Journal Reading

LINE-SCAN DIFFUSION TENSOR

IMAGING OF THE POSTTRAUMATIC
BRAIN STEM:
CHANGES WITH
NEUROPATHOLOGIC
CORRELATION.

Muhammad Hanif bin Umar

Fk ukrida
Kepaniteraan ilmu kedokteran forensik
Periode 05 24 october 2015
RS Family Medical Centre
1

LINE-SCAN DIFFUSION TENSOR IMAGING PADA POSTTRAUMATIC BATANG

OTAK : PERUBAHAN DAN KORELASI NEUROPATHOLOGIC

Ringkasan:
Setelah terjadi trauma, pencitraan imaging buat lesi di batang otak sering tidak meyakinkan.
Pada seorang pria yang mengalami kecelakaan yang mematikan, post-mortem yang
menggunakan MR diffusion tensor (DT), pencitraan otak dan pemeriksaan neuropathologik
dilakukan. Pencitraan DT menunjukkan adanya disorganisasi dari serat di batang otak yang
tidak ditemukan pada 2 kontrol dan berhubungan dengan perubahan pada korelasi
neuropathologic. Pencitraan Difusi tensor memberikan gambaran hingga ke dalam struktur
myelin dari SSP, sehingga berpotensi memungkinkan diagnosis trauma dari saluran fibre
yang pecah.

Diffusion-weighted MR imaging (DWI) sangat sensitif terhadap perubahan tissular motion

dan telah berhasil digunakan untuk menyelidiki Stroke akut, baik otak dan juga Spine .
Sebagai modifikasi DWI, pencitraan difusi tensor (DT) memungkinkan eksplorasi anatomi
jalur myelin dengan menunjukkan pergerakan molekul air di sepanjang struktur ini.
Penelitian terbaru menyoroti peran pencitraan DT di pemeriksaan lokalisasi tumor otak dan
penyebarannya, perubahan dalam otak neonatus, dan alkoholisme yang kronis dan kelainan
neurologis atau gangguan kejiwaan. DT imaging sering digunakan untuk studi
neuroanatomic. Tetapi pemeriksaan trauma mekanis otak dengan menggunakan DT imaging
adalah jarang dilaporkan dalam literature. Sebuah usaha untuk menampilkan rupture mekanis
dari serat otak dengan menggunakan teknik pencitraan DT telah dilakukan. Kami melakukan
imaging DT dengan teknik garis-scan yang menyediakan baris demi baris sampel spin-echo
dari setiap bagian. Dibandingkan dengan teknik echo-planar, urutan ini kurang sensitif dan
karena itu lebih cocok untuk pencitraan batang otak dan struktur yang dekat dengan dasar
tengkorak.
Di bidang kedokteran forensik, studi radiologis yang saat ini sedang diusulkan sebagai
tambahan atau pengganti dari method otopsi tradisional. Dalam satu penelitian yang
bertujuan untuk mengevaluasi pencitraan MR dan CT imaging untuk kepentingan kedokteran
forensik, 9 pemeriksaan postmortem telah dilakukan dengan menggunakan teknik ini. Di
antara mereka, seorang pasien dengan dicurigai cedera batang otak yang meninggal dalam
kecelakaan hang-glider diselidiki dengan menggunakan pencitraan DT. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk mengevaluasi apakah pencitraan DT pada prinsipnya cocok untuk
mendeteksi rupture mekanis pada serat batang otak.

Deskripsi Teknik
Presentasi kasus
Seorang pria 49 tahun kecelakaan saat mencoba hang-gliding dengan teman-temannya.
Seorang saksi mengamati terdapat hematoma horizontal pada sisi kanan lehernya ketika
korban itu ditemukan tergeletak mati di tanah segera setelah kecelakaan itu. Tidak ada
percobaan resusitasi dilakukan. Satu penyelidikan penyebab kecelakaan itu menyimpulkan
bahwa ketidakcocokan korban dengan hang-glider baru merupakan punca utama kecelakaan.

