MRSA

Case Based Discussion 2

Erfina Saumiandiani
1015127
Preceptor dr. Dian Puspitasari, Sp.KK

Bagian Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Rumah Sakit Immanuel
Bandung
2016

Pendahuluan
Suatu

mikroorganisme dianggap multi resisten jika banyak

diantara antibiotik yang biasa digunakan tidak dapat membunuh
mikroorganisme tersebut. Mikroorganisme dengan resistensi
multi-obat akan banyak menyebabkan banyak masalah dalam
lingkungan perawatan kesehatan dan bahkan dalam masyarakat.

Beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya peningkatan ini,

diantaranya adalah salah pemilihan dan penggunaan dari agen

antibiotik sehingga muncul adanya mikroorganisme yang
resisten.
Ada beberapa macam keadaan dimana mikroorganisme resisten

terhadap
antibiotik,
antara
lain
methicillin-resistant
Staphylococcus
aureus
(MRSA),
vancomycin-resistant
Enterococci (VRE), dan methicillin-resistant Acinobacter baumanii
(MRAB). Diantara infeksi resistensi diatas, yang paling banyak
mendapat perhatian adalah MRSA.

Definisi MRSA
MRSA

adalah S. aureus yang resisten

terhadap antibiotik -laktam, termasuk
penicillinase-resistant penicillins (methicillin,
oxacillin, nafcillin) dan cephalosporin.

Epidemiologi MRSA
Saat ini diperkirakan sekitar 2-3% populasi umum telah

terkolonisasi oleh MRSA. Jumlah ini akan meningkat

lagi menjadi 5% pada populasi yang berkelompok
seperti militer dan penjara.
Antara tahun 1996-1999 dilaporkan bahwa 23 rumah

sakit di Kanada terdapat 6% dari seluruh isolat S.

aureus yang resisten terhadap methicillin, dengan
rerata 4,14 kasus MRSA per 1000 pasien yang dirawat
dari 35% pasien dengan infeksi. Sebagian besar isolat
diperoleh dari MRSA yang berasal dari ruang
perawatan akut (72,6%), 7,2% diperoleh dari bangsal
perawatan, 4,6% diperoleh dari komunitas masyarakat,
dan sisanya (15,6%) tidak diketahui asalnya.

Epidemiologi MRSA
Di Amerika Serikat, selama 13 tahun (1993-2005) infeksi

MRSA telah sangat berkembang. Pada tahun 2005 terdapat

368.600 kasus MRSA di rumah sakit seluruh AS. Keadaan ini
menunjukkan
adanya
peningkatan
sebesar
30%
dibandingkan pada tahun 2004.
Di Inggris sampai dengan tahun 2004 didapatkan data

prevalensi bahwa (Kowalski et al., 2005):

1) MRSA menjadi masalah yang predominan pada usia lanjut
(82% usia > 60 tahun; 2) strain MRSA yang ada 92% resisten
terhadap fluoroquinolone dan 72% resisten terhadap makrolid;
3) sebagian besar isolat masih sensitif terhadap tetracyclin,
fusidic acid, rifampicin, dan gentamycin;
4) strain MRSA
mupirocin.

yang

telah

diuji

12%

resisten

terhadap

 MRSA dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu :

-Healthcare-associated MRSA (HA-MRSA) oleh

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
didefinisikan sebagai infeksi MRSA yang terdapat
pada individu yang pernah dirawat di rumah sakit
atau menjalani tindakan operasi dalam 1 tahun
terakhir, memiliki alat bantu medis permanen
dalam tubuhnya, bertempat tinggal di fasilitas
perawatan jangka panjang, atau individu yang
menjalani dialisis.
-Pada awal 1990-an telah muncul MRSA yang
didapatkan pada individu yang sebelumnya tidak
memiliki faktor risiko yang berhubungan dengan
MRSA. Keadaan ini disebut sebagai communityassociated MRSA (CA-MRSA).

