Nodulul si cancerul

tiroidian

Epidemiologie noduli tiroidieni

Definitie= leziune tiroidiana care este radiologic diferita de parenchimul
tiroidian inconjurator
Patologie clinica frecventa
Prevalenta nodulilor tiroidieni la palpare 5% la femei si 1% la barbati in
zonele fara deficit de iod
Ecografia tiroidiana identifica noduli tiroidieni la19- 68% din populatie,
frecventele mai mari fiind intalnite la femei si varstnici
Importanta clinica a nodulilor tiroidieni: necesitatea excluderii cancerului
tiroidian care apare la 7-15% din noduli, prevalenta fiind dependenta de
varsta, sex, expunerea la radiatii, istoricul familial si alti factori de risc

Noduli tiroidieni

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni

Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hrthle
Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct
tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant
postoperator/ postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom

Tiroidita subacuta

Tiroidita cronica autoimuna

Tiroidita acuta

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni

Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hrthle
Chiste tiroida, paratiroida, chiste de duct
tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant
postoperator/ postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom

Gusa multinodulara

Etiologia nodulilor benigni tiroidieni

Tiroidita focala
Nodulul dominant int-o gusa polinodulara
Adenoame benigne:
a. Folicular
b. Adenomul cu celule Hrthle
Chiste tiroida, adenom paratiroida, chiste de duct
tireoglos
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazia tesutului chirurgical restant postoperator/
postradioiod
Cauze rare: teratom, lipom, hemangiom

Chistul tiroidian/
nodul predominant
chistic

Adenom paratiroidian

Chistul de duct tireoglos

Agenezia de lob tiroidian

Cancerul tiroidian

Date epidemiologice
Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)
Cancerul tiroidian diferentiat (cancerul folicular si papilar) reprezinta
majoritatea cancerelor tiroidiene (>90%)
63.000 de cazuri noi previzuite in USA in 2014
Incidenta anuala s-a triplat de la 4.9/100.000 in 1975 la 14.3/100.000 in
2009, majoritatea pe seama cresterii incidentei cancerului papilar
25% din cancerele tiroidiene diagnosticate in ultimii ani sunt <1 cm (dg
precoce ultrasonografic, mijloace moderne de diagnostic si tratament)
Se previzioneaza ca in 2019 cancerul tiroidian papilar va fi al treilea cel mai
frecvent cancer la femei in USA
Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare
postterapie)

www.thyrogen.com

Etiopatogenie

Evaluarea nodulului tiroidian

In general, sunt evaluati nodulii>1cm, dar si nodulii<1cm asociati cu: adenopatie

cervicala, istoric de iradiere cervicala, istoric familial de cancer tiroidian la o ruda de
grad 1, caracteristici ecografice sugestive de malignitate
Nodulii descoperiti incidental la 18 FDG PET- 33% risc de malignitate- evaluare
prompta
Anamneza, examen fizic atent
Evaluare functionala (TSH, FT4, anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpi antitiroidperoxidaza; tiroglobulina NU se determina de rutina in evaluarea initiala a
nodulilor tiroidieni)
Calcitonina
Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana (daca TSH supresat)
Biopsie cu ac subtire (FNA) a tuturor nodulilor > 1 cm cu criterii ecografice sugestive de
malignitate
Testarea moleculara din specimenul de FNA (mutatii gene: BRAF, RAS, RET/ PTC, Pax8PPARg) pentru nodulii cu citologie la FNA nedeterminata

Caracteristici sugestive de malignitate ale

nodulilor tiroidieni
Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2
Varsta sub 20 sau peste 70 ani
Sex masculin
Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau
adolescenta
Crestere recenta
Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,
rece pe scintigrafie
Disfonie, disfagie recent instalate
Adenopatie latero-cervicala homolaterala
Criterii ecografice sugestive de malignitate: noduli hipoecogeni, absenta haloului
periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la
ex. Doppler

Caracteristici ecografice de malignitate

Evaluarea scintigrafica tiroidiana

(technetium 99 mTc pertechnetat sau 123I)

