LAPORAN KASUS RGB

WANITA 71 TAHUN DENGAN

OBSTRUKSI JALAN NAPAS ET CAUSA
ADENOCARCINOMA THYROID

Oleh:
1.
2.
3.
4.
5.

Rukmana Wijayanto (G99141042)

Erma Malindha (G99141043)
Annisa Wardhani (G99141044)
Agil Wahyu Wicaksono (G99141045)
Elga Putri Indanarta (G99141046)

6. Dewantari Saputri (G99141047)

7. Fitroh Annisah (G99141048)
8. Puji Rahmawati (G99141049)
9. Fernando Feliz Christyan (G99141050)
10. Ilma Anisa (G99141051)

Periode 19 Mei 2014 12 Juli 2014

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. Bk

Umur

: 71 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Banaran RT/RW: 04/03 Grogol, Sukoharjo, Jateng

Tanggal masuk

: 17 Mei 2014

No. RM

: 01254811

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Kesulitan bernapas akibat benjolan pada leher depan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan
kesulitan bernapas akibat benjolan di leher bagian depan. Benjolan muncul
dan membesar sejak 1 tahun yang lalu hingga sebesar setengah bola tenis,
warna sama dengan kulit sekitar, suhu sama dengan kulit sekitar, batas tidak
tegas, teraba kenyal, nyeri saat ditekan, melekat dengan dasar dan kulit di
atasnya, dan ikut bergerak saat menelan. Pasien merasa semakin lama
semakin sesak. Oleh keluarga pasien dibawa ke RS Kasih Ibu, dipasang
ETT, infus, injeksi obat-obatan, pemeriksaan lab darah, pemeriksaan PA,
pemeriksaan radiologi dan perawatan di ruang ICU. Karena ingin
menggunakan BPJS pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi dengan
diagnosis suspek obstruksi jalan napas et causa adenocarcinoma thyroid.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi

: +, sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung/ ginjal/ liver : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung/ ginjal/ liver : disangkal

Riwayat tumor

: disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari tinggal dan dirawat bersama anak, menantu dan
cucunya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.
F. Anamnesa Sistemik

Kulit : gatal (-), kering (-)

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)

Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan

dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (-)

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

berdenging (-)

Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-),
sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa tidak enak (-)

Leher : kesulitan menelan (+), suara serak (+)

Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri
dada (-), mengi (-)

Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati

terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-), rasa perut
penuh (-), nafsu makan berkurang (-), diare (-), sulit BAB (-)

Sistem muskuloskeletal : punggung terasa kaku (-), lemas (-), seluruh

badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot
(-), kaku otot (-)

Sistem genitourinaria : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK seperti teh (-), BAK tidak
lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-)

Ekstremitas Atas : ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),

kelemahan (-)
Ekstremitas Bawah : ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
kelemahan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan umum : composmentis, tampak lemah
Primary Survey :
Airway : clear, terpasang ETT no.7 Fr.
Breathing : Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan=kiri, RR 28 x/menit
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
Circulation

: TD : 150/80 mmHg N : 75 x/menit

Disability

: GCS E4VxM6, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya

(+/+)
: Suhu 36.5o C

Exposure
Secondary Survey :
Kepala

: mesochepal.

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

Hidung

: deviasi septum (-), discharge (-), terpasang NGT no. 8 Fr

Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut

: ulserasi (-)

Leher

: jejas lihat status lokalis. Pembesaran KGB bilateral pada ln.

Submandibula, ln. Supraklavikula, ln. Cervicalis profunda

Thorax

: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-),

nyeri tekan (-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan= kiri

Palpasi

: sulit dievaluasi

Perkusi

: redup/sonor

Auskultasi : SDV (menurun/+), ST (-/-)

Abdomen
Inspeksi

:
: distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Ekstremitas

Superior

: akral dingin (-/-), edema (-/-)

Inferior

: akral dingin (-/-), edema (-/-)

IV. STATUS LOKALIS

Regio colli anterior
I

: massa dengan ukuran 7x5x3 cm, warna sama dengan kulit sekitar, batas
tidak tegas.

: nyeri tekan (+), konsistensi keras, melekat dengan dasar dan kulit di
atasnya.

