12-Nov-14

Ageni patogeni
Diagnosticul i tratamentul
bolilor infecioase

12-Nov-14

Clasificarea germenilor

12-Nov-14

Bacterii
Coci Gram pozitiv aerobi

Coci Gram negativ aerobi

Branhamella (Moraxella) catarrhalis
Neisseria meningitidis
Neiserria gonorrhoeae

Staphylococcus spp
Stafilococ auriu (coagulazo pozitiv)
Stafilococ alb (epidermidis,
saprophyticus)(coagulazo negativ)

Streptococcus spp
S.pyogenes (grup A beta hemolitic)
S.agalactiae (grup B)
Streptococi orali salivarius, mutans,
sanguis (viridans)
S. pneumoniae
S.bovis (grup D)

Enterococcus spp (faecalis, faecium,

durans, avium)

Coci Gram pozitiv anaerobi

Peptococcus
Peptostreptococcus

Coci Gram negativ anaerobi

Veionella parvum

Bacterii
Bacili Gram pozitiv aerobi

Bacillus anthracis
Bacillus cereus
Corynebacterium diphteriae
Erysipelothrix rhusiopathiae
Listeria monocytogenes
Nocardia

Bacili Gram pozitiv anaerobi

Actinomyces israelii
Clostridium perfringens
Clostridium tetani
Clostridium botulinum
Clostridium difficile
Lactobacillus
Propionibacterium acnes

12-Nov-14

Bacterii
Bacili Gram negativ aerobi

Fermentativi
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Salmonella spp (typhi, paratyphi)
Shigella (dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei)
Klebsiella
Enterobacter sp
Citrobacter sp
Serratia sp
Providencia, Morganella morganii
Yersinia
Aeromonas sp
Vibrio sp (cholerae, parahemolyticus)

Bacterii
Bacili Gram negativ aerobi
Nefermentativi
Pseudomonas aeruginosa (piocianic)
Burkolderia cepacia
Stenotrophomonas maltophila
Acinetobacter spp
Moraxella
Alti BGN
Brucella, Pasteurella, Bordetella pertussis, Legionella,
Campylobacter, Helicobacter, Gardnerella vaginalis
Fermentativi cu crestere dificila
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga,
Eikenella, Kingella (HACEK)

Bacili Gram negativ anaerobi

Bacteroides
Prevotella
Fusobacterium

12-Nov-14

Bacterii
Alte bacterii
Mycoplasmataceae
M.pneumoniae, hominis, Ureaplasma urealyticum

Chlamydiaceae
C. pneumoniae, trachomatis, psittaci

Rickettsiaceae
R.conorii, typhi, prowazekiiCoxiella burnetii, Ehrlichia,
Bartonella henselae, quintana

Spirochaetaceae
Treponema, Borrelia, Leptospira

Mycobacteriaceae
Complexul tuberculosis (BK, bovis, africanum)
M.leprae
Micobacterii atipice (M.avium intracellulare, kansasii,
marinum, xenopi)

Bacterii implicate frecvent n

infecii comunitare
Respiratorii:
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Mycoplasma pneumoniae

Urinare: E.coli
Cutanate: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus

Genitale: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

Intestinale: Salmonella, Shigella

12-Nov-14

Bacterii implicate n infeciile nozocomiale

Stafilococ-MR
Infectii mai frecvent nozocomiale, deci mai grave
Prognosticul - mai putin bun
Posibilitatile terapeutice (antibiotice) -considerabil reduse
(antibiograma este indispensabila)
Costurile tratamentului - mai mari
Orice Stafilococ de spital
este a priori MR
n absenta probei contrare.

Stafilococul MR comunitar este diferit de cel nozocomial.

