mg/hari. Biasanya danazol dipakai bersama-sama
steroid. Bila terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan
dosis danazol diturunkan menjadi 200-400 mg/hari. Kombinasi
danazol dan prednisone memberikan hasil yang bagus sebagai terapi
inisisal dan memberikan respon pada 80% kasus. Efek danazol
berkurang bila diberikan pada kasus relaps atau Evans Syndrome.
Terapi immunoglobulin intravena (400mg/kgBB/hari selama 5 hari)
menunjukkan perrbaikan pada beberapa pasien, tetapi dilaporkan terapi
ini nuga tidak efekrif pada

beberapa pasien lain. Menurut Flores

respon hanya 40%. Jadi terapi ini diberikan bersama terapi lain dan
reponnya bersifat sementara.
Mycophenolate mofetil 500 mg/hari sampai 1000 mg/hari dilaporkan
memberikan hasi yang bagus pada AIHA refrakter.
Rituximab dan Alemtuzumab pada beberapa laporan memperlihatkan
respon yang cukup menggembirakan sebagai salbage terapi. Dosis
Rituximab 100 mg/minggu selama 4 minggu tampa memperhitungkan

luas permukaan tubuh.

Terapi plasmafaresis masih controversial.
Terapi transfusi
Terapi transfusi bukan merupakan kontraindikasi mutlak. Pada kodisi
yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dl) transfusi dapat diberikan,
sambil menunggu steroid dan immunoglobulin.

22

b. Anemia hemolitik imun tipe dingin

Pasien harus menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis.
Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu Chrolambucil 2-4
mg/hari.
Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi IgM secara teoritis bisa
mengurangi hemolisis tetapi secara praktik hal ini sukar dilakukan.
c. Paroxysmal cold hemoglobulinuri
Menghindari faktor pencetus pada pasien,glukokortikoid dan splenektomi
tidak ada manfaatnya
d. Anemia hemolitik imun yang diinduksi obat
Dengan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemicu, hemolisis
dapat dikurangi. Kortikosteroid dan transfusi darah dapat diberikan pada
kondisi berat.
2.9.

`
Prognosis anemia hemolitik autoimun
a. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat
Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan

sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik,

tetapi terkendali. Survival 10 tahun berkisar 70%. Anemia, DVT, emboli
pulmo, infark lien, dan kejadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama
periode penyakit aktif. Mortalitas 5-10 tahun sebesar 15-25%. Prognosis
pada AIHA sekuder tergantung penyaikit yang mendasari.
b. Anemia hemolitik imun tipe dingin
Pasien dengan sindroma kronik akan memiliki survival baik dan cukup
stabil.
c. Paroxysmal cold hemoglobulinuri
Pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis.
Prognosis pada kasus-kasus idiopatk pada umumnya juga baik dengan
survival yang panjang.

23

BAB III
KESIMPULAN

AIHA (Autoimmune Hemolytic Anemia) atau anemia hemolitik autoimun

merupakan

anemia

yang

disebabkan

oleh

penghancuran

eritrosit

oleh

autoantibodi. Disebut autoantibodi karena tubuh pasien yang memproduksi

antibodi melawan eritrositnya sendiri. Penyebabnya adalah adanya kelainan pada
saat pembentukan limfosit, sehingga limfosit yang reaktif terhadap antigen
eritrosit tetap terbentuk. Terdapat dua macam tipe dari AIHA ini, yaitu tipe hangat
dan dingin.
Gejala yang dirasakan oleh penderita AIHA adalah gejala umum anemia
(lemah, letih, lesu), seringkali disertai demam dan jaundice (sakit kuning). Urin
berwarna gelap sering ditemukan. Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan tandatanda jaundice, pembesaran limpa, pembesaran hati, dan pembesaran kelenjar
getah bening.

24

Selain gejala dan tanda tersebut, terdapat beberapa pemeriksaan

laboratorium yang dapat menunjang dalam diagnosis AIHA. Yang pertama perlu
diperiksa adalah DL (darah lengkap) dan hapusan darah. Dari DL bisa dilihat
adanya penurunan Hb (anemia) dan hematokrit. Penurunan Hb biasanya berat
dengan kadar kurang dari 7 g/dl. Kadar trombosit dan leukosit biasanya masih
normal. Bisa juga didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. Pada hapusan darah
dapat ditemukan bentukan eritrosit yang bervariasi (poikilositosis), sferosit,
polikromasi dan kadang autoaglutinasi.
Sampai saat ini terapi yang dipakai untuk penatalaksanaan adalah
pemberian kortikosteroid, Imunosupresan, transfusi darah, dan splenektomi.
Namun untuk splenektomi perlu dipertimbangkan resiko yang diakibatkan karena
Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah.
Hemolisis masih bisa terus berlangsung setelah splenektomi, tetapi akan
dibutuhkan jumlah sel eritrosit yang terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih
besar untuk menimbulkan kerusakan eritrosit yang sama.

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Robins et al, Buku Saku Dasar Patologi Penyakit, Edisi V. EGC. Jakarta,
1996.
2. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit Buku FKUI. Jakarta,
1998.
3. Isselbacher et al., Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison, alih bahasa
Ahmad H Asdi. EGC. Jakarta, 2000.
4. Jay H. Steinn, Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, Edisi III. EGC. Jakarta,
2001
5. Kapita Selekta Kedokteran ed 2, alih bahasa Iyan Darmawan, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 1996
6. Holfbrand, A.V. , Essencial Haematology ed 2, alih bahasa Iyan Darmawan,
Penerbit buku Kedokteran EGC , Jakarta, 1996
7. Hillman, Robert S. Dan Ault, Kenneth A. , Hematology in Clinical Practice
a Guide to Diagnosis and Management ed3, McGraw Hill Medical
Publishing Division, USA, 2000
8. Marshall A Lichtman et al, Manual of Hematology 6th ed. Mc Graw- Hill
Medical Publishing Division. USA, 2003
26

9. Iman Supandiman. Hematologi Klinik. Penerbit PT Alumni. Bandung,1997.

10. Bunn HF, Rosse W.Hemolytic Anemias and Acute Blood Loss. Dalam:
Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed. McGraw-Hill Book
Company, NY, 2001.

27