Professional Documents
Culture Documents
Testemianu
FI DE OBSERVAIE CLINIC
Chiinu 2015
FI DE OBSERVAIE CLINIC
Chiinu 2015
Pacient Creciun Valeriu, 40 ani, internat de urgen, data: 25.11.2015, secia Gastrologie
Diagnostic prezumtiv:
Pancreatit cronic de genez etilic, n faza de acutizare, cu sindrom algic recidivant, cu
insuficiena funciei exocrine a pancreasului.
n favoarea diagnosticului servesc urmtoarele argumente:
Din acuzele pacientului:
1. sindrom algic pronunat manifestat prin dureri n semicentur localizate pe dreapta cu
iradiere n spate, cu caracter neptor, durat de 30 min, care cedeaz la o poziie eznd
sau n urma utilizrii spasmoliticelor
2. sindrom dispeptic manifestat prin diminuarea apetitului, greuri, flatulen
3. sindrom de malabsorbie prezent prin diaree pancreatogen (scaun cu consisten
pstoas, de culoare galben-surie, aspect grsos, greu se spal de pe closet).
Din antecedente personale: ntrebuinarea alcoolui timp de 5 ani, n volum de 40-50 g/zi
n urma efecturii examenului clinic primar:
La inspecie:
120-160g/l
3,4-5 x 10/l
4-9 x 10/l
180-320 x 10/l
Limfocite 20%
19-37%
Neutrofile - ns-4%,s-38%
ns-1-6%,s-47-72%
Bazofile 0%
0-1%
Eozinofile 2%
0,5-5 %
Monocite 6,54%
3-11%
VSH 6mm/h
2-20mm/h
Norma
Culoare galben
galben-pai
Densitatea 1021
1020-1026
Leucocite 4 n c.v.
0-5 n c.v.
2-3 n c.v.
lips
0.025-0.070g/zi
lipsete,urme(pn la 0.02%)
lips
nu mai mult de 50000 n 1 ml
2,5 -9,2mmol/l
50,4-110,5 mmol/l
0-5,2mmol/l
35-50 g/l
0-1,7mmol/l
0-55 UI/l
5-46 UI/l
25-124 UI/l
GGT- 72 U/l
9-64 U/l
40-150 U/l
3,3-5,5mmol/l
3,4-20,5mmol/l
0-8,6mmol/l
Concluzie: Valorile elevate ale amilazei n cazul pacientului dat ne indic o insuficien a
funciei exocrine, iar valorile nalte ale GGTP confirm etiologia etilic a pancreatitei.
4. Electrocardiograma
Ritm sinusal, FCC 71 bt/min, axa electric a cordului vertical.
5. USG peretelui abdominal
Concluzia: Schimbri difuze n parenchimul pancreasului.
6. FEGDS
Concluzia: Esofagita distal. Reflux gastroesofagian.
Astfel, n urma colectrii datelor anamnestice, efecturii examenului clinic primar i a efecturii
investigaiilor necesare, am stabilit urmtorul diagnostic clinic:
Pancreatit cronic de genez etilic, n faza de acutizare, cu sindrom algic recidivant, cu
insuficiena funciei exocrine a pancreasului.Esofagit distal. Reflux gastroesofagian.
Diagnostic diferenial:
a. Ulcer gastroduodenal n acutizare
b. Litiaz biliar
c. Stenoze jejunale
Tratament:
Nemedicamentos:
Masa nr. 5 dup Pevzner, care include 4-5 mese fracionate pe zi, cu prelucrarea termic,
mecanic i chimic a alimentelor.
Abandonarea consumului de alcool.
Medicamentos:
a.
AINS: Compr. Paracetamol 0,5 g per os, cu 30 min pn la mas, de 4-5 ori pe zi
Spasmolitic: Sol. Papaverin 2%-2ml i.m., de 2 ori pe zi
b.