Germeni implicai n infeciile nozocomiale

Enterococ
rareori infecii respiratorii joase
pot produce endocardite, infectii
urinare inalte
frecvent implicai n infecii pelvine i
intra-abdominale

12-Nov-14

Germeni implicai n infeciile nozocomiale

Bacili Gram negativi
Enterobacterii (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter,
mai rar Salmonella si Yersinia
Alti BGN: Acinetobacter, Pseudomonas
Cea mai frecventa cauza de IN, mortalitate
10-15%

ESKAPE
Bacteriile cu abilitatea de a scapa efectului
medicamentelor antimicrobiene disponibile

Enterococcus faecium

Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter spp.

Boucher et al., Clin Infect Dis, 2009

12-Nov-14

Redefinirea ESKAPEca ESCAPE

E

Enterococcus faecium

Staphylococcus aureus

Clostridium difficile

Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacteriaceae

Aceasta redefinire include

noi patogeni
Cresterea virulentei C. difficile

Enterobacteriaceae includ
K. pneumoniae, Enterobacter
spp., si alte specii rezistente ca
Escherichia coli si Proteus
spp.

Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992

Virusuri
ARN
Familia
Picornaviridae

Virusuri

Poliovirus, Coxsackie,
Echovirus, v.hepatitei A,
rinovirus
Astroviridae
Astrovirus
Caliciviridae
v.Norwalk
Togaviridae
v.rubeolic
Flaviviridae
v.febrei galbene
v.hepatitei C, G
Coronaviridae
coronavirus
Rhabdoviridae
v. rabiei
Paramyxoviridae v.rujeolei, v.urlian,
VRS, v.paragripal
Filoviridae
v. febrelor Ebola,
Marburg
Arenaviridae
v.coriomeningitei
limfocitare
Orthomyxoviridae v. gripei
Reoviridae
rotavirus
Retroviridae
HIV, HTLV

ADN
Familia
Hepatnaviridae
Parvoviridae
Polyomaviridae
Papovaviridae
Adenoviridae
Herpesviridae
Poxviridae

Virusuri
v.hepatitei B
Parvovirus B19
v.JC
papiloma
Adenovirus
HHS1,2, EBV, CMV
VZV, HHV6,7,8
v.vaccinal,
v.variolei,
poxvirusuri (molluscum)

12-Nov-14

Diagnosticul bolilor infecioase

Date clinice

Date epidemiologice

Date de laborator

Diagnosticul de laborator n bolile

infecioase
Examene nespecifice (orientative)
Hemograma
Probe de inflamaie
Examenul citochimic al lichidelor biologice
(LCR, ascit, lichid pleural)
Investigaii imagistice (Rx, CT, ecografie,
RMN)

Examene specifice
Directe (evideniere germene, Ag, material
nucleic)
Indirecte (diagnostic serologic)

12-Nov-14

ANEMIA : Hb < 12 g dl/14g/dl

Periferic hemolitic: septicemii cu
Clostridium perfringens, pneumonii
cu Mycoplasma pneumoniae
(aglutinine la rece), malarie
Central (inflamatorie / toxic)
aciunea direct a agentului patogen
(Parvovirus B 19, HIV, TBC)
NEUTROFILIA > 7.000 neutrofile/mmc
infecii bacteriene cu dezv.
extracelular: localizate/generalizate
absent n infeciile cu dezvoltare
intracelular
NEUTROPENIA < 1.000 neutrofile/mmc
infecii virale
infecii bacteriene severe (BGN)
AGRANULOCITOZA < 500 / mm3
infecii cu: bacterii extracelulare
comensale / fungi
pneumonii / celulite / angine
ulceronecrotice

EOZINOFILIA: > 500 eozinofile / mmc

parazitoze (helmintiaze trichineloz
sau alte)
alergie, boli inflamatorii si
disimunitare, hemopatii si cancere
LIMFOCITOZA: > 4.000 limfocite / mmc
infecii virale
rar: infecii bacteriene: tusea
convulsiv
LIMFOPENIE: < 1.000 limfocite / mmc
HIV, Legionella pneumophila
MONOCITOZA : > 1.000 monocite / mmc
infecii virale, listerioza, TBC,
toxoplasmoza
TROMBOCITOZA: > 500.000/mmc (sindr.
inflamator biologic infecios)
TROMBOPENIE: < 150.000/mmc
hipofuncie medular: infecii virale
anticorpi antiplachetari: infecii virale
CIVD: infecii bacteriene severe:
septicemii cu BGN, pneumococ,
meningococ, (purpura fulminant),
paludism

