DOAMNA PREFECT,

Subsemnatul/a______________________ *),_________________**), avnd

domiciliul n _____________***), telefon ___________, e-mail _______________,
cu ocupaia de _______________, solicit nscrierea n listele cuprinznd persoanele
care pot fi desemnate preedini ai birourilor electorale ale seciilor de votare sau
lociitori ai acestora la __________________****).
Precizez c am mai ndeplinit funcia de _________ *****) la
_______________________****) i c am urmat un program de instruire organizat
de Autoritatea Electoral Permanent ____________________******).
Declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 din Noul Cod
Penal privind falsul n declaraii, c sunt cetean romn cu drept de vot, cunosc
limba romn, scris i vorbit, sunt apt fizic i psihic pentru exercitarea funciei de
preedinte al biroului electoral al seciei de votare sau de lociitor al acestuia, sunt
absolvent de studii _____________________*******), nu am apartenen politic i
nu sunt urmrit penal, trimis n judecat penal sau condamnat penal.
Menionez c am luat cunotin de condiiile de prelucrare a datelor mele cu
caracter personal prevzute n prezenta cerere, de drepturile garantate de Legea nr.
677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare,
precum i de condiiile de exercitare a lor.
mi exprim acceptul pentru prelucrarea datelor privind studiile absolvite i
ocupaia mea actual, precum i e-mailul meu de ctre primar, instituia prefectului,
tribunal i Autoritatea Electoral Permanent.
Data :
Semntura
_________________

___________________________________________________________________
*) Se trec numele i prenumele solicitantului.
**) Se trece codul numeric personal al solicitantului.
***) Conform meniunilor din actul de identitate.
****) Se trec tipul i data scrutinului.
*****) Se trec preedinte al biroului electoral al seciei de votare sau lociitor al preedintelui
biroului electoral al seciei de votare, dup caz, precum i circumscripia electoral.
******) Se trec data i locul. Dac solicitantul nu a urmat un program de instruire organizat de
Autoritatea Electoral Permanent, se va trece meniunea "nu este cazul".
*******) Se trec nivelul i specialitatea studiilor.