V. ASSESMENT 1
Suspek obstruksi jalan napas et causa adenocarcinoma thyroid
VI. PLAN 1
Masuk ICU
MSCT leher tanpa kontras
Lab darah lengkap
Lab fungsi tiroid
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Biopsi Jarum Halus Thyroid (Lab. Dharma Usada, 16 Mei 2014)
Kesimpulan: Adeno Carcinoma
B. Laboratorium Darah (RS. Kasih Ibu, 12 Mei 2014)
Hemoglobin

: 9.5 gr/dl

Hematokrit

: 29.7 %

AL

: 19.700 /ul

AT

: 467.000 /ul

AE

: 3.3 juta/ul

GDS

: 260 mg/dL

Golongan darah : 0

C. Foto Thorax AP (RS. Kasih Ibu, 13 Mei 2014)

Terpasang ET ujung distal setinggi tepi atas corpus vertebrae thrx IV.
Kesan: Cardiomegali dan edema pulmonum
D. Laboratorium darah (RSDM, 17 Mei 2014)

E.

Hemoglobin

: 7.4 gr/dl

Hematokrit

: 22 %

AL

: 10.700 /ul

AT

: 342.000 /ul

AE

: 2.54 juta/ul

GDS

: 165 mg/dL

Ureum

: 96 mg/dL

Foto Thorax AP (RSDM, 18 Mei 2014)

Kesan: Tampak efusi pleura kanan curiga proses pulmonal metastasis

F. MSCT leher tanpa kontras dengan reformat, irisan axial/coronal

(RSDM, 23 Mei 2014)

Kesimpulan: Massa thyroid kanan meluas ke isthmus dan mendesak trakhea

ke kiri, disertai lymphadenopati submandibula, colli dan supraclavicula
bilateral, curiga infark capsula eksterna kanan.
G. Lab Fungsi Thyroid (RSDM, 24 Mei 2014)
TSH: 1.92 uIU/mL
Free T4: 20.18 pmol/l

H. Bronkoskopi (RSDM, 04 Juni 2014)

VIII. ASSESSMENT II
Obstruksi jalan napas et causa adenocarcinoma thyroid stadium IV
T4bN1M1(paru)
IX. PLAN II
Pro debulking dan tracheostomy
X. FOLLOW UP

1. 17 Mei 2014: Pasien dipindahkan dari ruang resusitasi ke RGB

2. 4 Juni 2014: Pasien menjalani operasi debulking dengan diagnosis pre op
dan post op carcinoma thyroid stadium IV T4bN1M1(paru) serta tindakan
tracheostomy. Resume laporan operasi: jaringan tumor mengalami
perlengketan dan rapuh, tumor sisi kanan lebih besar dari sisi kiri.
Dilakukan thyroidectomy dari sisi kiri, tumor di atas trakhea dieksisi
dilanjutkan tumor sisi kanan. Trakhea di bawah tumor kanan telah berlubang
kemudian diinsersi canul tracheostomy no.7 Fr ke dalam lubang yang sudah
ada, dipasang drain, penjahitan dan penutupan luka. Jaringan yang diambil
diperiksa PA dengan hasil carcinoma papilare.
3. 18 Juni 2014: Pasien dipindahkan perawatan bangsal
4. 19 Juni 2014: Pasien meninggal dunia akibat henti napas dan henti jantung
dengan diagnosis akhir post debulking atas indikasi adenocarcinoma thyroid
tipe papilare stadium IV T4bN1M1(paru) dan tracheostomy.

10

TINJAUAN PUSTAKA
Karsinoma tiroid merupakan keganasan yang jarang terjadi.
Kasus ini dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh.
Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan
karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated. Subtipe
mayor karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu :
a.
b.
c.
d.

Karsinoma
Karsinoma
Karsinoma
Karsinoma

papiler (75%-85% kasus)

folikular (10%-29% kasus)
meduler (5% kasus)
anaplastik (<5% kasus)

Selain karsinoma, keganasan lain yang dapat dijumpai pada

tiroid antara lain limfoma malignan dan metastasis tumor yang
tersering berasal dari ginjal, paru, payudara, dan melanoma
malignan (Sjamsuhidajat dan De Jong, 2005).
A. Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari
sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid (Sjamsuhidajat dan De Jong, 2005).
B. Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan
seluruh tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid
menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di
Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari
0,5-10 jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society
memperkirakan

sekitar

17.000

kasus

baru

muncul

setiap

tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya

mengakibatkan kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini
relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker
dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada
wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. Secara primer
1

dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta jarang

ditemukan pada anak-anak.
Karsinoma

tiroid

merupakan

endokrin yang terbanyak, yaitu

jenis

keganasan

90% dari

jaringan

seluruh kanker

endokrin. Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal

dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang
berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular
merupakan

keganasan

yang

berkembang

secara

perlahan

dengan 10 year survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan

keganasan-keganasan

non

epitelial

lain

jarang

ditemukan

(Soekimin, 2004).
C. Kelenjar Tiroid
1. Embriologi
Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium farings. Evaginasi ini
berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya mencapai
letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di
sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam
keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20
gram.
2. Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2.1 Kelenjar tiroid