Diagnostic etiologic-direct (1)

Examen microbiologic direct (microscopie)
Facil i rapid (minute)
Importan practic: orienteaz clinicianul ctre o etiologie
permind alegerea unui antibiotic pn la sosirea rezultatului
culturii

Preparat proaspt (lam lamel) :

Trichomonas vaginalis, Treponema palidum, Entamoeba
histolitica

Frotiuri colorate :
Gram (Meningite!), Giemsa (Plasmodium), Ziehl (BK)

Imunofluorescen direct:

Chlamydia trachomatis (prelevate genitale)

Pneumocystis carinii (lavaj bronhoalveolar)
Legionella pneumophila (sput, lichid pleural)
Bordetella pertussis (sput)
virusuri respiratorii (secreii rinofarigiene): gripale, paragripale,
sinciial respirator

10

12-Nov-14

Diagnostic etiologic-direct (2)

Cultura

medii acelulare obinuite (bacterii uzuale)

medii pentru anaerobi
Lowenstein (BK)
Sabouraud (fungi)
selective (Loffler difterie)
celulare (virusuri, chlamydii)

Interpretare:

izolarea unui agent infecios ntotdeauna patogen = valoare dg. mare (ex:
Salmonella typhi
Gonococ
Plasmodium

izolarea unui oportunist (stafilococ alb, candida) = interpretat n funcie de :

locul izolrii: pleur / LCR / ascit

tabloul clinic / context clinice (Staf alb: proteze, catetere)
starea imunitar a gazdei (Staf alb: imunodepresie)
examene etiologice complementare (serologie, anapat)

Diagnostic etiologic-direct (3)

Evidenierea de antigene solubile
snge, urin, LCR, esuturi biopsiate
dg. etiol. meningite bacteriene decapitate cu AB:
pneumococ, meningococ, H.influenzae
dg. etiol. infecii cu: Legionella pneumophila /
Cryptococcus

Evidenerea genomului bacterian

tehnici de amplificare genetic (PCR)

n produse biologice diverse
LCR: dg. rapid / modern al infeciilor virale SNC
tehnici cantitative (ncrctura viral): HIV, VHB,
VHC

11

12-Nov-14

Diagnostic etiologic-indirect (1)

Evidenierea n ser a anticorpilor specifici agentului
patogen suspectat
NU permite un diagnostic rapid: RI apare dup 7-14 zile de la
debutul clinic, nu are valoare in diagnosticul infectiilor
bacteriene cu bacterii cu dezvoltare extracelulara

Cinetica anticorpilor ntr-o infecie :

dup 7-10 zile apar Ac specifici IgM :

certific infecie acut = recent
dispar dup cteva luni 1 an
Apoi Ac IgG, care persist toat viaa, asigurnd imunitatea

Pentru diagnosticul serologic:

2 prelevri de snge, la 2 sptmni interval
lucrate mpreun, n acelai laborator
se studiaz dinamica titrului de Ac IgG ntre cele 2 determinri
ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay): modern

Diagnostic etiologic-indirect (2)

Un rezultat serologic pozitiv NU permite diagnosticul
de certitudine al unei infectii acute
Interpretarea testelor serologice :

evidenierea seroconversiei: = primoinfecie = infecie acut =

valoare diagnostica
evidenierea IgM specifice = infecie acut, actual = val. dg.
evidenierea creterii de 4 ori a titrului de Ac specifici ntre cele
2 determinri = infecie acut, recent = val. dg.