Pencitraan
Pencitraan MR dilakukan pada 1.5T scanner klinis dilengkapi dengan head coil (GE Signa;
General Electric Systems,Milwaukee, Wisc) dilakukan 26 jam postmortem. Otak adalah
discan secara insitu dan tanpa fiksasi sebelumnya. Untuk pencitraan DT, sebuah urutan
multisection line-scan digunakan dengan parameter seperti berikut: untuk setiap bagian 6
gambar dengan nilai b yang tinggi (1000detik / mm2) di 6 arah noncollinear berbeda (relative
amplitudo gradien: [Gx, Gy, Gz] {1,1,0, 0,1,1, 1,0,1 [-1,1,0], [0,-1,1] [1,0, -1]}) dan 2 gambar
dengan nilai b yang rendah (5 detik / mm2); bidang pandang, 16 x 12 cm; 3-mm sagital tebal
bagian dengan 0,5-mm jarak; TR, 3808 milidetik; TE, 96 milidetik; matriks, 128 x 128
dengan NEX, 1. Empat sagital gambar diperoleh meliputi batang otak secara keseluruhan.
Gambar diekspor ke workstation eksternal, dan peta dari apparent diffusion coefficient
(ADC) dan anisotropi pecahan (FA) dihitung pada pixel-by-pixel dasar dari ini gambar
setelah interpolasi untuk ukuran matriks 256 x 256; itu tensor difusi direkonstruksi dengan
menggunakan buatan sendiri analisis citra software Xphase (S. Maier, Boston, Mass.).
Enam belas cepat spin-echo (FSE) T2-tertimbang gambar di Pesawat sagital diperoleh (TR,
4000 milidetik; TE, 96 milidetik; FOV, 24 x 24 cm; 2-mm tebal dengan 0,2 mm spasi;
matriks, 512 256; NEX, 6) selain 27 aksial FSE Gambar T2-tertimbang (TR, 4000 ms; TE, 96
milidetik; FOV, 24 24 cm; 5-mm; Jarak 1,0 mm; matriks, 512 256;NEX, 4) dan 27 aksial FSE
gambar pemulihan inversi (TR, 3000Nona; TE, 14; FOV, 24 x 24 cm; 5-mm; Jarak 1,0
mm;matriks, 256 x 256; NEX, 3).
Pencitraan DT juga dilakukan dengan parameter yang sama di 2 kontrol: satu pasien yang
meninggal karena gagal jantung (otak juga discan in situ tanpa fiksasi) dan oleh itu pasien ini
tidak menderita trauma mekanis pada batang otak (Pencitraan DT memindai 22 jam
postmortem) dan satu control lagi relawan hidup dan sehat yang tidak memiliki riwayat
trauma kepala atau spinal.

Pemeriksaan Neuropathologic

Otopsi dilakukan 40 jam postmortem pada pasien trauma. Analogis untuk pencitraan, batang
otak dipotong bidang sagital. Jaringan otak batang diperiksa secara histologis dengan
menggunakan hematoxylin-eosin (H & E) dan pewarnaan protein amyloid precursor protein
(APP). Dalam kasus cedera, selain trauma batang otak, otopsi mengungkapkan bahwa trauma
craniocerebral termasuk fraktur tulang parietal terbuka dan fraktur tulang orbital di sisi
kanan, fraktur dasar tengkorak dari fossa posterior, subarachnoid dan perdarahan
intraserebral, dan perdarahan minimal dari satu tonsil serebelum. Juga terdapat fraktur dari
tulang vertebra kedua. Perdarahan akibat dari traumat berlanjutan ditemukan di otot leher
kanan dan tangan kanan, dan lengan kanan retak. Selain otak dan temuan tulang belakang,
pemeriksaan histologis menunjukkan emboli lemak dari pembuluh darah paru-paru sebagai
akibat dari dampak trauma. Penyebab kematian adalah insufisiensi pernapasan sentral akibat
dari cedera batang otak.

Temuan pada pencitraan pemeriksaan neuropathologic

Gambar 1

Pada pasien trauma menunjukkan disorganisasi kasar serat batang otak pada gambar
pencitraan DT dari tulang belakang servikal (Gambar 1A). Pada relawan yang hidup dan
sehat, dilihat anatomi yang normal dari saluran white matter vertikal di tulang belakang leher
bagian atas dan batang otak (Gambar 1C). Pada pasien yang telah meninggal karena serangan
jantung terdapat sedikit disorganisasi pada temuannya (Gambar 1B). Temuan ini sangat
berkontradiksi dengan pemeriksaan postmortem kami dari pasien trauma di mana kami
menemukan gangguan dari longitudinal serat di batang otak lebih rendah di bawah pons,
yang tercermin oleh disorganisasi kasar dari saluran serat dalam gambar DT (Gambar 1A).
4