Faktor Risiko
Faktor

risiko yang dihubungkan dengan

penyebaran MRSA adalah kulit yang terbuka,
kondisi tempat tinggal yang kumuh (misalnya
tempat penampungan geladangan), kontak
dari kulit ke kulit yang frekuen (misalnya
olahraga dengan kontak langsung), kegiatan
praktik dengan higiene yang rendah, dan
pemakaian
alat-alat
secara
bergantian
termasuk alat-alat olahraga, pisau cukur,
alat-alat hiasan rambut, dan handuk

Tanda dan Gejala

Sebagian besar infeksi MRSA adalah infeksi kulit yang

memproduksi tanda-tanda dan gejala berikut :
Selulitis (infeksi kulit atau lemak dan jaringan yang

terletak langsung di bawah kulit, biasanya dimulai

sebagai benjolan merah kecil di kulit dengan beberapa
daerah yang menyerupai memar)
Bisul (infeksi berisi nanah dari folikel rambut)
Abses (pengumpulan nanah di atau di bawah kulit)
Sty (infeksi kelenjar minyak kelopak mata)
Bisul (infeksi lebih besar dari abses, biasanya dengan

beberapa bukaan pada kulit)

Impetigo (infeksi kulit dengan lepuh nanah)
Ruam

(kulit tampak kemerahan atau memiliki area

berwarna merah)

 Demam, menggigil, tekanan darah rendah,

nyeri sendi, sakit kepala parah, sesak napas,

dan ruam sebagian besar tubuh adalah
gejala yang membutuhkan perhatian medis
segera, terutama bila dikaitkan dengan
infeksi kulit. Namun, beberapa infeksi dapat
menyebar ke atau berasal di daerah seperti
paru-paru, telinga, atau sinus. Beberapa
infeksi CA-MRSA dan HA-MRSA menjadi
parah, dan komplikasi seperti endokarditis,
necrotizing fasciitis, osteomyelitis, sepsis,
dan mungkin kematian

Pemeriksaan
Penunjang

Sebuah sampel kulit, sampel nanah dari luka, atau

darah, urine, atau bahan biopsi (sampel jaringan)

dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk kultur S.
aureus. Jika S. aureus terisolasi (tumbuh di piring
Petri), kemudian dilakukan tes sensitivitas antibiotik
yang berbeda, termasuk methicillin.
S. aureus yang tumbuh dengan baik ketika tes

sensitivitas dengan methicillin maka disebut MRSA,

dan pasien didiagnosis sebagai terinfeksi MRSA.
Prosedur yang sama dilakukan untuk menentukan
apakah seseorang adalah karier MRSA (skrining
untuk pembawa), tetapi sampel kulit atau selaput
lendir hanya diusap, tidak dibiopsi.

Penatalaksanaan
MRSA
Seperti yang dinyatakan
oleh Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (CDC):

Pengobatan lini pertama untuk abses : insisi dan

drainase (medicinenet, 2015).

Jika pengobatan antibiotik secara klinis dibutuhkan,

harus sesuai dengan hasil test sensitivitas antibiotik

(medicinenet, 2015).
Kontrol MRSA di rumah sakit
Isolasi

Antibiotik yang digunakan

pada infeksi MRSA
1.Vancomycin
Vancomycin

merupakan obat pilihan pertama (drug of

choice) untuk berbagai macam infeksi khususnya pada
infeksi berat yang disebabkan oleh MRSA.

Nama generik dari obat ini adalah vancomycin hydrochloride

Vancomycin

tidak dapat diabsorbsi dengan baik pada

pemberian oral, sehingga sediaan yang ada dalam bentuk
injeksi dan pemberiannya secara intravena.

Waktu paruh vancomycin dalam plasma adalah 4-6 jam

pada orang dengan fungsi ginjal normal

Pemberian vancomycin adalah 2 g/hari dalam dosis terbagi

500 mg/6 jam atau 1 g/12 jam. Penyesuaian dosis harus

dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Dosis
inisial yang harus diberikan tidak boleh <15 mg/kg berat
badan, walaupun

2. Trimethoprim-sulfamethoxazole
Pada

pasien
dengan
infeksi
MRSA,
trimethoprimsulfamethoxazole (co-trimoxazole/TMP-SMX) merupakan obat
utama yang diberikan untuk SSTI yang disebabkan oleh
strain CA-MRSA dimana banyak diantaranya masih sensitif
terhadap obat ini.

Obat ini diabsorbsi secara cepat setelah pemberian secara

oral.
Waktu paruh TMP adalah 8-10 jam dan SMX adalah 10 jam.

TMP akan berikatan 44% dengan protein serum dan SMX

70%. TMP-SMX akan terdistribusi pada sputum, cairan
vagina, dan cairan telinga tengah, serta akan ikut terekskresi
pada air susu ibu.
Dosis yang diberikan pada pasien yang dicurigai terinfeksi

MRSA di kulit dan jaringan lunak adalah TMP 160 mg + SMX

800 mg dalam sediaan 1 tablet tiap 12 jam selama 7-10
hari .

