CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1.

2.

Stabilizarea
-

functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

Evaluarea completa a pacientului:

-

3.

4.

Istoric:
-

substanta toxica

doza, timpul scurs

simptomatologia

examen fizic,

teste de laborator
-

uzuale

specifice

Masuri de scadere a absortiei toxicului

-

decontaminare piele, ochi

voma, spalatura gastrica

carbune activat

purgative osmotice

Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

-

modificari ale pH ului

-

plasmatic

urinar

diureza fortata

hemodializa

hemoperfuzia

carbune activat in doze repetate

exsangvinotransfuzia

plasmafereza

hiperoxibarism

5.

Antidot specific 5% din intoxicati

-

Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare

SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. ) altrexona
p.o.

Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei

6.

Terapia de sustinere observatie

7.

Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

Abordarea si corectarea functilor vitale

-

cai aeriene; respiratie

circulatie

deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

cai aeriene; respiratia

-

ventilatia

oxigenarea

Obstructie

congestia/edematierea mucoasei, secretii

deplasarea posterioara a limbii

corpi straini

Insuficienta ventilatorie prin:

- paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF)
- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF,
clonidina)
Simptome:

cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj

diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II circulatia

soc

constienta diminuata

tensiune arteriala scazuta

vasoconstrictie periferica

oligurie

acidoza metabolica

Mecanism modificarea de tip hipovolemic

-

sindrom diareic (sdr. muscarinic COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina)

hemoragii
-

intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)

compusi cu arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice

presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice

modificarea :
(venodilatatie)
-

postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina,

amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)

modificarea fortei de contractilitate

-

ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice

Prioritatea III stabilizarea SNC

exista mici diferente fata de alte come

-

aspectul pupilei
-

substante ce dau mioza

substante ce dau midriaza

prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene

(AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV decontaminarea

1.

Decontaminare externa
-

pentru cale de patrundere

-

tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta (ex: insecticide,
NH3, caustice)

oculara NH3, H2S, insecticide

2.

se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri

Decontaminarea interna
-

Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ

bazele necroza de lichefactie

acizii necroza de coagulare

se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da

lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile

CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv

bazice

Emeza administrare emetic

-

sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)

apomorfina
-

s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

detergent lichid

indicatii:
-

bolnav constient

se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista
in stomac)

CI:

Coma; ingestie de corozive si caustice

Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine,

COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma
(ADT, cloralhidrat)

HT intracraniana

Femei gravide, copii < 6 luni

Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile

( gazolina,

kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru

metale/pesticide

Hemoragie, hematemeza

Efectul in 15 30 minute

Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)

-

Sonda
-

nazogastrica

orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut,

apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede

CI:
-

corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata

hemoragie

Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe

Formarea de carbune activat
-

pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4

se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie

al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) exsorbtie enterocapilara

doza 1 g/kgc

se administreaza 60 100g (in medie)

indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine,

ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol,
fenilbutazona

ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide ,

electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

-

Purgative osmotice
-

Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta

Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore

Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore

Sulfat de Na paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:

-

Modificari ale pH ului plasmatic

-

substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza

fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea

intracelulara a salicilatilor neionizati)

Modificari ale pH ului urinar

-

fractia neionizata se reabsoarbe

cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei

-

barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8: NaHCO3:

mEq/kg

acidifierea Ph ului urinar 5,5 - 6

-

cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

Diureza fortata

1-2

administrare de diuretice
-

de ansa

osmotice

inainte se incarca patul vascular cu fluide

cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele

plasmatice, distribuit preferential extracelular

indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

Hemodializa
-

toxice
-

slab legate de proteinele plasmatice

hidrosolubile

GM mica <500

Volum de distributie scazut

alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)

cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de

actiune

Hemoperfuzia
-

toxic adsorbabil pe carbune activat

salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice

nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF
indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

Administrarea de carbune activat in doza repetata

-

Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)

Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT,

barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN

Hiperoxibarism
-

administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm

de electie in intoxicatiile cu
-

CO scade T1/2 al carboxiHb

Cianuri

H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

Exsangvinotransfuzia
-

intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)

risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul

methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de

MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
-

Plasmafereza
-

Separa
-

Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se indeparteaza

toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

monitorizare completa sisteme de alarma

-

frecventa cordului

tensiune arteriala

EKG

numarul de respiratii

SatO2 (saturatie de O2)

insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie

pozitiva (impiedica EPA)

sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie

edem cerebral
-

determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma

hiperventilatie

terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)

corticoizi

furosemid (incarcare cu fluide)

convulsii diazepam: 5-10 mg/iv

restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

-

combatere
-

hipotensiune arteriala solutii

-

cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %)

substituenti de plasma

vasopresoare (NA, dopamina,

dobutamina, metoxamina)

hipertensiune arteriala
-

nitroprusiat 0,5 - 2g/kgc/minut

diuretice

Hipotermia
-

toxica gravitate medie

scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina

solutii preincalzite

Hipertermie
-

Racire activa comprese reci

Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom

neuroleptic malign :
-

hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la

42

constienta fluctuanta

rabdomioliza, diaforeza, paloare

IRA (mioglobinurie)

Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

oxigenoterapia

anticonvulsivant

Dantrolen Na 1 mg/kgc

Benztropina

Hiperpirexie

Sindromul neuroleptic malign

Evaluare psihiatrica:

suicidul episodic

sindromul depresiv endogen

stres
-

emotional

economic

fizic

alcoolism

tratament psihiatric

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate

1.

Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice)

-

Atropina intoxicatii cu

Muscarina

Naloxona intoxicatii cu opiacee

NA (noradrenalina)
-

Actioneaza pe receptorii 1 adrenergici

combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)

Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine

Neutralizare de tip antigen-anticorp

-

3.

Anticolinesterazice

2.

Ac antidigitalici, Ac anti venin

Chimic
-

Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric

Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn

-

Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina Pb,Co,Hg,As,Bi

Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb

Electrostatic : protamina sulfat heparina

4.

Fizic: dilutie apa/lapte ingestie de corozive, caustice

5.

Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital

6.

Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima/toxogonina COF

7.

Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,Nacetilcisteina,cisteamina)

-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze COF

8.

Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol

9.

Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati,

nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S