Toate rezultatele serologice trebuie interpretate n

funcie de sensibilitate si specificitate
Exist reacii serologice ncruciate din cauza
asemnrilor antigenice dintre unii ageni infecioi

12

12-Nov-14

Tratamentul BI

Abordarea unui pacient febril, cu BI sau

suspectat de a avea o boala infectioasa
1. Este necesar un tratament anti-infectios?
Daca da: antibiotic? antiviral ? antiparazitar ?

2. Este nevoie de masuri de sustinere/reanimare?

--pt a asigura oxigenarea tisulara: oxigenoterapie, ventilatie asistata, umplere
vasculara, medicamente cu tropism cardiovascular (noradrenalina)
--pt a corecta dezechilibrele hidro-electrolitice: rehidratare, corectarea diabetului;
--pt a mentine sau restaura un status nutritional corect

3. Este necesar un gest chirurgical ?

4. Este necesara o terapie antiinflamatorie?
Daca da: AINS ? corticoid ?

5. Este necesara o terapie anticoagulanta

Daca da: doza preventiva ? curativa ?
Prioritatea intrebarilor este variabila in functie de severitate si manifestari clinice

13

12-Nov-14

Tratamentul bolilor infecioase (1)

Profilactic:
profilaxie primar - msuri menite s evite infecia
(surs de infecie, ci de transmitere, receptivitate*)
*administrarea de seruri i vaccinuri
profilaxie secundar- msuri menite s evite/limiteze
efectele bolii infectioase (BI), complicaiile,
recderile (ex identificarea infectiei
precoce/asimptomatice in vederea tratamentului si
eradicarii in BTS, TB latenta)

Profilaxie tertiara: managementul BI cronice sau

complicatiilor acestora pe termen lung, aplicabila pt
HIV (profilaxia inf.oportuniste, primara si secundara
reprezinta profilaxie tertiara referindu-ne la infectia
cu HIV)

Programe de imunizare activa

La copil: BCG, difterie, tetanos, poliomielita, tuse
convulsiva, rujeola, rubeola, oreion, hepatita B, hepatita
A, H.influenzae b
La calatori: febra tifoida, febra galbena, meningococ,
encefalita japoneza, encefalita de capusa
La persoane expuse profesional: antrax, rabie
Postexpunere: hepatita B, rujeola, pertusis, rabie, in
asociere cu administrarea de Ig

14

12-Nov-14

Tratament profilactic
Vaccinuri
Bacterian atenuat:
BCG (id)
tifoidic (oral)

Viral atenuat:

polio (oral),
rujeol (sc) ,
rubeol (sc),
urlian (sc),
varicelos (sc),
amaril/febra galben (im/sc)
rotavirus (oral)
antigripal intranazal

Vaccinuri
Bacterian inactivat (bacterie complet):
pertusis (im),
tifoid (sc),
holer (im, sc),
pest (im),
leptospiroz
Viral inactivat

polio inactivat (im/sc),

gripal (im),
antirabic (im),
hepatita A (im),
encefalita japonez (sc)*,
encefalita de cpu*

15

12-Nov-14

Vaccinuri
Bacterian inactivat: fraciuni bacteriene
anatoxine: tetanic, difteric (im)
pertussis acelular, antrax
polizaharide:
neconjugate: meningo A-C (sc), pneumo 23
(im/sc), tifoidic Vi (im/sc)
conjugate: pneumo conjugat, Hib (conjugat),
meningo

Viral inactivat: vaccin fracionat

hepatita B (im)
HPV

16

12-Nov-14

17

12-Nov-14

Eficacitatea vaccinurilor
Se masoara prin dozarea Ac serici specifici (desi
exista si raspuns imun celular postvaccinal)
Desi titrul Ac scade in timp imunitatea celulara se
mentine, iar dupa revaccinare (rapel/booster) sau
expunere la agentul patogen IgG cresc rapid
(memorie anamnestica)
Antigenele polizaharidice nu induc raspuns la
copilul sub 2 ani (raspuns imun T independent)