3. Clindamycin
Clindamycin efektif digunakan untuk terapai

SSTI dan beberapa infeksi invasif lainnya,

seperti
osteomielitis,
piomiositis,
atau
empiema pleura yang disebabkan oleh isolat
CA-MRSA pada anak-anak.
Obat ini memiliki kelebihan tambahan yaitu

kemampuannya pada penghambatan produksi

toksin dari bakteri. Clindamycin memiliki
kemampuan penetrasi ke dalam tulang yang
lebih baik jika dibandingkan dengan cotrimoxazole.
Dosis clindamycin pada kasus infeksi MRSA

adalah 150-450 mg tiap 6 jam diberikan peroral

4. Doxycycline atau minocycline

Pada pasien dengan isolat MRSA yang masih

sensitif terhadap tetracycline, maka bisa

diberikan obat doxycycline atau minocycline
(long-acting tetracycline) sebagai alternatif
terapi.
Dosis

inisial minocyclin dan doxycycline

adalah 200 mg pada hari I diikuti dengan 100
mg tiap 12 jam diberikan selama 10 hari

5. Fluoroquinolone
Fluoroquinolone

generasi terbaru seperti levofloxacin dan

moxifloxacin memiliki kemampuan yang lebih baik sebagai anti
stafilokokal. Kedua obat ini dapat digunakan pada strain yang
resisten terhadap ciprofloxacin. Namun penggunaan kedua agen
ini harus hati-hati dan terbatas karena kemungkinan untuk
terjadinya resistensi.

Levofloxacin terdapat dalam sediaan pemberian oral dan injeksi.

Kedua rute pemberian ini memiliki kekuatan yang sama.

Pada pemberian oral absorbsinya dipengaruhi adanya makanan

yang akan memperpanjang waktu paruh dan kadar maksimalnya,

sehingga pemberiannya harus dengan jarak 1-2 jam setelah atau
sebelum makan. Ekskresi terbanyak melalui urin.
Dosis yang digunakan adalah 750 mg/24 jam peroral/intravena

selama 7-14 hari. Moxifloxacin terdapat dalam sediaan pemberian

oral dan injeksi, berikatan dengan sebanyak 30-50%. Dosis
pemberiannya 400 mg/24 jam peroral/intravena selama 7-21 hari.

6. Quinupristin-dalfopristin
Quinupristin-dalfopristin telah disetujui oleh Food

and Drug Administration (FDA) Amerika serikat

untuk mengobati infeksi vancomycin resistant
enterococcal (VRE), infeksi kulit terkomplikasi yang
disebabkan oleh S. aureus, MRSA, dan VISA.
Obat ini tersedia dalam bentuk injeksi terdiri dari

quinupristin 150 mg dan dalfopristin 350 mg.

Quinupristin

bekerja menghambat fase akhir

sintesis
protein
dan
dalfopristin
bekerja
menghambat fase awal sintesis protein.

Pemberiannya

dengan dosis 7,5 mg/kg berat

badan tiap 12 jam dimasukkan dalam infus habis
dalam 60 menit selama minimal 7 hari

7. Linezolid
Linezolid

merupakan
agen
anti
staphylococcal bakteriostatik yang digunakan
untuk mengobati pneumonia nosokomial dan
infeksi kulit terkomplikasi yang disebabkan
oleh MRSA.

Obat ini mempunyai kemampuan distribusi

jaringan
yang
sama
baiknya
pemberian oral dan injeksi.
Dosis

antara

obat ini adalah 600 mg/12

diberikan peroral atau intravena.

jam

8. Daptomycin
Obat ini akan berikatan dengan membran

bakteri dan akan menyebabkan depolarisasi

cepat dari potensial membran, yang akan
menghambat sintesis protein, DNA, dan RNA,
sehingga terjadi kematian sel bakteri.
Dosis obat ini adalah 4 mg/kg berat badan

tiap 24 jam dalam infus selama 30 menit

9. Tigecycline
Obat

bekerja dengan cara menghambat

transportasi protein bakteri dengan berikatan
pada subunit ribosomal 30S dan menutup
masuknya molekul tRNA amino-acyl.

Dosis inisial obat ini adalah 100 mg intravena

pada hari I diikuti dengan 50 mg tiap 12 jam