2

Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan
terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang
disebut isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat
pada isthmus ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus
piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous
menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri dari 30-40 folikel.
Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai
kecepatan arus darah yang tinggi.
Kelenjar tiroid berperan mempertahankan derajat metabolisme dalam
jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O 2 pada
sebagian besar sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan
hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi
normal. Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin,
akan timbul gangguan perkembangan mental dan fisik, dan pada anak-anak
terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang
berlebihan meninbulkan penurunan berat badan, gugup, takikardi, tremor,
dan terjadi produksi panas yang berlebihan.

Gambar 2.2 Diagram pengaturan sekresi tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4)

yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triiodotironin (T3).
Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku
hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga
mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4
yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam
tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan
sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di
sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat
tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin
(thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid
stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur
sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar
hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting
dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian,
sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan
di dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang
menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang (Ganong,
1987).
3. Histologi
Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat,
berupa ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk
gepeng, kubus sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel
tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu
sendiri. Bila kelenjar dalam keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng
dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif.
Pada keadaan hipertiroidism, sel-sel folikel menjadi kolumnar dan
sitoplasmanya terdiri dari vakuol-vakuol yang mengandung koloid.

Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen

eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan
gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis
berhubungan dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang
tebal dan banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa
kasus keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya,
sel-sel folikel ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan
sitoplasma

banyak

dan

eosinofilik,

kadang-kadang

dengan

inti

hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hrthle

cells.

Gambar 2.3 Histologi kelenjar tiroid normal

D. Etiologi
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari
beberapa penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan
dalam

patogenesis

karsinoma

tiroid

yaitu

genetik

dan

lingkungan.
Karsinoma

papiler

dipengaruhi

oleh

faktor

lingkungan

(iodine), genetik dan hormonal serta interaksi diantara ketiga

faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi
merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.

Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah

genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang
menjadi penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan
anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari
perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan
folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar
(Soekimin, 2004).

E. Faktor Risiko
1. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau.
Banyak kasus kanker pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi
pada kepala dan leher karena penyakit lain. Biasanya efek radiasi timbul
setelah 5-25 tahun.
2. Pengaruh usia dan jenis kelamin.
Apabila nodul tiroid terdapat pada penderita berusia dibawah 20 tahun
dan diatas 70 tahun, resiko keganasan lebih tinggi. Penderita laki-laki
memiliki prognosa keganasan yang lebih jelek dibandingkan dengan
penderita wanita.
3. Pemakaian iodin yang berlebihan, terutama pada daerah endemik.
4. Genetik.
F. Manifestasi Klinis
Kebanyakan

penderita

datang

disebabkan

oleh

karena

pembesaran tiroid atau dijumpainya nodul atau beberapa nodul.

Untuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan penderita adalah
perempuan. Usia tidaklah begitu penting oleh karena lesi-lesi
malignan dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga
yang sangat tua. Meskipun demikian, hal yang penting diketahui

adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah

pertumbuhannya lambat, cepat atau timbul secara tiba-tiba.
Informasi ini merupakan diagnostik yang signifikan karena nodul
atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit sekali yang
menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul
soliter yang berkembang dengan cepat. Ukuran yang bertambah
dengan tiba-tiba dapat diduga sebagai hemorrhage.
Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila
ditemukan nyeri diagnosis banding yang harus dipertimbangkan
adalah tiroiditis akut, kista dengan acute hemorrhage, tiroiditis
subakut atau De Quervain, infark tumor sel Hrtle (jarang) dan
tiroiditis Hashimoto.
Sebagian besar keganasan pada tiroid tidak memberikan
gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat
membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan
nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala
penekanan pada oesofagus dan trakea (Mansjoer dkk, 2005).
G. Klasifikasi
1. Karsinoma Folikular
Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki
populasi sel-sel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya koloid. Selsel tersusun di dalam kelompokan-kelompokan dan strukturnya berupa
folikel. Adakalanya, sel-sel ini mirip dengan sitologi adenoma folikular.
Pada well-differentiated follicular carcinoma, sel atipik minimal, di mana
kesannya secara umum diduga benigna.
Nukleus atipik dapat dijumpai dengan ukuran bervariasi dan
hiperkromatin. Nukleus yang pucat dan intracytoplasmic inclusion kecil
jarang ditemukan. Dikarakteristikkan dengan dijumpainya nukleolus besar
dan prominen di dalam selsel folikular.
Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma folikular :
Selular, biasanya smear banyak darah

 Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang tersebar

pada smear
Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan overlapping
Mikrofolikel dan rosette
Sedikit atau tidak ada koloid
2. Karsinoma Papilare
Aspirat dari karsinoma papiler biasanya kaya akan sel, dapat berupa
sebaran, tersusun dalam beberapa struktur seperti anastomosing papillary
fragment, struktur folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak
dijumpai koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan dengan
dijumpainya kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah
mikroskop dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat
ditemukan. Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai
psammoma bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis
kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor.
Sel-sel tumor mirip dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya
lebih besar. Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola.
Abnormalitas nukleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma
papiler. Nukleus sel-sel kanker lebih besar daripada sel-sel folikular.
Gambaran nukleus berupa opaque ground glass dengan kromatin nukleus
terdorong ke pinggir dan nukleoli kecil berada di tengah. Karakteristik dan
juga memiliki nilai diagnostik adalah ditemukannya intracytoplasmic
nuclear inclusion berbatas tegas yang dapat dilihat dengan pewarnaan DiffQuik atau Papanicolaou merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler
meskipun tidak ditemukan struktur papiler. Gambaran nukleus lain yaitu
adanya lipatan dan celah berisi granul-granul halus.
Multinucleated giant cell dari tipe foreign body sangat sering
ditemukan di dalam smear karsinoma papiler. Giant cell berdampingan
dengan fragmen monolayer atau papiler sel-sel tumor.
3. Karsinoma Medular
Smear biasanya selular dan sel-sel malignan tersebar. Mengandung selsel epitelial besar dengan sitoplasma ireguler yang banyak, tetapi sering kali

berbentuk triangular dan besar, hiperkromatik, nukleus eksentrik disertai

dengan nukleoli yang prominen.
Pada beberapa kasus, sel-sel mirip dengan sel plasma (sel
plasmasitoid) tetapi ukurannya lebih besar. Smear juga mengandung sebaran
giant cell dengan nukleus besar dan hiperkromatik. Sitoplasma dari sel
malignan bergranul pudar di dalam material yang difiksasi, sedangkan di
dalam air-dried May Grnwald Giemsa berwarna merah terang. Granul
merefleksikan aktifitas endokrin, sering berupa sekresi calcitonin yang dapat
dilihat dengan mikroskop elektron atau imunositokimia.
Varian dari tumor mengandung sel-sel spindel, elongated atau sel-sel
malignan kecil mirip dengan sel-sel carcinoid. Pola sel-sel yang kecil sering
disalahdiagnosiskan dengan limfoma malignan, sedangkan sel-sel spindel
disalahdiagnosiskan dengan sarkoma atau metastasis karsinoma renal.
Substansi amorf (amiloid) merupakan komponen karakteristik karsinoma
meduler tiroid.
4. Karsinoma Anaplastik
Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma spindel
dan giant cell dan small-cell-type carcinoma. Smear aspirat dari anaplastic
giant cell carcinoma biasanya mengandung materi nekrotik, debris selular,
sel inflamasi terutama granulosit dan polimorf besar, sering dijumpai
multinucleated cell dengan inti besar bizarre dan nukleoli yang sangat
prominen.
Pada small-cel anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel
malignan dengan inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit
dibedakan dengan limfoma malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan
histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan flow
cytometry atau imunositokimia.
H. Staging Kasinoma Tiroid
Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :
T (Tumor primer)

 Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak didapat tumor primer
T1 Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm,
masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid,
atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid
minimal (misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft
tissue)
T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul
tiroid hingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea,
esophagus, atau recurrent laryngeal nerve
T4b Tumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid
atau pembululuh darah mediastinum
Seluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4
T4a Karsinoma anaplastik intratiroid surgically resectable
T4b Karsinoma anaplastik ekstratiroid surgically unresectable
N (Kelenjar getah bening regional)
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional
N1a Metastasis ke level VI kelenjar getah bening (pretracheal,
paratracheal, dan relaryngeal/Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral
atau mediastinum posterior
M (Metastasis jauh)
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
I. Pemeriksaan
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul
tiroid yang ganas. Nodul tiroid ganas dapat saja muncul dalam beberapa
bulan terahir tapi ada juga yang telah berpuluh tahun lamanya. Nodul tiroid

10

dicurigai ganas bila, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tegas,
sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya perubahan warna
kulit/ulkus, didapati pembesaran kelenjar getah bening, adanya benjolan
pada tulang pipih atau ditemukan adanya metastasis di paru.
Kecenderungan keganasan pada nodul tunggal lebih besar dari multi
nodusa, pada nodul tunggal 5-10% dan meningkat bila dijumpai pada lakilaki usia lanjut sedangkan pada penderita dengan riwayat pernah mendapat
radiasi pada masa kanak kanak, 33-37%.
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak,
ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjolbenjol, berjumlah tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak,
dan keadaan mobilitas nodul.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan
ganas tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu
pemeriksaan kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan
T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi
tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera dapat
dipergunakan

sebagai

tumor

marker

terutama

pada

karsinoma

berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk karsinoma

tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total merupakan
indikator tumor residif.
3. Pemeriksaan Sidik Tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap iodium lebih sedikit
dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila
sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila
afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17
% struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang
mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4

11

minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan,

jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan.
Peranan thyroid scintigraphy dalam mengevaluasi nodul tiroid yang
tunggal sangat terbatas. Pada pemeriksaan ini nodul tiroid dapat
diklasifikasikan sebagai : hot nodule (hiperfungsi), cold nodule (hipofungsi)
atau warm nodule (normal). Kemungkinan ganas pada hot nodule adalah
5%, pada cold nodule sekitar 80-85% dan warm nodule sekitar 9%.
4. Pemeriksaan Sitologi dan USG
Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini
digunakan untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki
spesifisitas tinggi dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila
akumulasi ekstratiroid 99mTc pertechnetate atau I 3IJ pada nodul metastasis
servikal atau demarcated nodul tiroid cold kabur dipertimbangkan positif.
Karsinoma tiroid terlihat sebagai nodul hipoechogenik pada pemeriksaan
USG, meskipun demikian beberapa lesi benign juga mirip dengan gambaran
echographic seperti pada lesi malignan.
5. Biopsi jarum halus
Biopsi aspirasi jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik
untuk diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang mengkonfirmasi
keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini. Akan tetapi, walaupun
merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpa
komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasanketerbatasan yaitu :
a. Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halus untuk memberikan
diagnosis banding nodul pada hypercellular goitre dan neoplasma
folikular benign dan malignan. Keterbatasan ini menyebabkan ahli
sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%) dan
mengharuskan penderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis
yang lebih obyektif.

12

b. Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%)

yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma
malignan.
c. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis
disebabkan karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan
akurasi metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy
meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat.

Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :

a.

Jinak
Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau
mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat dan
homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi terkadang
ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan.

b.

Curiga
Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel
membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak
inti

yang

menonjol.

Sitoplasma

eosinofilik,

bergranul,

dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid sedikit

atau tidak dijumpai.
c.

Ganas
1)

Bentuk papiler : sel-sel epitel

tersusun dalam gambaran papiler. Inti bulat atau oval dengan
adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan atau bentuk
palisading.

2)

Bentuk meduler : sel-sel yang

hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval
atau

lonjong.

Inti

terletak

eksentrik

dengan

gambaran

plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.

3)
Bentuk anaplastik : terdiri dari
sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan sel-sel

13

bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan

kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai
mitosis atipik.