Pada peta FA, kami menemukan daerah hyperintensity pada tingkat transisi antara pons dan
medula (Gambar 2B), yang sesuai adanya perdarahan. Nilai ADC pada tingkat lesi: 0,235 x
10-5 cm2 / s untuk pasien trauma, 0.230 x 10 -5 cm2 / s untuk pasien serangan jantung, dan
0,650 x 10 -5 cm2 / s untuk relawan; Nilai FA adalah: 0,425 untuk pasien trauma, 0,265 untuk
pasien serangan jantung, dan 0,342 pada relawan.
Semua temuan ini juga berkorelasi dengan otopsi secara makroskopik dan mikroskopik
(Gambar 2C,D). Temuan ini juga kontradiksi dengan pencitraan MR konvensional, yang
menunjukkan tidak ada perubahan dalam jaringan batang otak di tingkat perubahan
pencitraan DT (Gambar 2A); namun, batang otak menunjukkan dislokasi parsial akibat dari
dampak traumatis, dan fragmen tulang kecil terlihat di dekat lokasi cedera.

Gambar 2

Pemeriksaan neuropathologic mengungkapkan temuan makroskopik terdapatnya perdarahan

kecil pada white matter pada tingkat transisi antara pons dan medula, yang juga ditemukan
dalam spesimen histologis (Gambar 2C, -D). Kasus kontrol menunjukkan tidak ada
perubahan mikro dan macropathologic dari jaringan batang otak.

Diskusi.
Pencitraan DT telah diterapkan untuk mengetahui anatomi aksonal di batang otak manusia
secara invivo. Postmortem telah digunakan untuk mengevaluasi perubahan dalam white
matter pada pasein dan untuk evaluasi serial fungsi aksonal pada pasien dengan mati otak.
Mengenai cedera otak traumatis, Huisman et al dan Schaefer dkk melaporkan pengamatan
mereka dengan menggunakan pencitraan DT pada cedera axonal difus.
Gangguan saluran white matter di bawah pons dan di medulla oblongata diamati pada
pemeriksaan pencitraan DT dari kasus trauma mekanis batang otak, tapi tidak ditemukan
pada pasien yang meninggal karena gagal jantung dan relawan yang hidup dan sehat.
Perubahan terlihat pada DT tractograms berhubungan sempurna dengan temuan
neuropathologic dari perdarahan oleh karena rupture fibre baik secara macro dan juga
mikroskopik (Gambar 1 dan 2).
Hyperintensities yang ada pada gambar FA pada luka daerah batang otak sesuai dengan
pengamatan histologis perdarahan dan edema di daerah trauma. Nilai FA lebih tinggi daripada
control
Berbeda dengan pencitraan diffusion imaging, T2-weighted images atau inversion-recovery
images tidak mengungkapkan setiap dari perubahan posttrauma pada spinal cord dan batang
otak (misalnya, edema, perdarahan; Gambar 2A, -C) selain dari dislokasi parsial pasca
trauma batang otak.
Korelasi neuropathologic untuk temuan pencitraan DT, tidak ada perubahan patologis yang
diwakili dalam mengendalikan kasus mayat.
Meskipun temuan kami telah menghasilkan postmortem, kami percaya bahwa, dengan
perbaikan dalam teknologi scanning, sangat memungkinkan ntuk dilakukan studi ini dalam
pengaturan klinis pada pasien yang memiliki defisit neurologis berat disebabkan gangguan
dari distrupsi traktus tetapi tidak bias dicitrakan secara konvensional. Dalam konteks
forensik, teknik DWI dan DT mungkin juga menjadi alat berharga karena pemeriksaan daerah
leher belakang secara teknis sulit dan memakan waktu untuk diotopsi. Saat ini kecenderungan
mengembangkan teknik otopsi minimal invasive dengan penggunaan postmortem dari teknik
pencitraan sebagai tambahan untuk otopsi adalah meningkatkan minat kerja pada kasus
forensik, menawarkan kemungkinan-kemungkinan baru dalam evaluasi dan menampilkan
temuan traumatologic.
Penyelidikan kami menunjukkan bahwa pencitraan DT bisa memberikan informasi rinci
mengenai integritas traktus white matter dan / atau gangguan dalam kasus-kasus trauma
serviks, yang memungkinkan diagnosis rupture mekanis traktus fibre. Temuan ruptur struktur
aksonal sangat penting tidak hanya dalam penilaian forensik, tetapi juga dalam konteks klinis
di mana ada kemungkinan sampel histologis wujud. Pencitraan DT menyediakan informasi
unik tentang perubahan traumatis jaringan otak yang tidak dapat diperoleh dengan teknik
pencitraan lain.