Professional Documents
Culture Documents
Tanda tangan : (
KUESIONER
GAMBARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) SERTA
PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT KECACINGAN (ASKARIASIS) PADA
SISWA SEKOLAH DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS AMPENAN
Nama anak
No. Urut
Kelas
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
1. Dimana biasanya adik berak (Buang air besar) ? (jawaban hanya satu, dipilih yang
sering dikerjakan)
a. Jamban sendiri
b. Jamban umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain, sebutkan..
2. Untuk keperluan sehari hari di rumah, adik mendapatkan air darimana ? (jawaban
hanya satu)
a. Ledeng
b. Sumur pompa tangan
c. Sumur pompa listrik
d. Sumur gali
e. Sungai
f. Penampung air hujan
g. Mata air
h. Lain-lain, sebutkan..
3. Pada saat apa adik mencuci tangan ? (jawaban boleh lebih dari satu, jangan
disebut/dipancing jawaban responden)
a. Sebelum makan
b. Sesudah BAB
c. Lain-lain, sebutkan.
4. Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sebelum makan ?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun
5.
6.
7.
8.
c. Lain-lain, sebutkan.
Bagaimana adik mencuci tangan pada saat sesudah Buang Air Besar ?
a. Dengan air saja
b. Dengan air dan sabun
c. Lain-lain, sebutkan..
Apa adik pakai alas kaki jika bermain-main di rumah atau di luar rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah adik tahu tentang penyakit cacingan ?
a. Ya
b. Tidak ( jika tidak lanjut ke soal nomor 11 )
Dari mana adik tahu tentang penyakit cacingan ? ( jawaban boleh lebih dari satu,