Punctia biopsie
cu ac fin

European consensus for the

management of patients with
differentiated thyroid
carcinoma of the follicular
epithelium
Furio Pacini et al., 2006

Clasificarea tumorilor tiroidiene

Tumori epiteliale primare:
Tumori ale celulelor foliculare
Benigne: Adenomul folicular
Maligne: carcinoame
Diferentiate:
Papilar (70 - 80%)
Folicular (15%)
Carcinom slab diferentiat
Carcinom nediferentiat (anaplastic): 3%
Tumori ale celulelor C parafoliculare
Carcinom medular tiroidian (5%)
Tumorile ale celulelor foliculare si celulelor C parafoliculare
Carcinoame mixte medular- folicular
Tumori nonepiteliale primare: limfoame maligne, sarcoame tiroidiene
Tumori secundare (metastaze intratiroidiene ale altor tumori)

Carcinomul papilar

Forma cea mai frecventa, bine diferentiat

Nodul ferm, asociaza adenopatie laterocervicala
Nodul rece pe scintigrama, dar radioiodsensibil
Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu
proiectii papiliforme, formare corpi psamomatosi

Evolutie lenta, regionala, uneori se poate

dediferentia
Marker de recurenta: Tg

Carcinomul folicular
Mai agresiv decat cel papilar
Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile
functionale
Metastazeaza pe cale sangvina
Este foarte greu de diferentiat histopatologic de adenomul
folicular!
Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza tireoglobulina
si rar de a sinteteiza T3, T4- cancer tiroidian functional
Varianta de carcinom folicular: carcinomul cu celule Hurtel
sau cu celule oxifile
Marker de recurenta: Tg

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene

diferentiate (DTC)
I. Tratamentul chirurgical
II. Terapia ablativa cu iod radioactiv
III. Tratamentul supresiv cu levotiroxina (TSH sub 0,1 mU/L)
IV. Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pentru
pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala
completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131
V. Inhibitori de tirozin kinaza (sorafenib)

VI. Trialuri clinice

I. Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia cvasitotala/totala:
Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare si foliculare>1cm
Lobectomia
poate fi suficienta in cazul carcinoamelor papilare intratiroidiene, mici (<1cm),
unifocale, cu risc scazut, in absebta istoricului de iradiere craniocervicala sau
metastazelor ganglionare cervicale
Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate
intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC). Impact favorabil pe supravietuire
la pacienti cu risc si pe rata recurentei la pacienti cu risc

Complicatii postoperatorii: hipoparatiroidism, paralizie nerv laringeu recurent

II. Tratamentul ablativ cu iod radioactiv

131I
Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator
(scazand rata de recurenta si mortalitate)
Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual, faciliteaza detectia
precoce a recurentelor locale sau la distanta creste specificitatea
dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea
pacientului postoperator)

Terapia cu iod radioactiv 131I

Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana
prin oprirea terapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S
terapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30 mU/L
sau prin adm. rhTSH i.m. (0,9mg) 2 zile adm I131 a-3a zi
Doza terapeutica variaza intre 30mCi (activitate redusa) si
100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale
la 6-12 luni dupa adm.
Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri
Doze > 100mCi in cazul existentei/ suspiciunii de boala
reziduala

Scintigrafie wholebody 131I +

SPECT/CT

jnm.snmjournals.org

Stadializarea si stratificarea riscului in

cancerul tiroidian diferentiat
Stadializare TNM
3 categorii de grup de risc (risc de recurenta/ persistenta):
- Grup de risc scazut: fara metastaze locale sau la distanta, toata tumora a
fost rezecata, fara invazie locoregionala, fara histologie agresiva, fara
captare in afara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa
administrarea de 131I
- Grup de risc intermediar: invazie microscopica peritiroidiana inainte de
prima operatie, metastaze limfoganglionare cervicale sau captare 131 I in
afara patului tiroidian la prima scintigrafie whole body dupa administrarea
de 131I, histologie agresiva, invazie vasculara
- Grup de risc crescut: invazie tumorala macroscopica, rezectie tumorala
incomplete, metastaze la distanta, tiroglobulina foarte crescuta si
discrepant cu imaginea obtinuta tiroidian la prima scintigrafie whole body
dupa administrarea de 131I
Majoritatea pacientilor cu DTC au risc scazut