Klasifikasi Diagnosis Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Kategori Si-Bajah

Sitologi

THY 1

Bahan tidak cukup (Insufficient material)

THY 2

Jinak (nodul goiter)

(Benign (nodular goitre))

THY 3

Curiga suatu neoplasma

(Suspicious of neoplasm (follicular))

THY 4

Curiga
keganasan
(papilari/meduler/anaplastik)
(Suspicious
of
malignancy
(papillary/medullary/anaplastic)

THY 5

Positif ganas
(Definite malignancy)

Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus

J. Tatalaksana
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul
tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek
maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila
kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan
14

pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan

debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak.
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi
AMES.
a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma anaplastik.
a.
dilakukan tindakan

Bila

memungkinkan

Bila

tidak

tiroidektomi total.

b.

memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan

dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB
(Biopsi Jarum Halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1.
Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku
2.

seperti diatas.
Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan
kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan
observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah
besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan
potong beku seperti diatas.

K. Prognosis

15

Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk
pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular
tidak berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia
mungkin merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada
tall-cell variant dan columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena
memiliki behavior yang sangat agresif.
Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis
bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan
ukuran tumor (<1 cm mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah
penderita meninggal dunia dalam 10 tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung
pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah, kapsul tumor, atau jaringan
sekitarnya.
Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada
usia, ukuran tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan
metastasis jauh. Efek prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan
terhadap ukuran tumor yang besar dan perluasan ekstraglandular dari tumor.

16

DAFTAR PUSTAKA
Chandrasoma P, Taylor C.R. 1998. Concise Pathology. 3rd Ed., Appleton &
Lange, Stamford, p. 850-855.
Ganong WF. 1987. Fisiologi Kedokteran. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Katovic SK, Halbauer M, Brzac MT. 2004. Importance of FNAC in the Detection
of Tumours within Multinodular Goiter of the Thyroid ; Cytopathology
official journal of the British Society for Clinical Cytology 2004,
Blackwell Publishing Ltd, London, p. 206-211.
Koss LG. 2006. Koss' diagnostic cytology and its histopathologic bases, 5th Ed.,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, p.1149-1172.
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. 7nd ed , Vol. 1. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007 : 189-1.
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi .7nd ed, Vol. 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007 : 860-1.
Lawson VG. 1997. Solitary thyroid nodule: Concepts in diagnosis and treatment.
In: Falk SA, ed. Thyroid disease: Endocrinology, surgery, nuclear
medicine, and radiotherapy. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven
Publishers, p. 411-429.
Lukitto P,Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor/
Kanker Tiroid. Dalam : Protokol 3 2003. Perhimpunan ahli bedah
onkologi Indonesia, Jakarta, hal. 17-30.
Mansjoer A, Triyant K, Savitri R. 2005. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Edisi
3. Jakarta: Media Aesculapius.

17

Mayo Foundation for Medical Education and Research. 2005. Fine-Needle

Aspiration
Biopsy
of
The
Thyroid
,
(Online),
(
http://thyroidmanager.org/chapter 6a/fnabiopsy-text.htm, diakses 27 Juni
2014).
Moore Francis D. 2003 . Endocrine Tumors and Malignancies. In: Arthur T.
Skarin (Ed), Atlas of Diagnostic Oncology. 3rd Ed., Mosby Elsevier,
Philadelphia, p. 282-284.
Orell RS, Sterett FG, Whitaker Darrel. 2005. Fine Needle Aspiration Cytology,
4th Ed., Elsevier, Philadelphia, p. 125-158.
Pasaribu, Emir Taris. 2006. Epidemiologi dan Gambaran Klinis Kanker Tiroid.
Majalah Kedokteran Nusantara, Vol 39 No: 3, hal. 270-273.
Reksoprodjo, S dkk. 2004. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit
Bagian Ilmu Bedah FKUI.
Sarwono, I. 1993. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Sebagai Tindakan Biopsi
Alternatif Pada Penyakit Neoplastik. Diagnostik Patologik Anatomi, hal.
44-49.
Sampepajung, Daniel. 2008. Thyroid Cancer: The Diagnose and The
Management.
(Online).
(http://med.unhas.ac.id/jurnal/phocadownload/jurnal2008 Vol2/TPKanker
%20Tiroid%20Diagnosis%20Danial20%Sampepayungkoreksi.pdf,
diakses 27 Juni 2014)
Sjamsuhidajat R dan De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah.2nd ed. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Soekimin. 2004. Karsinoma Folikuler Tiroid. Medan: Bagian Patologi Anatomi
Fakultas Kedokteran USU.
Tom W.J. Lennard. 2006. Endocrin Surgery,a Companoan to Specialist Surgery,
3rd Ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, p.43-74.

18