18

12-Nov-14

Eficacitatea vaccinurilor
Vaccinurile vii atenuate (administrate parenteral/local)
boala infectioasa a minima,
protectie rapida si prelungita dupa o doza unica
Vaccinurile inactivate
Necesita mai multe administrari (mai ales la sugar)
Necesita rapel si adjuvanti imunologici

Deficitele imune congenitale/dobandite (HIV, tratamente

imunosupresoare)
reduc considerabil raspunsul imun
contraindica administrarea vaccinurilor vii

Efectul vaccinrii
Direct beneficiu individual
Indirect scderea transmiterii
(herd immunity)

19

12-Nov-14

EFECTUL INDIRECT / HERD

PROTECTION:
POPULATIA VACCINATA PARTIAL

Reactii adverse
Vaccinuri vii atenuate: boala infectioasa postvaccinala
(terenuri particulare, manifestare intarziata)
Vaccinuri inactivate: reactii toxice sau evidentiind o
hipersensibilitate (manifestare imediata sau precoce)
Dupa gravitate:
Usoare, frecvente (febra cefalee, mialgii, durere si
inflamatie la locul administrarii)
Grave, rare
reactii anafilactice 1/200.000-1/1.000.000,
BCG-ita,
Paralizii (antipolio oral)

20

12-Nov-14

Tratament profilactic
Imunoterapia (seroterapia)
Ser heterolog
profilactic: tetanos, rabie
curativ: tetanos, difterie, botulism
Dezavantaje: reacii locale, reacii alergice immediate (oc
anafilactic), ntrziate (boala serului)

Imunoglobuline umane
hiperimune specifice
profilaxie; tetanos, rabie, hepatita B, rujeol, rubeol, oreion,
antizoster

Imunoglobuline umane nespecifice 10-16%

activitate anti-infecioas nespecific (deficite imunitare primitive sau
secundare LLC, MM)
PTI , boala Kawasaki, profilaxie rujeol, hepatit A

Tratamentul bolilor infecioase (2)

Curativ:
igieno-dietetic (msuri ambientale, diet)
simptomatic (durere, tuse, hipertermie, agitaie)
patogenic:

antiinflamator
anticonvulsivant, depletiv n HTIC
reechilibrare HE i AB
cardiotonic, susinere respiratorie, tratamentul
insuficienei renale

etiologic:
antibacterian, antiviral, antifungic, antiparazitar

21

12-Nov-14

Tratamentul nespecific al infeciilor

Scop: facilitarea aciunii AB, creterea capacitii de
aprare a organismului, evitarea efectelor deletere ale
infeciilor

Mijloace:
chirurgie: drenarea abceselor i a infeciilor pe
obstacol, retragerea materialui strin (protez,
cateter etc)
imunoglobuline, ser (boli cu patogenie toxica)
interferon (hepatit cronica, sarcom Kaposi,
condiloame anogenitale)
factori de stimulare ai hematopoiezei (G-CSF, GMCSF)
glucocorticoizi

Indicatiile tratamentului cu corticoizi in

bolile infectioase
Indicatii
Sinuzita acuta
Laringita acuta
BPCO cu componenta obstructiva
Tuse convusiva-forme severe
MNI severe (forme disfagiante, manifestari neurologice, cardiace,
hematologice severe)
Meningite acute bacteriene
Febra tifoida cu manifestari neurologice si cardiace severe
Tuberculoza: pleurezie, pericardita, meningita
Tratamentul formelor severe de reactie Jarish-Herxheimer (sifilis, boala
Lyme, leptospiroza)
Efecte deletere
Facilitarea multiplicarii microbiene cu difuziunea infectiei
Infectiile bacteriene in care tratamentul AB nu este adecvat
Infectiile cutanate si subcutanate (si AINS sunt CI)

Intoleranta digestiva, hemoragii

Tratamentele cu corticoizi trebuie sa fie scurte

22