III. Tratamentul supresiv cu LT4

Corecteaza hipotiroidismul indus prin tiroidectomie
Inhiba proliferarea tesutului tumoral rezidual dependent de TSH

Tinte terapeutice:
Pacienti cu boala persistenta: TSH<0.1 m UI/ml
Pacienti liberi de boala, dar cu risc initial crescut: TSH=0.1-0.5 m UI/ml
pentru 5-10 ani
Pacienti liberi de boala si cu risc initial scazut: TSH=0.3-2 m UI/ml

Monitorizarea pacientilor cu DTC

Examinarea clinica si ecografica periodica

sensibilitate

crescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei

tumorale la nivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) adenopatie > 5 mm cu suspiciune ecografica de malignitate

FNA cu ex. citologic si determinarea Tg din aspirat

Tiroglobulina - marker tumoral

Tg- glicoproteina produsa de celule foliculare normale si neoplazice, productia

sa fiind sub controlul TSH

Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC

- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si
ablatie cu radioiod

Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul

Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on T4) are o valoare limitata in
diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)

21% pacienti cu Tg-on <1ng/ml

metastaze

Tg-off T4 detectabila, 36% din acestia avand

Tg-off T4/ rhTSH:

nedetectabila (< 1ng/ml) reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei postterapie primara
>2 ng/ml- necesita evaluare imagistica pentru detectarea bolii reziduale/ recidiva- scintigrafie,
CT, RMN, PET/CT

Urmarirea
pacientului
dupa
tratamentul
initial
chirurgical si
ablativ cu iod
radioactiv

Carcinomul medular tiroidian (CMT)

Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene
Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)
Forma familiala:
(1) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine
(2) Sindrom MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism
primar
(3) Sindrom MEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase
multiple

Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreaza

cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)
Mai agresiv decat carcinomul papilar, folicular si mai putin agresiv decat
carcinomul nediferentiat
Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,
prostaglandine, serotonina si alte peptide- sindroame paraneoplazice
Markeri tumorali (diagnostic/ recurenta): ACE, calcitonina

Tratamentul CMT
Tiroidectomie total cu disecie cervical ganglionar
CMT nu capteaz iodul, deci singura metod radical i eficient
este chirurgia extensiv a leziunii primare, a adenopatiilor si
eventual a metastazelor.
Postoperator- terapie de substituie tiroidian cu levotiroxin, cu
intenia de normalizare (nu de supresie!) a TSH
Chimioterapia CMT metastatic se bazeaz pe inhibitorii de tirozinkinaz (Vandetanib, Cabozantinib, Sorafenib).
Medicaia clasic citotoxic de uz oncologic nu a adus beneficii
semnificative (Doxorubicina, Streptozotocina, 5-FU i Dacarbazina),
cu reacii toxice hematologice i hepatice severe.
Prezena CMT n cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B implic
necesitatea supravegherii apariiei celorlalte elemente ale
sindromului: feocromocitom i hiperparatiroidism

Management cancer medular

Carcinomul anaplazic
Este o form rar, agresiva, predominent la
vrst-nici
Clinic: tumor mare, cu cretere rapid, cu
fenomene compresive locale severe, eventual
tiroidit neoplazic; tumor necaptant de iod,
radiorezistent, cu recidive rapide postoperatorii.
Prognosticul este rezervat. Numai 20%
supravieuiesc la 1 an de la diagnostic.
Conduita terapeutic n carcinomul anaplazic
cuprinde: intervenie chirurgical (minim- stabilirea
diagnosticului prin biopsie, reducia volumului
tumoral, prevenirea compresiei traheale)
radioterapie conventionala,chimioterapie
(doxorubicin), trialuri clinice